SOLICITUD DE SEGURO DE MULTIRRIESGO DE OFICINAS Y DESPACHOS

ASEGURADOR: CASER SEGUROS, S.A.

TOMADOR Y ASEGURADO: EMPRESA/PERSONA ASEGURADA
N.º ______________

DATOS DE LA EMPRESA/PERSONA ASEGURADA:

RAZÓN SOCIAL/NOMBRE C.I.F./N.I.F. C. POSTAL
BUROTOURS 38400
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
AVENIDA MARQUEZ DE VILLANUEVA PUERTO DE LA CRUZ S/C DE TENERIFE
PERSONA DE CONTACTO (obligatorio)

FAM Caminos S.A. - N.I.F. A-80617707 - es “operador de banca-seguros vinculado” inscrito con el nº OV-0073 en la DGSFP (www.dgsfp.mineco.es), con seguro de responsabilidad civil y con capacidad financiera conforme a lo previsto en la legislación vigente
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO TELÉFONO 1
LORENA GONZALEZ RODRIGUEZ EMPRESARIA 679771076
E-MAIL TELÉFONO 2 FAX
BUROTOURS@GMAIL.COM
SITUACIÓN DEL RIESGO (oficina / despacho)
CALLE, N.º, PLANTA, PUERTA LOCALIDAD PROVINCIA C. POSTAL

AVENIDA MARQUEZ DE VILLANUEVA PUERTO DE LA CRUZ S/C DE TENERIFE 34800

ESPECIFICAR (si aplica) ESPECIFICAR RIESGO (sólo si aplica) MEDIDAS DE PROTECCIÓN ESPECIALES EN LAS UBICACIONES DE RIESGO ESPECIFICADAS
LOCAL EN PLANTA BAJA PUERTAS, FACHADAS O ESCAPARATES CON CIERRES METÁLICOS (Si local en planta baja o despoblado)
✔
LOCAL a más de 3 m. LOCAL A MENOS DE 3 m. DEL SUELO CRISTALES DE 18 mm. en fachadas o escaparates (Si local en planta baja o despoblado)
del suelo LOCAL EN DESPOBLADO PUERTAS DE ACCESO DE SEGURIDAD, BLINDADAS O MACIZAS CON CERRADURAS DE SEGURIDAD
VENTANAS, BALCONES O HUECOS CON REJAS O CONTRA VENTANAS METÁLICAS O MADERA MACIZA
(Si local a menos de 3 m. del suelo)

SUPERFICIE CONSTRUIDA APROXIMADA 42,20 m2

COBERTURAS
GARANTÍAS BASE CAPITAL ASEGURADO

VALOR DE CONTINENTE 3000 EUROS

VALOR DE CONTENIDO 3000 EUROS

GARANTÍAS OPCIONALES CAPITAL ASEGURADO

1. AVERÍA DE ORDENADORES Y EQUIPOS ELECTRÓNICOS 2500 EUROS

2. GASTOS DE RECUPERACIÓN DE ARCHIVOS 2500 EUROS

EFECTO Y DURACIÓN DEL CONTRATO AÑOS PRORROGABLES A PARTIR DE 1 DE JUNIO DE CADA AÑO
17 ENERO
FECHA DE EFECTO ______DE__________________________________ 2021
DE ___________________ VENCIMIENTO 1 DE JUNIO DE CADA AÑO

DOMICILIACIÓN BANCARIA
BANCO/CAJA IBAN CÓDIGO ENTIDAD CÓDIGO SUCURSAL D. C. C.T./LIBRETA

SANTANDER E S 2 2 0 0 1 2 3 2 1 0 5 2 2 5 6 3 4 8 9 7 2 0
DOMICILIO LOCALIDAD

PL. DE VIERA Y CLAVIJO 9 LOS REALEJOS

TIPO DE DOMICILIACIÓN: Periódica Anual (Mandatos SEPA Recurrente)

¿DESEA QUE SE EMITA CLAUSULA HIPOTECARÍA? SI NO A FAVOR DE:

PUERTO DE LA CRUZ
En. ________________________________________ 17
el _________ ENERO
de _______________________ 2023
de _________
EL SOLICITANTE
Firmado por: (Firma y Sello de la Empresa)

En calidad de: EMPRESARIO

Almagro 8 - 28010 - Madrid - Telf.: 91 308 64 28 - Fax: 91 310 37 34 – www.famcaminos.es

Con la firma del presente documento, el solicitante del seguro declara haber recibido la "cláusula de Información al cliente antes de la celebración del contrato de seguro", y acepta la inclusión de los datos en el fichero de
FAMCaminos, S.A. en los términosindicadosenlascláusulaslegalesdelreverso, amenosqueindiquelocontrarioacontinuación, marcandola/s casilla/s oportunas:
No autorizo la cesión de mis datos a los terceros referenciados.
✔ No deseo recibir información comercial y/o publicitaria y servicios de FAM Caminos, S.A. No deseo recibir información comercial y/o publicitaria de productos y servicios de terceros
mediados y/o comercializados por FAM Caminos, S.A.
Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 6933 - Libro 0 - Sección 8 - Folio 17 - Hoja M-112842 Inscripción 1ª - N.I.F. A-80617707. FAM Caminos S.A. es “operador de banca-seguros vinculado” inscrito con el nº OV-0073 en la
DGSFP (www.dgsfp.mineco.es), con seguro de responsabilidad civil y con capacidad financiera conforme a lo previsto en la legislación vigente
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 RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN PREVIA, ACEPTACIÓN DE INCLUSIÓN DE DATOS Y CESIÓN DE DATOS

1. INFORMACIÓN AL CLIENTE ANTES DE LA CELEBRACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO

En cumplimiento con el deber de información establecido por la Ley 26/2006, al haber manifestado interés en contratar un seguro a través de FAM Caminos S.A., con CIF
A-80617707 y domicilio social en Calle Almagro nº 8, 28010, Madrid, le informamos que está inscrito en el Registro Administrativo Especial de mediadores de seguros
de la Dirección General de Seguros y Planes de Pensiones (Paseo de la Castellana 44, Madrid, www.dgsfp.mineco.es) con la clave OV-0073.
Asímismo, le informamos que FAM Caminos S.A. interviene en virtud de los Contratos i) de Mediación con la Compañía Aseguradora y, en caso de realizarse a través de
la red bancaria, ii) de Prestación de Servicios con el Grupo Banco Caminos - Bancofar, con domicilio social en la calle Almagro nº 8, 28010, Madrid, por cesión de su red de
distribución, ostentando FAM Caminos S.A. la condición de Operador de Banca-Seguros Vinculado, en virtud de la que declara:

• Que FAM Caminos S.A. no tiene participación directa ni indirecta superior al 10% en el capital social o en los derechos de voto de una entidad
aseguradora determinada.
• Que la compañía aseguradora, Mutualidad de Previsión Social "Fondo de Asistencia Mutua " del Colegio de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos, tiene un
10% de las acciones del capital social de FAM CAMINOS,S.A.
• Que el asesoramiento de FAM CAMINOS S.A. se facilita únicamente con la finalidad de contratar un seguro y no cualquier otro producto que pudiera
comercializar el Grupo Banco Caminos - Bancofar.
• Que asume el compromiso de informar al cliente de forma comprensible y clara en relación con el producto de seguro a suscribir.
• Que la oferta y contratación, en su caso, del seguro se realizará en base a las exigencias, intereses y necesidades expresadas por el cliente, quien, a su vez, tiene
derecho a solicitar información sobre las entidades aseguradoras para las que FAM Caminos S.A. realiza la mediación.
• Que no está contractualmente obligado i) a realizar actividades de mediación en seguros exclusivamente con una o varias entidades aseguradoras ni ii) a facilitar
asesoramiento con arreglo a la obligación de llevar a cabo un análisis objetivo.
• Que satisface el requerimiento de capacidad financiera y cobertura de responsabilidad civil establecido por la Ley 26/2006.

Tratamiento de datos de carácter personal

De conformidad con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos que le
sean recabados para, en su caso, el desarrollo y cumplimiento del posterior contrato de seguro se incluirán en un fichero cuyo responsable es la compañía aseguradora
y serán tratados por la correspondiente aseguradora de conformidad con las cláusulas que incluya el contrato de seguro, siendo FAM Caminos, S.A. el encargado del
tratamiento de los datos por cuenta de aquella.

La entrega de los datos es voluntaria, si bien la negativa a facilitar los datos solicitados imposibilita, al ser estos necesarios, la celebración del contrato del seguro y
su cumplimiento.

Corresponden al asegurado, en relación con los datos, los derechos de acceso, oposición, rectificación y cancelación, los cuales podrá ejercitar ante el responsable
del fichero escritomediante carta dirigida al domicilio social de la aseguradora con la que se contrata.

Régimen de reclamaciones

El cliente, en caso de queja o reclamación respecto a la actuación del mediador, podrá dirigir su reclamación al Servicio de Atención al Cliente de la Compañía
Aseguradora a la que solicita la contratación del seguro, en su domicilio social o, en su caso, al Defensor del Cliente de la misma. Transcurrido el plazo de dos meses
desde la fecha de presentación de la reclamación sin que haya sido resuelta, denegada su admisión o desestimada su petición, podrá dirigir su reclamación al Servicio
de Reclamaciones correspondiente de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.

2. ACEPTACIÓN DE LA INCLUSIÓN DE LOS DATOS EN FICHERO DE FAM CAMINOS

Igualmente, a los efectos de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos y Vd. consiente expresamente que los datos de
contacto recabados en este formulario sean incluidos en un fichero de datos de carácter personal de FAM CAMINOS S.A. (en adelante, FAM CAMINOS) con la finalidad
de gestionar relación comercial.

Asimismo, le informamos y Vd. consiente expresamente que FAM CAMINOS pueda tratar sus datos personales para remitirle información de productos, servicios, ofertas
y promociones especiales por diferentes medios, inclusive medios electrónicos (tales como correo electrónico, SMS, etc.) de FAM CAMINOS, de productos y servicios
de empresas del Grupo, así como terceras entidades con las que FAM CAMINOS o alguna de las entidades del mencionado Grupo hubieran llegado a acuerdos de
colaboración o mantuvieran con las mismas una relación comercial y/o negocial.

Asimismo, le informamos que sus datos personales podrán ser cedidos con la misma finalidad indicada a las empresas del Grupo o a terceras entidades
colaboradoras aludidas en el párrafo anterior pertenecientes a los sectores financiero, inmobiliario, asegurador, servicios, automoción, comercio,
nuevas tecnologías, telecomunicaciones, sanidad, energía y transporte y, en particular, a las siguientes Sociedades: ALMAGRO SOCIEDAD COOPERATIVA DE
CONSUMIDORES Y USUARIOS, NIF F28398881, la MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL "FONDO DE ASISTENCIA MUTUA" DEL COLEGIO DE INGENIEROS DE CAMINOS,
CANALES Y PUERTOS, NIF V78293719, BANCO CAMINOS, S.A., N.I.F. A28520666, CORPORACION BANCO CAMINOS, S.L.U., N.I.F. B83493791, GESTIFONSA, S.G.I.I.C,
S.A.U., N.I.F. A79358545, GEFONSA, SOCIEDAD DE VALORES S.A.U., N.I.F. A78035680, MAXLAN, S.A., N.I.F. A80183288, SISTEMCAM, S.A.U., N.I.F. A82337981,
GABINETE DE ESTUDIO Y GESTION JURÍDICA, S.A., N.I.F. A81354748, GESTRIUM, S.A.U., N.I.F. A81470171, SERVIFONSA, A.I.E., N.I.F. V80340813, CALLDURBON,
S.L.U., N.I.F. B84561505, GESPENSIÓN CAMINOS, E.G.F.P., S.A.U. N.I.F. A78941440, AGENTECAM, S.L.U., N.I.F. B84418441 y BANCOFAR, S. A., A45002599.

Si Vd. no acepta la inclusión de sus datos personales en el fichero de FAM CAMINOS para las finalidades señaladas o no desea recibir información comercial y/o
publicitaria sobre las promociones, ofertas, productos y/o servicios de las entidades indicadas, o no desea que sus datos sean cedidos con esta finalidad a terceras
entidades, por favor, marque la casilla correspondiente en la primera página de este documento.

Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición dirigiendo a FAM CAMINOS, S.A. una solicitud por escrito, con la referencia "Protección
de Datos", en la que se concrete el ejercicio correspondiente y a la que acompañe fotocopia del Documento Nacional de Identidad al correo
electrónico fam.protecciondedatos@famcaminos.es o a la siguiente dirección: Calle Almagro, nº 8, 28010 Madrid.

Almagro 8 - 28010 - Madrid - Telf: 91 308 64 28 - Fax: 91 310 37 34 - www.famcaminos.es SALUD - NOV.2016
Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 6933 - Libro 0 - Sección 8 - Folio 17 - Hoja M-112842 Inscripción 1ª - N.I.F. A-80617707. FAM Caminos S.A. es “operador de
banca-seguros vinculado” inscrito con el nº OV-0073 en la DGSFP (www.dgsfp.mineco.es), con seguro de responsabilidad civil y con capacidad financiera conforme a lo previsto en la legislación vigente

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