Consenso FESNAD TX Obesidad
Consenso FESNAD TX Obesidad
Consenso FESNAD TX Obesidad
ISSN: 0212-1611
info@nutriciónhospitalaria.com
Grupo Aula Médica
España
Gargallo Fernández Manuel, M.; Breton Lesmes, I.; Basulto Marset, J.; Quiles Izquierdo, J.;
Formiguera Sala, X.; Salas-Salvadó, J.; grupo de consenso FESNAD-SEEDO
Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del
sobrepeso y la obesidad en adultos (consenso FESNAD-SEEDO). La dieta en el tratamiento de la
obesidad (III/III)
Nutrición Hospitalaria, vol. 27, núm. 3, mayo-junio, 2012, pp. 833-864
Grupo Aula Médica
Madrid, España
Original
Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la
prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos
(consenso FESNAD-SEEDO). La dieta en el tratamiento de la obesidad (III/III)
M. Gargallo Fernández Manuel1, I. Breton Lesmes2, J. Basulto Marset3, J. Quiles Izquierdo4, X. Formi-
guera Sala5, J. Salas-Salvadó6; grupo de consenso FESNAD-SEEDO
1
Endocrinología y Nutrición Hospital Virgen de la Torre. Madrid (en representación de la SEEDO). 2Unidad de Nutrición
Clínica y Dietética, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid (en representación de la SEEN). 3Área de
Nutrición Comunitaria. Centro Superior de Investigación en Salud Pública. Unidad de Educación para la Salud. Servicio de
Programas, Planes y Estrategias de Salud. Dirección General de Investigación y Salud Pública. Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana (en representación de la SENC). 4Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación
Española de Dietistas-Nutricionistas (en representación de la AEDN). 5President of Fundación SEEDO (en representación de
la SEEDO). 6Unidad de Nutrición Humana. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Reus. CIBER Obesidad y Nutrición. Instituto
Carlos III. Madrid (en representación de la FESNAD). Spain.
833
17. Evidence-based (III) (castellano):01. Interacción 07/05/12 8:43 Página 834
Niveles de evidencia
1++ Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECAs, o ECAs con un riesgo muy bajo de sesgo.
1 1+ Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ECAs, o ECAs con bajo riesgo de sesgo.
1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECAs o ECAs con alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios caso-control o de cohortes.
2+ Estudios caso-control o de cohortes de alta calidad con un riesgo muy bajo de confusión o sesgo, y una alta
2
probabilidad de que la relación sea causal.
2- Estudios caso-control o de cohortes bien realizados con un riesgo bajo de confusión o sesgo y una probabilidad
moderada de que la relación sea causal.
3 Estudios no analíticos (ej.: casos clínicos, series de casos).
4 Opinión de experto/s.
Tabla II
Grados de recomendación19
Grados de recomendación
Cómo mínimo un meta-análisis, revisión sistemática o ECA con una clasificación de 1++ y directamente aplicable a la
A población diana; o una revisión sistemática o ECAs con un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios
puntuados como 1+, directamente aplicable a la población diana, y demostrando una consistencia global en sus resultados.
Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2++. directamente aplicables a la población diana y que
B
demuestre una consistencia global en sus resultados; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 1++ o 1+.
Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2+, directamente aplicables a la población diana y que
C
demuestre una consistencia glogal en sus resultados; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 2++.
D Evidencias de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapoladas de estudios puntuados como 2+.
Los estudios clasificados como 1– y 2– no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.
Las sociedades científicas estadounidenses como la Finalmente, entre las guías españolas, la de la Socie-
North American Association for the Study of Obesity, dad Española de Endocrinología y Nutrición de 2004 o
el National Heart, Lung, and Blood Institute y el Natio- la de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesi-
nal Institutes of Health, en el año 20006 recomendaban, dad del 2007 recomiendan dietas hipocalóricas con una
de forma conjunta, un abordaje dietético con una disminución porcentual en el contenido de grasas10,11.
reducción en la ingesta calórica de 500 a 1.000 kcal res- Como vemos la inmensa mayoría de la diferentes
pecto a las necesidades calóricas siguiendo el esquema sociedades científicas mantienen la recomendación de
de una dieta hipocalórica convencional. la dieta hipocalórica tradicional. La única que plantea
Posteriormente, la American Dietetic Association en una propuesta diferente es la Guía Canadiense para el
sus Recomendaciones de 20097 establece para perder manejo de la obesidad12, que recomienda una dieta
peso un déficit calórico de 500 a 1.000 kcal mediante la hipocalórica equilibrada, si bien también sugiere la
reducción del aporte de grasas o hidratos de carbono. posibilidad de utilizar una dieta hipograsa o hiperpro-
Advierte de la ineficiencia a largo plazo del empleo de teica durante 6 ó 12 meses. Considera que las dietas de
dietas muy bajas en hidratos de carbono y de sus posi- sustitución se pueden integrar como un componente de
bles efectos nocivos. También considera ineficaces las la dieta hipocalórica en algunos casos.
dietas de bajo índice glucémico.
La reciente Guía Dietética Americana 20108 concluye
que para el tratamiento de la obesidad el tratamiento ini- Objetivos de tratamiento dietético de la obesidad
cial recomendado es pautar una dieta con un déficit ener-
gético de 500 kcal, considerando que lo importante es el El abordaje del tratamiento de la obesidad mediante
déficit calórico total, sin que la proporción de nutrientes una dieta, debe aspirar a alcanzar una serie de objetivos
tenga apenas repercusión sobre el peso. En este sentido globales tanto a corto como a largo plazo. Evidente-
asume las recomendaciones de Institute of Medicine mente se buscará la pérdida de peso, pero no solo eso
sobre la distribución de macronutrientes (hidratos de car- sino que dicha pérdida debe acompañarse de una serie
bono 45-65%, proteínas 10-35% y grasas 20-35%) aun- de requisitos más ambiciosos.
que reconoce que resulta muy difícil cubrir las recomen- De acuerdo a este planteamiento los autores de este
daciones de ingesta de fibra dietética en el rango inferior Consenso entienden que el tratamiento dietético de la
de recomendaciones para hidratos de carbono. obesidad debería cumplir las condiciones reflejadas en
Dentro del ámbito europeo, la European Association la tabla III.
for the Study of Obesity en su Guía de Prácticas Clíni- Obviamente una dieta que cumpliera todas las con-
cas de 20083 aboga por una reducción del contenido diciones expuestas sería ideal y, actualmente, ninguno
calórico de la dieta entre 500 y 1.000 kcal. No consi- de los modelos dietéticos de la obesidad las cumple
dera que posibles variaciones en la proporción de los totalmente, pero sí que es preciso tenerlos como refe-
principios inmediatos de la dieta ofrezcan ninguna ven- rente de lo que queremos conseguir.
taja sobre la dieta hipocalórica convencional, excepto Hay que tener en cuenta que la selección de una dieta
en el caso de las dietas de bajo índice glucémico a corto inadecuada, inversamente a lo que se ha expuesto, no
plazo. Reserva el empleo de las DMBC para casos muy solo podría ser ineficaz en alcanzar el objetivo de pér-
específicos y siempre dentro de un programa global de dida de peso, sino que podría acarrear toda una serie de
pérdida de peso supervisado por un especialista. Así consecuencias adversas. En la tabla IV se exponen los
mismo, considera que la sustitución de comidas por posibles riesgos y efectos secundarios de una dieta ina-
dietas fórmula puede contribuir al equilibrio dietético y decuada.
ayudar al mantenimiento del peso perdido. Por lo tanto, a la hora de valorar las características de
El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) los diferentes tipos de dieta se deben ponderar estos
británico9 recomienda una dieta con un déficit global de aspectos y no limitarse a la simple cuantificación de su
600 kcal a expensas de reducir el aporte de grasa. efecto sobre la pérdida de peso.
– Disminuir la grasa corporal preservando al máximo la masa magra. Déficit de 500-600 kcal/day
– Realizable por un espacio de tiempo prolongado. sobre las estimaciones basales
Energía
– Eficaz a largo plazo, esto es, manteniendo el peso perdido. obtenidas mediante fórmulas
– Prevenir futuras ganancias de peso. o sobre la ingesta habitual
– Conllevar una función de educación alimentaria que destierre errores
y hábitos de alimentación inadecuados. Carbohidratos 45-55%
– Disminuir los factores de riesgo cardiovasculares asociados a la obesi- Proteínas 15-25%
dad (hipertensión arterial, dislipemia, prediabetes o diabetes mellitus). Grasas totales 25-35%
– Mejorar otras comorbilidades vinculadas al exceso de peso (apnea del Saturadas < 7%
sueño, artrosis, riesgo neoplásico, etc…). Monoinsaturadas 15-20%
– Inducir una mejoría psicosomática con recuperación de la autoestima. Poliinsaturadas < 7%
– Aumentar la capacidad funcional y la calidad de vida. Ácidos grasos trans < 2%
Fibra 20-40 g
Tabla IV
Riesgos de un tratamiento dietético inadecuado probablemente deban ser de al menos 1 g/kg/día si la
para la obesidad dieta es hipocalórica. La tabla V muestra la distribu-
ción de macronutrientes que propone la SEEDO para el
– Originar situaciones de desnutrición o déficit de diferentes tipos de tratamiento dietético de la obesidad11.
micronutrientes (vitaminas, oligoelementos, etc…). La pérdida de peso recomendada es de aproximada-
– Empeorar el riesgo cardiovascular de los pacientes. mente 0,5-1 kg por semana. Teniendo en cuenta el con-
– Favorecer el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria, de tenido energético del tejido adiposo, se estima que es
enorme gravedad y peor pronóstico que la propia obesidad. necesario un déficit energético diario de 500-1.000
– Transmitir conceptos erróneos sobre la obesidad y su tratamiento. kcal/día para obtener esta pérdida ponderal14-16. Tal
– Fomentar el sentimiento de frustración afectando negativamente al como se ha comentado, este tipo de dietas contienen
estado psicológico del paciente con obesidad. habitualmente entre 1.000-1.200 kcal/día en mujeres y
– Inducir cambios en el metabolismo energético que produzca estados de 1.500-2.000 kcal/día en varones. El plan de alimenta-
“resistencia” a la pérdida de peso con la realización de sucesivas dietas. ción propuesto debe adaptarse a las características clí-
nicas y a las preferencias de cada paciente y debe estar
Factores dietéticos asociados planificado para facilitar la adherencia a largo plazo.
al tratamiento de la obesidad La prescripción del aporte calórico de la dieta se
deberá hacer asimismo atendiendo a las características
1. Dieta hipocalórica equilibrada. de cada paciente. No es fácil conocer los requerimien-
Patrones de alimentación tos energéticos de los pacientes obesos, ya que depen-
den de múltiples factores, relacionados con la composi-
El tratamiento dietético de la obesidad tiene como ción corporal, con la actividad física espontánea y
objetivo conseguir una pérdida de peso mantenida en el voluntaria así como de factores genéticos. La calorime-
tiempo que permita disminuir el riesgo que el exceso de tría indirecta permite una valoración objetiva del gasto
peso ocasiona para la salud del paciente. energético en reposo. El gasto energético también se
A lo largo de los años, se han utilizado numerosos puede estimar mediante ecuaciones; la más utilizada es
abordajes dietéticos de la obesidad. La dieta moderada- la de Harris-Benedict. La American Dietetic Associa-
mente hipocalórica equilibrada es el tipo de trata- tion recomienda utilizar la fórmula de Mifflin-St Jeor
miento dietético más recomendado por los distintos para el cálculo del gasto energético en reposo (tabla
organismos y sociedades científicas en el tratamiento VI)7. Para la estimación del gasto energético total,
dietético de la obesidad. debemos utilizar un factor de corrección de actividad
No existe un acuerdo unánime sobre qué se consi- física. Es necesario tener en cuenta que se estima que la
dera una “dieta hipocalórica equilibrada”. En general, composición del exceso de peso en el paciente con obe-
se entiende como tal aquella dieta que origina un déficit sidad corresponde en un 25% a masa magra y en un
calórico entre 500-1.000 kcal/día, con un aporte caló- 75% a masa grasa. También es posible estimar los
rico total superior a 800 kcal diarias. El término “equi- requerimientos por medio del análisis de la dieta habi-
librada” se refiere a que la distribución de los macronu- tual que realiza el paciente. Es necesario tener en
trientes no se diferencia de manera importante de lo cuenta que los obesos tienden a infraestimar su ingesta.
que se recomienda para la población general. En este Las dietas hipocalóricas convencionales consiguen
sentido, se debe tener en cuenta que cuando se realiza una pérdida ponderal de aproximadamente el 8% del
una dieta hipocalórica es necesario aumentar el porcen- peso previo en un periodo de 6-12 meses17. Este tipo de
taje del aporte calórico total que corresponde a las pro- dietas son eficaces en la disminución del riesgo meta-
teínas. De otro modo, es difícil que la dieta alcance los bólico asociado a la obesidad. Los estudios a largo
requerimientos proteicos, que se establecen en 0,83 plazo muestran que esta pérdida de peso es difícil de
g/kg/día13 para una dieta sin restricción energética y mantener18 y en general los estudios de seguimiento
37. Una reducción energética en la dieta de 500- Su utilidad en el tratamiento de la obesidad compa-
1.000 kcal diarias puede producir una pérdida de peso rándola a la tradicional DBG ha sido objeto de estudio
de entre 0,5 y 1 kg/semana, equivalentes a un 8 % de de múltiples ensayos clínicos y algunos metaanálisis y
pérdida ponderal en un periodo promedio de 6 meses revisiones. La primera revisión sistemática sobre este
(Evidencia Nivel 1+). aspecto es la realizada por Bravata y cols. en 200329 que
38. Existen varias medidas, como la disminución incluyó 107 artículos, si bien solo 5 (no aleatorizados
del tamaño de la ración consumida o la densidad ener- ni controlados) superaban los 3 meses de seguimiento;
su conclusión es que la pérdida de peso dependía fun- diferencias en la pérdida de peso tras 2 años de segui-
damentalmente del aporte calórico, y ésta era indepen- miento51-53. Dos de ellos comparaban DBHC frente DBG;
diente de la proporción de HC. hay que apuntar que el estudio de Dyson y cols.52, fue rea-
Posteriormente, en un metaanálisis publicado en lizado sobre una muestra muy pequeña de individuos (13
200630 de 5 ensayos clínicos aleatorizados (ECA)31-35 (más pacientes) por lo que sus resultados no son muy valora-
un artículo con la extensión de uno de los ECA)36 compa- bles. El tercero53 y más completo de los estudios referi-
rando DBHC sin restricción energética frente a DBG dos, analizaron la influencia de dietas isocalóricas con
hipocalórica, encontraron una mayor pérdida de peso con diferente contenido en HC (65%, 55%, 45%, 35%), pro-
la DBHC a los 6 meses (-3,3 kg) pero no a los 12 meses. teínas (15% o 25%) y grasas (20% y 40%).
En Abril del 2005, el International Life Sciences Insti- A los 2 años no se observaron diferencias significati-
tute de Norte América estableció un Comité Técnico para vas en la pérdida de peso entre los grupos, siendo la
valorar la utilidad de las dietas bajas en HC37. Su conclu- pérdida ponderal proporcional al número de visitas que
sión fue, a la vista de los estudios disponibles, que las die- realizaba el paciente; o dicho de otra manera al grado
tas bajas en HC podrían ser más eficaces que las dietas de adherencia a un tipo u otro de la dieta asignada.
bajas en grasas para la pérdida de peso a corto plazo, pero También disponemos de un ECA de 3 años de dura-
que no se disponía de datos más allá de 6 meses. ción54 en el que, las iniciales pérdidas de peso favora-
Resultados similares se comunicaron en una revi- bles a la DBHC observadas los primeros 6 meses desa-
sión sistemática en 200938 que incluía 13 ECA hasta parecían al cabo de 1 año y se mantenían sin diferencias
2007 que comparaban ambos tipos de dieta; esta revi- al cabo de 3 años.
sión incluía los estudios del metaanálisis de Nord- En conclusión puede decirse que, a tenor de los resul-
mann31-35 junto a otros posteriores39-45. A los 6 meses la tados referidos que las DBHC frente a las DBG produ-
pérdida de peso en el grupo de DBHC era superior en cen una mayor y significativa pérdida de peso durante
4,02 kg al grupo DBG, pero a los 12 meses la diferencia los primeros 6 meses, pero que esta diferencia se pierde a
se había reducido a 1,05 kg (p < 0,05). partir de los 12 meses. Si las dietas son isocalóricas, no
Con posterioridad a los ECA previamente referidos parece que las pérdidas de peso se relacionen con un
(anteriores a 2007) se han publicado varios ECA de dife- mayor o menor porcentaje de los macronutrientes que la
rente duración comparando los efectos sobre la pérdida componen, sino en el grado de adherencia del paciente
de peso de DBHC frente DBG. Existen 2 estudios que con la dieta asignada.
alcanzaban los 5 ó 6 meses de seguimiento46,47, en ambos
la pérdida de peso fue significativamente superior en el
grupo de DBHC que en el grupo de DBG. Uno de estos EFECTO SOBRE EL PERFIL LIPÍDICO
estudios comunicó sus resultados a 1 año de segui-
miento48, momento en el cual las diferencias de pérdida En algunos de los estudios previamente menciona-
de peso entre ambos grupos habían desaparecido. dos se ha descrito el efecto comparativo de estos dos
Otro ECA de 1 año de duración fue el publicado por tipos de dieta sobre diferentes parámetros lipídicos.
Gardner y cols.42, comparando en mujeres el efecto En el metaanálisis de Nordmann y cols.30 se halló un
sobre pérdida de peso de 4 dietas populares de diferente efecto beneficioso de la DBHC sobre los niveles de trigli-
contenido en H. El resultado fue que la dieta Atkins (la céridos y colesterol HDL, si bien podía tener efectos per-
de menor contenido glucídico) se asoció a una mayor judiciales sobre los niveles de colesterol LDL. También
pérdida de peso (-4,7 kg; IC 95%: -6,3 a -3,1 kg), en describieron efectos beneficiosos Hession y cols.38 sobre
comparación con la pérdida conseguida con la dieta las concentraciones plasmáticas de colesterol HDL y Tri-
Zona (-1,6 kg; IC 95%: -2,8 a -0,4 kg), la dieta LEARN glicéridos con la DBHC y disminución de los niveles de
(-2,6 kg; IC 95%: -3,8 a -1,3 kg) y con la obtenida con colesterol LDL los primeros 6 meses con DBG.
la dieta Ornish (-2,2 kg; IC 95%: -3,6 a -0,8 kg). En éste Los ECA a corto plazo (5-6 meses) posteriores46,47
estudio no se observaron diferencias significativas han descrito una disminución de los niveles de coleste-
entre las otras tres dietas. Sin embargo en un análisis de rol LDL con las DBG y de los niveles de Triglicéridos
los datos publicado posteriormente49, en que se correla- con las DBHC.
cionaba la pérdida de peso de cada una de estas dietas El seguimiento hasta 1 año de uno de estos trabajos48
con la adherencia al tratamiento, se pudo comprobar demostró que se mantenía un mejor perfil cardiovascular
que, independientemente del grupo asignado, la pér- favorable para la DBHC debido al aumento del colesterol
dida de peso se vinculaba fundamentalmente al grado HDL y a la disminución de los triglicéridos, si bien tam-
de adscripción a la dieta realizada. bién presentaba un aumento del colesterol LDL. Otro
Finalmente, disponemos hoy en día de varios ECA estudio de 1 año de duración50 también encontró una
con duración superior a 1 año. El publicado por Shai y reducción significativa del colesterol total y del coleste-
cols., en 200850 comparaba una DBG hipocalórica, una rol HDL favorable a la DBHC frente a la DBG.
dieta mediterránea hipocalórica, y una DBHC sin res- En estudios de mayor duración, Foster y cols.51 a los
tricción calórica. Tras 2 años, la pérdida de peso fue 6 meses observaron un mejoría del perfil lipídico (HDL
-3,3 kg, -4,6 kg, y -5,5 kg, respectivamente, (p = 0,03 y triglicéridos) con la DBHC, pero con un aumento de
para la comparación entre DBG y DBHC, sin encontrar los niveles de LDL. A los 2 años sólo persistía una
diferencias entre la dieta mediterránea y la DBHC). mejoría en el colesterol HDL (con un aumento del
En contraste a los resultados de este trabajo se han 23%) con DBHC, desapareciendo las otras diferencias.
publicado posteriormente tres ECA que no encuentran De forma similar Sacks y cols.53 encontraron a los 2
años un efecto favorable sobre el colesterol HDL en la objetivó repercusiones en la función renal de ninguna de
DBHC y un aumento de los niveles de coleterol LDL. las dos dietas, ni tampoco en parámetros de función vas-
Por último, el ECA de mayor duración hasta el cular o factores endoteliales, salvo una peor capacidad de
momento (3 años)54 no encontró diferencias en el perfil dilatación arterial tras hipoperfusión con la DBHC59.
lipídico entre ambos tipos de dieta. Un aspecto a considerar en la seguridad a largo plazo
Junto a los estudios mencionados, mayoritariamente de estas dietas es el tipo de grasa que se aportan. Un
diseñados para valorar el efecto sobre la pérdida de estudio prospectivo de cohortes60 demostró (tras 26
peso, el Estudio OmniHeart55 valoraba exclusivamente años de seguimiento en mujeres y 20 en hombres) que
el efecto sobre el riesgo cardiovascular de cada tipo de la mortalidad total y por cáncer de los que seguían una
dieta. Se trata de un ensayo aleatorizado cruzado que DBHC era mayor cuando el consumo de grasas era de
compara 3 tipos de dieta: una dieta rica en hidratos de origen animal, mientras que el consumo de grasas de
carbono, una dieta rica en proteínas y una dieta rica en origen vegetal se asociaba a menor mortalidad funda-
grasa insaturada con mantenimiento del peso constante mentalmente cardiovascular.
en cada fase. Sus resultados demostraron que, en com-
paración con una dieta rica en hidratos de carbono, la
dieta rica en grasa saturada (y baja en hidratos de car- EVIDENCIA
bono) disminuía la tensión arterial sistólica 1,3 mmHg
(P = 0,005) ó 2,9 mm Hg en hipertensos (P = 0,02), no 39. En comparación a una dieta baja en grasas, una
tenia efectos significativos sobrecolesterol LDL, dieta baja en hidratos de carbono consigue una mayor
aumentaba colesterol HDL en 1,1 mg/dL (P = 0,03), y pérdida de peso a corto plazo (6 meses) (Evidencia
disminuía Triglicéridos 9,6 mg/dL (P = 0,02); global- Nivel 1++).
mente estos cambios suponía una disminución del 40. A largo plazo (1 año o más) una dieta baja en
riesgo cardiovascular a 10 años, sin que hubiera dife- hidratos de carbono comportan una pérdida de peso
rencias entre la dieta rica en grasas o rica en proteínas. similar a las que se alcanza con dieta baja en grasas
(Evidencia Nivel 1+).
41. A largo plazo (1 año o más) una dieta baja en
OTROS ASPECTOS hidratos de carbono produce un mayor aumento de
HDL y disminución de triglicéridos que una dieta baja
Además de los efectos de cada una de estas dietas en grasas saturadas (Evidencia Nivel 1+).
sobre pérdida de peso y perfil lipídico existen otros 42. A largo plazo (1 año o más) una dieta baja en
aspectos a considerar como son el grado de segui- grasas saturadas produce una mayor disminución de
miento o adherencia, sus posibles efectos secundarios o colesterol LDL que una dieta baja en hidratos de car-
su suficiencia o déficit nutricional. bono (Evidencia Nivel 2+).
En cuanto al seguimiento de la dieta no disponemos 43. Las dietas bajas en hidratos de carbono ocasio-
de muchos datos. Hession y cols.38 en su revisión (tra- nan más efectos adversos que las dietas bajas en grasas
bajos mayoritariamente de 6 a 12 meses) describe un (Evidencia Nivel 2 ++).
mayor abandono con la DBG, en contraposición no se 44. La mortalidad a muy largo plazo de las dietas
encontraron diferencias entre ambos tipos de dieta en bajas en hidratos de carbono puede estar incrementada
otros estudios al cabo de 1 año30 ni tras dos años51,53. si las grasas son de origen animal (Evidencia Nivel 3).
Su contenido nutricional fue analizado por Freed-
man y cols.56 que encontraron un déficit de Vit. A, B6,
C, y E, tiamina, folato; calcio; magnesio; hierro; pota- RECOMENDACIONES
sio y fibra en la DBHC, hasta el punto que recomienda
la toma de suplementos de multivitamínicos, fibra y, en 18. Para potenciar el efecto de la dieta en la pérdida
la mujer, de calcio. de peso no es útil disminuir la proporción de hidratos
En relación a los efectos secundarios, Yancy y cols.34 de carbono e incrementar la de grasas (Recomendación
observaron una mayor frecuencia de estreñimiento (68% Grado A).
vs. 35%; P < 0,001), cefalea (60% vs. 40%; P = 0,03), 19. Para el control del colesterol LDL del paciente
halitosis (38% vs. 8%; P < 0,001), calambres musculares con obesidad es eficaz la realización de una dieta baja en
(35% vs. 7%; P<0,001), diarrea (23% vs. 7%; P = 0,02), grasa, mientras que los niveles de colesterol HDL y Tri-
malestar general (25% vs. 8%; P = 0,01), y erupción cutá- glicéridos se controlan mejor realizando una dieta baja en
nea (13% vs. 0%; P = 0,006) tras 6 meses de tratamiento hidratos de carbono (Recomendación Grado B).
con DBHC. Un estudio observacional no controlado57 20. Las dietas bajas en hidratos de carbono no
también comunicó un alto índice de efectos secundarios. deben contener un elevado porcentaje de grasas de ori-
En ensayos a 2 años se comunicó también mayor fre- gen animal (Recomendación Grado D).
cuencia de halitosis, piel seca y estreñimiento con DBHC
fundamentalmente los 6 meses iniciales de los 2 primeros
años51, mientras que en otros estudios de la misma dura- 2.2.1. DIETAS CON MODIFICACIÓN DEL TIPO DE HIDRATOS
ción no se han encontrado efectos secundarios significati- DE CARBONO: DIETAS ENRIQUECIDAS EN FIBRA
vos con ninguna de las dietas53.
En cuanto a la seguridad de estas dietas a largo plazo, Según la tradicional definición del Institute of Medi-
un ECA de 1 año comparando DBHC frente a DBG58 no cine (IOM)61 el término “Fibra dietética” (FD) incluye
a los hidratos de carbono no digeribles y la lignina que pudieron observar diferencias en el efecto sobre el peso
se encuentran intactos en las plantas y son intrínsecos en función del tipo de fibra administrado. Este trabajo
de ellas. Más recientemente, la última actualización comprendía ensayos en los que la fibra se aportaba
científica auspiciada por FAO-OMS, la define como tanto como suplemento como en el contexto de una
los polisacáridos intrínsecos de las paredes celulares de dieta enriquecida en fibra.
las plantas62. Se reserva el término “Fibra funcional” Merece la pena diferenciar el papel de la fibra como
para los hidratos de carbono aislados no digeribles que suplemento añadido a la dieta habitual, habitualmente
tienen un efecto beneficioso sobre el ser humano. Por en forma de cápsulas o comprimidos de fibra viscosa
lo tanto la Fibra Total seria la suma de la Fibra Dieté- ingerida entre 15 y 60 minutos antes de las comidas
tica y la Fibra Funcional. principales, de las dietas cuya composición contenga
Dentro de la FD se diferencia habitualmente la fibra una mayor cantidad de fibra, procedentes de alimentos
soluble (pectinas, gomas, mucílagos y polisacáridos de como las legumbres o los cereales integrales.
almacenamiento) y la fibra insoluble (celulosa, ciertas
hemicelulosas y lignina). La fibra insoluble favorecería
el aumento del volumen fecal y sería útil para el estreñi- EFICACIA DE LAS DIETAS ENRIQUECIDAS CON FIBRA
miento, mientras que a la fibra soluble se le han atribuido
efectos positivos sobre el perfil lipídico plasmático y la En lo relativo al papel de las dietas enriquecidas con
glucemia postprandial. Sin embargo la solubilidad de la cereales integrales tenemos una serie de ECA con
fibra no siempre predice sus efectos fisiológicos, por lo resultados negativos. Thompson y cols.67 en un ECA
que organismos como la FAO/ OMS63 y el IOM61 han comparando durante 48 semanas el efecto de dos dietas
propuesto abandonar esta distinción entre fibra soluble e hipocalórica que diferían en su contenido en frutas y
insoluble. Más interesante en este aspecto es la viscosi- cereales integrales no observó diferencias en la pérdida
dad de cada tipo de fibra, que contribuiría al espesa- de peso. También fueron negativos los resultados de
miento de la fibra tras su mezcla con agua y enlentecería Katcher y cols.68 comparando cereales integrales frente
el vaciamiento gástrico y retrasaría la absorción intestinal a refinado durante 12 semanas en 50 obesos tratados
de nutrientes. Entre las fibras con mayor viscosidad se con dieta hipocalórica. De igual duración fue el estudio
encontrarían muchas de las solubles como las gomas, de Maki y cols.69 con 144 obesos en dieta hipocalórica
pectinas, glucomanos y β-glucanos. en los que se comparó el efecto de la toma de cereales
La Guía Dietética Americana8 considera una ingesta integrales frente a una dieta baja en fibra, sin encontrar
adecuada la toma de 14 g de fibra por día y por cada diferencias en la pérdida de peso. Un trabajo reciente
1.000 kcal ingeridas. Ingestas recomendadas similares de Venn y cols.70 no demuestra una mayor pérdida de
ha publicado recientemente la Agencia Europea de peso tras 18 meses de dieta hipocalórica enriquecida
Seguridad Alimentaria (EFSA)64, que establece una con cereales integrales y frijoles (alubias) frente a una
ingesta recomendada de fibra superior a 25 g/día para dieta convencional, aunque sí que describe una reduc-
obtener los efectos beneficiosos sobre la función intes- ción de la circunferencia abdominal.
tinal que se derivan de su consumo. Algunos estudios sí que han obtenido resultados posi-
El posible beneficio de enriquecer la dieta con fibra tivos, como el de Lee y cols.71 donde se encontró una
sobre la pérdida de peso, se basa en planteamientos como mayor pérdida de peso (diferencia de 2 kg) en un ECA
el de Heaton65. Según este autor la fibra podría dificultar cruzado de 4 semanas de duración, sustituyendo el arroz
la ingesta energética a través de una serie mecanismos: 1) estándar por otro rico en fibra; sin embargo solo incluía
desplazando otros nutrientes y calorías de la dieta por su 10 obesos. También fueron positivos los resultados del
menor densidad energética; 2) aumentando la mastica- trabajo de Morenga y cols.72 que en 84 obesos comparó
ción, la salivación y la secreción de jugos gástricos, con- dos dietas sin restricción calórica: una rica en fibra (más
tribuyendo de esta manera a una mayor distensión gás- de 35 g/día) y en proteínas (30% del aporte energético)
trica y una mayor saciedad; y 3) disminuyendo la frente a una dieta convencional hipo grasa; tras 10 sema-
absorción en intestino delgado y aumentando la elimina- nas de intervención se demostró una disminución signifi-
ción fecal de nutrientes. Estas posibles propiedades de la cativa, aunque muy poco relevante, de peso (-1,3 kg) y
fibra la han convertido en un atractivo integrante de la masa grasa en el grupo de dieta rica en fibra y proteínas.
dieta para el tratamiento de la obesidad. Hasta el momento el trabajo de intervención de
mayor duración ha sido el realizado dentro del contexto
del Finnish Diabetes Prevention Study73, un ECA de 3
EFICACIA DE LA FIBRA SOBRE LA PÉRDIDA años de duración en el que se estudió en sujetos con
DE PESO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD sobrepeso e intolerancia a la glucosa la eficacia de una
serie de medidas higiénico dietéticas en la prevención
El papel de la fibra en el tratamiento de la obesidad de la Diabetes Mellitus tipo 2. Uno de los análisis reali-
fue revisado por Howarth66 sobre datos procedentes de zados fue determinar el efecto de las diferentes ingestas
estudios publicados antes del año 2000. En total se de fibra de los participantes sobre la pérdida de peso
revisaron 21 estudios con una duración media en torno final. El resultado al cabo de 3 años fue que, compa-
a 3 meses y observaron que el consumo en sujetos obe- rando los que habían mantenido un consumo de fibra
sos de en una dieta “ad libitum” enriquecida con 14 g en el cuartil superior (más de 3,7 g/MJ) con los del
de fibra al día, comportaba una reducción del peso del cuartil inferior (menos de 2,6 g/MJ), la ingesta de fibra
orden de 2,4 kg al cabo de 3,8 meses. Los autores no se asociaba a una mayor pérdida de peso (3 kg vs. 0,4;
P < 0,001) y a una reducción de la circunferencia abdo- Por otro lado, las revisiones sistemáticas más recien-
minal (2,9 vs. 1,6 cm; P < 0,033). tes sí observan un discreto efecto de los suplementos de
En lo que se refiere a las revisiones sistemáticas poste- fibra en la pérdida de peso del paciente con obesidad. En
riores a la anteriormente mencionada de Howarth, dispo- este sentido Van Dam y cols.74 tras revisar los datos pre-
nemos de la realizada por Van Dam y cols.74, en base a los vios a 2007 encuentran que los resultados de los estudios
trabajos publicados antes de julio del 2007, que no encon- sobre pérdida de peso con los suplementos de fibra son
traron un efecto significativo de la dieta enriquecida con inconsistentes, pero afirman que existe alguna evidencia
fibra en el tratamiento de la obesidad, aunque si en la pre- de que estos suplementos aumentan la adherencia al tra-
vención. En 2008 la ADA, tras una revisión de la eviden- tamiento y propician una pequeña pérdida de peso adi-
cia clínica sobre el empleo de fibra, publicó un Position cional. En la revisión de Papathanasopoulos y cols.82, se
Statement75 en el que solo establecía una evidencia limi- concluye que los suplementos de fibra pueden tener un
tada de que una dieta conteniendo en torno a 20-27 g/día efecto mínimo que favorece la pérdida de peso a través
de fibra puede tener un papel modesto en la pérdida de de su efecto saciante. Similares resultados obtienen
peso. La más reciente revisión sistemática de las Guías Astrup y cols.76 en su revisión, cuando describen que los
Dietéticas Americanas8, que englobaban estudios hasta suplementos de fibra pueden favorecer la pérdida de
el 2008, reconoce un papel de la fibra de la dieta o el con- 0,15 kg/semana frente a placebo. El Position Statement
sumo de cereales integrales en la prevención de la obesi- de la ADA de 200875 establece una evidencia limitada en
dad pero no se pronuncian sobre su papel en el trata- relación a que un suplemento diario de fibra de 20 g
miento. Finalmente, en la revisión de Astrup y cols.76 se pueda tener algún beneficio en la pérdida de peso.
concluyó que la mayoría de los estudios que analizaron Dentro de los suplementos con fibra merece especial
muestran de forma consistente la ineficacia en la pérdida mención el glucomanano, del que disponemos de un
de peso de aumentar el aporte de cereales integrales de la metaanálisis83 realizado sobre 14 ECA previos a 2008;
dieta o de otro tipo de fibra. de los que solo 2 alcanzaban un mínimo de 3 meses de
duración. El resultado final fue que una suplementación
de 1,2 a 15,1 g/día de glucomanano conllevaba un reduc-
EFICACIA DE LOS SUPLEMENTOS DE FIBRA ción significativa de peso de 0,79 kg al final de los ensa-
yos, fundamentalmente cuando se realizaba en un con-
Un metaanálisis realizado por Pitttler y cols.77 sobre texto de dieta hipocalórica. Además, una comunicación
los efectos de la suplementación de Goma Guar en la científica de la EFSA84 en 2010 concluye que glucoma-
pérdida de peso incluyendo trabajos previos al 2001 nano favorece la pérdida de peso cuando se acompaña de
(aunque solo 2 tuvieron una duración superior a 14 una dieta baja en calorías, y que para obtener este efecto
semanas de duración) no demostraron eficacia con la se precisa un consumo mínimo de 3 g/día.
administración de este tipo de fibra en el tratamiento de Podemos comprobar, por tanto, que los datos más
la obesidad; pero sí se apreció, en cambio, se acompa- recientes sí que apuntan a un efecto positivo, aunque de
ñaron de un incremento de efectos secundarios gas- escasa cuantía, de la suplementación con fibra sobre la
trointestinales. Este mismo autor realizó una revisión pérdida de peso. Y dentro de los tipos de suplementos
sistemática hasta Marzo del 200378 que incluía, junto a de fibra, glucomanano parece tener más acreditado este
Goma Guar, otros tipos de suplementos de fibra como: efecto.
plantago psyllium, y glucomanano. Nuevamente, los
autores no apreciaron resultados positivos tras la admi-
nistración de diferentes fibras en la pérdida de peso. EFECTOS DE LA FIBRA SOBRE EL PERFIL LIPÍDICO
Estudios de intervención realizados posteriormente, DEL PACIENTE CON OBESIDAD DURANTE
también arrojaban resultados negativos, como el reali- EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
zado por Kovacs y cols.79, que no demostró un benefi-
cio en la pérdida de peso al añadir un suplemento de Dentro de los resultados de los trabajos descritos,
Goma Guar a una dieta semilíquida hipocalórica podemos encontrar ocasionalmente referencias a la
durante 2 semanas. De mayor duración y volumen de variación de los parámetros lipídicos tras intervención
pacientes fueron el de Salas-Salvadó y cols.80, donde se con dieta rica en fibra. En general se describen resulta-
incluyeron 200 pacientes con obesidad y que recibie- dos positivos de forma consistente.
ron un suplemento de glucomanano y plantago ovata, Lee y cols.71 en un ECA cruzado de 4 semanas de dura-
durante 16 semanas, en el contexto de una dieta hipoca- ción, sustituyendo el arroz estándar por otro rico en fibra,
lórica. Los autores tampoco observaron beneficios en observó una disminución significativa de los niveles de
el peso perdido atribuibles al suplemento de fibra. triglicéridos y colesterol LDL. También describió reduc-
En contraste a lo anterior un ECA81, que analizaba la ción de LDL el trabajo de Salas-Salvadó y cols.80 tras 16
eficacia de la suplementación con fibra (plantago pysy- semanas de intervención con un suplemento de gluca-
llium) frente a una dieta control baja en fibra en 72 obe- mano y plantogo ovata. Maki y cols.69 observaron un
sos durante 12 semanas, demostró una mayor pérdida mejoría de los niveles de colesterol LDL con la toma de
de peso y de masa grasa en el grupo asignado a la fibra cereales integrales. Morenga y cols.72, tras 10 semanas de
soluble. Los autores concluyen que es preciso un intervención con una dieta rica en fibra y en proteínas
aporte de fibra superior a 30 g/día día para obtener un frente a una dieta convencional hipograsa, demostró dis-
resultado positivo en pérdida de peso y composición minución del colesterol total y LDL. Pal y cols.81, al fina-
corporal. lizar las 12 semanas de su ensayo encontró una mayor
disminución del colesterol total y LDL en las dietas estu- alimento en el que iban vehiculizados. Tradicionalmente
dio (59, 31 y 55 g fibra/día) que en la dieta control (20 g se entiende que los productos de alto IG son aquellos con
fibra/día). El metaanálisis de Stood y cols.83 con suple- IG mayor o igual a 70 unidades (uu) y los de bajo IG ten-
mentos de glucomano, también observó una mejoría de drían menos de 56 uu.
colesterol total, LDL y triglicéridos. También el Position Si bien el IG nos orienta sobre la potencialidad de los
Statement de la ADA de 200875 concluye que la fibra, HC de un determinado alimento de aumentar la gluce-
presente en la dieta o procedente de suplementos, mejora mia, la respuesta glucémica total depende no solo del
el perfil lipídico. tipo de alimento (o IG) sino también de la cantidad
Finalmente, el comunicado de la EFSA84 sobre los (ración) de los hidratos consumidos. De esta forma
efectos de los suplementos de glucomanano reconoce surge el concepto de Carga Glucémica (CG) de los ali-
que esta fibra favorece el mantenimiento de los niveles mentos, que es el resultado del producto de multiplicar
normales de colesterol total, pero no encuentra eviden- el valor del IG por la cantidad total de HC (gramos) de
cia para su papel sobre el control de los triglicéridos. la ración de dicho alimento. Son valores altos de CG
También establece que el consumo de β-glucanos aquellos que sobrepasan el nivel de 20, mientras que
favorece el control de los niveles de colesterol85. los de baja carga glucémica son aquellos cuyos valores
de CG del alimento o comida analizada es inferior a 10.
El intervenir dietéticamente sobre el IG arranca del
EVIDENCIA concepto de que los alimentos con un alto IG inducen
una mayor respuesta insulínica. Este hiperinsulinismo,
45. No hay datos suficientes que permitan estable- tras una ingesta rica en HC, podría favorecer una rápida
cer una evidencia sobre el papel de la dieta enriquecida captación de la glucosa plasmática por parte de los teji-
con fibra o cereales integrales sobre la pérdida de peso. dos y, consecuentemente, una relativa hipoglucemia
46. Los suplementos de glucomanano añadidos a la postprandial que conduciría a una mayor ingesta caló-
dieta pueden tener un discreto efecto, mediante un rica y mayor aumento de peso. En contraposición,
mecanismo saciante, favoreciendo la pérdida de peso aquellos productos con menor IG tendrían un mayor
(Evidencia Nivel 1+). efecto saciante favoreciendo el control del peso.
47. Los suplementos de fibra diferentes a glucoma- Basándose en esta hipótesis, surge la idea de modifi-
nano, añadidos a la dieta, pueden contribuir mínima- car el IG y la CG de la dieta para disminuir la sensación
mente a la pérdida de peso (Evidencia Nivel 2+). de hambre, la ingesta calórica y, por último, conseguir
48. El tratamiento de la obesidad con una dieta enri- una mayor reducción ponderal. Este es el fundamento
quecida o suplementada con glucomanano, plantago que originó el desarrollo de las dietas de bajo índice
ovata y β-glucanos disminuye los niveles de colesterol glucémico (DBIG), con importantes exponentes a nivel
LDL del paciente obeso (Evidencia Nivel 1+). popular como las dietas de Montignac, South Beach
Diet o Sugar Busters.
RECOMENDACIONES
EFECTOS DE LAS DIETAS DE BAJO IG
21. En el tratamiento de la obesidad, los suplemen- EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
tos de fibra (fundamentalmente glucomanano) pueden
aumentar la eficacia de la dieta en la pérdida de peso En cuanto a su efectividad real existen distintos datos
(Recomendación Grado C). en la literatura de trabajos que han comparado dietas
22. Los obesos con alteraciones lipídicas se pueden bajas en IG o CG frente a dietas altas en IG o CG. Los
beneficiar de la prescripción de dietas enriquecidas con estudios anteriores a 2005 y 2006 fueron evaluados en
fibra o suplementos de fibra (fundamentalmente gluco- dos importantes revisiones. La primera fue una revisión
manano) (Recomendación Grado B). sistemática de la biblioteca Cochrane87 que incluyó los
resultados de 6 ensayos clínicos88-93 anteriores a Julio del
2006 en los que se comparaban DBIG frente a sujetos que
2.2.2. DIETAS CON MODIFICACIÓN DEL TIPO DE HIDRATOS realizaban cualquier otro tipo de dieta durante 6 meses.
DE CARBONO: DIETAS DE BAJO ÍNDICE GLUCÉMICO Los resultados obtenidos demostraban, en comparación a
otro tipo de dietas, una mayor pérdida de peso con las
El concepto de Índice Glucémico (IG) surgió en los DBIG [-1,1 kg (intervalo de confianza (IC): -2,0 a -0,2; P
años 8086 como un método de cuantificar la capacidad de < 0,05)] y una mayor disminución de masa grasa total -
un alimento de aumentar la glucemia postprandial tras su 1,1 kg (IC: -1,9 a -0,4; P < 0,05). Sin embargo, cabe des-
ingesta y servir de herramienta para el control de la dia- tacar que de los estudios incluidos solo 2 tenían una dura-
betes mellitus tipo 1. El IG de un determinado alimento ción de 6 meses de intervención y el resto de trabajos no
se define como el aumento observado en la glucemia tras más de 12 semanas.
la ingesta de 50 g de dicho producto, en comparación al Posteriormente, un metaanálisis94,95 que englobó a 45
aumento observado tras tomar 50 g de pan blanco o de publicaciones previas a 2005, concluyó que un menor IG
glucosa. La aplicación de este índice a los distintos tipos y, fundamentalmente, una reducción de CG (superior a
de alimentos permitió comprobar que no todos las fuen- 17 uu), se asociaban significativamente a una mayor pér-
tes de Hidratos de Carbono (HC) son iguales a la hora de dida de peso. También en este caso la inmensa mayoría
modificar la glucemia, y que también influía el tipo de de los estudios eran inferiores a 6 meses de duración.
Algunos ECA a corto plazo publicados posteriormente mejor mantenimiento del peso. Sin embargo, la Euro-
han corroborado este efecto de las dietas bajas en IG pean Food Safety Authority (EFSA)64 no es tan tajante
sobre el peso corporal. El trabajo de Abete y cols.96 a la hora de negar un papel del IG o la CG y afirma, tras
demostró tras 8 semanas de intervención que los pacien- una revisión de los datos científicos, que no hay datos
tes en dieta hipocalórica con menor IG (diferencia de 20 concluyentes que permitan asegurar o descartar su
unidades) perdían más peso que aquellos cuyas dietas papel en el control del peso. También reconoce esta
tenían un mayor IG (-5,3+2,6% vs. -7,5 + 2,9%; P < falta de consistencia la última revisión sistemática
0,032). El estudio de Philippou y cols.97 de 12 semanas de publicada hasta el momento105, tras examinar toda la
duración, encontró una mayor reducción de peso (4 kg evidencia disponible hasta Junio del 2009, conclu-
(IC: 4,4-2,4) vs. 1,5 kg (IC: 3,6-0,8); P < 0,05) y de gluce- yendo que la mayoría de los estudios no demuestran
mia tras el consumo de una dieta hipocalórica con 8 uni- una diferencia significativa en pérdida de peso a favor
dades menos de IG. De Reugemont y cols.98 tras 5 sema- de las dietas bajas en IG ó CG.
nas de dieta libre, observaron que los sujetos que Finalmente, los trabajos epidemiológicos observa-
consumían una dieta con 20 unidades menos de IG alcan- cionales también han sido objeto de análisis en dos
zaban una pérdida de peso significativamente mayor (1,1 recientes revisiones. Gaesser y cols.106 no encontraron
± 0,3 kg vs. 0.3 ± 0,2 kg; P = 0,04). relación entre el IG y el Índice de Masa Corporal (IMC)
Sin embargo otros ECA también de corta duración no sin embargo refirieron una relación inversa y significa-
han encontrado resultados a favor del papel del IG en el tiva entre la CG y el IMC. Hare-Bruun y cols.107 conclu-
tratamiento del paciente con obesidad. Aston y cols.99, en yeron que no existían datos consistentes que permitie-
un estudio de diseño cruzado de 12 semanas de duración ran recomendar la reducción del IG de la dieta como un
comparando dos patrones de dieta sin restricción caló- medio de perder peso.
rica cuyo IG solo diferían en en 8,4 unidades, no encon- Con todo lo anterior, podemos comprobar que los
traron ni diferencias de peso significativas ni efecto datos no son unánimes. En general los ECA a largo plazo
saciante. El trabajo de Maki y cols.100 si bien observa un no describen diferencias sobre la pérdida de peso entre las
mayor efecto inicial en la reducción de peso a las 12 DBIG y las dietas con alto IG; los datos sobre el efecto de
semanas con un dieta ad libitum inferior en unas 5 unida- la CG son menos numerosos pero suelen ofrecer resulta-
des de IG en comparación a una dieta baja en grasa, en la dos similares. Posiblemente el contenido de fibra de las
fase de mantenimiento el efecto desaparece y en la DBIG pueda influir en los resultados sobre pérdida de
semana 36 ya no existían diferencias. peso puesto que en la gran mayoría de ellos no se consi-
Los ECA a largo plazo tampoco apoyan el efecto del deró que la ingesta de fibra fuera similar en todos los gru-
IG sobre pérdida de peso. Disponemos de tres ECA de pos de intervención. Por otro lado, los ensayos con resul-
al menos 1 año de duración. Uno de 1 año de dura- tados positivos suelen ser de escasa duración y tanto en
ción101 que comparaba, en solo 34 pacientes, dos dietas estos ECA como en la revisión de la biblioteca Cochrane
hipocalóricas que se diferenciaban en el IG (33 unida- los beneficios en pérdida de peso, aunque significativos,
des) y la CG (73 unidades), sin diferencias en la canti- son en general cuantitativamente muy discretos. Además
dad de grasa administrada. Al concluir, los resultados hay una gran variedad en la diferencia de IG ó CG en los
de pérdida de peso, adherencia a la dieta y saciedad, distintos estudios entre el grupo control y el de interven-
eran similares en ambos grupos. El segundo trabajo, de ción, así como en la proporción de macroutrientes dife-
18 meses de duración102, comparaba en 302 mujeres dos rentes de HC.
dietas hipocalóricas que diferían en 40 unidades de IG,
sin encontrarse diferencias en la pérdida de peso entre
intervenciones. Por último, el estudio de Ebbeling y EFECTOS DE LAS DIETAS BAJAS EN IG
cols.103 analizaba, tras 18 meses de seguimiento, el SOBRE EL MANTENIMIENTO DEL PESO PERDIDO
efecto sobre la reducción de peso de una dieta con baja
CG frente a una dieta baja en grasa (diferencia en la CG Además de los estudios cuyo objetivo era la pérdida de
de 19,8 unidades). Al terminar el estudio las diferen- peso, se han publicado también trabajos que analizaban el
cias de peso se relacionaban con la concentración basal efecto del IG sobre el manteniendo del peso tras una fase
inicial de insulina, pero no variaban entre grupos. inicial común de pérdida de peso con dieta hipocalórica,
Los resultados de revisiones sistemáticas posteriores siendo los resultados también dispares. En el estudio de
a las inicialmente mencionadas, tampoco llegan a la Philippou y cols.108, tras un periodo inicial de pérdida de
conclusión de que exista una relación consistente entre peso, los pacientes se aleatorizaron a un dieta alta en IG o
IG o CG y Obesidad. En la revisión de Vega y cols.104 baja en IG (diferencia de 14 unidades) que también dife-
de los trabajos publicados entre 2007 y 2008 tampoco rían en 47 unidades de CG. Tras 4 meses de seguimiento
se concluyo que hubieran datos suficientes que permi- no se observaron diferencias en el mantenimiento del
tan establecer o rechazar la vinculación del IG o la CG peso perdido entre los sujetos de ambos grupos de inter-
con la obesidad, igual conclusión obtiene van Dam en vención. Recientemente, se han publicado los resultados
una revisión realizada hasta Julio de 200774. La más del estudio DIOGENES109 comparando los efectos de dos
reciente revisión sistemática de las Guías Dietéticas dietas con distinto contenido en proteínas (25 vs. 13%) y
Americanas8 que englobaba estudios hasta el 2008, desigual contenido en IG (diferencia de 15 unidades)
establece que existe una fuerte y consistente evidencia sobre el mantenimiento del peso perdido tras una fase ini-
de que el IG o la CG de la dieta no se asocian al peso cial de dieta hipocalórica. A las 26 semanas de segui-
corporal y no conducen a mayor pérdida de peso o miento y pese a que se observó una reducción del IG de
4,7 unidades (en lugar de los 15 previstas), se observó 50. No hay datos suficientes que permitan estable-
una menor recuperación del peso perdido (una diferencia cer una evidencia sobre el papel de las dietas bajas en
de 0,95 kg respecto a dietas altas en IG). índice glucémico o carga glucémica sobre el manteni-
miento del peso perdido tras una dieta hipocalórica.
puede ser muy variable. Este matiz es especialmente Price91 que comparaba cuatro dietas hipocalóricas con
importante cuando se trata de dietas hipocalóricas, en diferente Índice Glucémico (IG) y proporción de prote-
las cuales la reducción del aporte energético a expensas ínas, y que no encuentra diferencias de pérdida de peso
de grasas e HC puede producir un aumento porcentual tras 12 semanas entre los diferentes tipos de dieta (con-
proporcional del aporte de proteínas si bien la cantidad teniendo desde 63 a 95 g/día de proteínas).
total de las mismas no difiere de la contenida en una De similar duración (14 semanas), en el estudio de
dieta normocalórica equilibrada. Si tenemos en cuenta Kerksick y cols.126, 141 mujeres con obesidad fueron
que el aporte diario recomendado de proteínas para los aleatorizadas a 4 dietas hipocalóricas con diferente
adultos a partir de los 19 años es de 0,83 g proteínas/kg proporción de proteínas e hidratos de carbono: a) una
peso corporal13 y que dicho aporte habitualmente se dieta muy baja en hidratos de carbono e hiperproteica
excede en la alimentación de los países occidentales, (185 g/día de proteínas); b) una DBHC y con aporte
habría que considerar un aporte mínimo global de 90 moderado de proteínas (125 g/día) o alta en hidratos de
g/día de proteínas para realmente considerar una dieta carbono; c) una dieta baja en proteínas, o d) una dieta
hiperproteica como tal. Este aspecto no siempre es sufi- control convencional. No se observaron diferencias en
cientemente considerado en muchos trabajos que estu- la pérdida de peso entre los 4 tipos de dieta.
dian los efectos de las DHP. Muzio y cols.47 en un seguimiento de 5 meses de 100
pacientes con obesidad y con síndrome metabólico,
comparando dieta hipocalórica convencional frente a
EFECTO DE LAS DIETAS HIPERPROTEICAS SOBRE dieta hipocalórica alta en proteínas y rica en grasa
LA PÉRDIDA DE PESO EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD monoinsaturada, no observaron diferencias en el peso.
Sin embargo la proporción de proteínas no superaba el
La eficacia de este tipo de dietas en el manejo de la 19%, por lo que no puede ser considerada estricta-
obesidad ha sido examinada en muy diversos estudios mente una DHP.
y documentos. En algunos revisiones iniciales solo se Además de estos ECAs, en un estudio prospectivo
encontraba una eficacia de la DHP en la reducción de no aleatorizado realizado en 24 mujeres postmenopáu-
peso en condiciones de dieta libre121,122, debido al efecto sicas, Gordon y cols.127 no encontraron diferencia en
saciante de las proteínas que contribuiría a una menor pérdida de peso tras 20 semanas con dos dieta hipoca-
ingesta energética frente a los que consumían una dieta lóricas con diferente aporte de proteínas (30% [1,2-1,5
libre normoproteica, y aseguraban que dicho efecto a g/kg/día] vs. 15% [0,5-0,7 g/kg/día]).
favor de la DHP desaparecería en condiciones de res- En contraposición a los ensayos previos, sí que obtu-
tricción calórica. vieron resultados positivos los estudios referidos a con-
En 2001 el Comité de Nutrición de la American tinuación:
Heart Association123 revisó el papel de las DHP y esta-
bleció que la evidencia disponible en aquel momento – Con una duración de 12 semanas el estudio de
no demostraba que este tipo de dietas, sin una restric- Meckling y cols.128, comparando en 44 mujeres
ción calórica asociada, favoreciera la pérdida mante- con obesidad dos dietas hipocalóricas: DHP y
nida de peso o tuviera un efecto beneficioso para la dieta convencional, con o sin ejercicio añadido,
salud. Incluso desaconsejó su empleo por potenciales observó una mayor pérdida de peso de forma sig-
efectos nocivos. nificativa en el grupo de DHP (84-115 g/día prote-
En 2004 Halton y cols.124 publicaron una revisión crí- ínas) frente al grupo control rico en hidratos de
tica que abarcaba 15 ECA publicados desde 1990 hasta carbono (-2,5 kg sin ejercicio ó -3,0 kg en los que
2004 y llegaron a la conclusión de que la evidencia asociaban ejercicio).
científica sugiere que las DHP pueden tener efectos – Krebs y cols.129 en 46 adolescentes y tras 13 sema-
beneficiosos en la pérdida de peso a corto plazo, aun- nas, comunicaron una mayor pérdida de peso con
que la mayoría de los estudios son de reducido tamaño una DHP libre (99 g/día proteínas) frente a una
y no concluyentes. Hay que puntualizar que solo 4 de dieta hipocalórica baja en grasas.
los estudios revisados tenían una duración de al menos – Morenga y cols.72 en 89 pacientes con obesidad
6 meses, el resto eran a más corto plazo. compararon dos dietas sin restricción calórica:
En 2006 se publicaron los resultados de un metaaná- una rica en fibra (más de 35 g/día) y en proteínas
lisis125 en el que se valoraban los efectos de las modifi- (30% del aporte energético y 107 g/día) frente a
caciones de la cantidad de hidratos de carbono o proteí- una dieta convencional hipocalórica. Tras 10
nas en el tratamiento dietético del paciente con semanas de intervención se demostró una mayor
obesidad. Se incluían 87 trabajos de intervención dieté- disminución de peso (-1,3 kg) con la DHP. En este
tica en obesidad, con una duración no superior a 6 ensayo el aporte de hidratos de carbono era el
meses y publicados antes del 2006. Se demostró un mismo en ambos grupos y lo que variaba, además
efecto positivo de la reducción de los hidratos de car- del aporte proteico, era la proporción de grasas
bono sobre la pérdida de peso. No se observaron, sin total y grasa saturada. Los autores no discriminan
embargo, beneficios con la variación del contenido si los resultados obtenidos se deben a la diferencia
proteico (valorado en g/kg peso). entre ambos grupos de proteínas, fibra o grasas,
Los ECA posteriores de corta duración (no más de 6 por lo que, en concreto, el papel del aumento de
meses) han arrojado resultados dispares. Dentro de los proteínas de la dieta en la pérdida de peso no
de hallazgos negativos podemos citar el de McMillan- queda claramente individualizado.
En cuanto a estudios de mayor duración disponemos frente al resto de dietas que aportaban mayor conte-
de 7 ECA cuyos resultados sobre pérdida final de peso nido de hidratos de carbono y menos proteínas. El
son básicamente negativos. estudio solo abarca a mujeres (311 en total) y como
se ha dicho el elemento de comparación no era una
– Due y cols.41 compararon en 50 obesos dos dietas dieta rica en hidratos de carbono convencional, sino
ad libitum: DHP (25% de proteínas) frente a una diferentes tipos de dietas populares.
dieta normoproteica (15%) con un seguimiento de – Además de estos ECA, recientemente se ha publi-
hasta 2 años. La mayor pérdida de peso inicial cado algunas revisiones sistemáticas cuyos resul-
observada con la DHP no se volvió a observar al tados a largo plazo, que se exponen a continua-
año o a los dos años. ción, son esencialmente negativos.
– Tampoco encontraron diferencias significativas – Hession y cols.38 realizaron una revisión sistemá-
Brinkworth y cols.48 en 43 obesos entre el efecto de tica en 2009 que incluía 13 ECA hasta 2007 que
dos dietas hipocalóricas: estándar o HP (110 g/día comparaban la DHP y baja en hidratos de carbono
proteínas) en pérdida total de peso, ni durante la fase (DBHC) frente a cualquier otro tipo de dieta, la
inicial de 12 semanas de dieta hipocalórica, ni en la mayoría de los estudios tenían como dieta a com-
de 4 semanas de equilibrio energético, ni al finalizar parar una dieta baja en grasa (DBG) y rica en
la de 52 de mantenimiento. hidratos de carbono hipocalórica convencional. A
– En el estudio de McAuley y cols.130 con 93 muje- los 6 meses la pérdida de peso en el grupo de
res con sobrepeso, las diferencias observadas a los DBHC/DHP era superior en 4,02 kg al grupo
6 meses a favor de la DHP (86 g/día) desparecen DBG, pero a los 12 meses la diferencia se había
tras 1 año de seguimiento. reducido a 1,05 kg (P < 0,05). También comunica-
– Clifton y cols.131, tras aleatorizar a 72 mujeres a dos ron un menor seguimiento con DBG. En esta revi-
dietas hipocalóricas (DHP con 109 g/día de proteína sión, sin embargo, los trabajos incluidos funda-
vs. rica en Hidratos de Carbono) durante 12 sema- mentalmente comparaban contenido de hidratos
nas iniciales de pérdida de peso intensiva y 52 sema- de carbono o grasa, más que el aporte de proteína.
nas posteriores de seguimiento, no observaron dife- – Posteriormente Clifton y cols.134 aglutinaron los
rencias significativas en la pérdida de peso. En un datos de 3 ECA135-137 de 12 semanas de duración
análisis de la ingesta proteica individual registrada comparando los efectos de DHP y normoproteicas
en cada caso se encontró una relación significativa en obesos con elevado riesgo cardiovascular. Glo-
del consumo proteico con la pérdida de peso; este balmente no existía ninguna diferencia entre die-
hallazgo lleva a concluir a los autores que el tas ni en pérdida de peso ni en reducción de masa
aumento de la ingesta proteica puede conferir algún grasa. Solo en el subgrupo de sujetos con mayor
beneficio en la pérdida de peso. riesgo cardiovascular y aumento basal de triglicé-
– Sacks y cols.53 estudiaron en 811 obesos 4 patro- ridos, si que era más eficaz la DHP en pérdida de
nes dietéticos, todos hipocalóricos, con diferente peso y reducción de grasa abdominal.
proporción de principios inmediatos. A los 2 años – Además, la European Food Safety Authority119
no había diferencias entre los grupos en pérdida revisó el papel de la proteína en la dieta y con-
de peso. cluyó que no existía evidencia que la ingesta de
– Layman y cols.132 no consiguieron demostrar una proteínas en la dieta tuviera un efecto saciante,
mayor pérdida de peso global tras 1 año en DHP ayudara a la pérdida de peso o al mantenimiento
(1,6 g/kg/día de proteínas) frente a una dieta rica del peso perdido. Sin embargo, sí reconoció una
en hidratos de carbono de forma significativa y relación entre la ingesta de proteína y el manteni-
solo demuestra que el reducido grupo de los que miento de la masa muscular y de los huesos.
perdieron al menos un 10% del peso inicial era – Por el contrario, la más reciente de estas revisio-
mayor en el grupo de DHP. nes138 que incluye estudios hasta comienzos del
– El estudio de Keogh y cols.133 difiere de los previa- 2010 sí encuentra un efecto positivo de la DHP
mente mencionados, ya que no compara una DHP tanto en la pérdida como en el mantenimiento del
frente a una dieta rica en hidratos de carbono, sino peso, si bien incluye trabajos de muy distinta
que ambas dietas del estudio son pobres en hidra- duración, la mayoría de ellos con un seguimiento
tos de carbono e hipocalóricas, diferenciándose en inferior a 6 meses.
que una es HP (136 g/día) y la otra rica en grasas.
De cualquier forma, tampoco demuestra ventaja
de una sobre otra en pérdida de peso al finalizar el UTILIDAD DE LAS DIETAS HIPERPROTEICAS
año de seguimiento. EN EL MANTENIMIENTO DEL PESO PERDIDO
– El único estudio de larga duración que realmente
demuestra claramente una ventaja de la DHP es el Disponemos también de una serie de trabajos que, a
publicado por Gardner y cols.42 comparando diver- diferencia de los previamente mencionados, estudian
sos tipos de dietas populares normocalóricas exclusivamente la eficacia de una DHP en el mantea-
(Atkins, Zone, Ornish, y LEARN). Sus resultados a miento del peso tras una fase previa común de pérdida
los 12 meses son de una mayor pérdida de peso con de peso. Su duración y resultados son muy variables.
la dieta Atkins (baja en hidratos de carbono y con El trabajo de Claessens y cols.139, de solo 12 semanas
aumento del aporte de proteínas [27%] y grasas) de duración, valoró en 48 obesos el efecto sobre el mante-
nimiento del peso de dos dietas normocalóricas: un grupo consumo de fibra (ácido ferúlico y derivados) y aumen-
recibiendo maltodextrina (dieta rica en hidratos de car- tar, en consecuencia el balance de componentes N-
bono) y otro recibiendo caseína o proteína de suero nitrosos que son potenciales agentes carcinogénicos
(grupo DHP); los sujetos en el grupo DHP presentaban del tubo digestivo144. En el estudio prospectivo EPIC se
mejor control del peso (diferencia de 2,3 kg, P < 0,04). ha demostrado precisamente una relación entre la
Dentro del estudio DIOGENES109, con 938 participan- ingestión de nitrosaminas (ej. carnes curadas o ahuma-
tes, se compararon los efectos de dietas con diferente IG y das) y el riesgo de diferentes tipos de cáncer digestivo,
contenido proteico en el mantenimiento del peso perdido en particular el cáncer colorrectal145.
tras una fase inicial de dieta hipocalórica; a las 26 sema-
nas se encontró un mayor aumento de peso en el grupo
con bajo contenido en proteínas que en el DHP de forma EFECTO DE LA DIETA HIPERPROTEICA
significativa (P = 0,003), aunque cuantitativamente muy SOBRE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
discreto (0,93 kg [95% CI, 0,31-1,55]).
Por otro lado la citada revisión de la EFSA119 no En cuanto al teórico efecto de las DHP sobre preser-
encuentra suficiente evidencia que avale este efecto y vación de la masa magra en comparación a las dietas
Delbridge y cols.140 en 180 obesos no observaron al convencionales los datos disponibles no son unánimes.
cabo de un año diferencias en el manteniendo entre En el metaanálisis de 2006, abordado por Krieger y
ambos tipos de dieta. cols.125, se analizaron 165 intervenciones a corto plazo
(4-24 semanas) con diferentes composiciones de HC y
proteínas y sus efectos sobre la composición corporal,
SEGURIDAD DE LAS DIETAS HIPERPROTEICAS a través de modelos matemáticos de regresión lineal.
A LARGO PLAZO Los autores concluyeron que las dietas bajas en HC
contribuían a perder más masa grasa y también más
En cuanto a la seguridad de las DHP a muy largo plazo cantidad de masa libre de grasa respecto a las dietas
disponemos de 4 estudios fundamentales. En 2007 se altas en HC. Sin embargo, cuando las dietas contenían
publicaron dos estudios prospectivos, uno en Suecia141 más de 1,05 g/kg, se asociaban con una retención de
que, tras realizar un seguimiento a 42.237 mujeres masa magra de 1,21 kg (0,96% del peso corporal) res-
durante 12 años, encuentra que las que consumían mayor pecto a las dietas bajas en proteínas.
cantidad de proteínas y menos cantidad de hidratos de Entre los trabajos con seguimiento inferior a 6 meses
carbono tenían un incremento de mortalidad total (11%) que analizan el efecto sobre compartimentos corpora-
(la mayoría debido a un incremento en un 37% de morta- les, hay varios con resultado negativo128,129,131 que no
lidad cardiovascular), más acusado en el grupo de muje- observan efecto sobre composición corporal, y otros
res entre 40 y 49. Con un diseño similar, 22.944 partici- que si describen un mayor efecto de la DHP sobre la
pantes griegos del estudio EPIC (European Prospective reducción proporcional de la masa grasa72,127.
Investigation Cancer and Nutrition) fueron seguidos Tampoco son unánimes los estudios de larga dura-
durante 10 años demostrando un incremento escaso, pero ción que analizan este aspecto. Due y cols.41 describen
significativo en la mortalidad total y cardiovascular aso- una reducción de la grasa intraabdominal y de la Cir-
ciada a una menor ingesta de hidratos de carbono142. cunferencia Abdominal y Layman y cols.132 de la masa
Matizando estos resultados Kelemen y cols.143, en grasa; no se observa, sin embargo, este hallazgo en el
29.017 mujeres del Iowa Women’s Health Study, estudio de 1 año de Brinkworth y cols.39.
encontraron tras 15 años de seguimiento una relación Dentro de los estudios de mantenimiento del peso,
inversa de la mortalidad cardiovascular y la DHP Claessens y cols.139 al finalizar las 12 semanas de dura-
cuando los hidratos de carbono eran sustituidos por ción de dieta DHP de mantemimiento, encontraron una
proteínas vegetales o legumbres y una relación directa reducción de masa grasa (diferencia de 2,2 kg; P <
con DHP cuando la ingesta era de carne roja y produc- 0,02) en el grupo de DHP que consumía caseína o pro-
tos lácteos. De forma similar a estos hallazgos, recien- teína en comparación a los que recibieron maltodex-
temente Fung y cols.60 en un estudio prospectivo de trina (dieta rica en hidratos de carbono).
85.168 mujeres y 44.548 hombres (seguidas durante 26 La revisión de la EFSA119 sobre este tema sí que con-
años y 20 años, respectivamente) mostró que las dietas cluye que la ingesta proteica de la dieta contribuye al
bajas en hidratos de carbono sustituidas con proteínas mantenimiento de la masa magra.
de origen animal se asociaban a un aumento de mortali-
dad total (Hazard Rate [HR] comparando deciles extre-
mos; 1,23; IC 95%: 1,11-1,37), cardiovascular (HR: EVIDENCIA
1,14; IC 95%: 1,01-1,29) y por cáncer (HR: 1,28; IC
95%: 1,02-1,60); por el contrario, las dietas pobres en 51. La dieta hiperproteica puede inducir a corto
hidratos de carbono sustituidas con proteínas de origen plazo (menos de 6 meses) mayor pérdida de peso que
vegetal se asociaban a menor mortalidad total (HR: una dieta convencional rica en hidratos de carbono
0,80; IC 95%: 0,75-0,85) y cardiovascular (HR: 0,77; (Evidencia Nivel 2+).
IC 95%: 0,68-0,87). 52. La dieta hiperproteica no induce a largo plazo
Las dietas ricas en proteínas de origen animal y bajas (más de 12 meses) una mayor pérdida de peso que una
en HC, pueden alterar la microbiota intestinal y reducir dieta convencional rica en hidratos de carbono (Evi-
la producción de antioxidantes fenólicos derivados del dencia Nivel 1+).
53. No hay datos suficientes en el momento actual que otros. Algunos de ellos están destinados a la sustitución
nos permitan establecer la eficacia de las dietas hiperpro- de una comida principal, la comida o la cena. En este
teicas en el manteamiento del peso perdido tras una fase caso, suelen aportar menso de 250 kcal y 15-18 g de
inicial de pérdida de peso con otro tipo de dieta. proteínas por ración, unos 18-25 g de hidratos de car-
54. La dieta hiperproteica favorece la preservación bono y una cantidad menor de grasa, en torno a los 5-8
de la masa magra mejor que una dieta rica en hidratos g por ración. Los productos están enriquecidos con
de carbono (Evidencia Nivel 2+). vitaminas y minerales. Muchos productos incorporan
55. Las dietas hiperproteicas pueden incrementar a fibra con la finalidad de inducir un efecto saciante
muy largo plazo el riesgo de mortalidad total y cardio- potencial que facilite el cumplimiento con la pauta de
vascular, fundamentalmente cuando la proteína es de alimentación, además de prevenir el estreñimiento.
origen animal (Evidencia Nivel 2+). Otros preparados están diseñados para que puedan
sustituir parte de una comida o bien constituyen un ten-
tempié En este caso el aporte calórico suele oscilar
RECOMENDACIONES entre 80-150 kcal por ración y aportan asimismo una
cantidad importante de proteínas (más del 30% por
24. En el tratamiento de la obesidad no se reco- ración).
mienda el inducir cambios en la proporción de proteí- La composición y el etiquetado de los productos ali-
nas de la dieta (Recomendación Grado A). menticios destinados a la sustitución total o parcial de la
25. Para garantizar el mantenimiento o incremento dieta, destinados a ser utilizados en una dieta de bajo
de la masa magra, durante una dieta hipocalórica, resulta valor energético para la reducción de peso, están regula-
eficaz aumentar el contenido de proteínas de la dieta por dos por la Directiva 98/6/CE de 26 de febrero, de la
encima de 1,05 g/kg (Recomendación Grado B). Comisión Europea, que se incorporó al ordenamiento
26. Si se prescribe una dieta hiperproteica se debe jurídico español en el Real Decreto 1430/1997, de 15 de
limitar el aporte de proteína de origen animal para pre- septiembre, por el que se aprueba la reglamentación téc-
venir un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo nico-sanitaria específica de los productos alimenticios
(Recomendación Grado C). destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor ener-
gético para reducción de peso. Este Real Decreto regula
las cuestiones relativas a la composición en macro y
3. Dietas de sustitución de comidas micronutrientes así como al etiquetado de estos produc-
(meal replacement) tos, que debe incluir instrucciones concretas de utiliza-
ción y hacer mención a la necesidad de una ingesta ade-
La adherencia al tratamiento es uno de los factores cuada de líquidos. No permite que se haga referencia en
más importantes que condicionan la pérdida de peso en su publicidad o etiquetado a la magnitud o al ritmo de
los pacientes obesos. Siguiendo este principio, se han pérdida de peso que se pretende conseguir. Los produc-
desarrollado una serie de estrategias que intentan faci- tos sustitutivos de la dieta diaria completa deberán apor-
litar al paciente el seguimiento de una dieta hipocaló- tar entre 800-1.200 kcal/día e incluir una mención espe-
rica. Una de estas estrategias es la provisión directa de cífica de que no deben consumirse durante más de tres
alimentos a los pacientes, que, según algunos estudios, semanas sin indicación médica. La Directiva
puede favorecer el cumplimiento terapéutico y la pér- 2007/29/CE y el Real Decreto 868/2008 modificaron la
dida de peso, en comparación con la selección de los normativa inicial para permitir que este tipo de produc-
mismos por parte de los pacientes146-149. Otros estudios, tos pudieran hacer declaraciones sobre el aumento de la
sin embargo, han observado un mayor beneficio con la sensación de saciedad o disminución de la sensación de
prescripción de una dieta estructurada con menús, sin hambre, siempre que se ajustaran a los requisitos del
que la provisión directa de alimentos se asociara con un Reglamento (CE) 1924/2006, relativo a las alegaciones
beneficio adicional150. nutricionales y de salud de los productos alimenticios.
Otro tipo de estrategia consiste en sustituir una o más Las tablas VII y VIII resumen la composición de los
comidas del día (o parte de la misma) por unos prepara- sustitutos de una comida o de la ingesta total según el
dos nutricionales de composición conocida (similares a RD 1430/1997. No existe una normativa específica en
los que se utilizan en las DMBC), en el seno de una La UE que regule los sustitutos de parte de una comida
dieta hipocalórica que suele aportar entre 800-1.600 o de refrigerios. La mayor parte de los fabricantes se
kcal/día. Es posible, por tanto, hacer una sustitución acogen a una normativa francesa sobre esta cuestión.
total de la dieta, sustitución total de una o varias comi- En los últimos años se han publicado varios estudios
das o bien sustitución parcial de comidas o de refrige- que evalúan esta modalidad terapéutica. La mayor parte
rios (snacks). Estos productos presentan una composi- son ensayos clínicos no controlados, en los que se evalúa
ción conocida y constante que puede facilitar el la pérdida ponderal o el efecto sobre la patología asociada
cumplimiento terapéutico, al tiempo que disminuye el que presentan los pacientes. Otros estudios comparan
riesgo de deficiencia de nutrientes esenciales. Este tipo esta modalidad terapéutica con el abordaje mediante
de tratamiento dietético se suele utilizar en el contexto dieta hipocalórica convencional o con fármacos.
de una pauta estructurada que incluye además ejercicio Estos estudios presentan varias limitaciones. Las pau-
y cambios conductuales del estilo de vida. tas de tratamiento que utilizan son muy variables, espe-
La composición de los productos es muy variable, cialmente en lo que se refiere al seguimiento de los
así como su presentación: batidos, barritas, galletas y pacientes, lo que hace difícil la comparación de los resul-
Tabla VII
Composición de los sustitutos de una comida, de acuerdo con el RD 1430/1997
Tabla VIII
Composición de los sustitutos de la dieta completa, de acuerdo con el RD 1430/1997
tados entre los distintos trabajos. Por otro lado, en ocasio- meses la pérdida de peso fue significativamente mayor
nes el efecto beneficioso no puede atribuirse exclusiva- en el grupo que recibió dieta de sustitución en compa-
mente a la utilización de SC (sustitutivos de comida); ya ración con el que recibió dieta hipocalórica convencio-
que el tratamiento en el grupo de intervención incluye nal: 6,19-6,50 kg vs. 3,23-3,99 kg respectivamente.
además otras medidas, como son el suministro gratuito Esta pérdida ponderal constituyó aproximadamente el
de los productos, ejercicio y modificación de conducta, 7% del peso previo en el grupo de dieta sustitución y el
además de diferentes pautas de seguimiento. La mayor 4% en el grupo control. La diferencia de pérdida de peso
parte de estos estudios tienen una duración inferior a un estimada entre los dos tratamientos fue de 2,54-3,01 kg
año, siendo la tasa de abandono del tratamiento elevada (P < 0,01). El porcentaje de pacientes que logró a los tres
en algunos estudios. Por último, la aplicabilidad clínica meses una pérdida ponderal de al menos el 5% del peso
de estos resultados fuera de un ensayo clínico exige tener inicial fue del 34% en el grupo convencional, frente a un
en cuenta el coste económico que estas medidas terapéu- 72% en el grupo que seguía un régimen combinado de
ticas suponen para el paciente. sustitución. No se observaron efectos adversos atribui-
bles al tratamiento. El índice de abandonos del trata-
miento fue similar en el grupo con dieta de sustitución y
EFICACIA A CORTO PLAZO en grupo control (16 y 19% respectivamente).
En otro metaanálisis que publicó Anderson166 en
Se han publicado numerosos estudios sobre este tipo 2004, se evaluó la efectividad de varios abordajes die-
de dietas151-158. En el año 2003 se publicó un metaanáli- téticos para la obesidad y recogió los resultados de 4
sis que evaluaba su eficacia y seguridad, en pacientes estudios que incluían dietas de sustitución de una o dos
con o sin diabetes159. Se incluyeron todos los ensayos comidas por preparados comerciales, dos de ellos ya
clínicos desde 1960 hasta 2001, controlados y aleatori- evaluados en el artículo de Heymsfiel de 2003. En total
zados, en los que se comparaba el efecto de las dietas incluyó 600 pacientes (470 mujeres y 133 varones),
de sustitución en una o dos comidas con una pauta de con un IMC entre 28 y 34 kg/m2. La pérdida ponderal
dieta hipocalórica convencional, de al menos 3 meses fue del 9,3% en las mujeres y del 8,6% en los varones,
de duración, en pacientes con IMC superior a 25 kg/m2. pérdida similar a la que se alcanzaba con otros tipos de
Se evaluaron 276 trabajos; de ellos, únicamente 6 fue- dietas que incluían intensificación del seguimiento
ron incluidos en el análisis160-165. En total incluían (número de visitas, etc.)
249 pacientes en el grupo de sustitución y 238 contro- Se han publicado otros ECA sobre la eficacia de los
les. La duración de los estudios osciló entre 3 y 51 SC no incluidos en estos metaanálisis. La mayor parte de
meses. En este metaanálisis se observó que a los tres ellos muestran que la utilización de SC en el seno de un
ensayo clínico se asocia a una mayor pérdida ponderal, 2,2 en el grupo control (P < 0,001). El grupo de pacien-
que origina beneficios metabólicos167. En un estudio rea- tes que había recibido SC los primeros 3 meses pre-
lizado en España168 en la fase de mantenimiento de 6 sentó una pérdida ponderal mayor en el seguimiento a
meses tras una pérdida ponderal inicial inducida largo plazo (8,4 ± 0,8% vs. 3.2 ± 0,8%)
mediante dietas de muy bajo contenido calórico El metaanálisis de Heymsfield159 incluyó cuatro
(DMBC), el 83,9% de los pacientes que recibió SC pre- ECA de más de un año de duración. El porcentaje de
sentó una pérdida de peso adicional o mantenimiento del abandonos del tratamiento fue superior en el grupo tra-
peso perdido, frente al 58,1% de los pacientes que reci- tado con dieta convencional (64 vs. 47%; P < 0,001).
bieron dieta convencional. En el trabajo de Davis y cola- La pérdida de peso entre los pacientes que completaron
boradores169 el grupo que recibió SC presentó una mayor el tratamiento fue de 6, 97-7,31 kg en los pacientes que
pérdida ponderal durante la fase de tratamiento activo, recibieron dieta de sustitución y de 2,61-4,35 kg en el
de 16 semanas de duración (12,3 vs. 6,9 kg) Durante la grupo control. La diferencia de pérdida ponderal entre
fase de mantenimiento, de 24 semanas de duración, la las dos modalidades terapéuticas se estimo en 2,63-
recuperación ponderal fue superior en el grupo que reci- 3,39, dependiendo del tipo de análisis estadístico. Glo-
bió SC; al final del tratamiento, el porcentaje de sujetos balmente, se estimo que la pérdida ponderal al año de
que presentó una pérdida de peso superior al 5% fue tratamiento fue del 7-8% del peso previo en el grupo
mayor en el grupo que recibió SC (62 vs. 30%). tratado con SC y del 3-7% en el grupo tratado con dieta
Otros estudios, sin embargo, no han encontrado resul- convencional. Además se estimó que, después de un
tados positivos. Basulto y cols., en un estudio controlado año de tratamiento, el porcentaje de pacientes que logó
no aleatorizado, no objetivaron un beneficio sobre la pér- una pérdida de peso superior al 5% fue del 74% y del
dida ponderal mediante la utilización de SC frente a dieta 33%, respectivamente.
hipocalórica basada en alimentos, durante 8 semanas, El estudio publicado recientemente por Rock y
con seguimiento semanal de los pacientes170. cols.175 evaluó la eficacia de un programa intensivo de
El estudio de Noakes156, de 6 meses de duración, dieta hipocalórica, ejercicio y modificación del estilo
tampoco observó una mayor pérdida de peso asociada a de vida que incluye la provisión directa de alimentos
la utilización de SC. Tampoco la adherencia al trata- preparados de manera gratuita, comparándolo con un
miento con SC se relacionó con mejores resultados en grupo control. La pérdida de peso a los dos años del tra-
la fase de mantenimiento171. tamiento fue significativamente mayor en el grupo que
En el estudio de Lee y cols.172 se evaluó el efecto de recibió tratamiento intensivo con revisiones personales
la composición del preparado. La pérdida de peso des- (7,4 kg [6,1-8,7]) o telefónicas (6,2 kg [4,9-7,6]) en
pués de 12 semanas fue similar; sin embargo, el grupo comparación con el grupo control (2,0 kg [0,6-3,3]).
que recibió una mayor cantidad proteica presentó una El estudio LOSS (Lousiana Obese Subjects Study)
mayor pérdida de masa grasa. El grupo de Treyon y dirigido por Donna Ryan176, es un ensayo clínico reali-
colaboradores confirmó también este efecto del mayor zado en 400 sujetos con obesidad mórbida que fueron
aporte proteico en SC sobre la composición corporal173. asignados de manera aleatoria a seguir una dieta conven-
Anderson174 observó un efecto más favorable sobre el cional o bien un tratamiento intensivo consistente en 3
patrón lipídico al utilizar un preparado que contenía fases: fase 1: dieta líquida de 890 kcal (75 g de proteínas,
proteína de soja en comparación con un preparado con 110 g de HC y 15 g de grasas) durante 12 semanas; fase 2
proteína láctea, utilizados como SC. (4 meses) de dieta hipocalórica convencional de 1.200-
1.600 kcal, con 2 SC, junto al empleo de fármacos si se
consideraba necesario (orlistat o sibutramina) y 10 sesio-
PÉRDIDA PONDERAL A LARGO PLAZO nes grupales; fase 3 (mes 8-24) misma dieta convencio-
nal con 1 SC, junto a fármacos y sesiones grupales. Al
Algunos estudios han evaluado el efecto de este tipo finalizar los dos años, los que completaron el estudio
de dietas a largo plazo. En un estudio no controlado, habían perdido en el grupo intensivo -9,7% ± 1,3% peso
Rothacker observó que los sujetos que habían utilizado corporal (-12,7 ± 1,7 kg), mientras que el grupo control
SC presentaban una pérdida de peso significativamente perdieron -0,4% ± 0,7% (-0,5 ± 0,9 kg); P < 0,001).
mayor después de 5 años, en comparación con grupo de La eficacia del empleo de las dietas de sustitución es
personas de similares características157. mayor si se acompañan de otras medidas adicionales.
El estudio de Ditschuneit y Flechtner-Mors153 consta Así, el grupo de Ashley JM y cols.177, estudiaron el
de 2 fases. Durante los primeros 3 meses, los pacientes impacto de la SC en 113 mujeres premenopáusicas con
fueron asignados de forma aleatorizada a dos grupos de IMC 25-35 kg/m2 que fueron asignadas aleatoriamente
tratamiento, dieta hipocalórica (1.200-1.500 kcal/día) a tres grupos de intervención nutricional durante 2
basada en alimentos convencionales o dieta isocalórica años: A) dieta convencional dirigida por una nutricio-
utilizando sustitutos en dos comidas principales. nista; B) SC 2/día dirigida por un nutricionista; C) SC
En la segunda fase, de cuatro años de duración, todos 2/día con instrucciones en el consultorio médico-nutri-
los pacientes recibieron la misma dieta, que incluía la cionista. Los grupos A y B recibieron 26 sesiones gru-
sustitución de una comida y un refrigerio. De los 100 pales en el primer año, mientras que el grupo C solo
pacientes que comenzaron el estudio, 75 completaron 4 recibieron la información proporcionada en esas sesio-
años de seguimiento, si bien 32 pacientes lo habían nes. Al finalizar el primer año, la pérdida de peso fue
abandonado y se reincorporaron el tercer año. La pér- similar en los grupos A y C (4,3 ± 6,5% vs. 4,1 ± 6,4%)
dida de peso a los 3 meses fue de 7,1 ± 3,5 frente a 1,3 ± pero inferior al grupo B (9,1 ± 8,9%; P > 0,02). Durante
el segundo año que en que los pacientes solo asistieron análisis por intención de tratar, se observó que el grupo
a seminarios educacionales, sin visitas individualiza- que recibió SC presentó una mayor pérdida ponderal:
das, el grupo B mostró diferencias significativas en el el 40% de este grupo perdió más del 5% del peso basal,
porcentaje de peso perdido (-8,5 ± -7,0%) en compara- frente al 12% en el grupo convencional.
ción con el grupo A (-1,5 ± -5,0%) y grupo C (-3,0 ± Otros estudios han evaluado la eficacia de un pro-
-7,0%; P < 0,001). Son necesarios más estudios que grama estructurado e intensivo de modificación del
permitan evaluar el papel a largo plazo de este tipo de estilo de vida, que incluía la utilización de dietas de
abordajes dietéticos178. sustitución. En el estudio LookAHEAD, realizado en
La European Food Safety Authority (EFSA) ha publi- 5.000 pacientes con sobrepeso/obesidad y diabetes tipo
cado en el año 2010 un documento en el que evalúa la 2, el grupo de tratamiento intensivo incluía la utiliza-
posibilidad de alegaciones de salud en relación con los ción de SC (2 al día de las semanas 3-19 y uno al día el
sustitutos de la comida. Basándose en los metaanálisis de resto del tratamiento), además de un programa de ejer-
Heysfield y Andersen, la EFSA señala que, en pacientes cicio y de modificación del estilo de vida. Después de
con sobrepeso u obesidad, existe una relación causa un año183 este grupo perdió el 8,6% del peso inicial
efecto entre la utilización de sustitutos de la comida en el (frente a 0,7% en el grupo control). Tras 4 años de trata-
contexto de una dieta hipocalórica (dos preparados al día) miento, la pérdida ponderal se mantuvo en el 6,15% en
y la pérdida de peso, así como en entre la utilización de 1- el grupo de tratamiento activo frente al 0,88% en el
2 preparados diarios y el mantenimiento del peso per- grupo de tratamiento convencional (P < 0,001)184. Esta
dido. Asimismo, indica que su utilización puede conse- pérdida ponderal se acompañó de un mejor control glu-
guir resultados similares a pautas de tratamiento que cémico y de los factores de riesgo vascular.
incluyen una mayor intensificación de seguimiento179.
SEGURIDAD
EFECTO SOBRE LA COMORBILIDAD
Los efectos adversos de las dietas de sustitución son
La pérdida de peso origina una mejoría del patrón similares a los descritos con otras dietas hipocalóricas,
lipídico, con un descenso de los triglicéridos y aumento e incluyen estreñimiento, astenia, caída de cabello etc.
del colesterol HDL155,157. Se han publicado algunos No se ha puesto en evidencia que estos efectos sean
estudios que han evaluado directamente el efecto de superiores los que se observan con otras modalidades
este tipo de tratamiento dietético sobre el patrón lipí- de tratamiento dietético en condiciones isocalóricas.
dico del paciente. El grupo de Ditschuneit180 observó En cuanto a la composición de la dieta, diversos
que después de 4 años, los pacientes presentaron un estudios han evaluado la ingesta de macro y micronu-
descenso del colesterol plasmático cuya magnitud trientes en pacientes que realizaban esta dieta156,185. En
dependía más de los niveles basales que de la cuantía general, la ingesta de proteínas y micronutrientes es
de la pérdida de peso. Los pacientes con hipercoleste- superior en los pacientes que reciben SC en compara-
rolemia presentaron un descenso significativo de los ción con una dieta hipocalórica convencional169. La
niveles de colesterol tras la pérdida ponderal. ingesta de fibra, por el contrario, es variable y depende
El metaanálisis de Heymsfield159 ofrece un análisis del contenido de fibra del preparado comercial. En
del efecto de las dietas de sustitución en los pacientes comparación con el grupo control, los sujetos que reci-
con diabetes, basándose en dos de los estudios que eva- bieron SC presentaron una mayor disminución de la
lúa162,163. La tasa de abandono al año de tratamiento fue ingesta de grasa y de colesterol180.
muy elevada, cercana al 80%, sin que se observaran Un trabajo reciente ha estudiado la seguridad de las
diferencias entre ambos dos grupos. La pérdida media dietas que utilizan SC con aporte elevado de proteí-
de peso al año de tratamiento no mostró diferencias sig- nas186. Para ello ha comparado dos modalidades de
nificativas entre los pacientes que recibieron SC y los dieta basada en SC con aportes proteicos diferentes
que siguieron la dieta convencional. (2,2 g/kg de masa magra/día frente a 1,1 g/kg masa
En otro estudio de un año de duración, realizado en magra/día) en un grupo de 100 pacientes. Después de
pacientes con diabetes tipo 2 se comparó el efecto del un año de tratamiento, no se objetivaron efectos adver-
uso de una dieta hipocalórica convencional frente a sos en la función hepática, ni en la renal, ni en la densi-
dieta de sustitución continua o intermitente y dieta aso- dad mineral ósea
ciada a sibutramina181. Las tres últimas alternativas Wadden y cols., realizaron un estudio un estudio
supusieron una mayor pérdida de peso que la dieta controlado en 123 mujeres con obesidad, en el que se
hipocalórica convencional; además se observó una evaluó el efecto de diversos tipos de dieta hipocalórica
reducción en los valores de HbA1c así como en los (SC cuatro veces al día, dieta hipocalórica convencio-
requerimientos de tratamiento hipoglucemiante en los nal 1.200-1.500 kcal/día o bien únicamente consejos
tres grupos de tratamiento activo. sin dieta estructurada) sobre la conducta alimentaria187.
Cheskin182 publicó un estudio controlado sobre 119 En la semana 28 de tratamiento, un número significati-
pacientes con diabetes tipo 2, asignados de forma alea- vamente mayor de pacientes en el grupo SC había desa-
torizada a seguir una dieta hipocalórica (75% de los rrollado episodios de ingesta compulsiva (P < 0,003 en
requerimientos energéticos) con alimentos convencio- comparación con los otros dos grupos). En el segui-
nales o utilizando SC, durante 34 semanas, seguido de miento posterior, (semanas 40 y 65) no se observaron
una etapa de mantenimiento de un año. Utilizando un diferencias entre los grupos. Ninguna paciente cumplió
los criterios diagnósticos de trastorno por atracón National Institutes of Health188, que establece los prin-
(Binge-eating disorder). Teniendo en cuenta que estos cipios fundamentales en la utilización de este tipo de
episodios fueron leves y autolimitados, los autores con- tratamiento. En el año 2002 se publicó un documento
cluyen que no está justificado el temor a que el trata- de expertos de varios países europeos (entre los que no
miento dietético con SC pueda inducir trastornos de la está incluido España) que revisan los aspectos genera-
conducta alimentaria. les y legislativos sobre este tratamiento189. Este docu-
mento, denominado Informe SCOOP-VLCD, no ha
dado lugar a ninguna normativa específica.
EVIDENCIA Tal como se describió en el apartado correspon-
diente, la normativa que regula los productos dietéticos
56. La utilización de sustitutos de una o más comi- para ser utilizados en la sustitución total de la dieta, se
das por preparados comerciales puede facilitar el refiere de manera exclusiva a dietas con un aporte caló-
seguimiento de una dieta hipocalórica de manera rico superior a 800 kcal (RD 1430/1997). Las dietas de
correcta, favoreciendo, en este caso, tanto la pérdida de muy bajo contenido calórico no tienen, por el
peso como el mantenimiento del peso perdido (Eviden- momento, una regulación específica. En esta revisión
cia Nivel 1-). haremos referencia a las indicaciones del RD 1430/
57. Este efecto beneficioso es mayor cuando se 1997 en cuanto a los contenidos mínimos de algunos
emplean en el contexto de tratamientos estructurados nutrientes y a las consideraciones sobre este tipo de
que incluyan pautas de ejercicio, educación y modifi- dietas que recoge el informe SCOOP-VLCD.
cación de la conducta alimentaria (Evidencia Nivel 3).
58. No se han descrito efectos adversos clínica-
mente importantes asociados a la utilización de sustitu- COMPOSICIÓN
tos de comida en el contexto de dietas hipocalóricas
(Evidencia Nivel 3). La composición de las DMBC es variable y no siem-
pre se describe de manera expresa en los estudios
publicados. La tabla IX recoge la propuesta de compo-
RECOMENDACIONES sición del Informe SCOOP-VLCD190.
Este tipo de dietas inducen un balance nitrogenado
27. La sustitución de algunas comidas por sustitutos negativo, que se va normalizando a partir de las dos-
de comidas, en el contexto de dietas hipocalóricas, tres semanas. Este balance energético depende funda-
puede resultar de utilidad para la pérdida de peso y el mentalmente de la magnitud del déficit energético y del
mantenimiento del peso perdido en adultos obesos o aporte de proteínas e hidratos de carbono191. El aporte
con sobrepeso (Recomendación Grado D). proteico se sitúa en torno a unos 70-100 g al día (0,8-
1,5 g/kg/día), que constituyen entre el 25-50% del
aporte calórico total. A diferencia de las primeras die-
4. Dietas de muy bajo cotenido calórico: tas de este tipo que se utilizaron en los años 60-70 del
DMBC o VLCD siglo pasado, los preparados que se utilizan en la actua-
lidad contienen proteínas de alto valor biológico. Es
DEFINICIÓN Y CONSIDERACIONES HISTÓRICAS necesario tener en cuenta los requerimientos proteicos
se incrementan en situación de balance energético
Las dietas de muy bajo contenido calórico son una negativo, debido a que parte de estas proteínas serán
modalidad de tratamiento dietético de la obesidad que utilizadas por los tejidos (especialmente el músculo y
se definen como aquellas que aportan menos de 800 o el hígado) para obtener energía.
entre 450-800 kcal/día. Esta definición es arbitraria, ya
que el déficit calórico que origina su utilización
depende de los requerimientos energéticos de cada Tabla IX
paciente. Por este motivo, otros autores proponen que Composición de una dieta de muy bajo contenido
se definan como aquellas que aportan menos del 50% calórico. SCOOP VLCD (valores para un día)190
del gasto energético del paciente o bien menos de 12
Nutriente Mínimo Máximo
kcal por kg de peso ideal188.
La utilización de este tipo de dietas requiere una Energía 450 kcal < 800 kcal
estrecha supervisión médica, ya que pueden dar lugar a Hidratos de carbono 55 g
efectos adversos graves. Proteínas 50 g*
Las DMBC que se utilizan con mayor frecuencia
Grasas 7g
están constituidas por preparados comerciales líquidos
– Ácido linoleico 3g
o en polvo, que se reconstruyen con agua o con leche. – Ácido α-linolénico 0,5 g
Este tipo de preparados aportan 50-100 g de proteínas
al día, una cantidad variable de hidratos de carbono. A Fibra 10 g
lo largo de los últimos 30 años se han publicado nume- Micronutrientes** 100% recomendaciones diarias
rosos estudios sobre la eficacia, a corto a largo plazo, y *De alta calidad nutricional, equivalente a un cómputo de aminoáci-
sobre la seguridad de las DMBC. En 1993 se publicó dos corregidos en función de la digestibilidad de la proteína de 1.
una revisión sobre este tema realizada a instancias del **Cromo 33 μg/día.
seguimiento específico, que incluya un programa habían perdido peso por sí mismos fueron más capaces
intensivo de modificación de la conducta y de cambios de mantener esta pérdida ponderal en el tiempo.
en el sistema de vida, la mayor parte de los pacientes
recuperan el 40-50% del peso perdido en un plazo de 1-
2 años208. Esta recuperación ponderal es superior a la EFECTO SOBRE LA COMORBILIDAD
que presentan los pacientes que han perdido peso
siguiendo una dieta hipocalórica convencional209. Diversos estudios han puesto en evidencia que la
En el año 2006 se publicó un metaanálisis210 que evaluó pérdida de peso que originan las dietas VLCD origina
los estudios publicados sobre este tipo de dietas a largo una mejoría de la patología asociada219-221.
plazo. Después de revisar unos 1.000 trabajos, se selec- Este hecho es especialmente evidente en el caso de la
cionaron seis ECA en que se comparan con dietas hipo- diabetes. La restricción severa de la ingesta origina un
calóricas convencionales (DBC), con un seguimiento descenso de la glucemia basal y de la hemoglobina gli-
superior a un año211-215. La mayor parte de los estudios cosilada222.
incluyeron pacientes con IMC entre 35-40 kg/m2 e utili-
zaban las DMBC durante 12-16 semanas. Dos de ellos
estudiaron únicamente a mujeres; en otros dos se evaluó VLCD Y CIRUGÍA BARIÁTRICA
el efecto de estas dietas en pacientes con diabetes tipo 2.
Cinco de los seis estudios reportaron los resultados de los La cirugía bariátrica es un procedimiento quirúrgico
pacientes que completaron el estudio y uno lo hizo por que se practica en pacientes de riesgo elevado. Resulta
“intención de tratar”, utilizando el último peso disponi- por ello fundamental mejorar la situación clínica del
ble. La tasa global de abandono fue de un 22,3% para paciente antes de la cirugía. La disminución de peso pre-
DMBC y 22,9% para DBC. La pérdida de peso a corto via a la cirugía facilita el control de la comorbilidad antes
plazo fue de 16,1 ± 1,6% y del 9,6 ± 2,4% del peso inicial, de la cirugía (diabetes, HTA, insuficiencia respiratoria),
para DMBC y DBC respectivamente. La diferencia de se asocia a un menor riesgo de complicaciones en el pos-
pérdida ponderal entre ambos tratamientos a corto plazo toperatorio y a un mejor resultado a largo plazo223.
fue de 6,4 ± 2,7% (P < 0,0001). Un porcentaje importante de las complicaciones
En el seguimiento a largo plazo, que osciló entre 1-5 perioperatorias están condicionadas por la existencia
años (media 1,9 ± 1,6) la pérdida de peso media fue de de esteatosis hepática, que condiciona hepatomegalia
6,3 ± 3,2 kg o de 5,0 ± 4,0%, en relación con el peso ini- de grado variable. Este hecho, asociado al aumento de
cial, sin que se observaran diferencias significativas grasa intra-abdominal, dificulta de manera importante
entre estos dos tipos de tratamiento. Los pacientes la técnica quirúrgica, con riesgo adicional de lesionar el
recuperaron el 62 y el 41% del peso perdido para hígado (laceraciones, hemorragias).
DMBC y DBC respectivamente. En los últimos años se han publicado varios trabajos
Actualmente la mayor parte de los programas de tra- que describen el efecto beneficioso de la realización de
tamiento de la obesidad utilizan DMBC como parte de una dieta de muy bajo contenido calórico (DMBC) de
un programa de tratamiento que incluye además una forma previa a la CB. Este tipo de dieta aporta entre 400-
transición controlada a una hipocalórica con alimentos 800 kcal/día, con una cantidad suficiente de proteínas de
convencionales, pautas de modificación de la conducta alto valor biológico. La utilización de preparados comer-
alimentaria y ejercicio físico, asociado o no a fármacos. ciales hipocalóricos e hiperproteicos consigue una mayor
Todos estos factores influyen en la tasa de manteni- pérdida de peso que la dieta hipocalórica convencional en
miento de la pérdida de peso a largo plazo. En general, estos pacientes, facilita el cumplimiento y asegura un
los pacientes que se adhieren mejor y durante más aporte adecuado de proteínas y otros nutrientes.
tiempo al tratamiento216, aquellos que siguen revisiones El tratamiento con DMBC utilizando preparados
con entrevistas personales o terapia de grupo o que se hipocalóricos e hiperproteicos es capaz de disminuir de
incorporan a una pauta de ejercicio obtienen mejores manera significativa el tamaño hepático y el contenido
resultados a largo plazo. Algunos estudios han obser- en grasa del hígado224,225. Esta disminución del tamaño
vado que un periodo de transición a dieta hipocalórica hepático, evaluada mediante TC y RMN, llega a ser del
convencional más lento (a lo largo de unas 6 semanas) 18,7% (20-51,7)226. En el subgrupo de pacientes con
después de haber realizado una VLCD se asocia a un mayor hepatomegalia (tamaño hepático superior a 2,8
mejor mantenimiento del peso perdido en comparación L) está disminución fue muy superior (28,7%).
con una transición más rápida217. Diversos estudios han puesto en evidencia que el tra-
El trabajo de Marinilli y cols.218, evaluó la eficacia de tamiento con DMBC previo a la cirugía bariátrica dis-
un programa de mantenimiento (STOP Regain) en un minuye la tasa de complicaciones, la estancia media
grupo de pacientes que habían obtenido una pérdida de hospitalaria, el volumen hepático, el tiempo operatorio,
peso previa significativa (> 10%) en los últimos 2 años, la pérdida de sangre durante la cirugía y el riesgo de con-
utilizando DMBC, un programa comercial o bien por sus versión de la técnica laparoscópica a cirugía abierta. Se
propios medios. La pérdida de peso previa era del 24% asocia además a una mayor pérdida de peso postoperato-
del peso máximo en el grupo DMBC y del 17% como ria227-229. La pérdida de peso inmediatamente antes de la
media en los otros dos grupos (P < 0,001). El primer cirugía bariátrica disminuye el tiempo operatorio en 23,3
grupo tuvo una mayor recuperación del peso perdido, de minutos (95% IC 13,8-32,8)230. Se ha publicado recien-
manera que, a los 6 meses de seguimiento, la pérdida de temente una revisión sistemática sobre este tema231 y un
peso era similar en los tres grupos. Los pacientes que metaanálisis230.
Esta pérdida de peso previa a la cirugía se tolera bien tos nutricionales orales hiperproteicos en estos pacien-
por el paciente, con muy pocos efectos adversos, no tes favoreció que se pudieran alcanzar las recomenda-
afecta negativamente a la función inmune o a la cicatri- ciones de proteínas.
zación. Estos estudios nos indican que la utilización de
Las Guías de Práctica Clínica para el tratamiento DMBC con productos comerciales en las primeras
médico perioperatorio en CB, elaboradas por varias semanas del postoperatorio de la CB puede contribuir a
sociedades científicas, recomiendan la pérdida de peso que el paciente alcance una ingesta proteica adecuada.
previa a la cirugía en los pacientes en los que la dismi-
nución de la esteatosis hepática y la hepatomegalia
puede mejorar los aspectos técnicos de la cirugía232. SEGURIDAD
Los pacientes con obesidad más grave o mayor
grado de hepatomegalia obtienen también un mayor Los efectos adversos de las DMBC incluyen síntomas
beneficio con este tratamiento. En los casos graves de generales (astenia, debilidad, mareos), síntomas digesti-
pacientes con obesidad extrema con complicaciones vos (estreñimiento, náusea) y otros, como sequedad de
asociadas puede ser necesario realizar el tratamiento en piel, caída de cabello, irregularidades menstruales, into-
régimen de hospitalización233. lerancia al frío etc. No son infrecuentes pero no suelen
En cuanto al tiempo que se debe mantener la dieta de revestir gravedad. En ocasiones se puede producir irrita-
muy bajo contenido calórico antes de la cirugía, la bilidad, depresión o dificultad en la concentración e
duración ha sido variable en los distintos estudios, incluso cuadros psicóticos. También se han descrito arrit-
habitualmente entre 6-12 semanas. El estudio de mias y otras alteraciones cardiacas, incluso muerte
Colles226 observó que el 80% de la disminución del súbita. Se ha descrito un mayor riesgo de aparición de
tamaño hepático se producía a las dos semanas. Estos colelitiasis, debido a un aumento de la concentración de
autores proponen una duración mínima de 2 semanas y colesterol en la bilis y a un descenso de la contracción de
consideran adecuada una duración de 6 semanas. la vesícula biliar secundario a la baja ingesta de grasa.
En el postoperatorio, el paciente presenta una limita- Algunos estudios clínicos han observado aparición
ción importante a la ingesta de alimentos sólidos, como de colelitiasis en el 12-25% de los pacientes tratados;
consecuencia de los cambios en la anatomía del tracto aproximadamente la mitad de estos pacientes requirie-
digestivo que origina la cirugía. Por este motivo, el ron colecistectomía. Esta complicación se puede pre-
paciente realiza una dieta líquida durante un plazo venir en parte limitando la pérdida de peso a 1,5
variable, de una a 3 semanas, dependiendo del tipo de kg/semana, aportando una cantidad mínima de grasa
técnica, de la tolerancia digestiva y de la aparición de (al menos 7 g al día) o bien con la utilización de ursode-
complicaciones. El tipo de dieta que realiza el paciente soxicólico237. El déficit energético y la rápida pérdida
corresponde a una dieta de muy bajo contenido caló- de peso originan hiperuricemia, que ocasionalmente
rico, que debe incluir un aporte proteico suficiente234. puede conducir a un ataque agudo de gota.
Según las recomendaciones de la Guía de Práctica Clí- El riesgo de efectos adversos con este tipo de trata-
nica para el cuidado perioperatoio en cirugía bariátrica232 miento requiere, como ya se ha comentado en otros
se debe evaluar periódicamente la ingesta proteica. Se apartados, un estrecho control médico.
recomienda un aporte mínimo de 60 g/día para las técni-
cas restrictivas puras, que aumenta hasta 80-120 g/día
para las técnicas con malabsorción asociada, como el EVIDENCIA
bypass gástrico y la derivación biliopancreática. El défi-
cit de aporte proteico puede originar mayor pérdida de 59. A corto plazo (inferior a 3 meses), las dietas de
masa magra y distintos grados de desnutrición proteica. muy bajo contenido calórico (400-800 kcal/día) originan
Teniendo en cuenta la limitación en la ingesta oral tras la una mayor pérdida de peso que las dietas de bajo conte-
cirugía bariátrica, resulta extraordinariamente difícil con- nido calórico (> 800 kcal/día) (Evidencia Nivel 1+).
seguir el aporte proteico recomendado con alimentos 60. A largo plazo, (superior a un año) estas dietas no
naturales de manera exclusiva, especialmente durante las originan una mayor pérdida ponderal que las dietas de
primeras semanas tras la cirugía. bajo contenido calórico (Evidencia Nivel 1+).
En un ensayo clínico aleatorizado en el que se evaluó 61. En el preoperatorio de la cirugía bariátrica en los
la evolución de la composición corporal se observó que, a pacientes con esteatosis hepática y aumento del riesgo
igualdad de pérdida de peso, los pacientes sometidos a quirúrgico, la utilización de una dieta de muy bajo con-
cirugía bariátrica restrictiva (banda gástrica) presentaban tenido calórico previa a la cirugía permite disminuir el
una mayor pérdida de masa magra que los pacientes riesgo quirúrgico (Evidencia Nivel 1+).
sometidos a dieta de muy bajo contenido calórico con 62. No hay datos suficientes en el momento actual
productos específicos. Los autores proponen que la que nos permitan establecer si las dietas de muy bajo
menor ingesta proteica de los pacientes intervenidos contenido calórico e con productos comerciales, en el
frente a los que recibían dieta hipocalórica de fórmula es postoperatorio inmediato de la cirugía bariátrica, con-
la causa más probable del descenso de masa magra235. tribuyen a que el paciente alcance un aporte proteico
Estudios realizados en nuestro medio236 han puesto adecuado.
en evidencia que la ingesta proteica no alcanza las 63. Las dietas de muy bajo contenido calórico pre-
recomendaciones mínimas (60 g/día) en un porcentaje sentan un mayor riesgo de efectos adversos que las die-
muy elevado de pacientes. La utilización de suplemen- tas de bajo contenido calórico (Evidencia Nivel 1-).
64. En el momento actual las evidencias que dispo- (IMC medio 31 kg/m2). Tras 2 años de seguimiento, la
nemos no permiten afirmar que las dietas de muy bajo pérdida de peso fue -3,3 kg, -4,6 kg y -5,5 kg, respecti-
contenido calórico se asocien a una mayor pérdida de vamente, (P = 0,03 para la comparación entre dietas
masa magra, en relación a la masa grasa, en compara- bajas en grasa y bajas en HC, pero siendo igualmente
ción con las dietas de hipocalóricas menos restrictivas. de eficaces la DietMed y la baja en HC). Los cambios
en las cifras de glucemia e insulinemia en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 fueron más favorables con la
RECOMENDACIONES DietMed que con la dieta baja en grasa.
En un metaanálisis publicado recientemente se eva-
28. Las dietas de muy bajo contenido calórico se luó de manera específica el papel de la dieta mediterrá-
podrán utilizar en el tratamiento del paciente con obesi- nea en el tratamiento de la obesidad240. Incluye dieciséis
dad, atendiendo a una indicación clínica concreta y con ensayos clínicos aleatorizados, en los que participan
un seguimiento médico estrecho. (Recomendación 3.436 sujetos (1.848 asignados a la DietMed y 1.588 a
Grado D). dieta control). Se observó que la dieta mediterránea ori-
29. Las dietas de muy bajo contenido calórico no se gina una pérdida de peso significativamente mayor,
deben utilizar en los pacientes que no cumplan las indi- con una diferencia media con el grupo control de -1,75
caciones y requisitos establecidos (Recomendación kg (-2,86; -0,64). Este efecto positivo de la dieta medi-
Grado A). terránea es mayor si se asocia restricción energética,
30. La utilización de dietas de muy bajo contenido aumento de la actividad física y seguimiento superior a
calórico puede justificarse en el preoperatorio de la 6 meses. A pesar de su mayor contenido en grasa en
cirugía bariátrica en pacientes con esteatosis hepática y comparación con otras dietas, en ningún estudio se
aumento del riesgo quirúrgico, bajo control médico y observó que la DietMed indujera ganancia de peso.
considerando los posibles efectos adversos que pueden Otro trabajo reciente, publicado por Jiménez-Cruz241,
observarse (Recomendación Grado B). evalúa los estudios a largo plazo, de más de 24 meses de
31. La utilización de dietas de muy bajo contenido duración, que comparen DietMed con dieta control e
calórico con productos comerciales podría justificarse incluye cinco ECA50,242,245. En esta revisión sistemática se
en el postoperatorio inmediato de la cirugía bariátrica, pone de manifiesto que la dieta mediterránea y la dieta
para contribuir a que el paciente alcance un aporte pro- pobre en grasa conducen a resultados similares de pérdida
teico adecuado (Recomendación Grado D). ponderal, cuando se restringe la ingesta energética y se
aplican intervenciones de igual intensidad. Los estudios
que observaron un beneficio de la DietMed habían utili-
5. Dieta mediterránea zado una dieta hipocalórica; otros estudios aplicaban pau-
tas diferentes de seguimiento y modificación del estilo de
La dieta mediterránea se caracteriza por una alta vida en el grupo de intervención y el grupo control.
ingesta de cereales integrales, frutas, verduras y legum- Este autor sugiere que se debería aconsejar a las perso-
bres, un uso preferente de pesado y carne blanca en detri- nas que viven en el área mediterránea una disminución de
mento de la carne roja y procesados cárnicos, la utiliza- la ingesta energética global, incluyendo el aceite de oliva
ción de aceite de oliva virgen tanto para cocinar como cuando esta ingesta sea superior a 20-25 g al día o un por-
para aliñar, un consumo de vino de bajo a moderado y un centaje de grasa superior al 35 % de las calorías totales. A
bajo consumo de leche, cremas, mantequilla y bebidas pesar de esta limitación, la mayor parte de los habitantes
azucaradas. Esto comporta una baja ingesta de ácidos de estas áreas seguirán ingiriendo una cantidad adecuada
grasos saturados, trans y azúcares añadidos y un alto con- de ácidos grasos monoinsaturados. La pérdida ponderal
sumo de fibra vegetal y ácidos grasos monoinsaturados. se debe más a la restricción energética que origina la dieta
Los efectos de la dieta mediterránea sobre la salud han que a la composición de la misma.
sido estudiados extensamente. Diversos estudios han
puesto de manifiesto que esta pauta de alimentación con-
fiere protección para el desarrollo de enfermedad cardio- EFECTOS METABÓLICOS DE LA DIETA MEDITERRÁNEA
vascular. Se ha observado que la adherencia a este patrón
dietético se asocia a una menor mortalidad por cualquier También se ha evaluado recientemente el papel de la
causa, y a una disminución del riesgo de enfermedad car- DietMed en los distintos componentes del síndrome
diovascular, diabetes y de cáncer238,239. metabólico. En el metaanálisis que han publicado
El efecto de la dieta mediterránea sobre la obesidad ha recientemente Kastorini y cols.246, del mismo grupo que
sido evaluado en numerosos estudios observacionales, el anterior, se recogen los datos de 25 estudios observa-
así como en ensayos clínicos controlados, que ofrecen cionales y 36 ensayos clínicos, que incluyen en total a
resultados controvertidos. En este apartado se describi- aproximadamente medio millón de personas.
rán aquellos en los que se utiliza la dieta mediterránea en Este metaanálisis incluye ocho estudios (que incluyen
el tratamiento dietético de la obesidad. 10.399 sujetos) evaluaron el efecto de la dieta mediterrá-
Un estudio publicado por Shai y cols. en 200850 com- nea sobre el desarrollo o progesión del síndrome metabó-
paró una dieta baja en grasa frente a una dieta medite- lico. De ellos, 4 observaron un efecto beneficioso en
rránea, ambas hipocalóricas, y una dieta de bajo conte- comparación con una dieta control239,247-250. La adherencia
nido en hidratos de carbono (HC), sin restricción a la dieta mediterránea se asocia con un efecto benefi-
calórica, en 3.222 sujetos con obesidad moderada cioso sobre el SM en 2/2 ensayos clínicos, 1/2 estudios
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