Formulario de observación del cumplimiento a indicaciones en la higiene de manos

IPS Piso/ Hora inicio Fecha

Turno Hora fin Duración
Servicio sesión Periodo
ET Observador

Perfil Perfil Perfil Perfil

Nombre Nombre Nombre Nombre

No. No. No. No.

Op. Indicación Acción HM Op. Indicación Acción HM Op. Indicación Acción HM Op. Indicación
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac
□ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept
1 □ desp f.c ○Omisión 1 □ desp f.c ○Omisión 1 □ desp f.c ○Omisión 1 □ desp f.c
□ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac
□ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac
□ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept
2 □ desp f.c ○Omisión 2 □ desp f.c ○Omisión 2 □ desp f.c ○Omisión 2 □ desp f.c
□ desp pac ○guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac
□ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac
□ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept
3 □ desp f.c ○Omisión 3 □ desp f.c ○Omisión 3 □ desp f.c ○Omisión 3 □ desp f.c
□ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac
□ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac
□ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept
4 □ desp f.c ○Omisión 4 □ desp f.c ○Omisión 4 □ desp f.c ○Omisión 4 □ desp f.c
□ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac
□ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac
□ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept
5 □ desp f.c ○Omisión 5 □ desp f.c ○Omisión 5 □ desp f.c ○Omisión 5 □ desp f.c
□ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac
□ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac
□ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept
6 □ desp f.c ○Omisión 6 □ desp f.c ○Omisión 6 □ desp f.c ○Omisión 6 □ desp f.c
□ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac
□ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac
□ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept
7 □ desp f.c ○Omisión 7 □ desp f.c ○Omisión 7 □ desp f.c ○Omisión 7 □ desp f.c
□ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac
□ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p
□ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac □ FM □ ant pac
□ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept □ LV □ ant asept
8 □ desp f.c ○Omisión 8 □ desp f.c ○Omisión 8 □ desp f.c ○Omisión 8 □ desp f.c
□ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac ○ guantes □ desp pac
□ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p □ desp ent p
 Acción HM
□ FM
□ LV
○Omisión
○ guantes

□ FM
□ LV
○Omisión
○ guantes

□ FM
□ LV
○Omisión
○ guantes

□ FM
□ LV
○Omisión
○ guantes

□ FM
□ LV
○Omisión
○ guantes

□ FM
□ LV
○Omisión
○ guantes

□ FM
□ LV
○Omisión
○ guantes

□ FM
□ LV
○Omisión
○ guantes
IPS: 0
Servicio : 0
Piso:
Turno:
Periodo: 0

No. Observación Perfil Indicación

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Acción de HM Uso de guantes