Este documento describe el diagnóstico y tratamiento de la catarata complicada en adultos mayores en el tercer nivel de atención. Explica que la catarata complicada ocurre como consecuencia de un padecimiento ocular o sistémico previo y debe ser atendida en el tercer nivel. Detalla factores de riesgo, evaluaciones clínicas necesarias, técnicas quirúrgicas como facoemulsificación y consideraciones para el tipo de anestesia.
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Este documento describe el diagnóstico y tratamiento de la catarata complicada en adultos mayores en el tercer nivel de atención. Explica que la catarata complicada ocurre como consecuencia de un padecimiento ocular o sistémico previo y debe ser atendida en el tercer nivel. Detalla factores de riesgo, evaluaciones clínicas necesarias, técnicas quirúrgicas como facoemulsificación y consideraciones para el tipo de anestesia.
Este documento describe el diagnóstico y tratamiento de la catarata complicada en adultos mayores en el tercer nivel de atención. Explica que la catarata complicada ocurre como consecuencia de un padecimiento ocular o sistémico previo y debe ser atendida en el tercer nivel. Detalla factores de riesgo, evaluaciones clínicas necesarias, técnicas quirúrgicas como facoemulsificación y consideraciones para el tipo de anestesia.
Este documento describe el diagnóstico y tratamiento de la catarata complicada en adultos mayores en el tercer nivel de atención. Explica que la catarata complicada ocurre como consecuencia de un padecimiento ocular o sistémico previo y debe ser atendida en el tercer nivel. Detalla factores de riesgo, evaluaciones clínicas necesarias, técnicas quirúrgicas como facoemulsificación y consideraciones para el tipo de anestesia.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CATARATA COMPLICADA EN EL ADULTO MAYOR EN EL TERCER NIVEL
DE ATENCIÓN
La catarata es la disminución de la calidad óptica del cristalino debida a opacificación que puede o no disminuir la agudeza visual, adquiriendo importancia clínica cuando la disminuye.
La catarata complicada es aquella que aparece como consecuencia de un padecimiento ocular o sistémico previo o coexistente y que por sus características debe ser atendida idealmente en el tercer nivel de atención. En todo paciente adulto debe pensarse que se puede tratar de catarata complicada, sobre todo, si existe opacidad corneal, sinequias posteriores o facodonesis.
La OMS estimó en el 2002 había 37 millones de personas con ceguera secundaria a catarata relacionada con la edad. En México la catarata representa el 2.2% de pérdida de años de vida saludable en mujeres. La catarata senil se mantiene como la causa número uno de ceguera reversible desde 1990. De estas, un porcentaje bajo se consideran cataratas complicadas. Epidemiológicamente las cataratas complicadas representan un porcentaje bajo de las cataratas del adulto.
La ceguera y la debilidad visual tienen un impacto muy significativo en el desarrollo socioeconómico de los individuos y las sociedades. El tratamiento quirúrgico tiene un ahorro a largo plazo en los costos de la salud.
FACTORES DE RIESGO
Las características de alto riesgo para padecer una catarata complicada son:
Córnea opaca Hendidura palpebral pequeña con frente prominente
Hipermetropía alta Miopía alta Pupila miótica Indicación de cirugía vitreorretiniana Trabeculectomía previa Cirugía refractaria previa Vitrectomía vía pars plana previa Queratoplastia penetrante previa Retinopexia previa Catarata polar posterior Sinequias posteriores Nanoftalmos Cámara anterior poco profunda Uso de antagonistas sistémicos alfa 1 adrenérgicos para hipertrofia prostática Catarata intumescente o hipermadura Laxitud o dehiscencia zonular (pseudoexfoliación, facodonesis, etc.) Distrofia endotelial de Fuchs Retinopatía hipóxica Rubeosis iridis Glaucoma Antecedente de retinopatía del prematuro Uveítis Trauma ocular previo Catarata en ojo único
Todo paciente con catarata que tenga uno o más de los factores de riesgo mencionados deberá ser manejado en el tercer nivel de atención.
En todo paciente que se vaya a operar de catarata es necesario realizar una historia clínica completa haciendo énfasis en la evaluación del estado visual, las condiciones de salud asociadas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, síndrome de Marfan, etc.) y los factores de riesgo mencionados que puedan afectar el resultado de la cirugía.
Además de diagnosticar las condiciones sistémicas del paciente, es importante hacer un adecuado interrogatorio de los antecedentes heredofamiliares oftalmológicos (glaucoma, retinopatía diabética, uveítis, etc.) y personales patológicos sistémicos (como enfermedades reumáticas y metabólicas).
Se debe realizar un examen clínico oftalmológico que incluye aspectos intencionados, los que se enlistan a continuación:
Agudeza visual simple y, en su caso, con la mejor corrección visual, de lejos y cerca Examen externo (párpados, pestañas, aparato lagrimal, órbita) Examen de la alineación y movilidad ocular Evaluación de la función pupilar y reflejos Evaluación biomicroscópica detallada del segmento anterior: Búsqueda de alteraciones corneales Evaluación de la amplitud de la cámara anterior Identificar la presencia de signos que nos hagan sospechar uveítis como sinequias posteriores, depósitos retroqueráticos, celularidad en cámara anterior, etc. Examen gonioscópico cuidadosos para evaluar la amplitud del ángulo y en busca de pigmento o pseudoexfoliación Examen del cristalino, la integridad zonular y, si su opacidad lo permite, del vítreo, papila óptica, retina periférica y mácula
Diagnóstico temprano
La agudeza visual como prueba única no es válida para decidir el momento oportuno de intervenir quirúrgicamente una catarata, además es una prueba endeble para predecir razonablemente la visión que se obtendrá en el postoperatorio.
Aunque existen cuestionarios especiales estandarizados, lo más práctico es interrogar al paciente sobre su desempeño general y su grado de dificultad visual lejana y cercana en diferentes condiciones de luminosidad.
Las pruebas que siempre podrán realizarse son las de percepción y proyección de luz y discriminación de colores, que siempre resultarán normales si la catarata es la única causante de la baja visión.
Laboratorio y gabinete
Se debe calcular el poder del lente intraocular que se colocará en el paciente para dejarlo emétrope.Para calcular el lente intraocular se debe medir la longitud axial del ojo mediante ultrasonografía modo A, usar las queratometrías del paciente y usar la fórmula más apropiada para el cálculo de lente para cada caso. Las últimas generaciones de fórmulas para el cálculo de los lentes intraoculares incluyen: Hagis, Hoffer Q, Holladay, Olsen y SRK/T.
El lente intraocular se debe escoger de acuerdo a la patología ocular específica que presente cada paciente con catarata complicada acerca del estado refractivo postoperatorio pretendido.
El diámetro del lente es variable; sin embargo, es preferible la utilización de lentes de diámetro óptico grande (6 mm), ya que su centrado es más fácil, inducen menor sintomatología bajo midriasis, producen menos opacificación de la cápsula posterior y permiten la mejor exploración de la retina periférica.
En el caso de glaucoma y catarata se deberá valorar la cirugía combinada. Después de la cirugía, el paciente deberá continuar con el tratamiento farmacológico del glaucoma si lo amerita.
La indicación primaria para la cirugía se presenta cuando la función visual no cubre las necesidades del paciente, en el que se espera razonablemente que la intervención mejorará su visión.
Para cirugía de la catarata complicada, en la mayoría de los casos, se recurre a la técnica extracapsular, preferentemente por facoemulsificación. En casos de subluxación importante se recurrirá a la técnica intracapsular.
Los pasos técnicos ideales para tratar de garantizar un procedimiento de catarata exitoso son:
Colocación del lente intraocular apropiado en la bolsa capsular
Mínimo trauma al endotelio corneal, iris y otros tejidos oculares Una incisión pequeña que minimice el astigmatismo inducido por cirugía
Anestesia
El tipo de anestesia dependerá de la habilidad y preferencia del cirujano al momento de realizar la cirugía, así como de ciertos factores relacionados con el paciente (capacidad de cooperación del mismo y tolerancia ante la manipulación ocular) y enfermedades sistémicas. Por ejemplo, en un paciente con sordera es preferible utilizar anestesia general.
Aún con anestesia local, se recomienda tener una vena periférica permeable, por si surge alguna complicación en la que sea necesaria administrar anestesia general.
Si se administran ansiolíticos durante el procedimiento con anestesia local es recomendable tener, además de una vena periférica permeable, monitorización de la tensión arterial y frecuencia respiratoria, así como, colocar un oxímetro de pulso.
La complicación más grave de la técnica de anestesia peribulbar y retrobulbar es la perforación ocular.Otras
complicaciones incluyen:
Estrabismo Hemorragia retrobulbar Infarto macular
Todas las formas de anestesia local son susceptibles de provocar complicaciones sistémicas, por lo que es recomendable la presencia de un anestesiólogo en la sala quirúrgica.
COMPLICACIONES
Las complicaciones mayores que pueden resultar en pérdida permanente de la visión son más frecuentes en las cataratas complicadas y son:
Desprendimiento de retina Edema corneal Luxación del lente intraocular
Se deben de tratar las complicaciones en cuanto se detecten. Algunas como la endoftalmitis y la hemorragia expulsiva pueden llevar a la amputación del órgano, aunque se inicie el tratamiento de inmediato.
Si se decide realizar cirugía de catarata en un paciente con ojo único, el oftalmólogo tiene la obligación de informar que la ceguera es uno de los riesgos potenciales de la cirugía.
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Para prevenir la endoftalmitis se sugieren las siguientes medidas:
Previo a la cirugía tratamiento de blefaritis y obstrucciones del conducto lagrimal
Preparación de la piel periocular con iodopovidona al 10% De preferencia, aplicación de iodopovidona al 5% en el fondo de saco conjuntival antes de la cirugía u optar por la aplicación de un antibiótico de amplio espectro de uso tópico Aislamiento del margen palpebral y de las pestañas con un campo estéril adecuado de plástico adherente
Para prevenir una hemorragia expulsiva se recomienda el control adecuado de la tensión arterial en el pre y transoperatorio. Si se identifica durante la cirugía, se debe cerrar el ojo de inmediato, si es posible hacer una esclerotomía, aún y cuando no se haya extraído la catarata.
No existe un protocolo específico para prevenir el edema macular cistoideo, aunque se llega a recomendar el uso tópico de AINES desde el preoperatorio.
Para tratar de evitar el edema corneal se recomienda:
Microscopía especular previa si se sospecha baja densidad celular del endotelio
El uso de viscoelástico de alta densidad Disminuir en lo posible el tiempo quirúrgico Control de la tensión intraocular Evitar el toque endotelial
REHABILITACIÓN
Se recomienda revisar al paciente a las 24 y 72 horas de operado para detectar oportunamente posibles complicaciones y, en su caso, dar inicio al tratamiento de las mismas.
Una vez cicatrizada la herida quirúrgica y sin datos de inflamación presentes, se debe realizar una refracción óptima que permita la rehabilitación visual.
ORIENTACIÓN Y PRONÓSTICO
Los factores de alto riesgo se deben discutir con el paciente e informarle que el pronóstico visual es reservado a evolución.
Se debe hacer hincapié sobre los riesgos ya que las complicaciones trans y postoperatorias son más frecuentes.
El paciente con catarata complicada debe ser informado cuidadosamente de su pronóstico visual, más aún si tiene retinopatía diabética, edema macular diabético o degeneración macular relacionada con la edad. El resultado visual dependerá de estas, más que del procedimiento quirúrgico realizado.
1. Diagnóstico y tratamiento de la catarata complicada en el adulto mayor en el tercer nivel de atención. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2008. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/ISSSTE-126-08/RR.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
2. Diagnóstico y tratamiento de la catarata complicada en el adulto mayor en el tercer nivel de atención. Evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 2008. http://www.cenetec-
