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    - eele ey ren pO rd Mundial de la Salud Leishmaniasis Visceral Unidad 3 - Diagnéstico Clinico y Diferencial Bi Ow, @ — S Tae Es Neato yee UU SS aN REE COE ES Ty son pemet e = Resumen eee S Meare USS ACT Ee] ST A errs pert Cc Periodo de Estado Se caracteriza por la persistencia dela fiebre asociada a la pérdida de peso progresiva, caida del estado general, anorexia, palidez cuténeo mucosa més intensa, aumento del volumen abdominal y de la hepatoesplenomegelia. Algunos pacientes pueden presentar progresién répida de ios signos y sintomas y de las alteraciones de laboratorio inespecificas de forma agua En este periodo la serologia generalmente es positiva Este periodo puede evolucionar con signos y sintomas de gravedad de la enfermedad que elevan la letalidad. @ Fuente Fuente: Credito Manual de LV Brasil, 2006 y Igor Thiago Borges de Queiroz e Silva SN $Y) organizacién Oe Ue NS are ERS CCRT) Beenie cor Se destaca que el examen clinico con esmero, principalmente la palpacién del higado y el bazo es de suma importancia para la sospecha diagnéstica, oe ie nee eee ena Ahora que usted ya sabe cémo la LV se manifiesta clinicamente y sabiendo que la letalidad de la enfermedad es elevada, es importante conocer los factores asociados al mayor riesgo de muerte por LV. Cemmieyc @) eee neuen Wy UTTER) COE ES Ty penne cri Factores de riesgo para muerte Los factores asociados al mayor riesgo de muerte fueron identificados por andlisis univariados y puntuados por el nivel de evidencia. La definici6n de los factores de riesgo fue fundamentada por el nivel de evidencia, en conformidad con los criterios establecidos por los centros de medicina basada en evidencias del ‘National Health Service de Inglaterra. En el proximo slide presentamos la clasificacién de los niveles de evidencia. Cem eto vee PPTL Care) Niveles de Evidencia © Nivel A: estudios experimentales u observacionales de mejor consistencia, Nivel B: estudios experimentales u observacionales de menor consistencia. % Nivel C: relatos de casos 0 estudios no controlados. Nivel D: opinién sin evaluacién critica basada en consensos, estudies fisioldgicos 0 modelos animales. ‘@Fuene Fuente: National Heaith Service de Inglaterra rganizacion 8% organizacién ROS e UL) Pa RT EES IT) pert Cc eo El conocimiento de los niveles de evidencia es importante para comprender cuando el factor de riesgo debe ser fuertemente considerado. Basado en el nivel de evidencia, vea en el slide que a continuaci6n se muestra, los factores asociados a muerte por LV. ee rem Ete) 24 de la Salud SCRA) AR EEL) Edad inferior a t afio Edad superior a 40 afios, Infeccién bacteriana Factores asociados Recidiva o reactivaci6n de la LV Presencia de diarrea 0 vémitos Edema Fiebre ms de 60 dias Ietericia Fenémenos hemorrSgicos Sefiales de toxemia Desnutricién grado ill (marasmo/kwashiorkor) Comorbilidades Leucocitos < 1,000/mm3y > 7.000/mm? Neutréfilos = 500/mm3 Plaquetas < 50.000/mm? Hemoglobina «7.0 g/dL. Creatinina sérica por encima del valor de referencia para la edad ‘Actividad de protrombina < 70% o INR> 1,14 Bilirrubina por encima del valor de referencia Enrimas hepsticas (ALT/AST) por encirna de cinco veces el mayor valor de referencia Albimina <2.5 gil. Nota: *Referencias Nivel de evidencia (referencia) Bit) Bit) B(1,2,3,4,5) D B(1, 4,6) Bt) BI, B(1,4) B(1,5,9, 10) Bt) ci1,4) B(1,4) D(1) D@) Bit) B(1,4,7,9) D D(S) B(1,8) DiS) DQ) 1) COSTA, 2007; 2) GUERREIRO et al, 1985; 3) ANDRADE, 190; 4) SANTOS y COSTA, 2002; 5) QUEIROZ et al, 2004, 6) SEAMAN et al, 1996; 7) ABDELMOULA, 2003; 8) WERNECK et al, 2003; 9) HASHIM et al, 1994; 10) COLLIN, 2004. Cay pene CUCU ee iy Teale ‘Mundial de la Salud Factores asociados al riesgo de muerte MH 4 Ms Gi Fuente Fuente: Dorcas Lamounier Costa - UFPI Brasil Neon @ eee SSAC LEE L IC} neuen ROT Variable Peso dela variable en el modelo Peso dela variate en el modelo cinco y de Edad 2-20 afios : : 20-40 afios 1 >40 afios 2 2 Sangramiento 1-2sitios 3-A sitios 2 5-6 sitios 3 Sida Edema Ictericia Disnea Infeccién bacteriana Leucacitos por debajo de 1.500/mm? Plaquetas por debajo de Sobor ‘Insufidenca renal : Puntaje maxima " Nota: ‘tasa de fitracién glomerular por debojo de 60 mL/min/mé o creatinina sérica sobre los niveles superiores para la edad. Fuente: Dorcas Lamounier Coste - UFPI Brasil Neu ee) eee VCS Sa RSAC) COE ES Ty oa eee Ce Variable Peso de la variable en el modelo clinico Peso de la variable en el modelo cifnico y de laboratorio Edad <12 meses 1 1 >12 meses 0 0 >Sangramiento 1-2sitios 1 1 3A sitios 2 2 5-6 sitios 4 4 Edema 1 2 Ictericia 1 : Disnea 1 1 LAST 0 ALT arriba de 100 UK/L 3 Puntaje méxima 08 " @Feente alanina aminotransferasa Nota: ‘AST - aspartato aminotransferasa; AL Fuente: Dorcas Lamounier Costa - UFP! Brasil Mey sa EE) pemet e Puntajes de las variables del modelo clinico y del modelo clinico y de laboratorio Apartir del andlisis de este modelo se han definido puntajes basados en criterios clinicos y criterios clinicos y de laboratorio y se ha definido un pardmetro que identifica a los pacientes que presentan riesgo aumentado de muerte por LY, como se describe a continuacién, ‘@ Fuene Fuente: Dorcas Lamounier Costa - UFPI Brasil NUL sn CEU ame SSAC ERT IT COE ES Ty pemet e Predictores de Letalidad Evaluacién e identificacién de mayor riesgo de gravedad Riesgo de muerte mayor si: Puntajes: % Clinico ea \ Clinico + laboratorio > 6 %s Hospitalizacién preferencial ‘@ Fuene Fuente: Dorcas Lamounier Costa - UFPI Brasil Organizacion _ f@S¥) organizacion Oe ATT ERS EES) pert Cc Crue Me eat Pe Mm NS aro CEST COE ES Ty aan Cer Nett TteleMardayMlelie (0) confirmacién diagnéstica de la LV, se deben considerar otras enfermedades que puedan elem ral le (ego) Clinicas semejantes. Cemmieyc @) eee neuen Wy UTTER) COE ES Ty penne cri Diagnéstico diferencial Antes de que sepamos respecto de las principales enfermedades que hacen diagnéstico diferencial de la LV es importante conocer las diferencias clinicas y de laboratorio de los diferentes periodos de la enfermedad. Esta comprensién es fundamental para que se hhaga el diagnéstico diferencial con otras enfermedades que presenten un cuadro dinico semejante a los diferentes periodos de la LV. Neon @ eee TUS ss ae RS y COE ES Ty Diagnéstico Clinico Evolucién clinica Manifestacionescincas GSP Pega Evolucion clinica Fiebre Presente Presente Laboratorio Periodo Periodo de Adelgazamiento Ausente Moderado complements inset steno Palidez Discreta Moderada Anemia Disersia Moderada Hepatomegalia Discreta Moderada eee Ausente Presente Esplenomegalia Discreta Moderada Plaquetopenia Ausente Presente Manifestaciones Ausenté Incomtin Hiperglobulinemia Discreta Elevada Hemorragicas Forma Oligosintomética - sin alteraciones de laboratorio Forma Oligosintomatica - manifestaciones clinica (excepto VHS alto € hiperglobulinemia) semejantes al periodo de corta duracién Cem eto TRS Sea TEES COE ES Ty oa pemet e Diagnéstico Diferencial Queda claro que el ciagnéstico diferencial depende det periodo evolutivo de la Lv. ‘Vea a continuacién las principales enfermedades que presentan un cuadro semejante a la LV en sus diferentes periodes. Periodo Inicial ‘ Se puede confundir con enfermedades infecciosas sistémicas que presenten flebre asociada ala esplenomegalia o hepatomegalia discretas. Se destaca el sindrome mono-like, que cominmente presenta rash cuténeo. © Eneste period, la anamnesis ya historia epidemiolégica ayudan en la sospecha diagnéstica. Periodo de Enfermedad Manifiesta %s Leucemia % Malaria % Esquistosomiasis asociada 0 no ala enterobacteriosis septicémica prolongada Enfermedad de Chagas aguda Ts CEU cucute iss Mundial de la Salud pemet e COE ES Ty Diagnéstico Diferencial oe Ahora que usted conoce las principales enfermedades que son consideradas en el diagnéstico diferencial de la LV, vamos a repasar las particularidades de cada una de ellas, las que nos ayudan en la sospecha clinica de estas enfermedades cuando estan presentes en pacientes con un cuadro clinico semejante a la LV. @ Cemmieyc @) eee neuen Wy UTTER) COE ES Ty penne cri Diagnéstico Diferencial Leucemi: Fiebre y hepatoesplenomegalia estan presentes, pero las adenomegalias suelen ser de gran tamafio. Este sindrome clinico es el que mas se confunde con la LV, principalmente cuando esté presente en nifios y adultos mayoras. Anemia, plaquetopenia y leucopenia pueden estar presentes, entre tanto puede haber leucocitosis y reaccién leucemoide. Organizacion BS organizacion acuity PTR ET COSEES Ty Diagnéstico diferencial Malaria: Comdnmente ocurre fiebre elevada con periodicidad definida, asociada a escalofrios. Puede haber anemia y plaquetopenia. La esplenomegalia es ms frecuente después de varios episodios de malaria. Enfermedad de Chagas aguda: Ocurre flebre elevada asociada ala hepatoesplenomegalia pudiendo ser semejante a la LV, entre tanto miocarditis aguda y rash cuténeo estén frecuentemente asociados. Esquistosomiasis hepatoesplénica: Normalmente no hay fiebre y la hepatomegalia es mas evidente que la esplenomegalia, La Flebre, generalmente ocurre cuando hay enterobacteriosis, prolongada asociada a la esquistosomiasis. Ts CEU RUC me SSA ERT COE ES Ty pemet e Diagnéstico diferencial eo Ahora que usted ya conoce las principales enfermedades con que hace diagnéstico diferencial con LV, usted debe estar atento cuando haya pacientes que presenten principalmente hepatoesplenomegalia asociada a la fiebre en area de no ocurrencia autdéctona de la LV, pues ademas de las enfermedades mencionadas, se debe pensar en la LV. oe Suu Cy CR nm) a COSEES Ty Comorbilidades Algunas condiciones clinicas asociadas ala LV son extremamente preocupantes pues inducen a un desenlace menos favorable. Una de estas condiciones es la coinfeccién con VIH, debido al aumento progresivo en la prevalencia, como se ha visto en la unidad 1. Esta comorbilidad con ViH-Sida interfiere directamente en la respuesta terapéutica y en la letalidad de la LV. Vea a continuacién un poco més acerca de la coinfeccién LVMH Crue Oy ic M " teh Ss LEE} meaner Casos y porcentual de coinfeccion LV y VIH por municipio de residencia, Brasil, 2001 a 2013 seo La OMS considera la coinfeccién LV.VIH emergente 250 debido a sumagritud y trascendencia. 2 z 2 2 Este gréfico muestra un 5 10 5 aumento en el nomero de 5 2 2 x casos yla proporcién de 160 infectados LVVIH en Brasil, pafs que representa 97% de los 0 casos de LV enllas Américas, en ° {os Gitimos anos. 2001 2002 2003 2004 2008 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Aiio Sewn ev ‘@Fuene Fuente: Secretaria de Vigilancia en Salud/Ministerio de Salud de Brasil Cem eto TRS Sea TEES COE ES Ty oa pemet e Caracteristicas de la Coinfeccién LV/VIH La coinfeccién es més prevalente en adultos de sexo ‘masculino. La triada: fiebre, hepatomegalia y esplenomegalia est presente, entre tanto manifestaciones atfpicas pueden ocurrir con mayor frecuencia, tales como: % Compromiso cuténeo; © Manifestaciones del tracto gastrointestinal (diarre2); y Compromiso pulmonar (tos). Hay menor sensibilidad de las pruebas serolégicas, que detectan anticuerpos. Ocurren mayores tases de letalidad y recafdas. Hay asociacién frecuente con otras infecciones oportunistas. Cer CQ organizacon VCS Sa RSAC) COE ES Ty oa pemet e Caracteristicas de la Coinfeccién LV-VIH En pacientes con LV se debe siempre ofrecer la prueba antiVIH. En paciente con infeccién por VIH se debe investigar la LV en las siguientes situaciones: Paciente con hepatomegalia y citopenia, asociada o no a fiebre; ® Paciente con esplenomegalia y citopenia, asociadas onoa fiebre. rem uu de la Salud ey) ree Pa ET pemet e Sintesis La LV presenta diferentes periodos clinicos evolutivos. Hepatomegalia, esplenomegalia y fiebre son los signos y sintomas mas comunes. ‘Algunos de los principales Factores asociados al mayor riesgo de muerte son: Infeccién bacteriana; © Sangrado; icteric s Edema; y %: Edad < 12 meses y > 50 afios. Puntaje clinica = 4 y puntaje dlinica y de laboratorio = 6 son predictores de mayor riesgo de muerte. Las principales enfermedades de diagndstico diferencial son: %s Malaria; \s Enfermedad de Chagas Aguda; % Esquistosomiasis; y % Leucemia. La coinfeccién LV/MIH es emergente e induce a mayor recafda y letalidad por la Lv. Cemmieyc @) eee neuen Wy UTTER) COE ES Ty penne cri Al Consideraciones finales En esta unidad usted revisé las manifestaciones clinicas de la LV en sus fases evolutivas, identificé los principales factores asociados al mayor riesgo de muerte por LV, conocié las particularidades de las principales enfermedades que se pueden confundir con la LVy comprendié la importancia de la coinfecci6n LVMH. Para consolidar mejor el conocimiento adquirido responda a los ejercicios de fjacién a continuacién. eran SO eveuseid 2 Mundial de la Salud COSEES Ty rates pert Cc ¥ Actividades de fijacién Ejercicios: Realizadas las lecturas y el estudio de esta Unidad, le invitamos a poner en practica el aprendizaje haciendo los ejercicios propuestos. \ Escogencia Miiltiple % Verdadero o Falso © Correlaci6n y Enumeracién Esperamos que esta Unidad haya sido importante para su conocimiento y sus practicas... Y esperamios que pueda continuar profundizando en las tematicas de este campo de accién.

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