Fórmulas de inicio, seguimiento y

especiales
Dr. Rodrigo Alejandro De la Cruz Cruz
Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez

14 de octubre de 2020
Abreviaturas

RC: Reactividad cruzada. DBPCFC: Reto de alimento doble ciego controlado

APLV: Alergia a la proteína de la leche de vaca. con placebo.

DA: Dermatitis atópica. IC 95%: intervalo de confianza 95%.

IgE: Inmunoglobulina E. sdg: Semanas de gestación.

sIgE: IgE específica. IOT: Intubación orotraqueal.

LMF: Leche materna fortificada

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Evolución de la nutrición infantil
• La historia de las alternativas a la lactancia
materna inicia con el uso de nodrizas, que fueron
alternativas populares hasta finales del siglo XIX
a pesar de las recomendaciones del obstetra
francés Jacques Guillemeau.
• Alternativa: bien pagada, bien organizada y
respetable.

Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.

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 Roller/drum technique

Evolución de la nutrición infantil

• A finales del siglo el uso de nodrizas se
empezó a considerar inmoral.

• En este tiempo las fórmulas deshidratadas

de leche de vaca ya se empezaban a usar,
pero aún estaba en sus inicios:
• Poca higiene/altamente contaminada.
• Deficiente de nutrientes (casos de escorbuto).

Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.

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Evolución de la nutrición infantil

Fomon SJ. Infant Feeding in the 20th Century: Formula and Beikost. Nutr. 131: 409S–420S, 2001.

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Evolución de la nutrición infantil

Fomon SJ. Infant Feeding in the 20th Century: Formula and Beikost. Nutr. 131: 409S–420S, 2001.

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Evolución de la nutrición infantil

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¿Por qué no se amamanta?

• A nivel global sólo se encuentran con lactancia

materna exclusiva el 40% de los lactantes menores
de 6 meses.
• Sólo 23 países tienen tasas mayores de 60%.
• Las causas generalmente son multifactoriales:
atributos personales, apoyo formal por los médicos,
apoyo informal por la sociedad, cuestiones
económicas o médicas.

Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.

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Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.

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Factores que favorecen la lactancia materna

• Cultura del país.

• Tener un matrimonio.
• Edad mayor a 30 años.
• Mayor nivel educativo (posgrado).
• Actitudes y percepción positiva hacia la lactancia.
• Leyes que apoyen la lactancia.
• Previamente sanas y sin uso de medicamentos.
• Hijo sano.

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Composición de la leche materna Caseína
82%

Suero
Caseína 18%

20 a 30%
Caseína
50%

Suero
70 a 80% Suero
50%

Tiempo de lactancia
Martin CR. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula.
Donovan SM. Human Milk Proteins: Composition and Physiological Significance. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2019;90:93-101.

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Composición de la leche materna

Martin CR. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula.
Donovan SM. Human Milk Proteins: Composition and Physiological Significance. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2019;90:93-101.

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Composición de la leche materna
Proteínas de la leche humana

α Lactoglobulina
Nutrición α Caseína
(Aminoácidos) β Caseína
κ Caseína

Digestión de
Desarrollo Defensa del Prebióticos y Cognición
nutrientes y
intestinal huésped microbioma
absorción

α1 antitripsina
Actividad Citocinas α Lactoalbúmina
Amilasa Inmunocompetencia
α Lactoglobulina antimicrobiana Haptocorrina Lactoferrina Lactoferrina
Lipasa
α Caseína κ Caseína Glicanos Membrana de
α Lactoalbúmina
β Caseína Lactoadherina Membrana de glóbulo de grasa
Proteína de unión
κ Caseína Lactoferrina glóbulo de grasa de leche
a calcio
Lisozima de leche
Lactoferrina
Donovan SM. Human Milk Proteins: Composition and Physiological Significance. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2019;90:93-101.

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Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for Infants: Codex Stan, 72-1981 (2017). Joint FAO/WHO Codex Alimentarius Commission.

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 Definición:
• La fórmula infantil es un sustituto a la leche materna creado para satisfacer
por sí mismo los requerimientos nutricionales del lactante durante los
primeros meses de vida y hasta la introducción apropiada de la
alimentación complementaria.

Componentes básicos:
• Ya preparada debe contener entre 60 y 70 kcal en 100 mL.
• También debe contener los siguientes niveles de macro y micronutrientes:

Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for Infants: Codex Stan, 72-1981 (REVISION 2007). Joint FAO/WHO Codex Alimentarius Commission.

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 Nutriente Unidades Mínimo Máximo NSR
Proteínas g/100kcal 1.8 3.0 -
Lípidos g/100kcal 4.4 6.0 -
Carbohidratos g/100kcal 9.0 14.0 -
Vitamina A µg RE/100kcal 60 180 -
Vitamina D3 µg/100kcal 1 2.5 -
Niacina µg/100kcal 300 - 1,500
Vitamina B6 µg/100kcal 35 - 175
Vitamina B12 µg/100kcal 0.1 - 1.5
Ácido pantoténico µg/100kcal 400 - 2,000
Ácido fólico µg/100kcal 10 - 50
Vitamina C mg/100kcal 10 - 70
Hierro mg/100kcal 0.45 - -
Calcio mg/100kcal 50 - 140

Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for Infants: Codex Stan, 72-1981 (2007). Joint FAO/WHO Codex Alimentarius Commission.

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Otros relevantes incluidos: Opcionales: Aditivos:
• Vitamina E. • Taurina. • Espesantes:
• Tiamina. • Ácido ✓ Goma guar, goma algarrobo,
• Riboflavina. docosahexaenoico. fosfato de almidón, incluidos
• Biotina. acetilado o fosfatado, almidón
• Fósforo. hidroxipropilado, otros.
• Magnesio. • Emulsificadores:
• Sodio. ✓ Lectinas, mono y diglicéridos,
• Cloro. ésteres de ácidos grasos de
• Yodo. glicerol, etc.
• Selenio. • Reguladores de acidez:
• Cobre. ✓ Hidróxido de sodio, carbonato de
• Zinc. sodio, hidróxido de potasio, etc.
• Colina. • Antioxidantes:
• Mio inositol. ✓ Palmitato de ascorbilo.
• L carnitina. • Gases de empaquetamiento.

Standard for infant formula and formulas for special medical purposes intended for Infants: Codex Stan, 72-1981 (REVISION 2007). Joint FAO/WHO Codex Alimentarius Commission.

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Seguridad e higiene

Los organismos más asociados a contaminación de

fórmulas infantiles:

• Salmonella spp. • Cronobacter spp. Particularmente frecuente:

• Enterobacter spp. • Acinetobacter spp. causa meningitis, sepsis,
• Hafnia alveli. • Bacillus spp. enterocolitis necrotizante y
abscesos cerebrales
• Klebsiella spp. • Clostridium spp.
Mortalidad del 40 a 80%.
• Citrobacter spp. • Listeria monocytogenes.
• Escherichia spp. • Staphylococcus spp.
• Serratia spp.
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• La leche materna contiene agentes biógenos • La alimentación parcial o exclusiva con fórmula
que modifican la función gastrointestinal y del altera al microbioma intestinal y la expresión
sistema inmunológico, así como el desarrollo del sistema inmunológico del lactante.
cerebral. • Sobrepresentación de Clostridium difficile.

Protección contra Aumento de riesgo

Diabetes tipo 2 y de enfermedades
obesidad. entéricas y atópicas.

Tiene oligosacáridos que Aumento de riesgo

regulan y ayudan a de obesidad
colonizar hasta 90% del
microbioma.

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 Tipos de fórmulas
En base a la
En base a la edad
presentación

Inicio Seguimiento Crecimiento

<6 meses >6 meses >1 año

+ calorías - calorías Líquido Lista para

Polvo
+ proteínas - proteínas concentrado tomar
+ micronutrientes - micronutrientes
+ electrolitos - electrolitos
Milbrandt TP. Standard Infant Formula and Formula Feeding–Cow Milk Protein Formulas. Pediatr Rev. 2011;32(5):179–189

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 Conclusiones:
• La composición de la leche materna es dinámica,
como los requerimientos nutricionales del
lactante.
• Los requerimientos de proteínas del lactante
disminuyen desde 2.7 g/kg hasta 1 g/kg en los
primeros 12 meses.
• La cantidad de energía ingerida será en parte
controlada por el lactante, ya que la leche
materna tiene poco cambio y se compensa
regulando el volumen ingerido.
• En general, todos los micronutrientes disminuyen
en la leche materna madura.
• Agregar etapas a las fórmulas ayudará a aportar
los requerimiento nutricionales de una manera
más cercana a la fisiológica y evitará dar un
exceso de nutrientes en periodos que no se
necesitan.

Lönnerdal B. An Opinion on ‘‘Staging’’ of Infant Formula: A Developmental Perspective on Infant Feeding. JPGN 2016;62: 9–21

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Etapa 1: fórmulas de inicio

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Etapa 2: fórmulas de seguimiento

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Etapa 3: fórmulas de crecimiento

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 Otros ingredientes relevantes
Oleína de palma (ácido palmítico):
• Reduce la absorción de calcio y
lípidos.
• Disminuye la densidad mineral ósea.
• Aumenta la consistencia de las
evacuaciones.

Lasekana JB. Impact of palm olein in infant formulas on stool consistency and frequency: a meta-analysis of randomized clinical trials. Food & Nutrition Research 2017.

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Otros ingredientes relevantes

Steinman. “Hidden” allergens in foods. J Allergy Clin Immunol 1996;98:241-50

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 APLV Hasta 90% de los
pacientes tolera la
leche horneada

En general más
termoestables
Antígenos
mayores de la
leche de vaca

No presente el
leche humana En general más
termolábiles
Principalmente estos
causan la RC a carne
Panalérgeno

Matricardi PM, Kleine‐Tebbe J. EAACI: Molecular Allergology between Precision Medicine and the Choosing Wisely initiative. Clin Exp Allergy 2016; 46:5, 1–4.

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APLV
Dificultades
• Obstáculos que los padres de niños no alérgico no
tienen.
• Requieren educación constante y actualizada.
• Cambios en la dieta de la familia.
• Apoyo nutricional al paciente (y la madre en
lactancia materna).

Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010 Jul;21 Suppl 21:1-125.

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Término hipoalergénico

Una fórmula con

Una fórmula que se puede
alergenicidad reducida en
usar para el tratamiento
comparación a la leche de
de la APLV.
vaca.

Vandenplas. Partially hydrolyzed formula in non-exclusively breastfed infants: A systematic review and expert consensus. Nutrition 57 (2019) 268-274.

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Fórmulas especiales
 Parcialmente hidrolizadas
Usos: Definición:
• Posible mejoría de tolerabilidad gastrointestinal. • Péptidos típicamente menores a 5 kDa.
• Algunos estudios a favor, pero de calidad
insuficiente para dar una conclusión (factores de
confusión).
Limitantes:
• Posible reducción del riesgo de alergia. • Las fórmulas no son necesariamente iguales entre
• Sólo se ha estudiado en “población de riesgo” ellas.
(criterios de selección y resultados heterogéneos). • Más caras que las de proteínas de leche intacta.
• Sólo reducción del riesgo de DA en “alto riesgo”. • No tienen uso en APLV, hasta 45% tendrán síntomas

Vandenplas. Partially hydrolyzed formula in non-exclusively breastfed infants: A systematic review and expert consensus. Nutrition 57 (2019) 268-274.

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 Hidrolizados de soya
Ventajas: Desventajas:
• Sabor aceptable. • Hasta 14% de los pacientes con alergia mediada
• Costo bajo. por IgE y 60% de la no mediada por IgE va a
tener síntomas.
• No indicada en menores de 6 meses por los
efectos adversos potenciales de los estrógenos
de isoflavinoides.
• Puede que afecten negativamente la
reproducción, principalmente en mujeres.
• No se debe indicar en prematuros por aumento
del riesgo de osteopenia.
• Riesgo de sensibilización con el tiempo.
• No se recomiendan en APLV.

Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.

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Soya

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 Otros mamíferos
Ventajas:
• Sabor aceptable.
• Costo bajo.

Desventajas:
• RC alta en cabra y oveja, casi el 90% en DBPCFC,
pero menor en camello, burro y caballo.
• Aún no son una alternativa en APLV.
• Los mamíferos con menos RC no tienen fórmulas
comerciales.

Järvinen. Mammalian milk allergy: clinical suspicion, cross-reactivities and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 Jun;9(3):251-8 .

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Otros mamíferos

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Fórmulas terapéuticas

Definición:
• Fórmulas que toleran al menos el 90% de los niños con
APLV (IC 95%).
• Incluye:
• Fórmulas extensamente hidrolizadas de suero o
caseína.
• Fórmulas a base de aminoácidos.
• Hidrolizados de arroz.

Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.

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Extensamente hidrolizadas
Definición:
• Más del 90% de los péptidos ≤3 kDa. Limitantes:
• Las fórmulas no son necesariamente iguales
entre ellas.
Usos: • Algunos pocos paciente muy sensibles pueden
• La primera línea de tratamiento en APLV. tener síntomas con ellas.
• Tolerancia de 95 a 97%. • Mal sabor.
• Más económica que las fórmulas de • Más caras que las de proteína de leche intacta.
aminoácidos.

Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.

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A base de suero

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A base de caseína

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Diferencias entre el mismo grupo

Chauveau A. Immediate hypersensitivity to extensively hydrolyzed formulas: An important reminder. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Aug;27(5):541-3.

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De aminoácidos (elemental)

Definición: Limitantes:
• Mal sabor.
• Sintetizada a partir de aminoácidos libres. • Las más caras del mercado.

Usos:
• La segunda línea de tratamiento en APLV.
• Tolerancia de prácticamente del 100%.

Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.

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Aminoácidos
(Elemental)

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 Hidrolizados de arroz
Ventajas: Desventajas:
• Sabor aceptable. • Hacen falta estudios nutricionales a largo plazo.
• Pueden ser una alternativa a las fórmulas
extensamente hidrolizadas.
• Bien toleradas en APLV.
• Precio racionable.
• Adecuado nutricionalmente en familias veganas.
• No se ha demostrado riesgo de sensibilización.

Fiocchi A. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125.
Parekh H. Infant Formulas for Food Allergy Treatment and Prevention. Pediatric annals, Vol. 45, No. 4, 2016.

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Arroz

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 Fortificantes de leche materna

Indicaciones:
• Lactantes prematuros o con peso bajo al
nacimiento <2000 g alimentados con leche
materna exclusiva.

Carlson S. Guidelines for the use of human milk fortifier in the Neonatal Intensive Care Unit. Iowa Neonatology Handbook online.
Vento. Fortification of Human Milk for Preterm Infants: Update and Recommendations of the European Milk Bank Association Working Group on Human Milk Fortification. 2019 Front. Pediatr. 7:76.

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 Fortificantes de leche materna
Tipos

Bovino Humano Ajustable/Dirigido

Vento. Fortification of Human Milk for Preterm Infants: Update and Recommendations of the European Milk Bank Association Working Group on Human Milk Fortification. 2019 Front. Pediatr. 7:76.

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Fortificantes de leche materna

• Pretérmino 29 sdg, peso de 1,400g.

• Requirió surfactante, no especifican origen.
• Inicia alimentación vía enteral con LMF a los 12 días.
• Inicia con apneas y dificultad respiratoria (IOT).
• Reinicia alimentación en día 19 y al día 21 vuelve a deteriorarse.
• Exámenes: PCR elevada, aumento de IL 4, IL 5, IL 10 e IFN γ, eosinofilia
periférica.
• Cambia a leche materna al día 35, mejoría gradual.
• sIgE a leche siempre negativa, reto a los 18 meses negativo.
• Alimentado “gradualmente” con productos lácteos, a los 2 años sano.
Nakamura T. A male preterm infant with cow´s milk allergy to human milk fortifier showing only severe respiratory symptoms. Fukushima J Med Sci. 2019 Aug 30;65(2):50-54.

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Conclusiones personales
• El uso adecuado de las formulas infantiles es necesario para tratar a la
APVL que no pueden ser alimentados al seno materno.

• Hacen falta más estudios para establecer el rol de las fórmulas

especiales en el desarrollo de alergias.

Finn S. Early life nutrition. Science Progress (2018), 101(4), 332–359.

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