Trabajo Integrador

TRABAJO INTEGRADOR
INTEGRANTES:
- Luis Martin Sánchez García
- Franz Condori Cama
- Herni García Paredes
- Amy Cáceres Blas
- Elyvalery Flores Salazar
INFORME MEDICO
I. DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Carlos Pacheco Cherres Edad: 65 años
Grado de Instrucción: Primaria completa Sexo: Masculino
Asegurado que es derivado por la Compañía de seguros LA POSITIVA, al amparo del D.S. Nº 003-
98-SA solicitando evaluación sobre el grado de invalidez que le corresponde por las enfermedades
de lumbalgia crónica a etiología a determinar, en relación a la definición de la cobertura del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
I. ANAMNESIS
SINTOMATOLOGÍA:
Asegurado refiere dolor lumbar de intensidad 8/10 en la escala visual análoga por lo que en
ocasiones debe aplicarse analgesia parenteral (tramadol 50mg via subcutaneo). Se asocia
adormecimiento de miembros inferiores. Requiere usar bastón para mayor estabilidad al desplazarse
y para subir y bajar escaleras. Es independiente para actividades de la vida diaria salvo el vestido de
prendas inferiores. No puede cargar peso, dolor lumbar a la caminata prolongada.
II. ANTECEDENTES
DATOS OCUPACIONALES:
Tipo de trabajo: Estibador de mercado de abasto.
Tiempo de trabajo: 47 años.
Fecha de inicio: desde los 18 años.
Hasta 2021
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
1993- Apendicectomia laparoscópica
2000- Fractura bimaleolar de tobillo derecho.
2010- esguince de rodilla izquierda.
III. E X A M E N C L Í N I C O
Peso:80.3 kg. Talla 1.63m IMC: 30.2 Kg/m2
Aparente regular estado general. Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Dominancia: Diestro
Marcha: Con ayuda biomecánica. Emplea bastón de puño para desplazarse. Realiza marcha de punta
de pies y talones con claudicación.
Columna dorsolumbar: Dandy +, Lasegue + izquierda. Bandas tensas paravertebrales lumbares,
puntos de dolor a nivel de cuadrados lumbares, glúteo mayor y menor. Rangos de columna lumbar
funcionales
Miembros inferiores: Trofismo muscular conservado.

Caderas: Completa rangos articulares con dolor referido a zona lumbar a la flexión y rotaciones
Rodillas: Completa rangos articulares con ligero dolor a la flexión en rodilla izquierda.
Examen neurológico: Reflejos osteotendinosos rotuliano y Aquileo ++/++, sensibilidad conservada.
Fuerza muscular de miembros inferiores 3/5 por dolor.
IV. DOCUMENTACIÓN ANEXA
● 08.05.2018 Informe de Radiografía de columna lumbar-OISO. Concluye en verticalización del

eje. Los cuerpos vertebrales con deformación de los ángulos de L4 a L5. Los espacios
intervertebrales con pinzamiento posterior L4 a S1 Las apófisis posteriores y carillas articulares
sin alteraciones. Diagnóstico: Espondilosis, Posible discopatía L4-S1. Firmado y sellado por
médico radiólogo Dr. Nelson Portugal Pineda CMP 15954 RNE 7463. Folio 1
● 21.09.2019 Respuesta Interconsulta de traumatología. Hallazgos: Asintomático al examen
físico de columna lumbar. Exámenes auxiliares: Radiografía de columna lumbar con pinzamiento
articular L4, L5 y S1. Diagnóstico: Espondilosis leve Grado I lumbar. Firmado y sellado por
médica traumatóloga Dr. Carlos Palacios Malpica CMP 19774 RNE 009608. Folio 2
● 30.10.2019 Informe de Radiografía de columna lumbar-OISO. Concluye en verticalización del
eje. Los cuerpos vertebrales con deformación de los ángulos de L4 a L5. Los espacios
intervertebrales con pinzamiento posterior L4 a S1. Las apófisis posteriores y carillas articulares
sin alteraciones. Calcificación a la derecha de L5. Diagnóstico: Espondilosis, Posible discopatía
L4-S1. Firmado y sellado por médico radiólogo Dr. Nelson Portugal Pineda CMP 15954 RNE
7463. Folio 25
● 15.11.2019 Respuesta Interconsulta de traumatología. Hallazgos: Dolor leve en columna
lumbar. Exámenes auxiliares: Radiografía de columna lumbar con signos de discitis leve L4, L5 y
S1. Diagnóstico: Espondilosis leve lumbar. Firmado y sellado por médica traumatóloga Dr. Carlos
Palacios Malpica CMP 19774 RNE 009608. Folio 30
Luego de la evaluación médica correspondiente, se evalúan resultados de los exámenes auxiliares:

● 04.05.2021 Informe radiográfico N° 6029-INR-Radiografía de columna vertebral lumbar.
Concluye en signos de espondilosis lumbar. Firmado y sellado por médica radióloga Dra. Ruth
Geovanna Martínez Quispe CMP 60355 RNE 33780. Folio 41
● 04.05.2021 Informe radiográfico N° 6028-INR-Radiografía de columna vertebral lumbar
oblicuas. Concluye en signos de moderada artrosis interfacetaria a predominio izquierdo, no
impresiona fractura de la pars articularis. Firmado y sellado por médica radióloga Dra. Ruth
Geovanna Martínez Quispe CMP 60355 RNE 33780. Folio 40
● 04.05.2021 Informe de electromiografía Clínica N° 532-2022. Concluye en electromiografía
anormal. Signos de lesión de neurona motora inferior en músculos usualmente dependientes de
las raíces L5-S1 bilateral crónica, con denervación activa en S1 derecha. Firmado y sellado por
médico rehabilitador Dr. Jorge Castro Aparicio CMP 34485 RNE 19629. Folio 45 y 46
● 04.05.2021 Informe de evaluación de Actividades de la Vida Diaria-INR. De la evaluación
realizada con la Escala de Barthel Modificada se concluye que el paciente es independiente en
sus Actividades de la Vida Diaria al totalizar un puntaje de 96. Realiza sus actividades de
autocuidado con moderada dificultad por presencia de dolor en zona lumbar, requiere ayuda para
el vestido/desvestido de prendas inferiores, realiza con lentitud cambios posturales en cama y
durante la actividad de bañarse presenta leve dificultad para flexionar el tronco y alcanzar zonas
inferiores del cuerpo. Firmado y sellado por TM Lic. Marisa Segura Coral CTMP 4758. Folio 44
Luego de la evaluación de los exámenes, se consigna el Diagnóstico de:

- Espondilosis lumbar.
- Discopatía lumbar
Se evalúa los resultados y se determina lo siguiente:
CALIFICACIÓN DE LA INVALIDEZ
1) Por dolor: 10% MGP

(Cap. XI, Pg. 122. Tb. 1)
2) Por postura y porte: 10 %MGP

(Cap. XI, Pg 123. Tb 2)
3) Miembro inferior: 10 %MGP
SUMA COMBINADA: ( 10% + 10% + 10% ) =27% MGP
Factores Complementarios:
Por edad : 3.8%
Por grado de instrucción : 3.1%
Total : 6.9%
MGP + FC: (27%) + (6.9%) : 33.9 %MGP
MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA :

33.9% MGP
GRADO DE INVALIDEZ : PARCIAL

NATURALEZA O TIPO : PERMANENTE
Recomendaciones para el retorno al trabajo.

1. Reubicación de puesto de trabajo, labores de supervisión.
2. Evitar posturas forzadas.
3. Evitar cargar peso mayor a 5 kilos.
4. Control trimestral por traumatología, neurología y medicina física y rehabilitación.
5. Control de la dieta por nutricionista.
6. Seguimiento y control por medico ocupacional de la empresa.
7. Entra al programa de vigilancia por enfermedad ocupacional.
8. Diseño ergonómico en el lugar del trabajo.
9. Implementar programas de capacitación por procesos musculo-esqueléticos.

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I. DATOS DEL PACIENTE

Miembros inferiores: Trofismo muscular conservado.

IV. DOCUMENTACIÓN ANEXA

● 08.05.2018 Informe de Radiografía de columna lumbar-OISO. Concluye en verticalización del

Luego de la evaluación médica correspondiente, se evalúan resultados de los exámenes auxiliares:

Luego de la evaluación de los exámenes, se consigna el Diagnóstico de:

Se evalúa los resultados y se determina lo siguiente:

1) Por dolor: 10% MGP

2) Por postura y porte: 10 %MGP

3) Miembro inferior: 10 %MGP

SUMA COMBINADA: ( 10% + 10% + 10% ) =27% MGP

MGP + FC: (27%) + (6.9%) : 33.9 %MGP

MENOSCABO GLOBAL DE LA PERSONA :

GRADO DE INVALIDEZ : PARCIAL

Recomendaciones para el retorno al trabajo.

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