NUEVA CLASIFICACIÓN,

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y
MANEJO CLÍNICO

CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE, 2011 (OPS)

Dra. Carmen Yanez

Espec. Epidemiologia
 INTRODUCCIÓN
Con la presencia de casos de Dengue Hemorrágico en la epidemia que inició a finales de 1989, se
hace un corte histórico de esta patología en Venezuela. La notificación en la epidemia del 2001, supero los
85.000 casos con 15 defunciones. En el año 2010 con 100.000 casos y 123 defunciones Por otro lado, los
indicadores de presencia del vector Aedes aegypti son elevados en los centros urbanos y se ha detectado la
circulación de los 4 serotipos del virus (Den 1, 2, 3, y 4) que producen la enfermedad.

En el marco de ese panorama, es necesario el reconocimiento temprano de la enfermedad dentro

de toda la evolución clínica en que se presenta el Dengue, dando importancia al primer síntoma que es la
Fiebre y el seguimiento diario desde el punto de vista clínico y de laboratorio de rutina (hematología) para
detectar signos de alarma o cambios importantes hematológicos que preceden el sangramiento o el choque.

A raíz de todos los esfuerzos realizados para la prevención, control y promoción, el Dengue sigue
presente en el país. Es por esto que surge la iniciativa de construir, reproducir y distribuir, un manual de
bolsillo que lleva por nombre: “Protocolo de Atención a Pacientes con Dengue”; el cual proporcionará una
respuesta adecuada y oportuna a los pacientes que presenten esta enfermedad y que acudan a nuestros
establecimientos de Salud.
PROYECTO DENCO
El virus del Dengue
 Familia flaviviridae: arbovirus
 Virus RNA envuelto, de cadena
simple, polaridad positiva, de
11.000 nucleótidos de longitud
 La superficie: Unidades
asimétricas repetidas
icosahédricas
 Existen 4 serotipos (DENV-1-
2-3-4)
 Periodo de Incubacion:4-7 días
 Patogenia de la Infección

Ciclo viral
Aedes Aegyptis picadura de la Piel 2
Unión receptores DC-SIGN (ICAM-
3) de las células dendríticas: inmuno-
evasión
Replicación en Ganglios Linfáticos
Locales (2 a 3 días)
Sangre: partículas virales libres e
infectando macrófagos– monocitos y
linfocitos T y B
Bielefeldt-Ohmann, 2001; Cabrera-Hernández, 2007; Boonnak, 2008; Wati, 2009
 Ciclo viral: Del sistema retículo
endotelial a órganos

1. Viremia por 4 a 5 días.

2. Invasión a órganos: Sistema
vascular, pulmón, S.N.C., Piel,
Músculos, Hígado, Endotelio
vascular, corazón, Riñón.
Antígenos virales
3. Aparición de Síntomas y Signos. Alveolo pulmonar

Jessie et al. JID 2004:189

 Dengue es una sola
ENFERMEDAD

Fiebre Dengue y dengue

Inaparente indiferenciada grave
¿Qué ocurre en las formas severas
y complicadas de la enfermedad?

Factores que influyen en el

desarrollo de Dengue Grave
Factores microdeterminantes en
Dengue Grave y Con Signos de Alarma

Exposición al vector Serotipo(s) circulante(s)

Estado de inmunidad: anticuerpos Introducción de nuevos serotipos
neutralizantes y subneutralizantes Nivel de viremia
Edad, Sexo, Etnia Patogenicidad o virulencia de
Enfermedades crónicas cepas
Nutrición (?) Tipo de secuencia de los serotipos
Factores genéticos de susceptibilidad o Variación genética
resistencia

Especies presentes
HUÉSPED Susceptibilidad a la infección viral
VIRUS
Abundancia y desplazamiento de
criaderos
Edad y densidad de hembras adultas
VECTORES Frecuencia de la alimentación
Densidad vectorial
Capacidad vectorial
Resistencia a medidas de control
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS ASOCIADOS A
SEVERIDAD DEL DENGUE

HIPERENDEMICIDAD
SEROTIPO

MAYOR CIRCULACION DE
MAYOR VIRULENCIA
VIRUS

MAYOR PROBABILIDAD DE
MAYOR INMUNOESTIMULACION INFECCIONES SECUNDARIAS

Guzmán , 2006; Lemos, 2006; Noisakran, 2008; Lemus-Lagos, 2009

FACTORES VIRALES ASOCIADOS A SEVERIDAD DEL
DENGUE
VARIABILIDAD El incremento de la
GENETICA replicación viral
Intracelular.
Partículas virales inmadura

MUTUACION
ES CARGA VIRAL
PUNTUALES

Variaciones en 5’ y -3’
UTR dando lugar a
La infección secuencial de
estructuras diferentes
en los extremos del genotipos: DENV-1 seguido
ARN virales DENV-2
INFECCIONES Genotipo Infectante
SECUENCIALES Múltiples genotipos
circulantes

Rosen, 1977; Kouri, 1987; Guzmán , 2006; Ricco-Hesse, 2007; Pérez-Ramírez, 2009
 Fases Clínicas del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• El amplio espectro clínico incluye varias formas de
manifestaciones clínicas severas y no severas
• Después de un período de incubación la
enfermedad comienza abruptamente y puede ser
seguida de las siguientes 3 fases:

Fase febril
Fase critica
Fase de recuperación
Curso de la enfermedad
 FASES CLÍNICAS DEL DENGUE Y SUS
CARACTERÍSTICAS
Fases Clínicas Febril Crítica Recuperación
Período 1º al 7º dia 3º al 6º dia > 5º dia
Fisiopatologia Viremia Extrav. plasmática Reabsorción

Fiebre Signos de alarma

Clínica Dolor corporal Hemoconcentración

Eritema Derrame cavitário
Sint digestivos Edema intersticial pulmonar

Fatores de riesgos Comorbilidad, edad, factor social

Hemorragia Piel Mucosas Grave (Masiva)
Riesgos Desidratación CHOQUE Insuficiencia respiratoria

Hepatitis, encefalitis, miocarditis, pancreatitis Sepsis bacteriana

Neumonia
CLINICA FASE FEBRIL
 Inespecífico
 Rubor facial
 Eritema cutáneo
 Dolor corporal
generalizado
 Mioartralgias
 Cefalea
 Faringodinia
 Inyección conjuntival
 Anorexia
 Nauseas
 Vómitos
 Hemograma: reducción
progresiva de leucocitos
con Hematocrito
 FASE CRITICA
 Después que cae la fiebre
 Dura .24 – 48 Hrs
 Aumento de la
permeabilidad capilar
 Aumento del hematocrito –
Trombocitopenia –
leucopenia progresiva
 Derrame pleural y ascitis se
detectan dependiendo del
grado de extravasación y
del volumen de reemplazo.
 Rx de Tórax – Ecografía
abdominal

• Puede evolucionar a dengue severo con :

 escape severo de plasma que lleva al
choque + Distress Resp.
 Sangrado severo
 Daño severo de Órganos.
• El periodo de escape de plasma ,
clínicamente severo dura :24-48 Hrs
 FASE DE RECUPERACION
 Si Sobrevive a fase critica,
reabsorbe los líquidos
extravasados en 24 – 48 hrs
 Mejora el bienestar general,
apetito
 Poco síntomas GastroIntest.
 Estabilización hemodinámica
 Hay diuresis
 Si hubo exceso de líquidos
Intravascular, la falla respiratoria
y la ascitis pueden ocurrir en
cualquier momento.
 Incremento de plaquetas en
forma tardía y lenta,
normalización del HCTO,
aumento progresivo de
leucocitos
 Puede aparecer el
Exantema : Signo de
Herman “ Islas
blancas en un Mar
Rojo”
CLASIFICACIÓN DENGUE. REVISADA, 2011
Dengue Dengue Grave

Dengue sin signos Dengue con Signos de (Grupo C)

alarma* 1. Escape importante de
de alarma plasma que lleve a:
(Grupo B)
(Grupo A) •Dolor abdominal intenso y
• Choque (SCD)
Vive en área endémicas de continuo • Insuficiencia
dengue o viajó a ellas. •Vómitos persistentes respiratoria y disnea
Fiebre y dos o más de las •Acumulación de líquidos 2. Sangrado grave según
siguientes •Sangrado de mucosas evaluación del clínico
manifestaciones: •Letargia, irritabilidad 3. Daño orgánico grave:
•Hepatomegalia • Hígado: AST o ALT
•Náuseas, vómitos
•Laboratorio: aumento del
•Exantema hematocrito ASOCIADO a
mayor de 1000
•Cefalea y dolor retro- rápida caída de las plaquetas
• SNC: alteraciones del
ocular estado de conciencia
•Mialgias y artralgias Comorbilidad • Corazón y otros
•Petequias o prueba de Caso Social órganos
SCD: Síndrome choque Dengue
torniquete positiva *Requiere observación estricta e AST: Aspartato amino transferasa
•Leucopenia intervención médica ALT: Alanina amino transferasa
SNC: Sistema Nerviosos Central
 FORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD

SIN SIGNOS DE la enfermedad puede manifestarse como

ALARMA un “síndrome febril inespecífico”.

Vomito
Dolor abdominal persistente
Intenso y continuo
Acumulación de
líquidos
CON SIGNOS DE
ALARMA Sangrado de
mucosas

Aumento progresivo
Alteración del estado de hematocrito
de conciencia
Hepatome-
galia
 El dolor intenso referido
a epigastrio es un dolor
reflejo asociado a una También puede
relativa gran cantidad producir dolor en
de liquido extravasado Hipocondrio derecho el
hacia zonas para y peri engrosamiento súbito
DOLOR ABDOMINAL
rrenales que irritan los de la pared de la
INTENSO Y CONTINUO
plexos nerviosos vesícula biliar
presentes en la región determinado por
retroperitoneal liquido extravasado a
ese nivel
 VÒMITOS PERSISTENTES

Tres ò mas en 1 Hora

5 ò mas en 6 horas

Impiden la hidratación oral

adecuada y contribuyen a la
hipovolemia. El Vomito---
Indicador de signo de gravedad
 Derrame pleural
Ascitis
Derrame pericárdico,
detectados
clínicamente, por
radiología o
Acumulación Clínica de Ultrasonido sin estar
Líquidos asociados a dificultad
respiratoria ni
compromiso
hemodinámico---- en
cuyo caso se clasifica
como dengue Grave
 ALTERACION DE LA CONCIENCIA:
Puede presentarse irritabilidad
(inquietud) ò somnolencia (letargia),
con un puntaje en la escala de
Glasgow menor de 15.

HEPATOMEGALIA:
El borde hepático se palpa mas de 2
cm por debajo del reborde costal.

Aumento del hematocrito:

Es concomitante con disminución
progresiva de las plaquetas, al
menos dos mediciones, durante el
seguimiento del paciente en el
periodo critico.
 DENGUE GRAVE
La forma grave de dengue se definen por uno ò mas de los
siguientes criterios:

Choque por extravasación del Acumulación de liquido con

plasma dificultad respiratoria, ò
ambas

Sangrado profuso que sea

considerado clínicamente Compromiso Grave de
importante por los médicos órganos
tratantes
 ENFOQUE POR PASOS PARA EL MANEJO DEL DENGUE

PASOS EVALUACIÓN

 Historia Clínica: antecedentes, curso clínico de la enfermedad.

PASO I:
Evaluación General  Exámen Físico y Mental: completo.
 Paraclínica: Laboratorio general (hemograma y química), y específico del
diagnóstico de dengue (Inmunodiagnóstico, cultivos, biología molecular, etc).
PASO II: Diagnóstico, Evaluación de la fase clínica, gravedad de la enfermedad.
Clasificación
Clasificación (Grupo A, B, C).

 Notificación Epidemiológica de la Enfermedad

 Manejo según clasificación:
PASO III:  Grupo A: manejo domiciliario.
Manejo
 Grupo B: manejo en centros de atención primario u hospitalario.
 Grupo C: tratamiento emergencias, Hospitalización, UCI.
 GRUPO A
Puede Manejarse en el Hogar
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
TRATAMIENTO
 Reposo relativo en cama, con aislamiento del paciente para evitar la picadura de los mosquitos.
 Adecuada Ingesta de líquidos (1 y ½ litro o más por día).
 Paracetamol ó Acetaminofén: Adultos: 500-1000mg cada 6 hrs (máximo 4g/día). Niños: 10-15
mg/Kg/dosis.
 NO USAR ASPIRINA, DIPIRONA NI OTROS AINES.
 NO ADMINISTRAR antibióticos, ni corticoides.
 Evitar medicamentos por vía intramuscular.
 Dar información verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas de prevención y
contraindicaciones.
 Control diario.
 Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 hrs posteriores al cese de la fiebre.
 Evaluar mejoría clínica.
 Hemograma diario, si es posible, o cada dos días.
Prueba del torniquete: inflar el manguito del tensiómetro en una cifra intermedia entre TA
sistólica/TA diastólica durante 5 min., contar el número de petequias: la presencia de petequias
se considera prueba positiva
 GRUPO B
Requiere Observación u Hospitalización
PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo Hemograma Completo, Rx Tórax, Coagulograma,
Ecosonograma Abdominal, TGO,TGP.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Hidratación vía oral de acuerdo a condición pre- Hidratación vía oral de acuerdo a condición pre-existente.
existente. Si no tolera la Vía Oral:
Si no tolera la Vía Oral: Administre soluciones cristaloides (solución salina 0,9% o lactato
 Administre inmediatamente soluciones de Ringer) a 10 ml/kg en 1hr.
cristaloides, 2-3mL/Kg de acuerdo a condición pre-  Vigilancia estricta de los signos vitales.
existente.  Evalúe cada hora si no existe mejoría clínica y la diuresis es
 Vigilancia clínica específica según el tipo de menor de 1ml/kg en una hora, repita la carga 1 ó 2 veces más.
condición asociada.  Evalúe, si hay mejoría de signos de alarma y el Hto baja,
 Tratamiento sintomático igual que para los casos reduzca a 5-7 ml/kg/1h por 2-4hr. y continúe reduciéndolo
ambulatorios . progresivamente.
 Medidas de protección contra los mosquitos. Evalúe, si hay mejoría 2-3 ml/kg/1h por 24-48hr más e iniciar
 Dar información verbal y escrita sobre signos de hidratación oral.
alarma, medidas de prevención y contraindicaciones Si hay empeoramiento de los signos vitales y hay descenso del
a sus familiares. Hto, manejo el caso como dengue grave.
 GRUPO C
Requiere hospitalización, preferiblemente en UCI
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma Completo
Grupo Sanguíneo y Factor Rh, Coagulograma, Radiología tórax, Ecografía abdominal
Otros: según condición clínica

TRATAMIENTO
Obtener Hto antes de hidratar al paciente.
 Inicie con cristaloides IV, 20 ml/kg en 15 a 30 min. Evaluar.
 Si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de líquidos a 10 ml/kg por 1 hora, por 1-2hrs y
repita el hematocrito.
 Si la evolución clínica es satisfactoria, reduzca cristaloides a 5-7 ml/kg por hora x 6 hrs.
 Si el paciente continúa con signos de choque, repita hasta dos bolos (20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar.
 Si hay mejoría, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr y disminuya progresivamente los volúmenes.
 Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y Valore la función de bomba (miocardiopatía,
miocarditis), condiciones concomitantes. Uso de drogas vasoactivas, y corregir acidosis.
 Si no mejora iniciar coloides 10-20mL/Kg en 30-60 min. Reevaluar.
 Si el Hto disminuye, indica sangramiento, transfundir glóbulos rojos.
 Tratamiento de las hemorragias severas según criterio clínico.
 Criterio de Hospitalización Cualquiera de los signos de alarma
 Deshidratación, tolerancia inadecuada a los líquidos
Signos y síntomas relacionados con la orales
hipotensión (posible extravasación de  Mareos o hipotensión postural
plasma)  Hipotensión arterial o extremidades frías
 Derrame pleural y ascitis
Hemorragia Sangrados espontáneos, independientemente del recuento
de plaquetas.
 Renal, hepática, neurológica o cardíaca
Disfunción orgánica  Hepatomegalia dolorosa, aun sin shock
 Dolor torácico o dificultad respiratoria, cianosis
Hallazgos de laboratorio y métodos  Elevación del hematocrito
auxiliares de diagnóstico  Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomático
de la pared de la vesícula biliar
 Embarazo
Enfermedades como diabetes, hipertensión, úlcera
Condiciones concomitantes péptica, anemias hemolíticas o de otro tipo, etc.
 Neumopatías (asma, EPOC, etc.)
 Obesidad o sobrepeso
 Menor de un año o edad avanzada
Circunstancias sociales  Vivir solo
 Vivir lejos de la unidad de salud
 Sin medios adecuados de transporte
 CRITERIOS DE ALTA

CRITERIO Todas las siguientes condiciones deben estar

presentes
Clínicos Sin fiebre por 48 horas sin antipiréticos
Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, estado
hemodinámico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria)

De Laboratorio Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas

Hematocrito estable sin líquidos intravenosos
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Diagnóstico Diferenciales en Fase Aguda Febril

Infecciosas Influenza, Sarampión, Fiebre Chikungunya, Fiebre Mayaro, fiebre amarilla,
mononucleosis infecciosa, enfermedad por seroconversión de VIH.
Eruptivas febriles Rubéola, Sarampión, escarlatina, infección meningocóccica, Fiebre
Chikungunya, reacciones secundarias a medicamentos.
Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entéricas

Enfermedades con Meningoencefalitis, meningitis, coriomeningitis linfocítica, convulsiones

manifestaciones neurológicas febriles
Diagnóstico Diferenciales en Fase Crítica
Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis
Infecciosas viral, enfermedad por seroconversión de VIH, sepsis bacteriana, choque
séptico. Fiebre de Guanarito
Condiciones malignas Leucemia aguda y otras condiciones malignas

Embarazadas 3er trimestre del embarazo: Síndrome de HELLP (Hemólisis, enzimas

Hepáticas elevadas, trombocitopenia).
Quirúrgicas: Abdomen agudo, apendicitis aguda, colecistitis aguda, intestino
perforado.
Metabólicas: Cetoacidosis diabética, Acidosis láctica.
Otras condiciones Hematológicas: Leucopenia y trombocitopenia con sangrado o sin él.
Trastornos de las plaquetas.
Inmunológicas: Lupus eritematoso sistémico
 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA (TOMA DE MUESTRA)

Virológico Serológico
Aislamiento del Virus en muestra de Determinación de IgM en muestras de
sangre (5cc) sin anticoagulante sangre, sin anticoagulante, obtenida
tomadas en las primeras 72 horas de después del 5to. día de inicio de la
inicio del cuadro febril. enfermedad.
FICHA EPIDEMIOLOGIA
Buen llenado de la
NOTIFICACION OBLIGATORIA A LA UNIDAD DE
ficha para el
EPIDEMIOLOGIA seguimiento del
caso y control
vectorial
Diagnóstico, evaluación de la fase y
severidad de la enfermedad

¿Es dengue?
¿Que fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
¿Existen signos de alarma?
¿Cual es el estado de la hemodinamia
e hidratación?
¿Tiene choque?