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    Formulario Salud Viajero

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    Angel Urdaneta
    Este documento es la Declaración de Salud del Viajero requerida por el Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Contiene información sobre los detalles del viaje de Johana Paola Gomez Rodriguez a Ecuador, incluyendo fechas, puntos de conexión y destino final. También incluye sus datos personales como nombre, edad, nacionalidad, dirección y números de contacto. Por último, proporciona las direcciones donde se hospedará en Ecuador durante los próximos 21 días y declara no presentar síntomas asociados a COVID-19.

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    Este documento es la Declaración de Salud del Viajero requerida por el Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Contiene información sobre los detalles del viaje de Johana Paola Gomez Rodriguez a Ecuador, incluyendo fechas, puntos de conexión y destino final. También incluye sus datos personales como nombre, edad, nacionalidad, dirección y números de contacto. Por último, proporciona las direcciones donde se hospedará en Ecuador durante los próximos 21 días y declara no presentar síntomas asociados a COVID-19.

    Título original

    Formulario Salud Viajero (1)

    Derechos de autor

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    Este documento es la Declaración de Salud del Viajero requerida por el Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Contiene información sobre los detalles del viaje de Johana Paola Gomez Rodriguez a Ecuador, incluyendo fechas, puntos de conexión y destino final. También incluye sus datos personales como nombre, edad, nacionalidad, dirección y números de contacto. Por último, proporciona las direcciones donde se hospedará en Ecuador durante los próximos 21 días y declara no presentar síntomas asociados a COVID-19.

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    Este documento es la Declaración de Salud del Viajero requerida por el Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Contiene información sobre los detalles del viaje de Johana Paola Gomez Rodriguez a Ecuador, incluyendo fechas, puntos de conexión y destino final. También incluye sus datos personales como nombre, edad, nacionalidad, dirección y números de contacto. Por último, proporciona las direcciones donde se hospedará en Ecuador durante los próximos 21 días y declara no presentar síntomas asociados a COVID-19.

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    DECLARACIÓN DE SALUD DEL VIAJERO

    TRAVELER HEALTH DECLARATION

    Ministerio
    de Salud Pública

    1. INFORMACIÓN DEL VIAJE / TRAVEL INFORMATION

    Fecha de llegada a Ecuador / Date of arrival


    Nro. Vuelo / Flight Number: Nro. Asiento / Seat Number:
    in Ecuador:
    Terrestre 1
    25/10/2022

    País dónde inició el viaje / Country where your trip Fecha de llegada al destino final / Arrival
    Destino final / Final destination:
    started: date at final destination:
    Quito
    Venezuela 25/10/2022

    Especifique los países y ciudades de conexión / Specify the countries


    Conexiones previas / Previous connections:
    and cities of connection:
    Si
    Barquisimeto Venezuela, Cucuta, Medellin, Ipiales

    2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PASAJERO / IDENTIFICATION DETAILS OF THE PASSENGER

    Nombres y Apellidos / Full name: Edad / Age:


    Sexo / Sex:
    Johana Paola Gomez Rodriguez 23

    Dirección de residencia actual / Current


    Pais de Residencia Actual / Country of Current Ciudad de Residencia Actual / Current City of
    home address:
    Residence: Residence:
    Quito, Jorge Garces y Francisco de la
    Ecuador Quito
    torre

    País de expedición del pasaporte / Passport


    Correo electrónico / E - mail address: Nro. pasaporte / Passport Number:
    issue country:
    paolajabs@gmail.com 167950408
    Venezuela

    Países o lugares en donde estuvo de visita


    Nro. de pasajeros que viajan con usted / Number of
    en los últimos 21 días /
    passengers traveling with you Nro. de contacto / Contact Number:
    Countries or placesyou have visited in the
    Adultos / Adults: 1 0960129796
    last 21 days:
    Niños / Children: 0
    Venezuela, Colombia

    3. INFORMACIÓN DE CONTACTO / CONTACT INFORMATION


    DIRECCIONES EN ECUADOR DONDE SE VA A HOSPEDAR EN LOS 21 DÍAS POSTERIORES A SU LLEGADA
    ADDRESSES IN ECUADOR WHERE YOU WILL BE STAYING FOR 21 DAYS AFTER ARRIVAL

    Nro. de teléfono de contacto / Contact


    Ciudad / City: Provincia / State:
    phone number:
    Quito Pichincha
    0983791535

    Nombre del Hotel o lugar donde se hospeda / Dirección / Address:


    Correo electrónico / Email:
    Hotel or place Name: Av jorge Garces N-59/45 y Francisco de
    angel.nvc33@gmail.com
    Ministerio Evangelistico Elohim la Torre

    Sintomas / Symptoms

    - Tos seca / Dry cough: No - Dificultad respiratoria / Breathing difficulty:


    - Malestar general / General malaise: No
    - Dolor de cabeza / Headache: No No

    Declaro que la información proporcionada es verdadera. I declare that the information provided is true.

    Nombre del Pasajero o su Representante legal / Name Firma / Signature:


    Fecha / Date:
    of Passenger or Legal Representative:
    25/10/2022
    Johana Paola Gomez Rpdriguez

    Válido para el pasajero Johana Paola Gomez Rodriguez.


    En caso de presentar sintomatología durante su estancia en el Ecuador, por favorcomunicarse al número 171
    Detachable information for the passenger If you feel symptoms during your stay in Ecuador, please contact 171

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