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Características morfológicas, crecimiento y

etiología del fenotipo hiperdivergente
Peter H. Buschang, PhD, Helder Jacob, DDS, PhD y Roberto Carrillo, DDS, MS

Debido a la complejidad esquelética del problema, los pacientes retrognáticos

hiperdivergentes se encuentran entre los más difíciles de tratar para los
ortodoncistas. Es imperativo tratar a estos pacientes por razones tanto estéticas
como funcionales. Los patrones de crecimiento hiperdivergentes generalmente se
establecen temprano y la mayoría no mejora con el tiempo. La etiología parece ser
ambiental, debido a ajustes posturales relacionados con vías aéreas comprometidas
y musculatura masticatoria débil. Si se mantiene una postura mandibular baja en
sujetos en crecimiento, se debe esperar que la dentición, el complejo dentoalveolar y
la mandíbula lo compensen. Se debe esperar que las alturas dentoalveolares sean
excesivas (es decir, supraerupción de los dientes), la rama es más corta, el ángulo
gonial es más grande, la sínfisis mandibular es más alta y más delgada, el plano
mandibular es más inclinado, la mandíbula es retrognática y la altura anterior de la
cara inferior está aumentada. Además, las mandíbulas, especialmente la superior,
son estrechas. El factor más importante que subyace a estas adaptaciones del
desarrollo es la verdadera rotación mandibular. La rotación es importante porque es
el principal determinante de la posición anteroposterior (AP) del mentón. Los
cambios esqueléticos perjudiciales que caracterizan a los pacientes hiperdivergentes
se deben en última instancia a la rotación hacia atrás o hacia adelante verdadera
inferior al promedio. Teóricamente, es deseable un tratamiento terapéutico que imite
el crecimiento normal (es decir, uno que incorpore una verdadera rotación hacia
adelante) porque podría esperarse que corrigiera no solo la posición anteroposterior
(AP) y vertical del mentón, sino también muchas de las otras alteraciones
morfológicas. malas adaptaciones asociadas con el fenotipo retrognático
hiperdivergente. (Semin Orthod 2013; 19: 2013 Publicado por Elsevier Inc.

Introducción muerde2,3schudy4fue el primero en caracterizarlos

H
como hiperdivergentes, lo que refleja con mayor
Los pacientes retrognáticos perdivergentes se
precisión su fenotipo esquelético.
encuentran entre los más difíciles de tratar para los
Si bien la prevalencia del problema no se ha
ortodoncistas debido a que su maloclusión es multifacética
cuantificado con precisión, muchos de los sujetos
y compleja. Los pacientes retrognáticos hiperdivergentes se
con maloclusiones de mordida abierta, que se
clasificaron inicialmente como displasia vertical1y desde
estima que comprenden aproximadamente el 3,5%
entonces han sido llamados por una variedad de nombres (
de la población,5cabe esperar que sea
tabla 1). La mayoría de los investigadores los han
hiperdivergente y retrognático. Más importante aún,
denominado esqueléticos abiertos.
al menos la mitad de los Clase II, que comprenden
aproximadamente el 15% de la población,5son retro-
gnático e hiperdivergente. Los niños con relaciones molares de
Departamento de Ortodoncia, Texas A&M University Baylor College of
Dentistry, Dallas, TX; Departamento de Ortodoncia, Facultad de
Clase II muestran una tendencia ligeramente mayor, pero no
Odontología UANL, Monterrey, México. estadísticamente significativa, hacia la hiperdivergencia que los
Dirija la correspondencia a Peter H. Buschang, PhD, Department of de Clase I (Figura 1). Los ángulos promedio del plano
Orthodontics, Texas A&M University Baylor College of Dentistry, 3302 mandibular antes del tratamiento de los pacientes de clase II
Gaston Ave, Dallas, TX 75246. Correo electrónico:
informados en la literatura están por encima y por debajo de los
PHBuschang@bcd.tamhsc.edu
datos de referencia específicos de la edad y el sexo (Figura 2).
&2013 Publicado por Elsevier Inc.
1073-8746/13/1801-$30.00/0 http://dx.doi.org/ Con base en la prevalencia de las maloclusiones de mordida
10.1053/j.sodo.2013.07.002 abierta y Clase II, se puede

212 Seminars in Orthodontics, Vol 19, No 4 (diciembre), 2013: pp 212–226

 Características morfológicas, crecimiento y etiología del fenotipo hiperdivergente 213

Tabla 1.Términos adoptados para describir los diversos tipos de los sujetos retrognáticos hiperdivergentes no tratados
rotación dependen en parte de si las muestras se clasificaron
Autor Términos según criterios dentales o esqueléticos (Tabla 2). La
mayoría de los estudios que evaluaron la altura maxilar
Wylie y Johnson1 Displasia vertical alta Hiperdivergente/ anterior no informaron diferencias estadísticamente
schudy4 hipodivergente Mordida abierta/
significativas entre sujetos hiperdivergentes y controles
richardson123 mordida profunda
björk40 Rotación adelante/atrás normales, aunque algunos encontraron déficits. La
Linder-Aronson63 Cara adenoide altura del maxilar posterior tampoco parece verse
Schendel et al.124 Síndrome de cara larga
afectada. La longitud maxilar y el ángulo silla-nasión-
Opdebeeck y Bell125 Síndrome de la cara corta
Karlsen126 Cara de ángulo bajo/alto punto A (SNA) tienden a ser más pequeños, lo que
Betzenberger et al.127 Maloclusión de ángulo alto indica una posición más posterior, en sujetos
hiperdivergentes clasificados según la mordida abierta,
estimaron conservadoramente que aproximadamente pero no cuando la clasificación se basa en el esqueleto.
el 10% de la población es tanto retrognática como La hiperdivergencia no parece afectar el ángulo del
hiperdivergente. plano palatino. Los estudios muestran
Los sujetos hiperdivergentes presentan problemas tanto consistentemente un aumento de la altura
estéticos como funcionales. Los ortodoncistas y los legos dentoalveolar anterior y posterior entre sujetos
perciben una altura mandibular excesiva (medida desde el hiperdivergentes. Por lo tanto, los principales
labio inferior hasta el menton) como poco atractiva.6Los problemas maxilares de los sujetos hiperdivergentes
perfiles excesivamente convexos se consideran menos son dentoalveolares más que esqueléticos.
agradables estéticamente que los perfiles rectos.7–9También La mandíbula muestra sustancialmente más
se ha establecido que los sujetos hiperdivergentes tienen pronunciadas y un mayor número de diferencias entre
músculos masticatorios más pequeños y fuerzas de sujetos hiperdivergentes y de control no tratados que el
mordida más débiles que los sujetos normales e maxilar (Tabla 3). Los sujetos hiperdivergentes tienen
hipodivergentes.10–12La fuerza muscular de sujetos una mayor altura de la cara anterior. Si bien la altura
hiperdivergentes es clínicamente importante porque se facial posterior no muestra diferencias de grupo
relaciona positivamente con los contactos oclusales, el consistentes, la altura de la rama se ha informado más
soporte oclusal y el desempeño masticatorio.13–dieciséisLas comúnmente como más pequeña entre los sujetos
relaciones esqueléticas verticales parecen estar más hiperdivergentes. El ángulo gonial es consistentemente
estrechamente asociadas con la fuerza máxima de mordida más grande de lo normal entre los sujetos
voluntaria que las relaciones AP.17 hiperdivergentes. La mayoría de los estudios también
han informado mandíbulas retrognáticas y ángulos del
plano mandibular más pronunciados entre sujetos
Características morfológicas hiperdivergentes. Si bien las alturas dentoalveolares
Es necesario comprender la morfología de los sujetos anteriores no parecen verse afectadas, la altura
retrognáticos hiperdivergentes para apreciar la dentoalveolar posterior de los sujetos clasificados
magnitud total del problema. Los sujetos retrognáticos según los criterios esqueléticos tiende a ser excesiva.
hiperdivergentes muestran diferencias consistentes en Las dimensiones transversales de los sujetos retrognáticos

comparación con los sujetos normales de Clase I (Fig. 3). hiperdivergentes también se ven afectadas, lo que debería esperarse si los

Las características maxilares específicas de patrones de crecimiento vertical están estrechamente relacionados.

Clase I Clase II
38
37
36
MPA (grados)

35
34
33
32
31
30
10 años de edad

Figura 1.Ángulos del plano mandibular (-1,96 SE) de niños de Clase I y Clase II no tratados a los 10 años de edad.
214 Buschang et al.

3
2

hip ejem
1
0

puntuaciones Z
-1

hola
-2

correos
-3
-4
Distalización funcional Sombrerería Otro
Tratos

Figura 2.Puntuaciones Z de los ángulos del plano mandibular previos al tratamiento de estudios seleccionados al azar pertenecientes a
pacientes de Clase II. Los valores positivos y negativos indican valores medios que son mayores que (hiperdivergentes) y menores que
(hipodevergentes) estándares de referencia.

relacionado con el crecimiento transversal del maxilar y la Se han informado relaciones entre los cambios
mandíbula.18Los anchos molares, tanto en el arco dental mandibulares anteroposteriores y verticales que
superior como en el inferior, tienden a ser más estrechos en los ocurren durante el crecimiento, lo que sugiere que la
sujetos de Clase II división 1 que en los sujetos normales.19–23 mayoría de los individuos que se vuelven más
con las diferencias ya presentes durante la hiperdivergentes con el tiempo también se vuelven
etapa de desarrollo de la dentición primaria.21 más retrognáticos.29Esto ocurre porque es la
Los estudios de pacientes hiperdivergentes también han mandíbula, en lugar del maxilar, la que
informado dimensiones transversales más estrechas.18,24 generalmente explica por qué la mayoría de las
Los rebordes alveolares, especialmente los mandibulares. relaciones AP empeoran o mejoran con el tiempo. En
— son más pequeños entre los sujetos hiperdivergentes no sujetos cuyas relaciones AP empeoran, pogonion no
tratados que entre los sujetos hipodivergentes.25–27Los avanza tanto, mientras que gonion retrocede más
sujetos hiperdivergentes tienen una sínfisis mandibular que en sujetos cuyas relaciones mejoran. Como tal,
más alta y delgada y maxilares anteriores más delgados la rotación juega un papel importante en la
que los sujetos normales e hipodivergentes.28Finalmente, determinación de las relaciones AP y verticales.
los sujetos hiperdivergentes tienen un hueso cortical más Para comprender la rotación, es necesario
delgado, tanto en el maxilar como en la mandíbula.25–27 distinguir entre la rotación del plano mandibular
y la rotación real de la mandíbula que se produce
(Figura 4). Tradicionalmente, los ortodoncistas
Hiperdivergencia Mandibular y
han evaluado la rotación del borde mandibular
Retrognatismo
inferior en relación con la horizontal de Frankfort
schudy4fue uno de los primeros en enfatizar la o con la base craneal anterior (silla-nasión). La
importancia del crecimiento vertical para comprender la rotación del plano mandibular no es la rotación
posición AP del mentón. Más recientemente, moderado real que ocurre. Eso

Figura 3.Diferencias morfológicas entre cultivadores hiperdivergentes (A) y normales (B). Tenga en cuenta que los efectos principales se
producen por debajo del plano palatino.
 Características morfológicas, crecimiento y etiología del fenotipo hiperdivergente 215

Tabla 2.Resumen de los estudios que comparan los maxilares de sujetos hiperdivergentes y normales. Diferencias de grupo
estadísticamente significativas indicadas como más grandes (↑)o más pequeño (↓)que los valores de control.

alturas Alturas dentoalveolares

Autor Anterior Posterior Anterior Posterior APP SCN Longitud

Esquelético
Isaacson et al.24 ¼ - ↑ ↑ - ¼ -
Campos et al.128 ¼ ¼ ¼ ¼ - ¼ -
Janson et al.129 - - ↑ ↑ - - -
José et al.130 ¼ - - ↑ - ↓ -
Erdinc et al.131 - - - - - - -
Enoki et al.132 ↓ - ↑ ¼ - - -
Cha et al.133 - - - - - - -
Promedio ¼ ¼ ↑ ↑ - ¼ ¼
mordida abierta
Subtelny y Sakuda134 ¼ - ↑ ↑ ¼ ↓ ¼
López-Gavito et al.135 ↓ - ↑ ↑ ↓ ↓ -
Haralabakis y Sifakakis136 - - ↑ ↑ - - ↓
Kao et al., hombre137 ↓ - - - - - ↓
Kao et al., mujer137 ¼ - - - - - ↓
Ceilán y Eröz138 - - ↑ ↑ - - ¼
Taibah y Feteih, mujer139 ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ↓ ↓
Taibah y Feteih, macho139 ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ↓ ↓
Sonnensen y Kjaer140 - - - - ¼ ↓ -
Promedio ¼ ¼ ↑ ↑ ¼ ↓ ↓
- , no evaluado;¼,ninguna diferencia significativa;↑,significativamente más grande;↓,significativamente más pequeño.

es la rotación que parece (es decir, aparente) rotación que realmente ocurre. Por ejemplo, Spady
estar ocurriendo. Lo que parece estar ocurriendo et al.30mostró que casi 51de verdadera rotación
en realidad no está ocurriendo porque el borde hacia adelante ocurrió entre los 6 y los 15 años de
inferior de la mandíbula se remodela. La edad, pero hubo menos de 11cambio del ángulo del
remodelación camufla o encubre la verdadera plano mandibular.

Tabla 3.Resumen de los estudios que comparan las mandíbulas de los sujetos hiperdivergentes y normales. Diferencias de grupo
estadísticamente significativas indicadas como más grandes (↑)o más pequeño (↓)que los valores de control.

Alturas dentoalveolares Altura de la rama

Autor alturas Anterior Posterior Anterior posterior AMP SNB Ángulo gonial

Esquelético
Isaacson et al.24 ↑ - - ↑ ↓ ↑ ↓ -
Campos et al.128 ↑ ¼ ¼ ↑ ¼ ↑ ¼ ↑
Janson et al.129 - - ↑ ↑ - - - -
José et al.130 - - - - - ↑ ↓ -
Erdinc et al.131 ¼ ↓ - - - ↑ - ↑
Enoki et al.132 - - ¼ ¼ - - - -
Cha et al.133 - - - - - ↑ - -
Promedio ↑ ¼ ¼ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
mordida abierta
Subtelny y Sakuda134 ↑ - ¼ ¼ ¼ ↑ ↓ ↑
López-Gavito et al.135 ¼ ¼ ¼ ¼ ↑ ↑ ↓ -
Haralabakis y Sifakakis136 ↑ - ↑ ¼ ↓ - - -
Kao et al., hombre137 - ¼ - - - - - -
Kao et al., mujer137 - ¼ - - - - - -
Ceilán y Eröz138 - - ↑ ¼ ↓ - - ↑
Taibah y Feteih, mujer139 ↑ ↓ ¼ ¼ ↓ ↑ ↓ ↑
Taibah y Feteih, macho139 ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ↑ ↓ ↑
Sonnensen y Kjaer140 - - - - - ↑ ↓ -
Promedio ↑ ¼ ¼ ¼ ↓ ↑ ↓ ↑
- , no evaluado;¼,ninguna diferencia significativa;↑,significativamente más grande;↓,significativamente más pequeño.
216 Buschang et al.

Figura 4.Mandibular (A) rotación aparente del plano mandibular en relación con la base del cráneo, (B) remodelación angular basada
en la superposición mandibular y (C) rotación verdadera de la línea de referencia fiduciaria en relación con la base del cráneo.

Los pacientes no tratados normalmente se someten a Esto solo deja cambios en el crecimiento condilar,
rotación hacia adelante o en sentido contrario a las agujas cambios en la fosa glenoidea y rotación mandibular
del reloj (como lo ve el observador cuando el paciente mira verdadera.
hacia la derecha). La rotación verdadera promedio oscila Considere cuidadosamente a los dos pacientes en
entre aproximadamente 0,41y 1.31por año,30–36con Figura 6. El rotador hacia atrás (A) experimentó
mayores tasas reportadas durante la niñez que la aproximadamente 3 a 4 mm de crecimiento condilar
adolescencia (Figura 5).30,34,36Los pacientes posterior, que, en igualdad de condiciones, debe mover
hiperdivergentes experimentan una rotación hacia adelante el mentón hacia adelante 3 a 4 mm; no hubo cambios
significativamente menor (23-43%) que los pacientes en la posición de la fosa glenoidea ni cambios de
hipodivergentes.35Se producen cantidades sustancialmente remodelación en la punta del mentón. Sin embargo, la
mayores de rotación verdadera durante la transición entre posición AP del mentón del paciente no cambió, lo que
la dentición primaria y la mixta temprana que entre la mixta solo puede explicarse por la verdadera rotación hacia
temprana y la adultez temprana.36lo que implica que la atrás que se produjo. Por el contrario, el rotador
dentición juega un papel fundamental. anterior (B) muestra 1 a 2 mm de crecimiento condíleo
Se ha demostrado repetidamente que la verdadera anterior y 2 mm de movimiento posterior de la fosa
rotación mandibular es el determinante más importante glenoidea, que en conjunto deberían estar asociados
de la posición anteroposterior del mentón en pacientes con 3 a 4 mm de movimientos posteriores del mentón.
no tratados.37y sujetos tratados.38,39Solo hay tres Sin embargo, el mentón se movió 4-5 mm hacia
formas posibles de explicar los movimientos hacia adelante, lo que nuevamente solo puede explicarse por
adelante o hacia atrás del mentón en sujetos en una verdadera rotación hacia adelante.
crecimiento no tratados. La punta del mentón sufre La verdadera rotación mandibular es importante porque
poca o ninguna remodelación.30,32,37,40,41 está directamente relacionada con la posición del mentón y

Spady y otros'92 Spady y otros'92 Miller y Kerr '92

Miller y Kerr '92 Wang et al. '09 Wang et al. '09

0
4 6 8 10 12 14 16
- 0.2

- 0.4

- 0.6
grado/año

- 0.8

-1
- 1.2

- 1.4
Años de edad)

Figura 5.Rotación mandibular verdadera anualizada (rotación verdadera total/duración del estudio) de sujetos no tratados
que muestran mayores tasas anuales entre niños que adolescentes.
 Características morfológicas, crecimiento y etiología del fenotipo hiperdivergente 217

Momento y estabilidad de los cambios de

desarrollo
Es importante que los ortodoncistas entiendan que los
patrones de crecimiento de la mayoría de los pacientes
hiperdivergentes se establecen temprano. Las
diferencias en la altura facial inferior entre sujetos con
mordida profunda y abierta están bien establecidas a
los 4 años de edad.44La mayoría de las personas que
tienen ángulos del plano mandibular más altos a los 15
años también tenían ángulos del plano mandibular más
altos entre los 6 y los 15 años.45Bishara y Jakobsen46
mostró que el 82% de los niños de 5 años clasificados
con caras largas tenían caras largas a los 25 años. La
mayoría (64 %) de los niños hiperdivergentes de 6 años
siguen siendo hiperdivergentes a los 15 años, y el 25 %
empeora con el tiempo.45Aproximadamente el 75% de
Figura 6.Cambios en la posición del mentón, crecimiento los niños de 10 años clasificados como
condilar y posición de la fosa glenoidea de los rotadores hacia hiperdivergentes, dentro de los límites normales o
atrás (A) y hacia adelante (B).
hipodivergentes mantienen sus clasificaciones hasta los
15 años.47
indirectamente relacionado con otros cambios de
Las diferencias en las dimensiones verticales de los
crecimiento y remodelación que ocurren. Se han
sujetos hiper e hipodivergentes están bien establecidas
informado fuertes asociaciones entre la verdadera
a los 6 años de edad, lo que los hace más fáciles de
rotación mandibular, la cantidad de crecimiento
distinguir antes que los sujetos que finalmente se
condilar y la dirección del crecimiento condilar.31,32,37,41,42
vuelven retrognáticos. Los adolescentes clasificados
Los rotadores hacia adelante muestran más crecimiento
como retrognáticos a los 14-16 años muestran solo
condilar, orientado en una dirección más anterior, que los
diferencias morfológicas limitadas a los 6-7 años,
rotadores hacia atrás. El borde mandibular inferior de los
mientras que los clasificados como hiperdivergentes
rotadores anteriores tiende a mostrar aposición ósea
muestran numerosas diferencias, especialmente en la
anterior y resorción posterior, que no es el patrón de
mandíbula.48Los sujetos hiperdivergentes también
remodelación exhibido por los rotadores posteriores.32,33La
demuestran menos mejoras en sus relaciones
verdadera rotación mandibular también produce cambios
esqueléticas con el tiempo; sus ángulos del plano
compensatorios en las vías de erupción de los dientes, con
mandibular disminuyen solo 0.31 entre 6 y 15 años de
los molares erupcionando más que los incisivos en los
edad, frente a 2,51y 4.01disminuye para sujetos
rotadores hacia adelante y los incisivos erupcionando más
promedio e hipodivergentes, respectivamente (Figura 7
en los rotadores hacia atrás.32Los incisivos y molares
). El ángulo sella-nasion-basion (SNB) de sujetos
mandibulares tienden a retroclinarse y inclinarse hacia
hiperdivergentes aumenta solo 0,21en comparación con
distal, respectivamente, en los rotadores hacia atrás; se
1,21y 1.41para sujetos promedio e hipodivergentes,
inclinan y se inclinan mesialmente en los rotadores hacia
respectivamente.
adelante.32,40
Es importante destacar que con el tratamiento se
Etiología del fenotipo retrognático
pueden producir los mismos cambios de remodelación
hiperdivergente
asociados con la rotación hacia delante durante el
crecimiento. Por ejemplo, los pacientes de 11 a 15 años La mayoría de los rasgos craneofaciales, dentoalveolares y
muestran cambios en sus patrones de crecimiento oclusales muestran una distribución cuantitativa, a menudo
condilar y remodelación mandibular después de normal, de los fenotipos. Los rasgos que muestran tales
impactaciones maxilares (sin cirugía mandibular).43Los distribuciones son poligenéticos, debido a las acciones e
cambios que ocurrieron durante los años posteriores a interacciones de múltiples genes. De ello se deduce que la
la realización de las impactaciones y la rotación de la variación en tales rasgos debe deberse a influencias
mandíbula hacia adelante fueron similares a los genéticas, epigenéticas y ambientales. Por ejemplo, un
cambios observados normalmente para los rotadores rasgo asociado con cinco genes necesariamente se ve
hacia adelante. afectado por las interacciones de esos
218 Buschang et al.

Figura 7.Crecimiento de niños hiperdivergentes (fila superior) y normales (fila inferior), con superposiciones
de bases craneales que muestran los cambios de crecimiento entre los 6 y 9 años de edad (A y D), 6 y 12 años
de edad (B y E), y 6 y 15 años de edad (C y F).

genes, así como los efectos ambientales en las fuerza muscular.51Solo dos de los factores
interacciones. Los genes proporcionan las instrucciones parecen explicar el desarrollo del fenotipo
para producir proteínas y la interacción de las proteínas retrognático hiperdivergente.
determina el fenotipo; la interacción es a través de
proteínas que regulan los factores de transcripción,
Efectos de los hábitos
proteínas que forman enzimas y proteínas que
construyen la estructura. La literatura no apoya los hábitos como una consecuencia directa
La contribución relativa de los genes a la expresión - ciertamente no es un factor explicativo importante
fenotípica varía mucho, según los entornos en los que para el fenotipo hiperdivergente. Se ha demostrado que
se expresen. La forma en que la variación ambiental se chuparse el dedo, chuparse los dedos, morderse las
traduce en variación fenotípica se basa en la norma de uñas, chuparse la lengua y sacar la lengua son los
reacción, que establece que el mismo genotipo puede hábitos más frecuentes de los niños pequeños.52Si bien
producir una variedad de fenotipos en una variedad de la prevalencia de la succión digital es específica de la
circunstancias ambientales. Los rasgos que muestran población, disminuye a medida que aumenta la
una mayor variación fenotípica están bajo un control prevalencia de la succión del chupete.53
genético menos directo y/o maduran (es decir, crecen Hace tiempo que se sabe que existe una alta
relativamente) con menos rapidez que los rasgos que prevalencia de mordidas cruzadas entre los niños en
muestran una menor variación fenotípica. Por ejemplo, dentición temporal que se chupan los dedos54–56
los finlandeses modernos exhiben ángulos de plano o chupetes.57,58Sin embargo, la mayoría de las mordidas
gonial y mandibular sustancialmente más grandes que cruzadas se corrigen solas si el hábito se detiene antes de la
las muestras finlandesas de los siglos XV y XVI.49Dado transición a la dentición mixta temprana, y la mayoría de los
que el lapso de tiempo fue insuficiente para que niños con hábitos en los dedos después de la dentición de
ocurrieran los cambios genéticos, los mismos genotipos transición no muestran mordidas cruzadas después de los 9
deben haberse ido adaptando a diferentes factores años de edad.59,60
ambientales. Como era de esperar, los aspectos Puede haber un vínculo entre los hábitos de los dedos y
verticales del crecimiento mandibular, que son los el desarrollo de un fenotipo protrusivo maxilar de Clase II.
menos maduros en el complejo craneofacial,50mostró Un estudio inicial realizado en niños de 7 a 16 años con
los efectos más pronunciados. hábitos persistentes de chuparse el dedo mostró una
mayor tendencia a las maloclusiones de mordida abierta,
Se han propuesto tres factores ambientales amplios para una propensión a las relaciones molares y caninas de clase
explicar los cambios en la maloclusión a lo largo del tiempo, II, incisivos superiores proclinados y un maxilar más largo,
incluidos los hábitos, las interferencias con la respiración pero no tuvo efectos sobre los ángulos del plano
normal y la disminución de la actividad masticatoria. mandibular o palatino.61
 Características morfológicas, crecimiento y etiología del fenotipo hiperdivergente 219

Esto sugiere que los hábitos de los dedos ayudan a Se han informado mejoras espontáneas en los ángulos del
explicar los problemas maxilares de Clase II, pero no los plano mandibular, los anchos del arco y las inclinaciones de
fenotipos hiperdivergentes retrognáticos, cuyas los incisivos 5 años después de la adenoidectomía.68
maloclusiones se deben principalmente a dismorfología La mandíbula también cambia su dirección de crecimiento
mandibular. después de la adenoidectomía, asumiendo una dirección
aún más horizontal que en los controles.69,70Kerr et al.,sesenta
y cincoquienes siguieron a 26 niños 5 años después de las
Efectos de las interferencias con la respiración normal
adenoidectomías, mostraron cambios en su modo de
Las interferencias en las vías respiratorias superior, respiración y una normalización del crecimiento, con una
media e inferior se han relacionado más estrechamente dirección más anterior del crecimiento mandibular y una
que los hábitos con cambios en el desarrollo que verdadera rotación hacia adelante de la mandíbula.
conducen a un fenotipo retrognático hiperdivergente. Curiosamente, parece que el momento de las
Dada la abundancia de literatura que muestra adenoidectomías es un factor importante para determinar
relaciones, aunque pocas causales, con la la respuesta de crecimiento que se produce.66
hiperdivergencia, las interferencias con la respiración Aunque menos estudiadas, las amígdalas
normal deben considerarse como factores ambientales crónicamente agrandadas producen el mismo fenotipo
primarios que explican el desarrollo de la dismorfología que las adenoides agrandadas. Behlfelt y colegas,71
hiperdivergente retrognática. Las similitudes quien evaluó a 73 niños de diez años con amígdalas
morfológicas que se han informado para sujetos con agrandadas, mostró que eran más retrognáticos,
amígdalas agrandadas, rinitis alérgica y adenoides tenían una altura facial anterior más larga y ángulos
agrandadas llevan a la conclusión de que las del plano mandibular más grandes que los niños
interferencias crónicas de las vías respiratorias que no tenían amígdalas agrandadas. Además, las
producen fenotipos similares. características esqueléticas estaban directamente
Los experimentos clásicos de Harvold y colegas62 relacionadas con las posturas de boca abierta y
estableció una relación causal entre el modo de lengua baja de los niños.
respiración y los cambios en la morfología craneofacial. La apnea del sueño produce características morfológicas
En comparación con los monos de control, aquellos con similares. Lowe et al.72mostraron que los varones adultos
vías respiratorias nasales bloqueadas desarrollaron con apnea obstructiva del sueño severa exhibieron ángulos
planos mandibulares más pronunciados y ángulos de plano oclusal y mandibular pronunciados, dientes
goniales más grandes. Los cambios fueron más maxilares y mandibulares sobreerupcionados, ángulos
pronunciados en los animales que mantuvieron una goniales más grandes y mordidas abiertas anteriores.
posición postural baja de la mandíbula. Cuando se Andersson y Brattström73informaron patrones morfológicos
eliminaron los bloqueos, el crecimiento volvió a su similares entre 51 pacientes con ronquidos fuertes con y sin
patrón normal, más horizontal. apnea. Más recientemente, se demostró que los niños con
Clínicamente, la relación entre las vías respiratorias y los apnea obstructiva del sueño también tienen ángulos del
trastornos del crecimiento quizás se haya establecido mejor plano mandibular más pronunciados, mayores alturas de la
en pacientes con adenoides agrandadas. Linder-Aronson63 cara anterior inferior e incisivos más retroinclinados; 5 años
fue uno de los primeros en informar diferencias después de las adeno/amigdalectomías, ninguna de las
sistemáticas entre niños con adenoides agrandadas y diferencias entre los pacientes con apnea y los controles fue
controles de respiración nasal. Los niños con adenoides estadísticamente significativa.74
agrandadas tienen alturas faciales anteriores inferiores
aumentadas, ángulos goniales más grandes, arcos Existen asociaciones similares entre la rinitis alérgica y el
maxilares estrechos, incisivos retroinclinados y ángulos del desarrollo craneofacial. Esto es importante porque la
plano mandibular más grandes.63Estudios posteriores han prevalencia de la rinitis alérgica oscila entre el 10% y el 20%; la
confirmado que los sujetos con adenoides agrandadas mayoría de los pacientes con rinitis alérgica también tienen
tienen más tendencias de crecimiento mandibular vertical asma.75Bresolin et al.76demostraron que los respiradores
que sus contrapartes que respiran por la nariz, junto con bucales tienen alturas faciales anteriores significativamente
incisivos mandibulares retroinclinados, ángulos SNB más más largas, ángulos del plano mandibular más grandes,
pequeños, ángulo del plano mandibular más grande y retrusión mandibular relativamente mayor que la maxilar,
alturas faciales inferiores más grandes.64–66 ángulos goniales más grandes, paladares más altos, mayor
Después de las adenoidectomías, la mayoría (mi75%) los resalte y maxilares más estrechos que los respiradores nasales.
niños cambian a respiración nasal dentro de 1 año.67 respiradores bucales
220 Buschang et al.

con rinitis alérgica perenne muestran paladares más profundos, ha demostrado ser consistentemente mayor entre los
incisivos inferiores retroinclinados, ángulos SNB y SNPg más grupos que consumen dietas tradicionales que sus
pequeños, resalte aumentado, alturas faciales inferiores contrapartes que consumen dietas modernas (Figura 8), y
aumentadas, ángulos goniales más grandes y ángulos del plano aquellos que consumen dietas modernas a menudo
mandibular más grandes que sus hermanos.77 exhiben maloclusiones clínicamente significativas. Es
Los niños de 6 a 16 años de edad con rinitis alérgica importante destacar que esta asociación no se limita a la
perenne crónica muestran patrones de crecimiento maloclusión dental; Los cambios de mala adaptación a los
facial más verticales y divergentes que los controles, y el avances tecnológicos también se han asociado con ángulos
grado de hiperdivergencia está directamente intermaxilares (es decir, plano mandibular) más grandes,
relacionado con la gravedad de la rinitis alérgica.78 ángulos goniales más grandes y mandíbulas más estrechas.
Harari et al.,79quien comparó a 55 niños con signos y Las comparaciones de los finlandeses actuales con
síntomas de obstrucción nasal con 61 respiradores muestras finlandesas de los siglos XVI y XVII mostraron que
nasales normales, mostró que los respiradores bucales las alturas faciales posteriores, pero no anteriores, eran
tenían ángulos del plano mandibular más grandes, significativamente más pequeñas en los finlandeses
mayor resalte, mandíbula retrognática, eje Y más actuales; la hiperdivergencia se atribuyó a los alimentos
grande y anchos intermolares más estrechos. más blandos en la dieta actual, lo que respalda la idea de
que el crecimiento craneofacial está regulado por el estrés
masticatorio.83
Efectos del debilitamiento muscular
También existen numerosos estudios experimentales que
Históricamente, las fuerzas musculares masticatorias reducidas muestran diferencias en la fuerza muscular, la morfología
han proporcionado la mejor explicación para la prevalencia de muscular y el crecimiento craneofacial entre animales
los fenotipos retrognáticos de hiperdivergencia. Los estudios alimentados con dietas blandas y duras. Varias especies de
antropológicos han demostrado consistentemente que la animales en crecimiento alimentados con dietas blandas
prevalencia de la maloclusión es mucho menor para los sujetos muestran diferencias estructurales en sus músculos
que viven en condiciones primitivas que para sus contrapartes masticatorios, fuerzas de mordida más bajas, diferencias en el
que consumen alimentos procesados.80,81Dado que los crecimiento condilar, maxilares más estrechos y diferencias en
individuos que viven en condiciones más primitivas comen la remodelación ósea.84–89La remodelación del proceso gonial se
alimentos más duros que requieren un mayor efecto muscular ha relacionado directamente con el tamaño de los músculos
para la comunicación,82se podría esperar que tuvieran músculos masetero y pterigoideo medial.90,91; la resección de los músculos
masticatorios más grandes y una mayor producción de fuerza. masetero y pterigoideo produce alteraciones en el crecimiento
El índice de prioridad de tratamiento (un índice compuesto de condíleo, la longitud mandibular y la altura de la rama.92–94
sobremordida abierta/sobremordida horizontal, mordida
cruzada posterior, desplazamientos dentales y relaciones de los Lo que es más importante, los músculos débiles de la mandíbula
segmentos bucales) ha entre los humanos se han relacionado directamente con

Figura 8.Índice de prioridad de tratamiento (TPI) de las poblaciones de muestra que subsisten con dietas modernas o
tradicionales, con valores superiores a 4 que indican maloclusiones que deben tratarse.
 Características morfológicas, crecimiento y etiología del fenotipo hiperdivergente 221

tendencias de crecimiento hiperdivergentes. La Los ejercicios de masticación muestran una mayor rotación
hiperdivergencia esquelética se ha relacionado directamente mandibular verdadera hacia adelante que los sujetos
con la reducción del tamaño muscular, la baja actividad EMG y hiperdivergentes no tratados e incluso una rotación mayor que
la reducción de la eficiencia muscular.95–97El aumento de la los sujetos tratados con mentoneras de tracción vertical.112
altura dentoalveolar también se ha asociado con una Ingervall y Bitsanis113también mostró que el entrenamiento de
disminución de la función de los músculos masticatorios.98,99 los músculos masticatorios produce aumentos significativos en
Los adultos con ángulos del plano mandibular más grandes tienen las fuerzas de mordida y una rotación hacia adelante de la
fuerzas de mordida sustancialmente más débiles.10–12La divergencia mandíbula mayor de lo esperado.
facial también se ha relacionado con una menor fuerza de mordida
en niños más pequeños.100
La postura mandibular es la clave
Los pacientes con distrofia muscular y atrofia muscular
espinal demuestran de manera más dramática la relación La postura mandibular proporciona la única explicación
entre la función muscular y la hiperdivergencia. Hace más lógica de por qué los bloqueos de las vías respiratorias y
de 30 años, Kreiborg y colegas101mostró los profundos los músculos debilitados producen el mismo fenotipo
efectos que la distrofia muscular tenía en el crecimiento retrognático hiperdivergente. Navarro et al.,99quienes
craneofacial de una niña de 12,5 años. El mismo defecto demostraron que la rotación mandibular posterior se
genético recesivo único que debilitó directamente los produce en asociación con una función muscular
músculos produjo indirectamente un fenotipo esquelético reducida, proporcionan el único apoyo experimental
retrognático hiperdivergente grave.101Investigaciones directo de la relación entre la fuerza de los músculos
posteriores han demostrado que los sujetos con Duchenne masticatorios y la postura mandibular. Sin embargo,
y atrofia muscular miotónica,102,103así como atrofia existe evidencia indirecta sustancial que respalda la
muscular espinal,96,104tienen músculos masticatorios relación entre la fuerza muscular y la postura. Por
significativamente más débiles y muestran la misma ejemplo, la fuerza muscular se ha implicado como un
constelación de características que presentan los sujetos factor limitante en la postura de pie.114; es una de las
retrognáticos hiperdivergentes, incluidos paladares principales causas de inestabilidad postural en
estrechos y profundos, alturas faciales anteriores pacientes con enfermedad de Parkinson,115y se ha
aumentadas, ángulos goniales más grandes y planos relacionado con la postura en pacientes con dolor
mandibulares más pronunciados. Los tamaños de los lumbar crónico.116Lo que es más importante, los
músculos masticatorios también se han relacionado con la ejercicios musculares también se usan comúnmente
amplitud de los para corregir las desviaciones posturales.117–120
rama,92,105,106 ancho bicigomático107,108 y, Es mucho más fácil entender por qué la
especialmente, ancho maxilar.98,109–111 mandíbula suele estar baja en personas con
Es importante destacar que el fortalecimiento de los obstrucción de las vías respiratorias. Por definición,
músculos masticatorios produce cambios morfológicos los que respiran por la boca deben mover la
opuestos a los producidos por los músculos debilitados. mandíbula para poder respirar, y es más eficiente
Pacientes hiperdivergentes que se sometieron bajar la mandíbula que protruirla o protruirla.

Figura 9.El desarrollo del fenotipo retrognático hiperdivergente a partir de una postura mandibular baja producida por
músculos débiles o compromiso de las vías respiratorias.
222 Buschang et al.

La obstrucción experimental de la vía aérea superior da La postura mandibular y de la lengua conduce a un arco
como resultado una postura de reposo inferior de la maxilar estrecho con posibles mordidas cruzadas. Una
mandíbula y un 51aumento de la extensión cráneo- postura más baja conduce a cambios en el patrón de
cervical.121 remodelación de la mandíbula y un crecimiento
Si se mantiene la postura mandibular inferior (es condíleo dirigido más hacia atrás, lo que a su vez
decir, si es habitual), y especialmente si el sujeto tiene conduce a aumentos en el ángulo gonial.
potencial de crecimiento, entonces se puede esperar Teóricamente, la rotación anterior terapéutica de la
que la dentición, el complejo dentoalveolar y la mandíbula revertirá y quizás corregirá la dismorfología
mandíbula se adapten a la posición modificada (Figura 9 retrognática hiperdivergente. Buschang y colegas122
). La postura mandibular inferior aumenta mostró recientemente que es posible producir
inmediatamente el ángulo del plano mandibular, así correcciones ortopédicas significativas de pacientes
como también disminuye la relación entre la altura de la hiperdivergentes retrognáticos en crecimiento.
cara posterior y la anterior. Con el tiempo, la postura Produjeron un promedio de 3.91rotación del plano
baja provoca aumentos en la altura de la cara anterior y mandibular mediante la intrusión de los dientes
supraerupción de la dentición. Que los dientes posteriores con implantes de minitornillos. La rotación
anteriores sobreerupcionen o no depende, al menos en mandibular adelantó el mentón en 2,4 mm, aumentó el
parte, de si la lengua está colocada entre los dientes, en ángulo SNB en 2,11, convexidad facial mejorada en 3.21,
cuyo caso se produciría una mordida abierta. Los y disminuyó el ángulo gonial en 2.41.Sus mejores
incisivos, especialmente los mandibulares, se adaptan a resultados produjeron efectos ortopédicos sustanciales,
la posición mandibular inferior por retroinclinación. La similares a los observados con la cirugía (Figura 10). Los
retroinclinación y la sobreerupción provocan cambios resultados estaban relacionados con el crecimiento; los
en la morfología sinfisaria y un aumento del pacientes con mayor crecimiento requerían menos
apiñamiento. bajado intrusión para producir los efectos deseados.

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