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    Autorizacion Examenes

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    Marcela Lopez
    Este documento es una autorización de servicios de salud para María Victoria Salcedo Ospina para realizarse pruebas de monitoreo electrocardiográfico continuo (Holter) y prueba de esfuerzo cardiovascular en el Instituto Cardiovascular del Tolima. La entidad responsable del pago es Tolihuila y cubrirá el 100% del valor de los servicios.

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    Descripción original:

    examenes

    Título original

    38227400 AUTORIZACION EXAMENES

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ORIGINAL

    NUMERO DE AUTORIZACIÓN: 2023044171 Fecha: 20/02/2023 Hora: 07:58

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: TOLIHUILA CÓDIGO: RES004


    Nombre prestador: INSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL TOLIMA SAS-INSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL Nit/CC: 900876345
    TOLIMA SAS
    Código: 730010283101 Dirección prestador: CR 4F 34 229 Teléfono: 3214617907

    Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001

    DATOS DEL PACIENTE


    1er Apellido SALCEDO 2do Apellido DE 1er Nombre MARIA 2do Nombre VICTORIA
    OSPINA
    Identificación: Registro Civil Tarjeta de identidad Cédula de ciudadanía X Adulto sin identificación
    Cédula de extranjería Pasaporte Menor sin
    identificación
    Nivel Sisben N Número de Documento 38227400 Fecha de Nacimiento: 18/02/1953
    Dirección de Residencia Habitual: CRA 4 NO 41 22 BRR SANTA Teléfono: 0 Celular: 3133236656
    HELEN
    Departamento: TOLIMA Municipio: IBAGUE Correo Electrónico: mavisal2000@yahoo.com
    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa X Hospitaliza Urgencias Especialida IMAGENES DIAGNOSTICAS
    ción d
    Manejo integral según Guía de : Cama Diagnostico I10X
    :
    Tipo Orden NORMAL Número de Solicitud Origen: 1 Fecha: 8/02/20 Hora: 07:45 a.m.
    23
    Servicio Código Cantidad Observaciones Fecha Cita
    CUPS
    MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO 895001 1 CITA EL 02 DE MARZO A LA 08:00 AM - LLEVAR
    CONTINUO (HOLTER) ORDEN MEDICA -HISTORIA CLINICA -
    AUTORIZACION - CRA 4F 34-229 BARRIO CADIZ
    PRUEBA DE ESFUERZO 894102 1 CITA EL 03 DE MARZO A LAS 10:00 AM -LLEVAR
    CARDIOVASCULAR ORDEN MEDICA -HISTORIA CLINICA -
    AUTORIZACION - CRA 4F 34-229 BARRIO CADIZ

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%

    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 394

    Recaudo del prestador: Cuota moderadora Copago X Cuota de 0,00 Otro Cuál
    recuperación 00
    Valor en pesos Porcentaje Valor máximo (Tope) en pesos
    (%)

    Centro de Costo APOYO DIAGNOSTICO Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA


    Nombre : SERAFIN ANDRES PARRA Teléfono: 038 8632041 Teléfono Celular:
    GIRALDO
    Caducidad de la autorización: 60 días si está activo en Base de datos Fecha: 19/04/2023 Pago Sujeto a Auditoria de Cuenta Medica

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