PERITONITIS disminución de la quimiotaxis y

fagocitosis de polimorfonucleares.
Es la inflamación de la serosa peritoneal
- La hipótesis mas aceptada sobre la
debido a múltiples causas en donde la
fisiopatología es la traslocación
bacteriana es una de las más importantes.
bacteriana desde la luz intestinal a
Vías de contaminación: directa o local ( por los ganglios linfáticos mesentéricos
perforación como ulcera gastroduodenal y generando contaminación de la
perforada, ruptura de una colección, sangre.
dehiscencia anastomótica, traumatismo con - Su fuente de infección es
perforación de la pared abdominal) hemática hematógena, dada por gérmenes de
(peritonitis primaria en cirróticos, origen intestinal como la escherichia
nefróticos), linfática (adinitis y linfangitis coli y streptococcus pneumonie.
retroperitoneo), canalicular ( infecciones - el sigo clínico es el dolor
ginecológicas como endometritis, salpingitis) generalizado en abdomen, fiebre
y por difusión de gérmenes (fenómeno de elevada, escalosfrios y sitomas de
traslocación de gérmenes) sudoración y taquicardia.
- El abdomen se encontrara inmóvil,
CLASIFICACION. presenta contractura, dolor a la
La peritonitis por su evolución pueden ser palpación y descompresión,
agudas y crónicas. Por su extensión puede se disminución de los ruidos
localizada alrededor de la víscera y intestinales.
generalizada ya que se propaga al resto de la - Leucocitosis elevada
cavidad peritoneal. Por su agente causa - El diagnóstico es por exclusión de
puede ser sépticas (dos orígenes digestivo una fuente intraabdominal
siendo frecuente aerobios gram negativo y - La punción abdominal es importante
origen ginecológico clostridium, Neisseria) o para el diagnóstico. En los hallazgos
asépticas ( se producen por materiales de de más de 500 leucocitos
origen digestivo (bilis, quimo). En cuanto a su polimorfonuclerares por ml,
clínica se divide en primaria, secundaria y disminución del PH <7.35 y aumento
terciarias. de los niveles de lactato >32 mg/ml.
- Incrementa la mortalidad de los
1. PERITONITIS PRIMARIAS cirróticos
- También se conoce como - Como tratamiento esta pautado la
espontaneas administración de antibióticos y el
- Esta dada por una contaminación en control del medio interno
general, si evidencia en el tracto - Como tto empírico debe cubrir a los
digestivo. bacilos aerobios gram negativos y los
- Se observa en pacientes con cirrosis cocos gram positivos siendo
con ascitis, enfermedades cefalosporinas de tercera
autoinmunes, nefróticos. generacion como cefotaxima 1-2 gr
- La ascitis predisponen a la infección iv cada 6 horas o ceftriaxona 1-2 gr
por disminución de las proteínas iv cada 12 horas
totales y de los niveles del
complemento con deterioro en la
opsonización bacteriana y
- Se debe evidenciar mejoría en 24 a trasudación de proteínas séricas y
48 horas y el tratamiento debe electrolitos desde la sangre a la
continuar durante 10-14 días cavidad peritoneal
- El liquido intraparietal y la fibrina son
2. PERITONITIS importantes para la respuesta
inflamatoria estas ingresan a la
SECUNDARIA
cavidad por un aumento de la
DEFINICION permeabilidad vascular generada por
el traumatismo local.
- Es la forma mas frecuente - El atrapamiento de bacterias por
- Se origina en procesos debajo de las capas de fibrina puede
intraperitoneales comenzando con eliminar la diseminación pero puede
una peritonitis localizada que también conducir a la formación de
evoluciona y puede extenderse a abscesos y aislamiento de las
todo el peritoneo ( apendicitis aguda, bacterias como mecanismo de
colecistitis, ulcera perforada) defensa.
- Se encuentran anaerobios solo en el - La respuesta inflamatoria local es
39% de los casos, aerobios en el 46% exudativa con salida de fluido lleno
pero en general son polimicrobianas de proteínas incluyendo la
ETIOPATOGENIA opsoninas, fibrinógeno y
leucocitos polimorfonucleares. El
- Esta dada por la inoculación de peritoneo esta edematoso,
gérmenes a partir de una infección o congestivo, cubierto por el exudado
inflamación en el tracto digestivo fibrinoso que contribuye a adherir las
como puede ser el apéndice, la asas intestinales y el epiplón vecino
vesícula biliar o un divertículo donde al foco. Hay disminución del
la infección o inflamación generan peristaltimso para focalizar la lesión,
una alteración de la pared la fibrina contribuye a bloquear el
permitiendo la difusión de gérmenes proceso y evitando el transporte de
o una perforación visceral da salida leucocitos al sitio, la opsina y el
al contenido provocando una sistema de complemento son
agresión química. La necesarios para la fagocitosis de
contaminación gérmenes a través de los
bacteriana depende del sector del macrófagos. Si las defensas
tubo digestivo y de condiciones peritoneales controlan el proceso
patológicas previas. El colon es una inflamatorio puede que se resuelva
zona rica en gérmenes y su de forma espontanea, pero si son
perforación da lugar a una peritonitis incapaces de localizar la inflamación,
graves esta progresa hasta generar una
FISIOPATOLOGIA peritonitis difusa
- La peritonitis difusa: cuando no se
- La peritonitis química puede ser forma las barrera la difusión sigue el
producida por escape de bilis o camino normal de los fluidos en el
secreciones gástricas o pancreáticas peritoneo. Los derramenes en el
que van a ir a la cavidad peritoneal supramesocolonico se dirigen a los
- Cuando el acido gástrico llega a la
cavidad peritoneal, existe una
 espacios subfrénicos donde la aparecen efectos mecánicos directos
presión es menor. Mientras en el sobre la circulación esplanica con
inframesocolonica es mas hipoperfusión que lleva a trastornos
gravitacional y se dirige a pelvis y gastrointestinales, hemorragia
fondo de saco de Douglas siguiendo digestiva por isquemia mucosa,
los espacios parietocolicos e permeación de las toxinas y la
inframesenterico traslocación bacteriana

CLINICA
MANIFESTACIONES SISTEMICAS O
- Todo depende de la causa de origen,
GENERALES
el lugar del abdomen afectado, del
- Fase inicial esta dada por la tiempo y evolución del proceso y de
virulencia de los gérmenes, la las condiciones propias del paciente.
insuficiencia de poder bloquear - Dolor: se puede manifestar de forma
localmente el proceso y aun aguda, brusca como ocurre en la
aumento de la permeabilidad ulcera duodenal mientras que en la
vascular con pasaje de las toxinas y inflamacíon como la vesícula biliar o
bacterias a la circulación general. el apéndice es de forma progresiva.
- Propagación general: la infección se El dolor se mantiene localizado
puede propagar por via portal dando mientras la reacción peritoneal sea
lugar a una pileflebitis y a la local, si la peritonitis progresa el
formación de abscesos hepáticos. dolor también y se vuelve
- Cardiovasculares: cuando es grave se generalizado.
tiene hipovolemia dada por la - NAUSEAS, VOMITO: esta dada
importante perdida de fluidos por los debido a la irritación peritoneal.
exudados, falta de aportes de - FIEBRE: es un síntoma constante.
líquidos y a la sustracción de estos - OTROS SINTOMAS : diarrea.
por el ileon intestinal.
EXAMEN FISICO:
- Respiratoria: la motilidad
diafragmática esta disminuida o - Abdomen rígido y con defensa de la
ausente por el dolor y la vecindad de pared abdominal
la infección, esto lleva a la - Dolor a la descompresión
producción de atelectasias en bases - Respiración mas torácica y superficial
y derrames pleurales. El edema de la - Timpanismos, matidez en flancos si
membrana alveolocapilar y las hay liquido libre
alteración de las presiones capilares - Silencia auscultatorio significa
por los cambios cardiovasculares parálisis intestinal.
ayudan a la disminución de la
DIAGNOSTICO
función pulmonar
- Renal: la mala perfusión por la falla Se basa en la sospecha clínica y en la
cardiovascular genera una confirmación por imagen.
insuficiencia renal. Cuando la presión
intraabdominal supera los 30 cms de 1. LABORATORIO
mercurio la perfusión renal y el - Se puede evidenciar leucocitosis con
filtrado glomerular disminuyen y neutrofilia.
 - Hematocrito aumentado por - Sensibilidad entre 78-100% y
deshidratación y especificidad del 98%
hemoconcentración. - Especifica para pancreatitis aguda,
- Aumento de amilasa por patología perforación de vísceras huecas y
pancreática detección de plastrones
- Punción abdominal: se realiza en inflamatorios
fosa iliaca izquierda, es de gran
utilidad en casos dudosos. E. LAPAROSCOPIA COMO MEDIO
DIGANOSTICO
2. IMÁGENES - La presencia de 500 leucocitos
A. RADIOGRAFIA DIRECTA DE
ABDOMEN
- Debe ser hecha de pie, ya que TRATAMIENTO
permite ver mejor los niveles
hidroaéreos, el neumoperitoneo y 1. REANIMACION
los derrames - Control de la volemia, ya que los
- Puede mostrar elemento pacientes con peritonitis tiene cierto
importantes como aire libre en la grado de hipovolemia como
cavidad peritoneal por perforación consecuencia de los fluidos
de víscera hueca, aire extravascualres secuestrados en la
subdiafragmatico en los abscesos cavidad peritoneal y dentro de la liz
subfrénicos, asas dilatadas y niveles del intestino.
hidroaéreos en forma localizada o - Se deben administrar volúmenes
generalizada. adecuados de líquidos,
- Evidencia de liquido libre en el monitorización de la presión arterial
abdomen: imagen de vidrio y venosa y la diuresis.
esmerilado ( opacidad uniforme que - Soluciones cristaloides
oculta estructuras óseas) y signo del
revoque ( bandas opacas que reflejan 2. ANTIBIOTICOTERAPIA
edema de pared y mesos) - Los objetivos son:
A. Reducir y hacer posible la
B. RADIOGRAFIA DE TORAX: eliminación del inoculo
- Ayuda a evidenciar el signo de bacteriano residual
Popper ( aire subdiagragmatico), esta postoperatorio
dado por perforación de víscera B. Evitar o tratar la bacteremia
hueca. C. Eliminar la contaminación
residual una ves el cirujano ha
C. ECOGRAFIA evacuado el pus y prevenir la
- Especialmente valiosa para valorar formación de abscesos
hipocondrio derecho: hígado y vías El esquema debe cubrir echerichia coli y
biliares, los riñones y pelvis con bacteroides fragilis y se utiliza
sensibilidad de un 90%. aminoglucósidos o metronidazol.

D. TOMOGRAFIA COMPUTADA Se puede usar también cefoxitina, cefotetan,

- Método útil para evaluar colecciones ampicilina sulbactam, piperacilina.
y abscesos.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO obesidad, corticoides,
inmunosupresión, etc.
- Tratamiento adecuado es la
- La infección es intranosocomial
laparotomía con exploración
- Hay persistencia de fiebre, la
completa de la cavidad abdominal,
presencia de síntomas de sepsis mas
eliminación del foco séptico,
allá del 5 dia de un tratamiento
desbridamiento de colecciones,
adecuado se debe de sospechar en
limpieza de esfacelos, lavado
peritonitis terciaria
peritoneal con suero salino, drenaje
de la cavidad del absceso y cierre BACTERIOLOGIA
seguro de la pared abdominal
- Los gérmenes son diferentes y
- INDICACIONES:
muchas veces resistentes a los
A. Cultivo de líquido ascítico que
antibióticos utilizados.
muestra flora aerobica y
- Es frecuente en el postoperatorio la
anaeróbica
administración de antiácidos o
B. Salida o fuga de contraste fuera
bloqueantes H2 lo que favorece el
de la luz intestinal
aumento de bacilos gram negativos
C. Si hay aire libre en la RX simple
en la flora gástrica.
de abdomen
- Se aisla frecuentemente gérmenes
D. Si el paciente no mejora con tto
oportunistasa, bacterias de poca
medico
virulencias como psudomonas
- VENTAJAS: facilita la circulación
aeruginosa, bacilos no
abdominal, disminuye las
fermentadores, enterococus y sobre
complicaciones respiratorias,
todo hongos como el candida.
posibilitan el drenaje espontaneo de
pus, menor trauma quirúrgico, METODO DIAGNOSTICOS
exploración mas completa, pronta
recuperación, menor tiempo de - RX simple de abdomen: abscesos
internación, reemplaza otros tabicados, derrame pleural,
estudios. Etc. distension intestinal por osbtruccion
- Ecografía abdominal: método ideal
3. PERITONITIS TERCIARIA para el diagnostico de abscesos
intraabdominales.
Es una forma de peritonitis secundaria - TAC: excelente método para el
cuando ha sido tratada adecuadamente pero diagnostico de las causas de
continua con un síndrome de respuesta peritonitis secundaria y terciaria
inflamatoria sistémica asociada a
persistencia o recurrencia de la infección TRATAMIENTO
peritoneal. ANTIMICROBIANOS
ASPECTOS CLINICOS - Debe orientarse en cubrir gérmenes
- Se diagnostica en pacientes ya dichos. Se recomienda el usos de
previamente internados y cursan un imipenem-cilastatina mas un
postoperatorio. aminoglicosido y también
- Factores que promueven la anfotericina B o fluconzaol para
progresión del cuadro como hongos.
diabetes,