Cáncer cervicouterino

Epidemiología
1er causa de muerte por patología entre las mujeres.
2da neoplasia maligna más frecuente en mujeres del mundo entero.
2003 México ocupó el primer lugar de incidencia (61.7% carcinomas in situ.
Factores de riesgo

● Bajo nivel sociocultural.

● Inicio de vida sexual a temprana edad.
● Múltiples compañeros sexuales.
● Varón de alto riesgo.
● Infección por VPH de alto riesgo.
● Tabaquismo.
● Infección por VIH.
Agente infeccioso transmitido por vía sexual.
Etiología
98% se debe al VPH. Se han identificado cerca de 20 genotipos que afectan el
cérvix uterino. Alto riesgo en mujeres mexicanas: 16 y 18.
Mujeres con lesiones intraepiteliales. Determinar la carga viral (subtipo viral), junto
con factores de riesgo como tabaquismo crónico propicia la lesión y el desarrollo
final de un Ca invasor.
Infección por VPH:
Puede manifestarse como:
 Lesión intraepitelial progresiva.
o Multifocales en el cérvix.
o Metacéntricas, afectando diferentes áreas del tracto genital inferior.
 Mantenerse en forma subclínica o latente.
Una vez confirmado, debe considerarse la presencia de otros factores de riesgo.
El virus por sí solo, no significa progresión a cáncer.
Lesiones intraepiteliales de alto grado (LIEAG) y lesiones intraepiteliales de bajo
grado (LIEBG)
Más del 40% de la LIEAG y en menor proporción de las LIEBG podrían progresar
a Ca invasor si no son tratadas.
Las LIEBG mantenerlas en vigilancia estrecha (la mayoría se normalizan).
Anatomía patológica
Carcinoma epidermoide o de células escamosas
Es el tipo histológico más frecuente (91.5%).
Este puede ser:
 Queratinizante
 Células pequeñas o grandes
Puede mostrar diferentes grados de diferenciación.
Factores de influyen en la supervivencia:
 Presencia de permeación vascular.
 Densidad microvascular.
 Aumento en la expresión de VEGF.
 Expresión de c-erbB-2.
 Disminución del factor de crecimiento epidérmico.
Adenocarcinoma
 Frecuencia del 3.7%.
 Recientemente a incrementado hasta 15 a 20%.
 Se desarrolla en el canal endocervical.
Carcinoma adenoescamoso
Frecuencia del 1.7%
Neoplasias poco frecuentes
 Melanomas.
 Linfomas.
 Sarcomas primarios del cérvix.
Patrón de diseminación
En la unión escalocolumnar es el sitio donde ocurren continuos cambios
metaplásicos que son más activos (en los cuales hay mayor riesgo para
desarrollar una neoplasia maligna) en la etapa embrionaria, durante la pubertad,
en el primer embarazo, y declinan después de la menopausia.
Inicia con una célula normal que se convierte, por la influencia de factores de
riesgo, en un cáncer invasor, dicho proceso puede durar desde 1 hasta 20 años.
El tumor es localmente agresivo, es decir, la neoplasia se mantiene confinada a la
pelvis durante un largo periodo, con un patrón de diseminación relativamente
ordenado y por lo regular predecible.
Esta neoplasia muestra un largo proceso de transformación preinvasora, luego
infiltra el estroma y luego, alcanza estructuras adyacentes y desarrolla metástasis
ganglionares; finalmente infiltra los órganos pélvicos y puede generar metástasis a
distancia.
Invasión directa
Se extiende fuera del cuello uterino, a los parametrios, los ligamentos uterosacros
y ligamentos cardinales, pero también hacia el conducto endocervical y
endometrio o hacia la vagina. En etapas más avanzadas infiltra la vejiga y/o el
recto.
Diseminación ganglionar
Guarda relación directa con el grado de invasión estromal.
Se presenta de manera ordenada:
1. Paracervicales y parametriales.
2. Parauretrales, obturatrices, hipogástricos, ilíacos externos, ilíacos comunes.
3. Inguinales, presacros y paraaórticos.
4. Mediastínicos y supraclaviculares.
Las metástasis ganglionares “saltonas” son poco comunes.
Diseminación hematógena
Es un evento propio de las etapas avanzadas.
Los órganos más afectados son:
 Pulmón
 Hueso
 Hígado
Escrutinio
La citología cervicovaginal o frotis de Papanicolaou
 Sensibilidad de 78%.
 Especificidad de 96 a 99%
Fuentes de error más comunes:
 Falsos positivos: son la inadecuada interpretación de lesiones
metaplásticas o las causadas por inflamación crónica.
 Falsos negativos: se deben a errores de muestreo (común en los tumores
endocervicales).
Algunos lineamientos para la detección oportuna de Ca de acuerdo con la Norma
Oficial Mexicana son:
 Efectuar el estudio en la mujer entre los 25 a 64 años de edad, o a
cualquier edad, si la mujer lo solicita.
 Las mujeres con dos citologías anuales consecutivas con resultado
negativo a lesión intrapleural o cáncer, se realizará la detección cada tres
años.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico guarda relación con la extensión de la enfermedad.
Las lesiones precursoras o carcinomas in situ suelen ser asintomáricas (solo
síntomas si hay infecciones concomitantes).
Conforme avanza el cáncer invasor puede existir solo la hemorragia transvaginal,
por lo general poscoital, intermenstrual o posmenopáusica.
Los síntomas anteriores aparecen tempranamente en los tumores exofíticos del
ectocérvix.
Tumores endocervicaleas manifestaciones son sutiles (aun con lesiones
avanzadas).
En etapas intermedias y avanzadas puede existir:
 Ataque al Estado general,
 Adenopatías inguinales y/o supraclaviculares,
 edema de miembros inferiores,
 Puede percibirse mal olor, (producto de la necrosis tumoral
 Sinusorragia transvaginal.
En caso de infiltración de la vejiga o recto puede conducir a la formación de
fístulas, hematuria y hematoquesia, dolor pélvico, dolor en el territorio del nervio
ciático, edema de la pierna y dolor lumbar, compromiso del plexo sacro y
obstrucción linfática, vascular o ureteral.
Los síntomas generales, propios de la enfermedad avanzada incluyen pérdida de
peso, anemia y síndrome urémico.
Exploración
En los casos iniciales el cuello uterino suele palparse indurado; en los avanzados
se palpa una lesión voluminosa, irregular y fácilmente sangrante (exofítica).
En mujeres posmenopáusicas es más difícil la exploración debido a los cambios
anatómicos.
Se realiza una exploración bimanual para evaluar la forma, dimensiones y
movilidad del útero.

El útero puede estar crecido debido a infiltración endometrial o colección uterina

(piometra o hematometra).
Si el útero está fijo, con seguridad es por infiltración tumoral hasta la pared pélvica.
Para valorar la extensión del cáncer hacia los parametrios, vejiga y/o recto, es
necesario realizar una exploración rectovaginal cuidadosa.
En la inspección con espejo vaginal puede encontrarse un cuello uterino
clínicamente normal, una pequeña úlcera indurada y hasta una lesión clásica
exofítica o endofítica, en casos avanzados induraciones pétreas
También se efectúa un examen cuidadoso de la vagina, vulva y piel de la región
perianal, debido a que existe riesgo de un segundo tumor primario en estas zonas.

Diagnóstico y evaluación de la extensión de la enfermedad

Ante la sospecha de una lesión precursora o temprana, las pacientes deben ser
evaluadas mediante colposcopia para una toma de citología y la biopsia dirigida.
En caso de colposcopia no satisfactoria se debe realizar un cepillado endocervical
para descartar el origen endocervical de la lesión.
Si una lesión es visible se realiza citología cervicovaginal y biopsia representativa
de la lesión.
Si una citología es positiva a malignidad y no existe lesión visible se realiza un
curetaje endocervical.
Si durante la exploración física se encuentran adenopatías sospechosas se trata
de corroborar malignidad mediante biopsia por aspiración con aguja fina.
Ante tumores avanzados se deberá realizar pruebas adicionales como TAC y IRM.
Estadificación
El sistema propuesto por la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia(FIGO) para estadificar tiene carácter clínico, es decir, la etapa se
establece mediante los datos proporcionados por la exploración física y los
estudios paraclínicos de extensión.

Factores pronóstico
Los factores clínicos que indican peor pronóstico son la:
 Etapa avanzada.
 Enfermedad ganglionar.
 Gran volumen tumoral.
 Pobre grado de diferenciación de la neoplasia, profundidad de invasión
mayor de 50% del espesor total del cérvix.
 Un tipo histológico distinto del carcinoma epidermoide.
 Presencia de permeación vascular y linfática.
Etapa I: los principales factores asociados con peor pronóstico son la presencia de
enfermedad ganglionar, invasión del espacio vascular y linfático, tamaño
desarrollado del tumor y la creciente profundidad de penetración al estroma
cervical.
Etapas II, III y IV los indicadores más significativos de peor pronóstico son
enfermedad metastásica a ganglios pélvicos y paraaórticos, el tamaño creciente
del tumor, los bajos niveles de hemoglobina al momento del diagnóstico y el pobre
estado funcional.
Tratamiento
La elección del tratamiento guarda relación con dos factores: el estadio clínico y
condiciones propias del paciente.
Etapas tempranas
In situ y micro invasoras la I, el TX puede ser preservador: cono terapéutico,
mientras haya márgenes libres de enf. o histerectomía abdominal extrafascial sin
dirección ganglionar.
Etapas IA2, todos los estadios IB1 y IIA tempranos
Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica, también radioterapia.
Los px en estadios no susceptibles a TX quirúrgico la quimioterapia y radioterapia
concomitantes son el TX de elección.
Etapa clínica I
Carcinoma micro invasor
 Poco o ningún riesgo de diseminación ganglionar.
 Conservador.
Lesión que invade el estroma cervical en 3 mm o menos y no invade los espacios
vasculares ni linfáticos.
Etapa Ia1, sin invasión vascular ni linfática.
Cono terapéutico y vigilancia estrecha (cuando se desea conservar la fertilidad) o
una histerectomía total extra fascial.
Etapa Ia2
Programación para histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.
Inoperables = radioterapia
Etapa clínica IB1
Histerectomía radical con linfadenopatia pélvica bilateral y la radioterapia pélvica
radical.

Etapa clínica IB2

TX primario = quimiorradioterapia concomitante
 Histerectomía radical, alternativa.
Etapa clínica IIA
Quimiorradioterapia como Tx único.
En casos de Ca de cérvix con extensión muy limitada a los fondos de saco
vaginales puede hacerse histerectomía radical con linfadenopatia pélvica bilateral
definitivo.
Radioterapia
Quimiorradioterapia concomitante
IB2 a IVA
El manejo con radioterapia exclusiva puede estar indicado en etapas tempranas
IA1 a IB1.
La radioterapia externa o teleterapia, se usan para tratar la totalidad de la pelvis,
ganglios linfáticos y paramétricos, incluyendo los ganglios de la cadena iliaca
primitiva y paraaórticos.
La Braquiterapia o terapia intracavitaria se usa para tratar el cérvix, vagina y los
tercios internos parametriales.
El Tx se hace en combinación de teleterapia, utilizando supervoltaje o
megavoltaje, (5 040 cGy en 28 fracciones en el campo pélvico estándar a una
dosis de 180 a 200 cGy por sesión de lunes a viernes).
 Se complementa con 1 o 2 aplicaciones de braquiterapia (7 000 cGy
adicionales al tejido parametrial, con dosis tumoral resultante de 10 000 a
12 000 cGy).
Etapas clínicas IIB, III Y IVA
La quimioterapia basada en cisplatino, administrada en dosis de 40 mg/m2 a la
semana más radioterapia, ha logrado abatir en un 12 % la posibilidad de muerte.
En etapas IVA, con extensión al tabique recto vaginal o vesicovaginal, sin
importante afección parametrical, son susceptibles de Tx quirúrgico radical
consistente en exenteracion pélvica.
Quimioterapia concomitante con radioterapia como tx definitivo
Supervivencia en estadios IIB, III y IVA es de 65, 40 y 15%.
 La combinación de quimioterapia y radioterapia se asocia con mejoría
sustancial.
 Si la quimioterapia se administra a dosis mayores, actúa contra metástasis
subclínicas.
Los agentes más usados son mitomicina C, fluorouracilo y cisplatino
Complicaciones de la quimiorradioterapia
La quimiorradioterapia concomitante produce toxicidad hematológica y digestiva,
pero es moderada y controlable.
 Las complicaciones urinarias graves, incluida la formación de fistula ocurren
en 2% de las px.
 Las complicaciones gastrointestinales graves 3.3%.
 Las dosis curativas de radioterapia causan ablación ovárica y estenosis
vaginal graves 50%.
Etapa clínica IVB
Función de la quimioterapia muy limitada.
El cisplatino es el agente más activo, con respuesta de 31%.
La respuesta con terapia combinada incrementa, pero la supervivencia no.
Cisplatino y gemcitabina 44% y baja toxicidad.
La mayoría de las px se trata solo con quimioterapia paliativa.
 Quimiorradioterapia para mejorar el tumor primario.
Quimiorradioterapia adyuvante
Las px tratadas con histerectomía radical y quienes documentan ganglios pélvico
metastásicos, afección del parametrio, o borde vaginal (+), tienen alto riesgo de
recurrencia y con ello manejo concomitante con quimioterapia y radioterapia
adyuvante con braquiterapia vaginal.
Factores asociados de riesgo intermedio para recurrencia: tamaño tumoral >3 cm,
invasión estromal >50 % e infiltración del espacio linfovascular.
Cuando durante la Cx se identifica un ganglio pélvico o paraaórtico debe
resecarse y estudiarse, si es maligno se suspende Cx radical.
Se tratan con quimioterapia y radioterapia pélvica.
Seguimiento
En los primeros años aparecen 80 a 90% de las recurrencias, por lo que en este
periodo se realiza una cuidadosa exploración pélvica y toma de muestra para
citología cervicovaginal. La revisión es trimestral el primer año, cada cuatro meses
en el segundo año, cada seis en el tercero a quinto año y luego cada año a partir
del sexto.
Se solicita biometría hemática, química sanguínea y te!erradiografía de tórax cada
seis meses en el primer año y cada año después.
Urografía excretora o TC
o Se practica 3 meses después de la histerectomía radical.
Gammagrama renal y TC de abdomen
o Cuando existe sospecha de recaída.
TEP/TC
o Cuando hay alta sospecha de recurrencia.
Biopsia
o Sospecha de recurrencia.
o Realizada:
 En el consultorio.
 Guiada por imagen bajo efectos de sedación.
Observaciones del doctor
Normalmente lo que se utiliza en la braquiterapia en el Ca cervicouterino es Cesio.
Tratamiento: 50 Gy en 25 semanas (10 Gy por semana = 200 cGy por semana) y
en braquiterapia son 7000 cGy por semana.
Tratamiento por etapas
En las etapas con lesiones preinvasoras es conización con asa diatermica.
En las lesiones preinvasoras el tratamiento es con asa diatermica.
En el Ca cervicauterino in situ, y en el microinvasor (IA1) tratamiento consiste en:
conización.
Pacientes que por cualquier otro motivo o incluso lo desean, casi siempre son
pacientes con paridad satisfecha, una histerectomia extrafacial (Histerectomia
simple).
Etapa IB1 - Histerectomia radical, es decir, quitarle toda la matriz y los ganglios
pélvicos.
Etapa IB2 – el tratamiento a partir de esta etapa es Quimioradioterapia
concomitante (es decir, se da radioterapia entre semana y los fines de semana se
les da quimioterapia).
Si esta infiltrada la mucosa y ya está fistulizado en las Etapas IVA, es decir, que
hay infiltración de los órganos vecinos pélvicos, significando infiltración de recto o
infiltración de vejiga el tratamiento es una excenteración pélvica (quitar toda la
matriz, recto, vejiga). El paciente se queda con una vejiga ileal, es decir, un
estoma para orinar y una colostomía para evacuar permanentemente.
Si no lo acepta la paciente se le puede dar o si nomas están infiltrado los órganos,
pero sin estar fistulizada se le puede dar quimioradioterapia paliativa (es un difícil
de curar). Y luego al final muchas veces quedan como secuelas, que el tumor
estaba infiltrando tanto la vejiga y el recto, que se le puede formar la fistula.
En las etapas IVA se puede dar radioquimioterapia paliativa.
La quimioterapia que más se utiliza es la 5-fluororacilo con platino y mitomicina C.
Etapas tempranas – conización o histerectomía extrafacial.
Etapa IB1 – es histerectomía radical.
Etapa IB2 – radioquimioterapia (por los tumores grandes, ya que es difícil dar
margen en un área tan estrecha).
Si el paciente en una etapa quirúrgica y se encuentra en malas condiciones o no
es candidato a operación se le puede dar radioquimioterapia con similares
indicaciones.
La radioquimioterapia en las pacientes jóvenes puede tener secuelas importantes
por las radiaciones, que sería una proctitis o una cistitis por radiación,
manifestándose como sangrados, por la inflamación tan intensa. Entonces a las
pacientes con proctitis se les da antiinflamatorios colonicos específicos, como la
mesalazina.
En la cistitis, se realiza una formalinización, se le coloca una sonda Foley y se le
administra formol a la vejiga, el formol se diluye al 10% aparte de la dilución previa
del formol, esto para que formalinize la vejiga y así tratar de disminuir la cistitis
hemorrágica, (son raras estas complicaciones).