HOJA DE REFERENCIA - aU GP) Sinbad uci. | SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO MEDICO 2auar’! N° 0033659 1, DATOS GENERALES Fecha: ets TIPODEASEGURADOASALUDPOL; Titular {EP _ Derechohabiente O) Hora: [ 12: [Gr ender Eeablecniento de Origen delaRelerenda Pol Pol Santa Rosa Cusco = SericodeOnges: WALCO Tapia Esablecimiento Destin dea Referencias merges SericodeDesino, OFFAL WORE, ayuda 2. IDENTIFICACION DEL usuARIO N° DNi| 4 [2 |4 ne ucl4 2 & 6 [2/2 hel 5 TT Apellide Marerno, i Nombres gay Guiee Edad: Anos:[ 3S. Meses: Dias: Email Teléfono fj: Teléfono lular: GEN AZ 2S Direccién: Seca 229G0 PAI SND Distrito: Antes -curco ners Departamento:Qunce 3,_RESUMEN DE HISTORIA CLINICA [3.1 Anamnesis: TE: Orem CO POLLUAC CUUCKK Aor PIELWtE, LiYMINLUCD ch OgwaNE Unat Gr Guo 00, CHEAR Gus VE ePUNIE? NOHICO Cu COUPo Vat Funciones Vitales: 3.2 Examen Fisico: PA: (20 1EC Te FRAG Fe: 6s APA eWLA eNAdS GeUMaL (nas menaas CO. Rawr CADICMOD Bitu COs DUAL TAOS. TIP MUMMVILO VNU Bose Wier 3.3 Eximenes Auxiliares: eu Guba puvrndnn Cjoo: _GinmaViica ole OGLLCLIAG vind S.A Diagnboticos de Referenciar Geo D[PTR i aimindcn Ch apucurG viwat Hisl4l-labte 2m GIQswcoene H\4y jo Ss oe 3)-_preabidGs alslet [4 4 3.5 Tratamiento 3.6 Procedimicnto 0 Examen Solicitad; [Gaaige CPF COWNG por Crag WAG ANAS 5, Requiere traslado en Ambulancia: Tipo de Ambulanci 4, Especificar si requiere UCI: [SJR]. er Gon ventilador mecanico [—] Ida [=] Sin ventilador mecanico[—] Ida y Vuelta] elirsento slctado 6. Requiere Pasaj Necesita Acompafiante: (SI) Bt 7. SITUACION. CLINICA EL PACIENTE: _ELECTIVO URGENCIA_O EMERGENCIA OQ [8 ste Deperiens ee Jefe UPSS que’ Scents 7 Razin porta cual deriva el Necedimien a Giriana Vilca IRUJANC = NO (wwe COL LPS «