ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S1):27–33

ISSN: 0211-139X

Revista Española de

Geriatría Publicación Oficial

Revista Española de Geriatrı́a y Gerontologı́a

de la Sociedad Española
de Geriatría y Gerontología

y Gerontología
Volumen 43, Número 4, Julio-Agosto 2008

EDITORIALES

El uso adecuado de la restricción física en el anciano:

una preocupación creciente
T. Alarcón Alarcón

El anciano en situación crítica: nuevos retos en la asistencia

geriátrica del futuro
A. López-Soto y E. Sacanella
REVISIONES
ORIGINALES
Impacto y control
• Sección Clínica de Staphylococcus aureus
Estudio descriptivo sobre la actitud de la familia ante el uso resistente a la meticilina (SARM)
de restricciones físicas en mayores: resultados preliminares en los centros de larga estancia
E. Fariña-López, G.J. Estévez-Guerra, E. Núñez González, M. Montilla Fernández A. Manzur y M. Pujol
y E. Santana Santana
Ortogeriatría en pacientes agudos (I).
Uso de sujeciones físicas en una población anciana ingresada Aspectos asistenciales
en residencias públicas J.I. González Montalvo, T. Alarcón Alarcón,
C.M. Galán Cabello, D. Trinidad Trinidad, P. Ramos Cordero, J.P. Gómez Fernández, B. Pallardo Rodil, P. Gotor Pérez,
J.G. Alastruey Ruiz, A. Onrubia Pecharroman, E. López Andrés J.L. Mauleón Álvarez de Linera y E. Gil Garay
y H. Hernández Ovejero
Restricción calórica, estrés
La edad biológica como factor predictor de mortalidad oxidativo y longevidad
en una unidad de cuidados críticos e intermedios M. López-Torres y G. Barja
R. Fernández del Campo, A. Lozares Sánchez, J. Moreno Salcedo,
J.I. Lozano Martínez, R. Amigo Bonjoch, P.A. Jiménez Hernández,
J. Sánchez Espinosa, J.A. Sarrías Lorenzo y R. Roldán Ortega ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS

Interacciones farmacológicas
• Sección Ciencias Sociales y del Comportamiento en geriatría
C. Pedrós Cholvi y J.M. Arnau de Bolós
Desigualdades sociales y cambios en la calidad de vida
de los ancianos en el medio rural de Cuenca
entre 1994 y 2002
A. Ceresuela López, S. Rubio Rubio, B. Rodríguez Rodríguez, J.M. David Domingo,
C. Cuerda Segurola y T. Lorente Aznar

Eficacia de una intervención psicológica a domicilio dirigida

a personas cuidadoras de mayores dependientes
V. Lizarraga Armentia, I. Artetxe Uribarri y N. Pousa Mimbrero

www.elsevier.es/regg Indexada en:

IME, IBECS, Bibliomed, Biosis, Psicodoc, EMBASE/Excerpta Medica,
Embase Alert, PsycINFO y SCOPUS
www.elsevier.es/regg

REVISIÓN

El anciano en la unidad de cuidados intensivos

Alfonso López-Soto a,, Emilio Sacanella a, Juan Manuel Pérez Castejón b y José M. Nicolás c
a
Sección de Geriatrı́a, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı́nico de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS),
Universidad de Barcelona, Barcelona, España
b
Centro Sociosanitario, Clı́nica Barceloneta, Barcelona, España
c
Área de Vigilancia Intensiva, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı́nico de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS),
Universidad de Barcelona, Barcelona, España

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N

Historia del artı́culo: La asistencia al anciano en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es un fenómeno creciente. La gravedad de
Recibido el 2 de marzo de 2009 la enfermedad que condiciona el ingreso y la situación funcional previa, más que la edad, son los elementos
Aceptado el 4 de marzo de 2009 determinantes tanto de la mortalidad como del pronóstico vital y funcional a largo plazo. Los estudios
On-line el 22 de mayo de 2009 demuestran que los ancianos que sobreviven al ingreso recuperan en gran medida la capacidad funcional y
la percepción de calidad de vida que tenı́an previamente. Aunque, como contrapartida, presentan un mayor
Palabras clave: número de sı́ndromes geriátricos, principalmente el sı́ndrome confusional.
Paciente anciano La valoración geriátrica debe implementarse en las UCI y, especialmente, al alta de éstas. La utilización
Unidad de intensivos de escalas validadas (ı́ndice de Lawton, ı́ndice de Barthel, EuroQol-5D, entre otras) que evalúan de forma
Mortalidad objetiva la capacidad funcional y calidad de vida basal de estos pacientes, han de incorporarse a la rutina
Pronóstico funcional asistencial de todos aquellos médicos (geriatras, internistas, intensivistas, anestesistas, etc.) que participan
Calidad de vida en la potencialmente controvertida decisión de ingresar un anciano en la UCI.
& 2009 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Elderly patient in an intensive critical unit

A B S T R A C T

Keywords: Admission of elderly patients to intensive care units (ICU) is an increasing phenomenon. The severity
Elderly patient of the disease causing admission and the basal functional patient’s status are conditions more important
Intensive care unit
than age to predict mortality and long term functional outcome. Studies demonstrate that elderly ICU
survivors recover after discharge the majority part of their functional capability and perception of quality of
Mortality
life. On the contrary, these patients develop higher number of geriatric syndromes, mainly confusional
Functional outcome
syndrome.
Quality of life The culture of geriatric comprehensive assessment should be implemented in ICU and especially after
discharge. The use of simple and validates scales (Barthel’s Index, Lawton’s Index and EuroQol-5Dy) must
be incorporated into the clinical practice. This is a good tool that could be useful for the specialists involved
in the usually difficult decision of whether an elderly patient should or not be admitted to an ICU.
& 2009 SEGG. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción capacidad aeróbica, inestabilidad vasomotora, reducción de la

masa ósea, reducción de la ventilación pulmonar, etc.). El grupo de
El ingreso de pacientes de edad avanzada es una situación cada ancianos que a priori tiene un mayor riesgo es aquél en el que la
vez más frecuente en nuestros hospitales y está relacionado gravedad de la enfermedad condiciona el ingreso en una
claramente con el envejecimiento de la población. Es conocido que unidad de cuidados intensivos (UCI), debido tanto a la mayor
la hospitalización produce un deterioro funcional importante en intensidad terapéutica como al elevado riesgo de complicaciones
los ancianos. Este deterioro es motivado tanto por la aparición de asociadas1–4.
complicaciones durante la hospitalización (consecuencia del Por otro lado, la asistencia de estos pacientes en intensivos
tratamiento recibido), como debido al propio proceso del plantea cuestiones como: ¿qué ancianos pueden beneficiarse o no
envejecimiento (disminución de la fuerza muscular y de la de un ingreso en la UCI?, ¿podemos predecir cuál es su pronóstico
tanto vital como funcional a corto y largo plazo?, ¿qué utilidad
tiene la valoración funcional y la atención geriátrica en general en
 Autor para correspondencia. el abordaje de estos pacientes? y otras como las relacionadas con
Correo electrónico: alopez@clinic.ub.es (A. López-Soto). aspectos éticos de la atención al anciano en la UCI, que son

0211-139X/$ - see front matter & 2009 SEGG. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.regg.2009.03.013
 ARTICLE IN PRESS

28 A. López-Soto et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S1):27–33

materias de especial relevancia y que vamos a intentar responder para su ingreso en la UCI son los adecuados13. Finalmente, algunas
en este artı́culo5,6. bases de datos apuntan que el case-mix de los pacientes mayores
de 80 años es diferente respecto a los más jóvenes, con menos
casos de asma bronquial grave, cetoacidosis, intoxicaciones
Aspectos epidemiológicos de los ancianos que ingresan medicamentosas e infección por HIV; pero mayor frecuencia de
en la unidad de cuidados intensivos descompensación de enfermedades crónicas como insuficiencia
cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatı́a
Los pacientes mayores de 65 años representan entre el crónica e infecciones comunitarias o nosocomiales y complica-
26–51% del total de los ingresados en la UCI y, además, ciones posquirúrgicas12,14–16.
consumen hasta el 60% de las estancias hospitalarias. Estas cifras
aumentarán cerca del 20% en las próximas dos décadas, por lo que
algunos autores han advertido que la provisión de camas de Pronóstico de los ancianos que ingresan en la unidad
intensivos deberı́a revisarse al alza en los paı́ses occidentales7,8. de cuidados intensivos
Aunque la proporción de pacientes de más de 65 años en la UCI es
muy variable, ya que depende del tipo de hospital (básico, La esperanza de vida en las personas mayores de 65 años
terciario) y del tipo de UCI (médica, quirúrgica o mixta), puede llegar a los 20 años, de los cuales aproximadamente la
actualmente el 50% de los pacientes tiene más de 65 años, el mitad serán libres de discapacidad, obviamente estas cifras se
25% más de 75 años, el 10% más de 80 años y el 5% más de 85 reducen progresivamente a medida que el sujeto es más anciano.
años9–12. El ingreso en la UCI de estas personas tiene un impacto muy
El envejecimiento progresivo de la población, la optimización importante sobre su esperanza de vida total y libre de discapa-
del control de las enfermedades crónicas que permiten una cidad y ha sido objeto de numerosos estudios en los últimos 15
supervivencia más prolongada y la utilización de terapias años. Los datos publicados hasta el momento muestran gran
más agresivas en pacientes ancianos son algunos de los factores variabilidad en los resultados, tanto en lo que hace referencia a
que contribuyen a incrementar el número de ancianos que mortalidad como a autonomı́a funcional y a calidad de vida,
ingresan en la UCI. A pesar de esta situación, menos del principalmente porque los grupos de ancianos evaluados son muy
2% de los artı́culos sobre UCI publicados en los últimos heterogéneos y, por lo tanto, es difı́cil establecer un pronóstico
años se centra en aspectos de la atención al anciano en situación concreto a priori. El motivo de ingreso en la UCI (enfermedad
crı́tica12. médica frente a quirúrgica), la prioridad del ingreso (programado
A diferencia de los pacientes más jóvenes, entre los ancianos frente a urgente), el estado premórbido del paciente (funcional y
predominan las mujeres, son menores los que ingresan tras calidad de vida), la gravedad de la enfermedad que condiciona el
cirugı́a electiva, tienen menos comorbilidad y mayoritariamente ingreso, la edad y la comorbilidad son los parámetros que tienen
no padecen una enfermedad subyacente de mal pronóstico a un mayor impacto sobre el pronóstico de estos enfermos.
corto plazo. Todo ello sugiere que principalmente ingresan en la Finalmente, debe subrayarse que algunos de los estudios publi-
UCI aquellos ancianos con un buen estado de salud basal. Sin cados que evalúan el estado funcional o la calidad de vida tras
embargo, hasta un 40% de los beneficiarios del Medicare fue ingreso en UCI no utilizan escalas validadas, no disponen de datos
ingresado en la UCI durante la fase terminal de su enfermedad, lo funcionales basales antes de ingresar en la UCI, o bien, estos han
que plantea el interrogante de si los parámetros que se utilizan sido recogidos de forma retrospectiva, por lo que la fiabilidad de
para identificar a los ancianos con buen o mal pronóstico sus resultados es discutible9–11,14,17.

Tabla 1
Mortalidad de ancianos ingresados en la unidad de cuidados intensivos, según diferentes estudios

Autor (estudio) Tipo de UCI Rango edad (n) Mortalidad Mortalidad Mortalidad Observaciones

en UCI (%) post-UCI (%) posthospitalaria (%)

Chelluri, 1993 (P) Mixta 65–74 (43) 21 40 58 (12 meses) La mayorı́a aceptarı́a reingreso en
474 (54) 31 39 63 (12 meses) UCI
Rockwood, 1993 (P) Mixta o65 (406) 16 – 49 (12 meses)
Montuclard, 2000 (P) Mixta 470 (75) 33 53 Sólo pacientes con estancia en UCI
430 dı́as
Somme, 2003 (P) Mixta 75–79 (184) 32 – 46 (3 meses) Edad y estado funcional, predictores
80–84 (137) 25 – 44 (3 meses) de mortalidad a largo plazo
484 (91) 31 – 49 (3 meses)
Boumendil, 2004 (P) Médica 65–80 (1.224) 13,3 – –
480 (233) 19,5 – 67 (24 meses);71
(36 meses)
Demoule, 2005 (P) Médica X90 (36) 28 47 – Comparación con o69 años
Boumendil, 2005 (R) Mixta 65-79 (3.175) 14,4 21,8 – Menor intensidad terapéutica en
X80 (3.175) 17,1 28 – 480 años
Kaarlola, 2006 (R) Mixta X65 (882) 19 37 55 (36 meses) Datos administrativos; 51% de los
pacientes quirúrgicos
De Rooij, 2006 (R) Mixta X80 (578) 11–38 4–30 22–69 (12 meses) 75% de los pacientes quirúrgicos;
mortalidad baja en posquirúrgicos
programados
Sacanella, 2009 (P) Médica 65–74 (110) 13,6 15,8 46 (18 meses) Sólo pacientes médicos con buen
X75 (120) 14,2 22,3 63 (18 meses) estado previo

P: estudio prospectivo; R: estudio retrospectivo; UCI: unidad de cuidados intensivos.

 Medicoquirúrgica.
 ARTICLE IN PRESS

A. López-Soto et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S1):27–33 29

Mortalidad y factores pronósticos

1
La mortalidad a corto (UCI y hospitalaria), medio y largo plazo
P = 0,036
(12 meses postalta) oscila entre el 13–31%, el 9–47% y el 39–63%,
respectivamente. Es importante destacar que más de la mitad de
las muertes se producen fuera de la UCI (tabla 1). En la mayor 0,8
parte de estudios no se ha demostrado que la edad per se sea un

Supervivencia acumulada
factor pronóstico de mayor mortalidad con igualdad de gravedad
que la enfermedad subyacente. De hecho, en los análisis
0,6
multivariados, la contribución de la edad (3–5%) a la mortalidad
en UCI es menor que la del fracaso multiorgánico o la gravedad de
QoL ≥ 70
la enfermedad que obliga al ingreso en intensivos (43–86%). La
mortalidad hospitalaria post-UCI es mayor en ancianos que en 0,4
jóvenes, lo que sugiere que éstos pueden ser dados de alta más
precozmente de la UCI, lo que también se asociarı́a con un mayor
riesgo de reingreso. También se ha observado que los ancianos QoL < 70
reciben menor intensidad terapéutica que los jóvenes en similar 0,2
situación, lo que puede contribuir a que la mortalidad, especial-
mente intra-UCI, sea algo mayor en aquéllos. Finalmente, las
escalas de gravedad, como el APACHE II, pierden poder de
discriminación en los ancianos respecto a los jóvenes, probable- 0
mente porque otros factores no incluidos en estas escalas, 0 200 400 600 800 1.000 1.200
como el estado funcional, tienen un papel más relevante en su Seguimiento (días)
pronóstico vital18–26.
1
Los factores pronósticos de mortalidad a corto (hospitalaria) y
a largo (posthospitalaria) plazo son diferentes. Ası́, la primera se
relaciona con los ı́ndices que se derivan de la gravedad de la P = 0,009
enfermedad aguda como el APACHE II, el SOFA y el SAPS-II, o con la 0,8
duración de la estancia en UCI. Por el contrario, a medio y largo
Supervivencia acumulada

plazo estos indicadores dejan de tener un papel relevante y

predominan aquellos factores relacionados con el estado basal del
paciente antes de su ingreso en la UCI, como la capacidad 0,6
funcional, la comorbilidad, el nivel cognitivo, el estado nutricional
IL ≥ 5
y la calidad de vida previa. En un estudio reciente realizado
por nuestro grupo27, hemos observado que las actividades
instrumentales de la vida diaria evaluadas con el ı́ndice de 0,4
Lawton y la percepción de calidad de vida a través del cuestionario
EuroQol-5D son factores pronósticos independientes de mortali-
dad a largo plazo en ancianos con buen estado de salud
previo al ingreso en UCI por enfermedad médica. De forma 0,2
que aquellos pacientes con un IL basal superior a 5 y/o un
EuroQol-5DEVA previo superior a 70 tienen mejor supervivencia a
largo plazo (fig. 1). IL < 5
0
0 200 400 600 800 1.000 1.200
Seguimiento (días)
Capacidad funcional y calidad de vida
Figura 1. A) Supervivencia de los ancianos durante el seguimiento en función de
Los ancianos tienen un mayor riesgo de caer en situación de su percepción de calidad de vida basal según el EuroQol-5DEVA. B) Supervivencia
de los ancianos durante el seguimiento en función del ı́ndice de Lawton basal.
dependencia tras un ingreso en la UCI, comparado con el de
pacientes más jóvenes, lo que condiciona una probabilidad más
elevada de traslado a un centro de convalecencia al alta demuestren que la edad per se es un factor de riesgo para
hospitalaria, especialmente en los mayores de 80 años28–40. La desarrollar esta miopatı́a2,9,10,16,17.
prevalencia de sarcopenia previa al ingreso en la UCI oscila entre Es importante tener en cuenta aspectos de autonomı́a
el 15 y el 30% de los sujetos y puede estar en el origen de esta funcional y calidad de vida para evaluar los resultados del ingreso
mayor pérdida de autonomı́a funcional de los ancianos respecto a de ancianos en la UCI. Para ello, es necesario utilizar escalas
los jóvenes. Además, la sarcopenia se agravará de forma muy cuantitativas validadas en esta población, que evalúen la inde-
significativa tras el ingreso en UCI, especialmente si éste es pendencia en las actividades de la vida diaria (AVD) tanto
prolongado (superior a 1 semana) y requiere ventilación mecá- instrumentales (ı́ndice de Lawton) como básicas (ı́ndice de
nica. La progresión de la sarcopenia es debida tanto a la Barthel) y que nos permitan monitorizar el grado de autonomı́a
enfermedad aguda que ha motivado el ingreso, como a las funcional de los pacientes antes, durante y después del ingreso en
agresiones que recibe el sistema musculoesquelético durante su la UCI. Asimismo, existen diferentes escalas que permiten valorar
estancia en la UCI (inmovilidad absoluta, uso de bloqueantes la calidad de vida, pero no todas están validadas en población de
neuromusculares, relajantes musculares, corticoterapia prolonga- UCI y en ancianos. El EuroQol-5D es una de las escalas autorizadas
da, alteraciones electrolı́ticas y desnutrición) y en casos extremos y que, además, requiere poco tiempo de aplicación (menos de
(10–15%) puede contribuir a desarrollar la miopatı́a del enfermo 5 min). Esta escala evalúa cinco dominios y, además, dispone de
crı́tico. Sin embargo, no existen evidencias cientı́ficas que una escala visual analógica (EVA), cuyo rango va de 0 a 100 puntos
 ARTICLE IN PRESS

30 A. López-Soto et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S1):27–33

Movilidad El mejor estado

de salud posible
- No tengo problemas para caminar 1
- Tengo algunos problemas para caminar 2 100
- Tengo que estar en la cama 3

Cuidado personal
- No tengo problemas con el cuidado 1
personal
- Tengo algunos problemas para lavarme o 2
vestirme
- Soy incapaz de lavarme o vestirme 3

Actividades cotidianas (tareas domésticas,

ocio etc)
- No tengo problemas para realizar mis 1
actividades cotidianas Su estado de
- Tengo algunos problemas para realizar mis 2 salud HOY
actividades cotidianas
- Soy incapaz de realizar mis actividades 3
cotidianas

Dolor/Malestar
- No tengo dolor ni malestar 1
- Tengo moderado dolor o malestar 2
- Tengo mucho dolor o malestar 3

Ansiedad/Depresión
- No estoy ansioso ni deprimido 1
0
- Estoy moderadamente ansioso o deprimido 2
- Estoy muy ansioso o deprimido 3 El peor estado
de salud posible

Figura 2. A) Escala de calidad de vida según el EuroQol-5D: dominios evaluados. A la derecha (B), escala visual analógica.

y que sitúa en 70 puntos el lı́mite de percepción apropiada de mayorı́a de ancianos supervivientes relatan gozar de una buena
calidad de vida (fig. 2)36. calidad de vida después de la UCI, aunque es inferior al de la
Tras el alta de la UCI, a corto plazo existe un marcado deterioro población anciana de similar edad que no ha ingresado en UCI
de la autonomı́a funcional que tiende a recuperarse entre los 3–6 (especialmente en los dominios aislamiento, estado emocional,
meses postalta. No se observan diferencias significativas entre movilidad y actividad fı́sica). Además, entre el 69–92% de ellos
individuos ancianos o muy ancianos tanto en la tasa como en el aceptarı́a reingresar en la unidad de crı́ticos a tenor del resultado
periodo de recuperación. De hecho, el 90% de la recuperación personal obtenido (tabla 2)26,31–40.
potencial ya se alcanza a los 6 meses del alta. Aquellos pacientes
que sobreviven al menos un año después de la UCI, en su mayorı́a
(75–82%) tienen un estado funcional igual o incluso superior al Prevalencia de sı́ndromes geriátricos
que tenı́an previamente al ingreso (especialmente en las AVD
básicas), por lo que los supervivientes (77–92%, según los Paradójicamente, es testimonial la referencia a la prevalencia
estudios) no requieren estar institucionalizados, viven de forma de sı́ndromes geriátricos en los estudios publicados sobre la
independiente con sólo una leve o moderada pérdida de su evolución funcional y la calidad de vida en los ancianos que
autonomı́a. La capacidad funcional basal y la causa que ha sobreviven al ingreso en UCI, a pesar de que su presencia
determinado el ingreso en UCI son los principales determinantes determina la percepción de calidad de vida del anciano. En un
del grado de recuperación que se alcanza tanto al alta del hospital estudio efectuado por nuestro grupo41,42, observamos que el
como a los 6–12 meses de ésta20,25. porcentaje de pacientes que tenı́an dos o más sı́ndromes
La calidad de vida del anciano después de padecer una geriátricos antes y después del ingreso en la UCI aumentó de
enfermedad crı́tica también se deteriora notablemente al alta de forma significativa del 26 al 64%, escenario que persistı́a a los 6
la UCI y se recupera lentamente en los meses posteriores. Los meses del alta en el 51% de los casos. Los sı́ndromes geriátricos
resultados obtenidos son similares tanto en individuos jóvenes más prevalentes al alta hospitalaria fueron la polifarmacia (84%),
como en los más ancianos. De hecho, puede darse la paradoja de la inmovilidad (38%), la incontinencia urinaria (20%) y la
que exista un mayor porcentaje de ancianos satisfechos con su depresión (15%) (fig. 3). Es de destacar que los pacientes incluidos
calidad de vida tras pasar por la UCI que de jóvenes, aunque su en este trabajo tenı́an una situación funcional basal preservada
situación funcional sea claramente inferior. En este sentido, la (ı́ndice de Barthel medio superior a 90 puntos), por lo que estos
 ARTICLE IN PRESS

A. López-Soto et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S1):27–33 31

Analiza pacientes que sobreviven 12 meses post-UCI; 93% de

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; CV: calidad de vida; F: número de sujetos al finalizar el seguimiento; NHP: Nottingham Health Profile; P: estudio prospectivo; PQOL: Perceived Quality of Life; R: estudio retrospectivo;
resultados probablemente serı́an peores en el caso de aplicarse al
conjunto de la población anciana no seleccionada que ingresa en
la UCI. Uno de los retos más apasionantes de la geriatrı́a clı́nica
hospitalaria en el futuro, sin duda, hace referencia al diseño de

73% de los sujetos con ingreso en UCI rechazado

ensayos clı́nicos que evalúen si la intervención geriátrica puede
mejorar el resultado funcional o incluso disminuir la mortalidad

Sólo pacientes con estancia UCI 430 dı́as

Edad y CV previa, predictores de CV final
de estos pacientes.

Resultados similares en ambos grupos

51% de los pacientes quirúrgicos

Delirium en el anciano en situación crı́tica

El delirium es el sı́ndrome geriátrico más frecuente en los

los pacientes quirúrgicos

72% con vida autónoma
ancianos ingresados en la UCI. La prevalencia en ancianos crı́ticos
es mayor que en los jóvenes (70% frente al 40%) y puede alcanzar
hasta el 87% cuando sólo se incluyen ancianos sometidos a

Observaciones
ventilación mecánica, probablemente por la mayor utilización de
fármacos para la sedación en estos pacientes. El delirium suele
prolongarse al alta de la UCI y entre el 15-20% de los sujetos
incluso persiste al alta del hospital17,43,44. Entre los factores que
predisponen para su desarrollo destaca la existencia de deterioro
cognitivo previo, aunque sea leve, ya que incrementa el riesgo en

k En 50% sujetos (sobre todo

Aceptable mayorı́a pacientes

un 50% respecto a los sujetos sin deterioro cognitivo. Es

k dominio de movilidad y
importante resaltar que hasta un 42% de los ancianos ingresados
en UCI tiene deterioro cognitivo previo no conocido, por lo que

dominio emocional
Evolución de la CV

Similar a controles
identificar a estos pacientes de forma precoz es importante para

Discreta mejorı́a
optimizar las estrategias preventivas del sı́ndrome confusional, las

475 años)
cuales ya han demostrado su validez fuera de la UCI35,47. El

88% buena
Estado funcional y calidad de vida de ancianos después de un ingreso en una unidad de cuidados intensivos, según diferentes estudios
diagnóstico de delirium es clı́nico y se basa en la utilización de
escalas especı́ficas, la más usada es el CAM (Confusion Assessment

-
Method). Recientemente, se ha validado una adaptación de ésta a
la UCI, el CAM-ICU, para aplicarla a pacientes sometidos a

k en 50% sujetos (sobre todo

ventilación mecánica y que sustituye algunos de los ı́tems del

57% con afectación ABVD

55% con déficit cognitivo

68% de los sujetos mejor

CAM por otros no verbales (reconocimiento de dibujos, valoración

20% de los sujetos peor

97% vive en domicilio

Evolución del estado

de atención visual y auditiva)45. Dicha escala, al igual que el CAM

50% independientes

ABVD sin cambios

moderada-severa
clásico, posee una elevada sensibilidad (93–100%) y especificidad
(89–100%)46. Sin embargo, a pesar de ser una buena herramienta,
Sin cambios
475 años)

su utilización no está generalizada en las unidades de intensivos.

funcional

La importancia de la detección precoz del delirium radica en

que es un factor pronóstico de estancia prolongada (UCI y
hospital) y de mayor morbimortalidad a corto y medio plazo.
Además, afecta la capacidad de comunicarse del paciente y, por lo
Sı́; ABVD; NHP; PQOL

Sı́; ABVD; NHP; PQOL

Utilización de escalas

No; autoevaluación

tanto, reduce su participación en la toma de decisiones clı́nicas

Sı́; Cuestionario

Sı́; ABVD; PQOL

durante su ingreso. Como es conocido, el tratamiento debe

Sı́; RAND-36;

enfocarse a corregir la causa que lo ha producido (fármacos,

EuroQol-5D
Fernández
validadas

alteraciones iónicas, sepsis, etc.) y a la utilización de neurolépticos

de forma exclusivamente sintomática para controlar la agitación.
Sı́

Debido a las caracterı́sticas clı́nicas del paciente en la UCI, el

haloperidol suele ser el neuroléptico más utilizado en estos
Seguimiento

pacientes, aunque debemos cambiarlo por otros de administración

36 meses
12 meses

12 meses

12 meses

12 meses

12 meses
5 meses

oral (risperidona, quetiapina) cuando la situación clı́nica lo

permita17,44,47.
480 (180) [28]
Rango de edad

Controversias éticas de la asistencia al anciano en la unidad

470 (75) [30]
475 (54) [17]

de cuidados intensivos
65–74 (43)

465 (882)
470 (295)

480 (204)
465 (313)
(n) [F]

[372]
[152]
[103]

[15]

La asistencia al anciano en unidades de crı́ticos plantea

UCI; unidad de cuidados intensivos.

consideraciones éticas tales como: ¿cuánto tiempo debe perma-

necer un paciente ingresado en la UCI?, ¿cuándo consideramos
Tipo de

Mixta

Mixta

Mixta

Mixta

Mixta

Mixta

Mixta

que la situación es irreversible? y, por lo tanto, ¿cuándo debemos

UCI

 Medicoquirúrgica.

iniciar la retirada de medidas terapéuticas? La respuesta a éstas y

a otras cuestiones es a menudo difı́cil y no existe acuerdo unánime
Garrouste, 2005
Mahul, 1991 (P)

en la literatura médica. Todas estas cuestiones se engloban bajo el

Autor (estudio)

Vázquez-Mata,

De Rooij, 2008
Kaarlola, 2006
Chelluri, 1993

2000 (R)
1992 (P)

concepto de limitación del esfuerzo terapéutico (LET). La LET hace

Montuclard,

referencia a la idoneidad del tratamiento en el anciano en

Tabla 2

(R)
(P)

(P)

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situación crı́tica, incluido el propio ingreso en la UCI, la intensidad

terapéutica, los procedimientos diagnósticos a aplicar, la retirada
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32 A. López-Soto et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S1):27–33

sobreviven al ingreso recuperan en gran medida la capacidad

funcional y la percepción de calidad de vida que tenı́an
70
64% previamente. Aunque, como contrapartida, presentan un mayor
número de sı́ndromes geriátricos. No disponemos de estudios
60 prospectivos y controlados sobre si la intervención geriátrica en
51% estos pacientes es capaz de modificar su historia natural, tanto
50 mejorar la supervivencia como el pronóstico funcional de éstos.
En nuestra opinión, la cultura de la valoración geriátrica debe
implementarse en las unidades de cuidados intensivos. En este
40
sentido, utilizar escalas sencillas validadas que evalúen de forma
objetiva la capacidad funcional y la calidad de vida de estos
30 pacientes deberı́an incorporarse a la rutina asistencial de todos
26%
aquellos médicos (internistas, geriatras, intensivistas, anestesistas,
20 etc.) que participan en la potencialmente controvertida decisión
de ingresar a un anciano en la UCI.
10
Al ingreso Al alta A los 6 meses
del alta Bibliografı́a

1. Sager MA, Rudberg MA. Functional decline associated with hospitalization for
20% Polifarmacia
acute illness. Clin Geriatr Med. 1998;14:669–79.
15% 84 %
Inmovilidad 2. Creditor MC. Hazards of hospitalization of the elderly. Ann Intern Med.
1993;118:219–23.
Depresión 3. Formiga F, López-Soto A, Masanes F, Sacanella E. Valoración de la capacidad
funcional después de un ingreso hospitalario en pacientes nonagenarios. Med
Incontinencia Clin (Barc). 2000;115:695–6.
urinaria 4. Formiga F, López Soto A, Masanés F, Chivite D, Sacanella E, Pujol R. Influence of
38% acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease or congestive
heart failure on functional decline after hospitalization in nonagenarian
Figura 3. A) Prevalencia en porcentaje de los distintos sı́ndromes geriátricos al patients. Eur J Intern Med. 2005;16:24–8.
ingreso y a los 6 meses del alta en ancianos supervivientes de un ingreso en unidad 5. Boumendil A, Somme D, Garrouste-Orgeas M, Guidet B. Should elderly patients
de cuidados intensivos por un proceso médico. B) Distribución de los sı́ndromes be admitted to the intensive care unit?. Intensive Care Med. 2007;33:1252–62.
6. López Soto A, Sacanella E. El anciano en situación crı́tica: nuevos retos en la
geriátricos a los 6 meses del alta.
asistencia geriátrica del futuro. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:199–200.
7. Boumendil A, Guidet B. Elderly patients and intensive care medicine. Intensive
Care Med. 2006;32:965–7.
8. Jacob SM, Roten HU. Intensive care 1980–1995: Change in patients’
de medicación en situaciones irreversibles o el inicio de medidas characteristics, nursing workload and outcome. Intensive Care Med. 1997;23:
paliativas48–51. Por otro lado, algunos estudios confirman que los 1165–70.
médicos seguimos infravalorando la utilidad y la eficacia del 9. Hennessy D, Juzwishin K, Yergens D, Noseworthy T, Doig C. Outcomes of
elderly survivors of intensive care: A review of the literature. Chest. 2005;
ingreso en intensivos de los pacientes ancianos y no informamos 127:1764–74.
adecuadamente a sus familiares sobre el pronóstico y la retirada 10. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med.
de procedimientos y medidas terapéuticas agresivas. Sin embargo, 2006;34:S176–82.
11. Carson SS. The epidemiology of critical illness in the elderly. Crit Care Med.
otros autores han observado que los ancianos ingresados en 2003;19:605–17.
intensivos consumen menos recursos que los pacientes más 12. Pisani MA. Considerations in caring for the critically ill older patient.
jóvenes, debido a que reciben un tratamiento menos agresivo50,52. J Intensive Care Med. 2009;24:83–95.
13. Fedullo AJ, Swinburne AJ. Relationship of patient age to cost survival in a
Además, en algunos trabajos se ha demostrado que la mayor parte medical ICU. JAMA. 1981;246:2052–6.
de los ancianos que sobreviven a un ingreso en la UCI, ası́ como 14. López Soto A. Valoración geriátrica en una unidad de cuidados intensivos. Rev
sus familiares, estarı́an de acuerdo con volver a ingresar en Mult Gerontol. 2005;15:50–3.
15. Sage WM, Hurst CR, Silverman JF, Bortz WW 2nd. Intensive care for the elderly:
intensivos, incluso en aquellos casos con expectativas de vida
Outcome of elective and non-elective admissions. JAGS. 1987;35:312–8.
limitadas53. Por todo ello, es de suma importancia mantener una 16. Hamel MB, Davis RB, Teno JM, Knauss WWA, Lynn J, Harrell F, et al. Older age
comunicación fluida entre los profesionales y el paciente, siempre aggressiveness of care, and survival for seriously ill, hospitalised adults. Ann
que esto sea posible, y especialmente con la familia o con el Intern Med. 1999;131:721–8.
17. López Soto A, Sacanella E, Masanés F, Nicolás JM. El anciano en una unidad de
responsable legal54–56. En nuestra opinión, los médicos debemos cuidados intensivos. En: López Soto A, Formiga F, Duaso E, Ruiz D, editores.
afrontar estas decisiones de forma individualizada, en base a Clı́nicas en geriatrı́a hospitaları́a. Barcelona: Elsevier; 2006. p. 135-142.
factores como la eficacia de los tratamientos y de los procedi- 18. Chellury L, Pinsky MR, Grenvik AN. Outcome of intensive care of the ‘‘oldest-
old’’ critically ill patients. Crit Care Med. 1992;20:757–61.
mientos a aplicar, ası́ como el pronóstico del paciente en base a su 19. Rockwood K, Noseworthy TW, Gibney RT, Konopad E, Shustack A, Stollery D,
situación funcional y a su calidad de vida previa independiente- et al. One-year outcome of elderly and young patients admitted to intensive
mente de la edad. care units. Crit Care Med. 1993;21:687–91.
20. Montuclard L, Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Misset B, De Jonghe B,
Carlet J. Outcome, functional autonomy, and quality of life of elderly
patients with a long-term intensive care unit stay. Crit Care Med. 2000;28:
Conclusiones 3389–94.
21. Somme D, Maillet JM, Gisselbrecht M, Novara A, Ract C, Fagon JY. Critically ill
old and the oldest-old patients in intensive care: Short-and long-term
La asistencia al anciano en la UCI es una realidad creciente. La outcomes. Intensive Care Med. 2003;29:2137–43.
gravedad de la enfermedad, que condiciona el ingreso, y la 22. Boumendil A, Maury E, Reinhard I, Luquel L, Offenstadt G, Guidet B. Prognosis
of patients aged 80 years and over admitted in medical intensive care unit.
situación funcional previa, más que la edad, son los elementos
Intensive Care Med. 2004;30:647–54.
determinantes tanto de la mortalidad global como del pronóstico 23. Demoule A, Cracco C, Lefort Y, Ray P, Derenne JP, Similowski T. Patients aged 90
vital y funcional a largo plazo. Sin embargo, todavı́a no years or older in the intensive care unit. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
disponemos de un instrumento bien definido que nos permita 2005;60:129–32.
24. Boumendil A, Aegerter P, Guidet B, CUB-Rea Network. Treatment intensity and
predecir cuál paciente anciano va a beneficiarse y cuál no de un outcome of patients aged 80 and older in intensive care units: A multicenter
ingreso en una UCI. Los estudios demuestran que los ancianos que matched-cohort study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:88–93.
 ARTICLE IN PRESS

A. López-Soto et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(S1):27–33 33

25. Kaarlola A, Tallgren M, Pettilä V. Long-term survival, quality of life, and 41. López Soto A, Sacanella E, Masanés F, Culla A, Navarro M, Bové A, et al.
quality-adjusted life-years among critically ill elderly patients. Crit Care Med. Functional outcome of elderly patients 6-months alter discharge from the
2006;34:2120–6. intensive care unit (ICU). JAGS. 2006;4:S73.
26. De Rooj SE, Govers A, Korevaar JC, Abu-Hanna A, Levi M, Jonge E. Short-term 42. Sacanella E, Culla A, Masanés F, Navarro M, Nicolás J, López Soto A. Quality of
and long-term mortality in very elderly patients admitted to an intensive care life of elderly patients 6-months alter discharge from the intensive care unit
unit. Intensive Care Med. 2006;32:1039–44. (ICU). JAGS. 2006;54:S197.
27. Sacanella E, Pérez-Castejón JM, Nicolás JM, Masanés F, Navarro M, Castro P, 43. Roberts B. Screening for delirium in an adult intensive care unit. Intensive Crit
et al. Mortality in healthy elderly patients after ICU admission. Intensive Care Care Nurs. 2004;20:206–13.
Med. 2009;35:550–5. 44. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the
28. Esteban A, Anzueto A, Frutos-Vivar F, Alı́a I, Ely EW, Brochard L, et al. Outcome intensive care unit: Occurrence and clinical course in older patients. J Am
of older patients receiving mechanical ventilation. Intensive Care Med. Geriatr Soc. 2003;51:591–8.
2004;30:639–46. 45. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus B, et al. Evaluation of
29. Ely EW, Wheeler AP, Thompson BT, Ancukiewicz M, Steinberg KP, Bernard GR. delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment
Recovery rate and prognosis in older persons who develop acute lung injury Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;
and the acute respiratory distress syndrome. Ann Intern Med. 2002;136: 29:1370–9.
25–36. 46. McNicoll L, Pisani MA, Ely EW, Gifford D, Inouye SK. Detection of delirium in
30. Van den Noortgate N, Vogelaers D, Afschrift M, Colardyn F, et al. Intensive care the intensive care unit: Comparison of confusion assessment method for the
for very elderly patients: Outcome and risk factors for in-hospital mortality. intensive care unit with confusion assessment method ratings. J Am Geriatr
Age Ageing. 1999;28:253–6. Soc. 2005;53:495–500.
31. Mahul P, Perrot D, Tempelhoff G, Gaussorgues P, Jospe R, Ducreux JC, et al. 47. Álvarez Fernández B, Formiga F, Gómez R. Delirium in hospitalised older
Short- and long-term prognosis, functional outcome following ICU for elderly. persons: Review. J Nutr Health Aging. 2008;12:246–51.
Intensive Care Med. 1991;17:7–10. 48. Brody H, Campbell ML, Faber-Langendoen K, Ogle KS. Withdrawing intensive
32. Vázquez Mata G, Rivera Fernández R, González Carmona A, Delgado-Rodrı́guez life-sustaining treatment- recommendations for compassionate clinical man-
M, Torres Ruiz JM, Raya Pugnaire A, et al. Factors related to quality of life 12 agement. N Eng J Med. 1997;336:652–7.
months after discharge from an intensive care unit. Crit Care Med. 1992; 49. Fernández del Campo R, Lozares Sánchez A, Moreno Salcedo J, Lozano Martı́nez
20:1257–62. JI, Amigo Bonjoch R, Jiménez Hernández PA, et al. La edad biológica como
33. Chelluri L, Pinsky MR, Donahoe MP, Grenvik A. Long-term outcome factor predictor de mortalidad en una unidad de cuidados crı́ticos e
of critically ill elderly patients requiring intensive care. JAMA. 1993;269: intermedios. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43:214–20.
3119–23. 50. Hamel MB, Phillips RS, Teno JM, Lynn J, Galanos AN, Davis RB, et al. Seriously ill
34. Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Montuclard L, Colvez A, Gattolliat O, Philippart hospitalised adults: Do we spend less on older patients?. JAGS. 1996;44:
F, et al. Decision-making process, outcome, and 1-year quality of life of 1043–8.
octogenarians referred for intensive care unit admission. Intensive Care Med. 51. Mularski RA, Osborne ML. End of life care in the critically ill geriatric
2006;32:1045–51. population. Crit Care Clin. 2003;19:789–810.
35. De Rooij SE, Govers AC, Korevaar JC, Giesbers AW, Levi M, De Jonge E. Cognitive, 52. Campion EW, Mulley AG, Goldstein RL, Barnett GO, Thibault GE, et al. Medical
functional, and quality-of-life outcomes of patients aged 80 and older who intensive care for the elderly. A study of current use, costs, and outcomes.
survived at least 1 year after planned or unplanned surgery or medical JAMA. 1981;246:2052–6.
intensive care treatment. J Am Geriatr Soc. 2008;56:816–22. 53. Teno JM, Fisher E, Hamel MB, Wu AW, Murphy DJ, Wenger NS, et al. Decision-
36. Badı́a X, Dı́az-Prieto A, Górriz MT, Herdman M, Torrado H, Farrero E, et al. Using making and outcomes of prolonged ICU stays in seriously ill patients. JAGS.
the EuroQol-5D to measure changes in quality of life after discharge from an 2000;48:S70–4.
intensive unit. Intensive Care Med. 2001;27:1901–7. 54. Im K, Bell SH, Schulz R, Mendelsohn AB, Chelluri L, and QOL-MV Investigators.
37. Eddleston JM, White P, Guthrie E. Survival, morbidity, and quality of life after Prevalence and outcome of caregiving after prolonged mechanical ventilation
discharge from intensive care. Crit Care Med. 2000;28:2293–9. in ICU. Chest. 2004;125:597–606.
38. Williams TA, Dobb GJ, Finn JC, Webb SA. Long term survival from intensive 55. Gerstel E, Engelberg RA, Koepsell T, Curtis R. Duration of withdrawal of life
care: a review. Intensive Care Med. 2005;10:1306–15. support in the intensive care unit and association with family satisfaction. Am
39. Nagappan R, Parkin G. Critical geriatric care. Crit Care Clin. 2003;19:253–70. J Respir Crit Care Med. 2008;178:798–804.
40. Rellos K, Falagas ME, Vardakas KZ, Sermaides G, Michalopoulos A. Outcome of 56. Ip SP, Leung YF, Ip CY, Mak WP. Outcomes of critically ill elderly patients: Is
critically ill oldest-old patients (aged 90 and older) admitted to the intensive high-dependency for geriatric patients worthwhile?. Crit Care Med. 1999;27:
care unit. JAGS. 2006;54:110–4. 2351–7.