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El microscopio quirúrgico en Neurocirugía (Actualización).

Preprint · May 2021

DOI: 10.13140/RG.2.2.13698.40645

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3 authors, including:

Josué Alejandro Cervantes González Bárbara Nettel Rueda

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 El Microscopio Quirúrgico en Neurocirugía.
Josué Alejandro Cervantes González1, Diego Armando Oronia Bautista2, Bárbara
Nettel Rueda1,3
1
Servicio de Neurocirugía Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo
XXI, IMSS
2
Carl Zeiss de México, División Sistemas Médicos
3
Autor de correspondendia: barbara.nettel@gmail.com

"Gentlemen, I give you the

surgery of the future"
Hugo Krayenbulh 1966.

La percepción visual es la habilidad de interpretar la información transmitida por la

luz que alcanza el ojo. La esencia de esta frase queda capturada en la “teoría de la

intromisión”, mediante la cual Aristóteles y Galeno teorizaban dicha capacidad

humana. Tan temprano en la historia humana como en el año 1030, Ibn al-Haytham

(Alhacen) argumentó que es el cerebro el responsable de la percepción visual y no los

ojos1. El ojo humano tiene aproximadamente 7 millones de conos, cada uno de 3 µm

de diámetro (separados entre sí por un rango entre 1.5 y 2 µm), cuya densidad en la

fóvea es de 200,000 x mm2, la cual disminuye de forma centrífuga hacia la periferia,

incrementándose al contrario la relación entre bastones/conos(visión escotópica /

visión fotópica), hasta un decremento casi total de ambos tipos de células en los

bordes retinianos, con la consecuente pérdida de sensibilidad visual en dichos

bordes, lo cual se oculta por el constante escaneo de objetos en el campo visual que

se realiza con los movimientos oculares rápidos, esto permite percibir la imagen

como una forma uniforme; Está percepción sólo dura unos segundos, la disposición

de los receptores sensoriales en los segmentos externos de la retina determinan el

límite de la resolución del ojo, para distinguir una imagen de forma adecuada, una fila
de fotoreceptores-poco estimulados debe interponerse entre 2 filas de receptores-

altamente estimulados, de otra forma es imposible distinguir entre dos imágenes muy

cercanas; para referencia, el radio del primer mínimo (en referencia a mínimos nulos

en la teoría de difracción para las propiedades ondulatorias de la luz) para un patrón

de difracción (fenómeno por el cual se produce una desviación de los rayos luminosos

cuando pasan por un cuerpo opaco o por una abertura de diámetro menor o igual

que la longitud de onda) formado en la retina es de aproximadamente 4.6 µm con

una luz de 550 nm de longitud de onda y un diámetro pupilar de 2 mm; éste, es el

límite de resolución del ojo humano, y su agudeza visual es mayor a nivel de la fóvea,

la cual abarca un campo visual de 1.4 grados2.

Existen referencias desde la antigua Sumeria que nos indican que el ser humano ha

querido incrementar su capacidad visual, conforme su capacidad técnica y científica se

incrementan. Fue Giovanni Faber, un colega de Galileo y miembro de la Academia dei

Lincei, quién acuñó el término “Microscopio”, el cual deriva del griego micro

(pequeño) y scope (apuntar a)1.

El peso de la evidencia histórica indica que, en 1590, dos ópticos alemanes, equipo

padre-hijo llamados Zacarías y Hans Janssen, alinearon 2 lentes dentro de un tubo

deslizante, inventando por tanto el microscopio compuesto3.

Anton von Leeuwenhoek, célebre comerciante de telas y originalmente interesado en

conocer cuantas hebras por pulgada cuadrada existían en sus productos, creo una

serie de microscopios (circa 1668) con técnicas que permanecieron desconocidas

hasta 1950 (reproducida por Stong)1. Llamado “amateur” por los científicos de su
época, podía simple y llanamente ver cosas que nadie más podía, popularizando el

uso del microscopio para exploración científica y observación3.

Llegaron los avances técnicos en el siglo XVIII con el trabajo de Robert Hooke, quien

introdujo el ajuste grueso y fino; así como la rótula y el receptáculo articular que

permiten la inclinación del tubo3, la cual aún es aplicable en la neurocirugía bajo el

concepto de Keyhole, el cual se basa en 2 principios: primero, el campo visual

intracraneal se ensancha con el incremento de la distancia hacia la apertura craneal y

segundo, las estructuras contralaterales son adecuadamente visualizadas; también

debe ser entendido el concepto como la apertura de un ojo de cerradura que expone

las estructuras de interés4 y para circundarlas se sirve del ángulo que se puede dar

de inclinación al microscopio quirúrgico.

En 1848 un maquinista alemán llamado Carl Zeiss fundó una fábrica de microscopios

en Jena, Alemania. Ernst Abbe, un físico que trabajó con él y quién ayudó a

popularizar la marca Carl Zeiss, creó ecuaciones y teorías que revolucionaron la

fabricación de lentes, pues la predicción de las cualidades ópticas ahora podía ser

realizada y estandarizada (mediante la fórmula llamada “Condición del Seno de

Abbe’s”). Está predicción revelaba el tamaño exacto, forma y posición de cada lente

individual en un diseño microscópico específico. En 1893, con el diseño del

telescopio binocular Zeiss, se introdujo el concepto de estereopsis3 (que se define

como la sensación de profundidad que se produce cuando detalles del objeto

observado caen en áreas retinianas ligeramente diferentes5). Desde entonces, los

microscopios estereoquirúrgicos han sido la tecnología dominante, el principio básico

de estos es un sistema modular, que consiste en 3 sistemas ópticos diseñados

independientemente uno del otro, el primero es objetivo principal único para 2

canales esteroscópicos (izquierdo y derecho), corregidos infinitamente para el lado de

la imagen; el segundo consiste en 2 canales de zoom afocal tipo-Galileo que recogen

la imagen del objetivo principal e imágenes en sí mismas magnificadas o

desmagnificadas al infinito; y el tercer módulo es un binocular que recoge la imagen

óptica o un lente de video para imagen digital6 (Figura 1). Asimismo, la compañía

incrementó el poder resolutivo mediante la inmersión en aceite y la inmersión en

medio monobromonaftaleno1 (esto relacionado a la apertura numérica la cual es una

medida para cuantificar la capacidad de obtener luz y discernir los detalles finos del

espécimen estudiado a una distancia fija del objetivo; en la práctica, sin embargo, es

difícil un valor cercano a 1 sin la utilización de aceites de inmersión; esto debido a

que el índice de refracción de los aceites es mayor de 1 y, a su vez, este índice de

refracción es la relación que existe entre el seno del ángulo de incidencia y el ángulo

de refracción de un rayo luminoso, de una longitud de onda determinada que pasa

del aire a la sustancia en examen).7

EL MICROSCOPIO QUIRÚRGICO

El advenimiento de la microscopía al campo quirúrgico fue precedido por la

magnificación con lupas. La compañía Zeiss se introdujo en el campo de la

investigación creando un microscopio específicamente diseñado para disección en el

laboratorio y para la evaluación de la cámara anterior del ojo, produciendo los

primeros trabajos científicos en este campo, uno de los cuales, inspiró a un

otorrinolaringólogo de la Universidad Clínica de Estocolmo llamado Carl Nylen quién

concibió el primer microscopio quirúrgico en 1921, aplicando su uso al primer caso

en humanos en el otoño de ese mismo año.3

El desarrollo de la microscopía quirúrgica en humanos continuó en el área de la

patología del oído medio lo cual permitió su florecimiento como instrumento

quirúrgico, esto aunado a los avances técnicos que se realizaron en su diseño a

principios de 1950 cuando Hans Littman de la compañía Zeiss desarrolló el diseño

óptico para cambiar la magnificación sin modificar la longitud focal. Estos avances

terminaron en el desarrollo de la primera serie de microscopios quirúrgicos en el

mercado, conocida como Zeiss OPMI 1 (Operating Microscope Number One). Esta

serie fue diseñada exclusivamente para patología de oído medio y fue presentada en

el marco del V Congreso Internacional de Otorrinolaringología en Amsterdam,

Holanda. Asimismo, en la patología oftalmológica, se menciona una aplicación de la

microcirugía por primera vez en 1953 por Harms y Mackensen. Los avances técnicos

del microscopio quirúrgico surgidos en este período, corresponden a la conexión con

un circuito cerrado de televisión, el primer microscopio con “zoom” (Bausch & Lomb),

los primeros controles electrónicos, hidráulicos y con pedal.3

En agosto de 1957, Theodore Kurze, en la Universidad del Sureste de California, se

convirtió en el primer neurocirujano en utilizar un microscopio en el quirófano (en una

resección de un Neurilemoma del VII nervio craneal en un paciente pediátrico).

Entrenó por un año previo a esta operación y creo el primer laboratorio de

microneurocirugía del mundo en 1960. Kurze participó de manera continua en la

innovación de este instrumento, fue él quien introdujo el método para vestir el

microscopio y realizaba esterilización de sus partes con óxido de etileno3.

En aquella época, era ampliamente aceptado que no se podía realizar una

anastomosis satisfactoria en estructuras menores de 7 u 8 mm de diámetro y fue así

como en 1960, Jacobson y Suárez publicaron un trabajo clásico en el que

demostraron que el resultado de la anastomosis de pequeños vasos mejoraba en

forma dramática con el uso de un microscopio. Para este fin se desarrolló una

adaptación para el microscopio quirúrgico, que permitía visión binocular por dos

usuarios, y, por lo tanto fue llamado “diploscopio” (Littman 1964), el cual, además,

tenía además incluida por primera vez la tecnología de división de haz adaptada de la

mira tipo Norden utilizada por los bombarderos de la segunda guerra mundial.1,3

Inspirados por el éxito de los Neurocirujanos en la anastomosis vascular, los cirujanos

plásticos visionarios se sintieron atraídos por el potencial de la microcirugía y

empezaron a aplicar conceptos de micromanipulación con el uso de instrumental

utilizado por casas de relojería, revolucionando así las aplicaciones de la microcirugía

en otros campos como Nervio periférico y técnicas reconstructivas (Cobbett-Buncke-

Tamai).3

En 1961, Lougheed y Tom en Toronto, publicaron el diseño de un modelo de

hemorragia subaracnoidea para el que utilizaron un microscopio de disección de la

marca Zeiss. Este trabajo representa uno de los usos más tempranos del microscopio

en la patología de sistema nervioso central.3

El primer caso de neurocirugía vascular en humanos fue publicado en 1960 por

Donaghy y Flanagan (Embolectomía de arteria cerebral media). Le siguieron Lawrence

Pool, con una serie de casos en los cuales aplicó técnicas microquirúrgicas para el

tratamiento de aneurismas intracraneales (1961-1965); y, nuevamente, Theodor

Kurze presentó en 1962 una serie microquirúrgica de más de 40 exploraciones de la

fosa media3.

En 1966, Hugo Krayenbuhl, jefe de Neurocirugía en Zurich, Suiza, reconociendo la

importancia de este nuevo campo, envió al joven neurocirujano turco llamado M. G.

Yasargil a los Estados Unidos para aprender de esta nueva técnica. En un principio

Yasargil tuvo contacto con Julius Jacobson, que lo remitió al laboratorio de Donaghy

en Vermont y ahí pasó un año dominando las técnicas microquirúrgicas. Durante ese

año, Yasargil concibió y perfeccionó la técnica para anastomosis de arteria temporal

superficial con arteria cerebral media, llevándolo a cabo con éxito por primera vez en

seres humanos el 30 de octubre de 1967. Mientras Yasargil realizó el procedimiento

en Suiza, al mismo tiempo, Donaghy lo llevó a cabo en Estados Unidos, resultando

ambos procedimientos exitosos.3

Donaghy y Yasargil organizaron el primer simposium microneuroquirúrgico en

octubre de 1966 en Burlington, Vermont. Los trabajos presentados durante este

simposio por los expertos en cirugía vascular, cirugía plástica y neurocirugía, se

publicaron en una pequeña monografía. Fue durante el segundo simposio organizado

por R. Rand y P. Janetta en 1967, que se reunieron los trabajos presentados por los

participantes y se publicaron en una monografía titulada Microneurosurgery, editada

por Rand en 1969.8

Durante los siguientes 5 años, el grupo de Yasargil en Zurich en conjunto con la

compañía Contraves, analizaron el problema de la rigidez que presentaba el

microscopio neuroquirúrgico; cuya solución fue sugerida por Leonard Malis:

contrabalancear el microscopio mediante un complejo sistema de contrapesos

multiaxial (idea que no era nueva, pues había sido propuesta de forma previa por los

otorrinolaringólogos Tullio y Calicetti desde 1938). Además, desarrollaron un sistema

de frenos electromagnéticos en cada articulación permitiendo con esto movilidad

completa con perfecta estabilidad1.

Desde entonces, las características de los microscopios han ido incrementando de

forma progresiva y ampliando la variedad de acuerdo con el avance tecnológico en

turno, tal como se puede apreciar en la tabla 1.1.

La suma de todas estas innovaciones están estandarizadas en el último microscopio

de la compañía Karl Zeiss llamado Sistema de Visualización Robótica KINEVO 900, el

cual combina modalidades de visualización óptica, digital y robótica; incrementando

el desempeño mediante la robótica aplicada a la fijación de un punto keyhole con la

nueva función “Point Lock”, que permite navegar mientras se mantiene fijo el punto

de interés reduciendo la necesidad de volver a poner en posición el equipo en forma

manual, asimismo, la función “Position Memory”, le permite al neurocirujano

almacenar un punto de visión pudiendo regresar a dicha posición previamente

guardada en cualquier momento de la cirugía. También se tiene la posibilidad de

trabajar en un modo de visualización digital, el cual es más ergonómico y minimiza la

fatiga en procedimientos quirúrgicos largos. La integración completa de un sistema

de Visualización Digital 4K y 3D en un solo sistema, permite y mejora la participación

de todo el personal dentro de la sala de operaciones. Debido a que la calidad de la

imagen digital es comparable con la visualización óptica clásica, los ayudantes del

cirujano, así como el personal de apoyo dentro del quirófano, pueden estar más

profundamente involucrados en el procedimiento quirúrgico, apoyando con esto la

educación práctica. Este sistema permite la fusión preoperatoria con estudios de

imagen del paciente, así como el sistema de neuronavegación, que son proyectados

en el campo de visión del cirujano, para perfeccionar la seguridad. De la misma forma

incorpora al arsenal de instrumentos el QEVO (Figura 3), el cual es una herramienta

de microinspección que permite inspeccionar esquinas y puntos ciegos a la óptica del

KINEVO 900 para evitar, en la medida de lo posible, reintervenciones por errores no

observados en el campo de visión del microscopio. El QEVO es un endoscopio con

lente angulado a 45° de alta definición total, tiene un peso de 250 grs y mide 12 cm

de longitud y 3.6 mm de diámetro, las primeras experiencias de su uso en abordajes

neuroquirúrgicos convencionales, han sido positivas, ya que han demostrado la

capacidad de mirar “a la vuelta de la esquina” en los puntos ciegos que existen con la

técnica microquirúrgica, en cuyo principio se utiliza un ángulo de ataque con cierta

capacidad de rotación alrededor del objetivo, pero sin conseguir excluir por completo

dichos puntos ciegos; es por esto que posiblemente el QEVO sea un complemento

excelente para la microcirugía, demostrando capacidad de inspección de estructuras

intracraneales ipsi y contralaterales a la línea media, corroborar la posición de puntas

de clips vasculares colocados para reducir al mínimo la posibilidad de clipaje

accidental de vasos adyacentes, posibilidad de exploración de un punto lejano del

abordaje como es el caso del Foramen Yugular a través de un abordaje

retrosigmoideo convencional o del tercer ventrículo en un abordaje transcalloso,9 sin

mencionar que posiblemente logre conciliar en regiones como la fosa pituitaria, los

beneficios de la microneurocirugía con la cirugía endoscópica; no dejando de lado

que esta herramienta no funciona con el rendimiento de un endoscopio convencional,

ya que tiene un uso limitado de 8 minutos continuos hasta que se sobrecalienta en la

mano del operador, no por ello devaluando su innovación y utilidad; un acercamiento

notable de la tecnología hacia la “tecnología del sigilo” pronosticada por Yasargil.

Continuando con esta visión futurística, además, el KINEVO 900 otorga la posibilidad

de retransmisión a visores HÍBRIDOS DIGITALES 4K, y se suman a él los filtros que

mejoran el desempeño del cirujano en patología vascular y tumoral, los cuales

consisten en fluorescencia intraoperatoria con los sistemas INFRARED 800, FLOW

800, BLUE 400 Y YELLOW 560.

Hablar de los filtros de luz en conjunción con sus fluoróforos correspondientes es

también relevante, pues forman parte del armamentarium del cual dispone el

neurocirujano actual para el manejo de patología tumoral y vascular. Un fluoróforo o

florocromo es un tipo de colorante fluorescente usado para marcar proteínas, células

y tejidos con una etiqueta fluorescente para examen microscópico. Trabaja por medio

de absorción de energía en determinada región de longitud de onda, referido

comúnmente como rango de excitación y, reemitiendo dicha energía en otro rango de

excitación conocido como rango de emisión. En general, un fluoróforo será excitado

(absorberá energía) por iluminación de alta frecuencia (longitudes de onda en la

región del espectro ultravioleta, violeta o azul) y emitirá energía en frecuencias

discretamente menores (longitudes de onda en la región del espectro verde, rojo o

infrarrojo cercano. Cada fluoróforo tiene una longitud de onda a la cual absorberá

energía de forma más eficiente (Pico de excitación λ), y una longitud de onda

correspondiente a la cual el máximo de energía absorbida es reemitida (Pico de

emisión λ). La selección de filtros ópticos individuales con la cantidad máxima de

transmisión a cada una de esas longitudes de onda asegura la obtención imágenes

fluorescentes brillantes10.

Sus aplicaciones técnicas han sido muy amplias, incluyen desde su uso en la guerra

(pilotos que eran forzados a amarizar utilizaban fluroesceína de sodio para solicitar

rescate) hasta la industria de los combustibles (detección de fugas en tuberías

submarinas de aceite o gas). Sin embargo, su aplicación en medicina inició desde

1946, específicamente en cáncer gástrico, donde una inyección del compuesto

permitía discernir entre tejido tumoral y tejido sano bajo iluminación con luz violeta.11

En 1948 George E. Moore introdujo el concepto a la neurocirugía, cuando publicó

una serie de casos, operados bajo luz violeta; sin embargo, la tinción de tejido

maligno obtenida aún no podía ser explicada racionalmente. Fue hasta 2006 que

Abbot et al, delinearon la existencia de disrupción del microambiente de la barrera

hematoencefálica por lesiones tales como los gliomas, lo que incrementa la

permeabilidad vascular y con ello la fuga de líquido al parénquima encefálico. Ahora

se sabe que esas áreas de captación de fluoresceína coinciden con áreas de

disrupción de la barrera hematoencefálica12.

La historia del uso de fluroforos continuó, inicialmente se probó su uso bajo luz

blanca de Xenón, utilizando dosis elevadas de éstos (Shinoda et al 2003) y

posteriormente, agregando filtros al microscopio quirúrgico, se usaron dosis más

bajas (Kuroiwa et al 1998, Schebesch et al 2013). En gliomas el efecto obtenido era

compatible con la demarcación de los límites del tumor de forma similar al

reforzamiento con gadolinio que éste tiene en la secuencia T1 de la resonancia

magnética, permitiendo con esto la resección completa de lesiones siempre que fuera
posible. Posteriormente en 2013 se integró el filtro Yellow 560 nm al microscopio

“Pentero 900” (Zeiss); se inició su prueba clínica por Roberto Rey-Dios y Aaron

Cohen Gadol, siendo utilizado en esta ocasión para malformación arteriovenosa,

aneurisma y metástasis cerebral; dicho filtro tiene la capacidad de detectar la

fluorescencia de la fluoresceína en un rango entre 540 y 690 nm. A este trabajo

inicial le siguieron otros muchos con enfoque dirigido principalmente a la resección

total de gliomas de alto grado, cuya resección completa confirmada por bordes libres

de tumor histopatológicos llegó al año siguiente (2014)11.

La opción de fluorescencia durante los procedimientos de neurocirugía vascular se ha

enriquecido desde el 2010 con la introducción del sistema INFRARED 800 aunado al

sistema FLOW 800, como opción de equipamiento del microscopio PENTERO (Zeiss),

la cual permite iluminar las propiedades fluorescentes del verde de indocianina y

digitalizar las imágenes.

Actualmente, las últimas generaciones de microscopios quirúrgicos Zeiss, desde el

Pentero Clásico hasta el KINEVO 900 incorporan el filtro Blue 400 el cual permite

una excitación entre 400-410 nm de longitud de onda y exhibe un rango de 620-

710 nm de longitud de onda, asociado al fluoróforo Protoporfirina IX continúa como

una herramienta para su uso en cirugía de gliomas de alto grado de malignidad que

permite marcar el límite entre el tejido normal y tejido tumoral con mayor precisión,

con lo que se pueden lograr resecciones más amplias, mejorando la sobrevida de los

pacientes.13

A estos avances aplicados directamente al microscopio quirúrgico se han sumado

esfuerzos para incrementar la posibilidad de certeza en los procedimientos

quirúrgicos durante el desarrollo de la misma cirugía, tales como el sistema de

endomicroscopía confocal desarrollado por Zeiss; el cual permite a grandes rasgos

obtener una biopsia digital del tejido expuesto, esto, mediante un escaneo

microscópico confocal con láser que permite la visualización selectiva de un plano

focal en una muestra (campo de visión de 475x267µm). Se espera que en un futuro

esta tecnología permitirá obtener información histopatológica en tiempo real in

vivo14.

Debemos al final concluir nuestra jornada a través de la historia con el recordatorio

perpetuo del concepto enunciado por Yasargil acerca de la microneurocirugía: un

concepto nuevo, neuroanatómico, neuropatológico y neuroquirúrgico que en

combinación con la aplicación de técnicas microquirúrgicas de coagulación bipolar,

libera LCR de las cisternas basales, provee acceso cisternal no invasivo, disección

adecuada de los vasos y eliminación completa de las lesiones con respecto a sus

sitios predilectos, o el cómo utilizar la tecnología de acuerdo al precepto de Harvey

Cushing, padre de la neurocirugía:

“…la cirugía es, y debe ser un arte, pero su progreso y por lo tanto su vitalidad,

dependen de la aplicación máxima de los métodos y descubrimientos de la ciencia”.

(“…Surgery is and must be an art, but it’s progress and thus it´s vitality depends on

the maximum application to it of the methods and discoveries of science”.)15

Tabla 1.1.
Autor/año: Marca/Compañía: Distancia Magnificación: Innovación técnica:
de trabajo
(distancia máxima en
la cual el objetivo es
capaz de enfocar)

Perrit 1968 Bausch & Lomb 127 mm 3, 5, 7 o 10.5

(V. Mueller Co
1951)
Hans Zeiss Opton 200 mm 4, 6, 10, 16,
Littman 25, 40 o 63
1952
Wullstein Zeiss OPMI 1 100 a 405 2.5 a 50
1953 mm
Barraquer Zeiss OPMI 2 / 100 a 405 2.5 a 50 Zoom motorizado y
1965 OPMI 3 mm foco / prisma
rotatorio.
Harms Zeiss OPMI 5 Menor tamaño
1966
Zeiss Inc. Zeiss OPMI 7P7H Accesorio para co-
1970 observación
estereoscópica.
Zeiss Inc. OPMI CS
1991
Zeiss Inc. OPMI ES Diseñado
1994 especialmente para
Neurocirugía.
Manipulador
multicoordenada.
Zeiss Inc. Zeiss OPMI Neuro Multivisión.
2000
Zeiss Inc. Zeiss OPMI 200 a 500 10, 12.5, Movimiento
2008 Pentero 800 mm hasta 39 x. robótico en 3 ejes
Zoom 1:6 (XYZ)
Infrarrojo
(Fluorescencia
intraoperatoria)
Tecnología BLUE
400
Video cámara 3-
CMOS HD
Autobalance
Zeiss Inc. Zeiss KINEVO 200 a 625 Zoom Movimiento
2017 mm motorizado motorizado XY en 6
rango 1:6, ejes
factores de QEVO (Sonda
aumento y= digital portátil) y
0.4x a 2.4x. QEVO ECU (unidad
 de control de esta)
Visualización
híbrida digital
Función Point Lock
Función Position
Memory (almacena
posiciones durante
cirugía)
Función Parking
position/Drape
position

Figura 1. Sistema modular de microscopio estereoquirúrgico.

Figura 2. Curva de espectro generalizado de fluoroforo.
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