MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA oss"-2024 Resoluci6n Directoral Lima, 9% de_Warre del 2021 VISTO: El Expediente N° 21-2638-DG -HNAL, que contiene el Memorando N° 145-2021-SE -DEyCC-HNAL, la Nota Informativa N° 67 -OGC-HNAL-2021, y; CONSIDERANDO: Que, los articulos I y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, establecen gue “la salud es condlcién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar él bienestar individual y colectivo. La proteccién de la salud es de interés publico. Por tanto, es responsabilidad del-Estado regularia, vigilarla y promoverta, Que, a través de la Resolucién Ministerial N° 302-2015/MINSA fue aprobada la NTS N° 117- MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica de Salud para la Elaboracién y Uso de Guias de Practica Clinica del Ministerio de Salud’, la cual tiene como finalidad contribuir a la calidad y seguridad de las atenciones de salud, respaldacias por Guias de Practica Clinica, basadas en evidencias cientificas, Ofreciendo el maximo beneficio y e! minimo riesgo para los ustiarios de las prestaciones en salud, ‘asi como la optimizacién y recionalizacién del uso de los recursos; Que, el inciso f) del articulo 17° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, aprobado por Resolucién Ministerial N° 1262-2004/MINSA y modificado mediante Resolucién Ministerial. N° 777-2005/MINSA, establece que la Oficina de Gestién de la Calidad es la unidad orgénica encargada ce asesorar en la formulacién de normas, guias de ractica clinica y procedimientns de atencién al paciente; Que, mediante Memorando N° 145-2021- SE-DEyCC- HNAL, de fecha 19 de febrero del 2021, el Jefe del Servicio de Emergencia remite a la Jefa de la Oficina de Gestién de la Calidad, la “Guia §3) de Practica Clinica de Diagnéstico y Manejo de la Ingesta de Corrosivos” del Servicio de Emergencia del Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza; Que, mediante Nota Informativa N° 67 -OGC-HNAL-2021, de fecha 22 de febrero de! 2021, la Jefe de la Oficina de Gestién de la Calidad, emite opinién favorable para la aprobacién de la “Guia ide Practica Clinica de Diagndstico y Manejo de la Ingesta de Corrosivos" del Servicio de 7 Emergencia del Departamento de Emergencia y Cuidados Criticos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por lo que corresponide emitir la Resolucién Directoral respectiva; Que, a mencionada guia, ‘tiene como finalidad “identificar a los pacientes con ingesta de usticos, asi como impactar favorablemente en el prondstico y calidad de vida tomando esta quia como un referente para crientar la toma de decisiones clinicas basadas en recomendaciones S justentadas en evidencia clini-a’s Oficina de Gestién de la Calicad, csi Jefe de la Oficina de Asesorfa Juridica y del Director Adjunto del Hospital Nacional Arzobispo Loayza;De conformidad con les atribuciones conferidas mediante ResaluiGn Ministerial N° 1262-2004- MINSA, que aprueba el Reglamento de Organizacién y Funcionés del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, modificado por Resolucién Ministerial N° 777-2005/MINSA, y laResolucion Viceministerial N° 007-2021-SA-DVM-PAS; 2 ‘SE RESUELVE: ARTICULO 1°. - Aprobar la "Guia de Practica Clinica de Diagnéstico y Manejo de la Ingesta de Corrosivos" del Servicio de Emergencia de! Departamento de Emeraencia y Cuidados Criticos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, la cual que en anexo adjunto forma parte de la presente Resolucién. ARTECULO 2°. - Encargar al Departamento de Emergencia ¥y Cuidados Criticos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, que realice la difusién, monitoreo y cumplimiento de la Guia aprobada en la presente Resoluciér ARTICULO 3°, - Encargar a la Oficina de Gestién de la Calidad del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, la supervisién de la implementacién de la Guia aprobada en la presente Resolucién, ARTICULO 4°, - Disponer que la Oficina de Comunicaciones publique la presente Resolucién Directoral en el portal de la pagina institucional del Hospital Nacional “Arzobispo Loayza”. (www.hospitaloayza.gob.pe). Registrese, comuniquese y publiquese. MISTER 0 nN SBSEBISEBESR ote ‘. / Y uw fd / calacess ANE 2800 ,Servicio de Emergencia oe” i Scio F ¥ ua eee | HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA Hospital Nacional ‘Arzobispo Loayza DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS SERVICIO DE EMERGENCIA GUIA DE PRACTICA CLINICA DE DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA INGESTA DE CORROSIVOSdgicce uc) euee: Hospital Nacional Ee Veneoeus 2) Arzobispo Loayza eis ieee) Cirstotr ies HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA ‘SERVICIO DE EMERGENC GUIA DE PRACTICA CLINICA: DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA INGESTA DE CORROSIVOS INDICE Finalidad Objetivo Ambito de aplica Proceso 0 procedimiento a estandarizar diagnéstico y tratamiento de patologia Definiciones 4 Etiologia 4 Fisiopatologia 5 Aspectos epidemiolégicos 6 Factores de riesgo asociado 7 Cuadro clinico 7 Diagnostico 8 Examenes auxiliares 9 Manejo segiin nivel de complejidad y capacidad resolutiva 10 13 13 14 15 7 KAAS Complicaciones Criterios de referencia y contrarreferencia Flujograma Anexos Referencias bibliograficas KKK KKK SKK 8 8Ga Gi a) 2 3) 4 auc Pecos pea Hospital Naconal SUNS Cae Fes feusrces 2 Arzobispo Loayza Raia HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA SERVICIO DE EMERGENCIA UIA DE PRACTICA CLINICA: DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA INGESTA DE CORROSIVOS FINALIDAD. Identificar a los pacientes con ingesta de cdusticos, asi como impactar favorablemente en el pronéstico y calidad de vida tomando esta guia como un referente para orientar la toma de decisions clinicas basadas en recomendaciones sustentadas en evidencia clinica. BIETIVO. a) Describir los aspectos epidemiologicos de la ingesta de corrosivos b)_Describir los aspectos que siempre deben evaluarse en estos pacientes ©) Precisar los exdmenes auxiliares que deben solicitarse d)_Describir las indicaciones de la endoscopia digestiva alta €) Determinar cual es la mejor opcién terapéutica en el manejo f) Describir las indicaciones de corticoides y antibidticos 8) Describir las indicaciones quirdrgicas hh). Identificar las complicaciones més frecuentes i) Precisar los factores pronésticos i) Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia AMBITO DE APLICACION. La aplicacién de esta guia corresponde al Servicio de Emergencia en dreas de atencién répida, tépicos, observacion, unidad critica de emergencia y unidad de trauma shock. PROCE: EDIMIENTO A ESTANDARIZAR DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE X PATOLOGI DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA INGESTA DE CORROSIVOS a) NOMBRE Y CODIGO: i) Efecto toxico de sustancias corrosivas: T54 Efecto téxico de fenol y homélogos del fenol: 754.0 Efecto téxico de otros compuestos orgénicos corrosivos: 1541 Efecto téxico de acidos corrosivos y sustancias similares a dcidos: 54.2 Efecto téxico de élcalis corrosivos sustancias similares a dlcalis: 1543 Efecto t6xico de sustancia corrosiva no especificado: 1549Pee con) Departamento de Perit Cito 5) CONSIDERACIONES GENERALES, - a) DEFINICIONE: b) i) iii) CCéustico. - sustancia con la capacidad de producir quemaduras quimicas al contacto on piel y/o mucosas Corrosivo. - sustancia que al entrar en contacto con cualquier superficie provoca dafio irreversible, sea esta tejidos o metales. Acido. - sustancia quimica que cede protones (H+) iv) Base. - sustancia quimica que capta protones v) Oxidante, - sustan¢ ica que oxida a otra, recibe electrones de otro quimico ETIOLOGIA: Se mencionan algunos céusticos con sus usos més frecuentes: i) Acid (1) Acido clorhidrico © muriético: limpiametales, limpiadores de inodoros, limpiadores de piscinas, quitasarros, quitadxidos. (2) Acido sulfurico: baterias de automéviles, limpiadores de sumideros, agua fuerte (sulfirico + nitrico) (3) Bisulfito sédico: limpiadores de inodoros (4) Acido oxélico 0 sal de limén: desinfectantes, pulidores de muebles, blanqueador. (5) Acido fluorhidrico: productos antiherrumbre, para grabado de vidrio (6) Formaldehido (acide férmico): tabletas desodorantes, fumigantes, productos para reparar plésticos, para embalsamar (7) Acido carbélico (Fenol): antisépticos, conservantes. (8) Acido bérico: polvos para cucarachas, germicidas (9) Otros ii) Alcalis: (1) Hidréxido sédico 0 potasico: detergentes, decapantes de pintura, limpiadores de sumideros, limpiahornos. (2) Hipoclorito sédico: lejias, limpiadores. (3) Clorito de sodio: para la formacién de diéxido de cloro para blanqueamiento de papel, textiles, etc. (4) Sales sédicas (boratos, fosfatos): detergentes, productos para lavaplatos eléctricos, reblandecedores del agua. {5) Amonfaco: limpiadores de inodoros, limpieza y pulimento de metales, colorantes y tintes para el cabello, productos de antiherrumbre, productos para la limpieza de joyas, desengrasantes. (6) Hidréxido de amonio: quitamanchas (7) Permanganato: antiséptico (8) Fésforo: raticidas, insecti (9) Otros as, pirotecnia,ec Cot) Departamento de Hospital Nacional: PerracLrg Arzobispo Loayza Creer ¢) FISIOPATOLOGIA: Los dicalis lesionan predominantemente el es6fago y los acidos el estémago y duodeno, ademas si ocurre aspiracién puede haber dafio laringeo y/o traqueobronquial. Los pacientes suicidas ingieren més cantidad que los pacientes con ingesta accidental. dafio: las Se describen pH de algunos productos en el anexo 1 Los éicalis y los écidos dafian los tejidos por diferentes mecanismos'-: Los dlcalis producen necrosis por licuefaccién, por lo que las lesiones son més penetrantes, este tipo de céustico atraviesa répidamente las mucosas, perforando eséfago y pudiendo llegar a comprometer mediastino. Cuando llega al estémago puede neutralizarse en algo, esta es la razén por la que es menos frecuente encontrar lesiones en estémago y ducdeno, sin embargo, estos se pueden lesionar si se ingieren grandes cantidades de élcali. La necrosis por licuefaccién dura 3 a 4 dias, hay trombosis vascular e inflamacién de la mucosa, luego hay desprendimiento y ulceracién de las mucosas, finalmente a las 2 semanas tejido de granulacién y fibrosis. La formacién de estenosis esofégica va a depender de muchos factores. Adicionalmente los élcalis tienen una tensién superficial muy alta lo que permite que permanezcan més tiempo en los tejidos*. Los écidos por su sabor provocan més nduseas y vémitos, por lo que dan mayor compromiso de via aérea superior. Son menos viscosos que los élcalis porlo que suelen pasar més répidamente al estémago, pudiendo provocer piloroespasmo, estas son las razones por la que los dcidos dafian més el estémago que los alcalis. Los dcidos provocan necrosis por coagulacién, lo que lleva a trombosis de los vasos sanguineos subyacentes y a formacién de escaras lo que limita su penetracién, pero si se ingieren en grandes cantidades puede observarse perforacién. La lesién es menor cuando el estémago esti lleno de alimentos. siguientes son caracteristicas que intervienen en Ia severidad y extensién del Concentraciéi de amonio al 28% causa estenosis‘, mientras que el hipoclorito de sodio de uso doméstico (lejia) al 6.6% no conlleva a estrictura salvo que se ingiera en grandes cantidades. La soda céustica provoca necrosis epitelial al 1.83%, necrosis de submucosa al 7.33%, necrosis de la adventicia y el misculo al 14.66%, dafio de tréquea y pulmones a los 10 minutos y perforacién a los 120 minutos cuando viene al 33.66%°. Los agentes industriales vienen més concentrados que los de uso doméstico. Volumen o cantidad ingerida, este dato es importante a pesar de que no sea exacto, ya que se ha visto que hay una subestimacién tanto de parte del paciente como del médico®, pH: en general un dcido causa mayor injuria a un pH <3 y un dleali a un pH > 11, el pH que causa ulceracién esofagica es > 12.5”, Reserva alcalina/acida titulable (RAT)*®: es la cantidad de neutralizante necesario para llevar el quimico a un pH fisiolégico, esto se hace a expensas de los tejidos provacando una reac In exotérmica y quemaduras, a mayor valor 5oe HosptalNaconal © Arzobispoioayea Culdados Crices habré mas dafio tisular. Esto explica que sustancias con pH casifisiolégico de 6.4 a 8.4y TARalto como el fenol provoquen dafio y otras como el imén con pH de 2 muy dcido y TAR bajo no produzcan lesién. Entonces, TAR es un predictor de injuria superior al pH ‘+ Formulacién solida o liquida: los sélidos se adhieren a la mucosa y la dafian mas que las presentaciones liquidas ‘* Viscosidad: los corrosivos con mayor viscosidad se adhieren més alos tejidos« ‘+ Tiempo de contacto con las mucosas * Contenido de estémago: si el estémago esté leno habré menor lesién. ‘+ Accidental o suicida: en la ingesta intencional se toman volimenes mayores ‘+ Si el paciente presenta vomitos el corrosivo paso una segunda vez por los telidos, lo que condiciona mayor lesién. * Enfermedades previas En la fisiopatologia ocurren 4 estadios™*-" (ver anexo 2); (1)Inicio: Necrosis con invasién de bacterias y polimorfonucleares y trombosis vascular (2) 2.a5 dias: Desprendimiento de las capas superficiales de los tejidos dafiados (3) Hasta la 3ra semana: La resistencia del tejido dafiado es baja, por lo que hay mas riesgo de perforacién (4) Semanas a meses: Formacién de tejido de granulacién, fibrosis y estenosis, El Acido fluorhidrico produce cuadros graves, se le puede encontrar en productos para la remocién de dxido, limpieza de latén, se le usa para grabar y pulir vidrios, etc, Aparte de lesionar los tejidos, al disolverse el fluoruro libre penetra los telidos y se une al calcio y magnesio formando sales insolubles, todo esto lleva a gran dafio tisular, hipocalcemia, hipomagnesemia, clinicamente hay dolor intenso fuera de proporcién con la lesién que se visualiza’** y las lesiones siguen empeorando durante las siguientes 24 horas, llegando inclusive a comprometer hueso a pesar de que ya no exista contacto con el dcido*. El hipoclorito de sodio (lejfa) de uso doméstico es de baja concentracién, en nuestro medio viene al 6.6%, es iritante, causa néuseas y vémitos, pero no provoca/ perforacién ni estenosis"®, los pacientes que ingirieron lejia no requirierorh: hospitalizacién®. Ingesta de < 150 cc de lejia no conllevan a estenosis ni perforacién\ Los pacientes que ingirieron lejfa accidentalmente no requieren endoscopia ni hospitalizacién porque el curso es benigno'-”2. pacientes que ingirieron grandes cantidades 0 un producto més concentrado si requieren mayor cuidado. El clorito de sodio es un dlcali y oxidante potente, uiltimamente se comercializa ilegalmente junto con un écido para la preparacién del didxido de clo causticidad, produce metahemoglobinemia, hemélisis e insufi Ea ; ademas de la iencia renal aguda®®-*.*, d) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: Sibien la ingesta de corrosivos no es frecuente su efecto puede ser catastréfico, Annivel mundial la ingesta de corrosivos tiene una incidencia de 110/100,000 personas al afio*, de estas 30% ocurren en nifios. La ingestién accidental es mas frecuente en nifios mientras que la suicida lo es en adultos, habiendo mayor severidad en estose) 6) CONSIDERACIONES ESPECIFICAS. ~ a) ee tee HosptalNadorel «= a Cemta ne Azobispoloayza Greece En EEUU de 2010 a 2014 ocurrieron 8100 visitas por afio a un hospital por este motivo, representando un gasto de 47 millones de délares al afio™, La tasa de incidencia anual media de hospitalizaci6n por lesién céustica en adultos es de 1 / 100.000 con una incidencia de quemaduras esofagicas de 0,8 / 100.000 J aiio”. Segtin lo reportado por el 37mo informe de los centros de intoxicacién de EEUU, ocurrieron 184,677 exposiciones por productos de limpieza en el afio 2019, de estas 22,793 corresponden a corrosivos™. En el Hospital Hipélito Unanue, de 1996 a 2001, de 78 pacientes, 45 tuvieron endoscopia, de estos iltimos el 64 % eran mujeres, el promedio de edad fue de 28 afios y las sustancias mas frecuentes fueron lejia y acido muridtico. En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, de 2017 a 2019, se presentaron 64 pacientes por ingesta de céustico, lo que representa el 5.5 % de todos los intoxicados que llegaron en ese periodo. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Mantener productos quimicos dentro del hogar Fraccionar 0 trasvasar quimicos en botellas de gaseosa 0 vasos Manipulacién de estos corrosivos delante de los nifios (ellos actuan por imitacién) Pacientes con trastornos psiquidtricos Paciente <5 afios CUADRO CLINICO: i) SINTOMAS Y SIGNOS: Dependiendo del pH, cantidad, concentracién, etc. mencionados en la fisiopatologla, el paciente puede ir de estar asintomético a grave 0 incluso morir. Tener presente que siempre se debe investigar que producto es, la cantidad ingerida, si fue accidental o suicida, hace cuanto tiempo, si el producto es sdlido 0 iquido, coingestién de otros t6xicos, si se provocé el vémito o si se le dio algin tratamiento casero, etc. Se pueden presentar los siguientes sintomas y signos**-*; (1) Dolor de labios, orofaringeo, toracico y abdominal (2) Néuseas y vémitos (3) Disfagia (4) Hematemesis (5) Ronquera/disfonia (6) Sialorrea (7) Edema de labios y orofaringeo (8) Quemaduras en labios, boca y/o faringe; la ausencia de estas no excluye injuria gastroesofégica (9) Disnea (10)sibiancias (aa)estridor& na Departamento de Ee Cio (12)Hipotensién, taquicardia, taquipnea y polipnea (13)Enfisema subcuténeo (14)Signo de rebote en abdomen si hubiera perforaci6n (15)Signo de Hamman en caso de neumomediastino, que es un sonido crujiente y rasposo, sincrénico con el latido, que se escucha en el precordio (16)En el caso del fenol (4cido carbélico) se pueden presentar depresién del sistema nervioso central y orinas oscuras®, ademés insuficiencia hepatica, hipoxemia, falla renal, metahemoglobinemia y shock**-”. GRAFICOS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFIAS: cz ustracin 2. Pictogroma de las sustancios corrosivas b) DIAGNOSTICO i) CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Los criterios se basan en el antecedente de la ingesta, el cuadro clinico descrito y los hallazgos endoscépicos, que se mencionan més adelante. ii) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (1). Infecciones de via aérea supe (2) Cuerpo extrafio en via aérea 0 eséfago (3) Anafitaxia con edema de glotis (4) Quemaduras térmicas (5) Acalasia (6) Trauma penetrante (7) Varices esofégicas (8) Sindrome de Mallory Weiss (9) Mediastinitisoe eer) Grrr Syrccas) | Hospital Nacional Peter atice. )) Arzobispo Loayea c) EXAMENES AUXILIARES i ii) iti) DE PATOLOGIA CLINICA: 7 (1) Hemograma (2) Creatinina (3) Analisis de gases arteriales (AGA), puede haber acidosis metabilica severa en la ingesta de dcidos. (4) Electrotitos : (5) Calcio: puede haber hipocalcemia por ingesta de cido fluorhidrico (6) Lactato (7) Grupo sanguineo y Rh (8) Pruebas de funcién hepatica (PFH) (9) Perfil de coagulacién (10) B HCG para mujeres en edad férti. DE IMAGENI (4) Radiografia de térax para buscar neumomediastino, derrame pleural y/o neumoperitoneo (2) Radiografia de abdomen para buscar neumoperitoneo (3) Tomografia: se ha encontrado que es tan buena como la endoscopia para la prediccién del dafio de esdfago y la formacién de estenosis®, es itil sobre todo en aquellos casos en los que no se puede realizar la endoscopfa. De todas ‘maneras, una TAC normal no excluye que la lesién pueda evolucionar a formas severas®, Ver anexo 3 para la clasificacién. DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: (2) Endoscopia digestiva alta: las lesiones se clasifican como las quemaduras de piel, se usa la clasificacién de Zargar“” (anexo 4), la endoscopia sirve para diagnéstico, pronéstico y tratamiento". Se debe realizar dentro de las primeras 12 horas, maximo hasta las 24 horas, no después porque hay més riesgo de perforacién, hasta pasadas las 2 semanas. Tener en cuenta que los sintomas y signos no son un predictor confiable de lesién esofégica, de ahi la importancia de realizar la endoscopia®-. {a) Indicaciones*: {i)_Ingesta intencional (ii) Ingesta accidental, si presenta: 1. Estridor 0 2. 22.de los siguientes: dolor, vémito y sialorrea (b) Contraindicada si hay sospecha de perforacion (2) Interconsulta a gastroenterologia (3) Interconsulta a cirugia (4) Interconsulta 2 psiquiatria (5) Electrocardiograma en casos de exposicién a dcido fluorhidrico ya que pueden verse alteraciones por la hipocalcemiacoe) j oT Sipe cease 1 Hospital Nacional P| Pe Mobipolnas = ae d) MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA i) MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS: ii) a (2) (3) (4) ‘TERAPEUTICA () (2) (3) Estabilizacion inicial: soporte bésico y avanzado de vida segin lo recomendado“, tener en cuenta los siguientes aspectos: (a) Pzrala intubacién endotraqueal se prefiere utilizar la laringoscopia con fibra 6ptica que la ciega, (b) Si hay edema de glotis 0 de cuerdas vocales es necesario realizar la traqueostomia de emergencia”. Hidrataci6n endovenosa Nutricién enteral en cuanto el paciente pueda tragar, de lo contrario iniciar nutrici6n a través de una sonda nasoyeyunal o nutricion parenteral. Esté contraindicado: (a) Provocar el vémito y realizar el lavado géstrico, porque se reintroduce el corrosivo al tracto gastrointestinal superior y ala via aérea {b) Carbén activado, no adsorbe céusticos y ademés va a interferir con la endoscopia (c) Ladilucién no es efectiva y no evita la estenosis®, puede provocar vomito e interferir la visualizacién de lesiones durante la endoscopi (4) La neutralizacién, al dar un dlcali cuando se ingiere un dcido y viceversa provoca una reaccién exotérmica que empeora el dafio {e) No se debe introducir una sonda nasogéstrica debido a que el procedimiento aumenta el riesgo de perforacién, reflujo gastroesofagico y neumonia aspirativa. Corticoides: En teoria, debido a su gran efecto antiinflamatorio evitarian la estenosis. Sin embargo, depende del grado de compromiso, en el grado 3 el paciente va a ir a la estenosis con o sin corticoide, ademds el esteroide va a agregar efectos como enmascaramiento de la infeccién y hace al tejido mas friable; tampoco es de valor en el grado 1 y 2a porque en estos casos el riesgo de estenosis es minimo, Dosis altas de metilprednisolona evitan la estenosis esofégica en la injuria grado 2b. También estén indicados si hay edema laringeo y obstruccién de via aérea‘.. Aunque falta mucho por investigar, los, expertos recomiendan usarlos en Zargar 2b*-* como sigue: (a) Metilprednisolona 1gr/1.73 m2/d por 3 dias (b) Asociado a Ranitidina y Ceftriaxona Antibidticos: Sélo se indican si hay sospecha de perforacién y cuando se inicia el uso de corticoides, no se deben dar de forma profilactica, Inhibidores de bomba de protones, a pesar de que no hay estudios controlados, se recomienda: (a) Omeprazol 40 mg EV/d (b) Omeprazol a altas dosis: Cakal y cols® encontraron mayor curacién de las, lesiones en el grupo tratado {i)_ 80mgen bolo (ii) 8 mg/h por 72h 10 _ Servicio de Emergenciaage ees PERU | Ministerio ‘dePresteconesy PISO calc Emergenciay cae) Ci Aebioiy: = (4) Antieméticos (5) Manejo del dolor (6) Son indicaciones de cirugia de emergencia™: (2) Signos peritoneales (b) Evidencia radiografica de neumoperitoneo {c} Hipotensién persistente (4) TAC con necrosis y/o Zargar 3b (7) Seguimiento: (a) Grado 0 0 1: alta si hay buena tolerancia oral yes dado de alta por psiquiatra (b) Grado 2a: semejante al anterior, alta Sto dia. (c) Grado 2 b 0 3: hospitalizar en una unidad de vigilancia inte considerar yeyunostomia (4) Grado 3 0 presenta complicaciones: Cirugia gula (8) En caso de exposicién a dcido fluorhidrico™: En esta gula solo hemos abarcado la ingesta de corrosivos, ya que en caso de contacto con piel u ojos el manejo es la descontaminacién dérmica y ocular respectivamente, que han sido descritas en la “Guia de Manejo del paciente intoxicado agudo”. Sin embargo, debido a la particularidad de este dcido, se explicaré brevemente el manejo: (a) Exposicién dérmica®: (i) Lavado con abundante agua (ii) Debridar ampollas (ii) Aplicar constantemente gel de gluconato de calcio al 2.5 % en la zona lesionada, repetir cada 10 minutos. 1. Sino es disponible, se puede preparar mezclando 75 cc de gel (el que se usa para la ecografia o electrocardiograma) mas 25 cc de gluconato de calcio al 10% (iv) Sia los 30 minutos el dolor continua: 1. Se aplica 0.5 cc de gluconato de calcio al 10% SC por m2 2. 10 ml de gluconato de calcio al 10% en 90cc de suero salino en 4 horas, intraarterial (radial 0 braquial) (V) Interconsulta a cirugia pldstica ya que hay un alto riesgo de sindrome compartimental. (b) Exposicién ocular: (i) Lavado ocular (ii) Irrigar cada ojo con gluconato de calcio al 196 (ii) Interconsulta a oftalmologia (0) Exposicién oral: (i) El manejo es controversial®, algunos recomiendan aspiracién géstrica dentro de la primera hora y otra administracién de liquidos como leche, leche de magnesia, hidrdxido de aluminio con magnesio, etc. (d) Monitoreo cardiaco por el riesgo de arritmias por hipocalcemia® {e) Manejo de la hipocalcemia y/o hipomagnesemia. , NPO, ii) EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TRATAMIENTO (1) Corticoides: hiperglicemia, inmunosupresién, hipokalemia, glaucoma, osteopenia, supresién adrenal, miopatia, alucinaciones, dlcera péptica, etc. (2) Omeprazol: infeccién respiratoria, mareo, cefalea, néusea, diarrea, etc. 1Ministerio. de Salud iv) v) vi) Rue) Circe} Cire enc CTicrecic) = 2 Hospital Nacional een i} Arzobispo Loayza SIGNOS DE ALARMA: (1) Estridor y cianosis (2) Hemorragia digestiva {3) Signos peritoneales CRITERIOS DE ALTA: El paciente puede pasar a pabellones si ha mejorado, si esté hemo . dindmicamente estable y si completé el manejo inicial necesario. PRONOSTICO: (1) Grados de severidad segin endoscopia y tomografia® {a) Bajo grado con endoscopia de grado 1 a 28 y tomografia de grado 1, el - pronéstico es bueno, no hay riesgo de estenosis (b) Alto grado con endoscopia de grado 2b a 3 y tomografia de grado 2 a 3: (i) Endoscopia 2b a 3a: los pacientes hacen estenosis en 75 a 100% (ii) Endoscopia 3b: mortalidad temprana de 65%, alto riesgo de complicaciones (2) Son factores para desarrollar estenosis esofégica®: (a) Zargar > 2a (b) Ingesta de corrosivo de alta concentracién (c) Leucocitosis (6) Tiempo de protrombina (TP) prolongado (3) Son predictores de it (a) Intento suicida (b) Injuria de mucosa de alto grado (c). Volumen de ingestién alto (a) Trastorno de la consciencia (e) pH bajo (f) Aumento de la FR reso a UCI, necesidad de cirugia y alta mortalidad®: (4) Son predictores de necrosis transmural: (a) Leucocitosis (b} Proteina C reactiva (PCR) alta (c) Acidosis severa (lactato alto, pH bajo) (A) Insuficiencia renal (e} Trombocitopenia (A) PFH anormales (5) Uygun y cols”. desarrollaron la escala DROOL (anexo 5), un puntaje < 4 es un buen predictor de estenosis esofégica 12Departamento de Emergencla eivieceets Ministerio. de Sal e) COMPLICACIONES i) Alinicio: : (1) Edema de glotis (2) Insuficiencia respiratoria (3) Hemorragia digestiva (4) Perforacién gastrointestinal ii) Posteriores: (1) Fistuliz (2) Estenosis (2) Los siguientes son factores de riesgo para presentar estenosis esofégica®: (i) Zargar> 2a (ii) Ingestién de dcidos o dlcalis fuertes y/o concentrado {iii) Leucocitosis {iv) TP disminuido: (3) Obstruccién géstrica (4) Reflujo gastro intestinal (5) Carcinoma de células escamoso del esdfago (3%) n (fistula traqueo — esofagica, aorto - entérica o gastro — célica) f) CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: i) Una vez el paciente este estable puede ser hospitalizado en pabellén de medicina ii) Seguimiento por psiquiatria en caso sea intento suicida 13ee Ministerio ‘ ©] HospitalNecional Eo | Servicio de Emergencia ey Renee g) FLWJOGRAMA: dfs la via aerea segura? Glasgow > 8, no edema perioral si No Manejo de via aerea dHay quemadura dificil orofaringea, sialorrea, +—| lvomito, dolor o disfagia?| Emergencidlogo, intensivista [3] To | NPO Observar 4 horas Omeprazol EV Tolerancia oral Analgesia éHay e perforacién clinica 0 ay es radiolégicamente? NO ‘ " st sl No Alta Cirugla urgente lEndoscopta digestiva alta| Signos de alarma Figure 4.- Manejo inicial de ingesta de cdusticos. Modificado de Bonnicl KS, Wood DM y Dargan PI. Should ‘computerised tomography replace endoscopy in the evaluation of symptomatic ingestion of corrosive substences?. {lin Toxicot (Phita} 2024; §2(9}:911-25, 4. Eanes asc “Reiser Coc} AseguorienioenSoind mnt 2 Corer ceericy h) ANEXOs: i) Anexo 1: 14 ‘Hidréxido de sodio Destapador de cafirias a Decapents Removedores de mobo Amoniaeo Blangueadores @ impisdores de homo Desengrazanes Desinfectantescuateraros Limpiadores multipropésito 7 Tinnpadorer ds pina Limpindoes de inodoros no écidos 10 Timpisdoes de vidio Detergenes Shampoo 7 Desodoranes Limpiadores neutros z pH Ta Sangre Agua destilada 6.6 Leche 35 Piel 7 Agi carbonatada 3 Togos de fut Sago de limén pladores de baldosas de erdmica Limpiadores de inodorobajos en Sido z Gaseoras i Timgindores de odores feldas Acido estomacal Desapacaerias d Tabla 19H de oguns products de inpieza ii) Anexo 2: FASE] —INJURIA| INICIO” | DURACION HISTOPATOLOGIA TISULAR 1 | Weerossaguda | Tadd] Tadd] Coaguacin de prowias nvacsllars Tnflamacion I —|Uieencion —3asd—]3alzd | Dasprendinieno ttar Granulacién: Granulacién del lecho ulceroso 3 | Gietizaston —] 3 semanas | Ta 6 meses | Lesiones adhesives Beoere Cleatrzacién Table 2 Fases de a injura, Modificado de Ralipatnopu 8, Reddipogu JS, George Vy Cos. Corrosive injuries of the Upper gastrointestinal tract: A review of management practices, Curr Med Issues 2018; 16:92-5. 45ee > y “ DSU PERU ect “Hospital Nacional Einrcre? Petes i Arobispotoayea RCE iil) Anexo 3: GRADO | CARACTERISTICAS. T No hay edema en la pared (<3 mm) 2 Engrosamiento edematoso de la pared esofigica © 3 ‘mm), sin involucrar tejido blando 3 Engrosamiento edematoso con infiltracion de tejido blando e interfaz de tejido bien detimitada 4 Engrosamiento de la pared con infitracion al tejido paraesoféigico. Coleccién de fluido alrededor del es6fagos © aorta descendente o borramiento de la interfaz de tejido Table 3. Estadifcocién por TAC de l injuriaesofégiea por céusticos. Modlficado de: Ryu HH, Jeung KW, Lee BK y ols. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of esophageal stricture? Clin Toxicol Phila Pa 2010; 48:137-142. iv) Anexo 4: GRADO CARACTERISTICAS RIESGO. 0 ‘Normal L Edema, hiperemia de mucosa | No hay riesgo de estenosis 2 Uleeracin, lesién submucosa Za] Uleera local y superficial, | Bajo riesgo de estenosis sangrado, exudados 2b | Ulcera circunferencial y | 75% hacen estenosis profunda 3 ‘Necrosis TO0 % haven estenosis, alto riesgo de perforacion, ‘mortalidad del 65% 3a| Focal, con —_ulceraciones profundas y méltiples y reas de necrosis pequefias 3b | Extensa Tabla 4.-Clasificocién Zorgor pora graduar la severidad, utilzada en la endoscopia digestiva alt. 16Pare) Vcc Sc Servicio de Emergencia cat) crete v) Anexo 5: ‘Acrénimo en Sintomas/Signos Puntaje0 | Puntajel | Puntaje2 inglés _ D: Drooling | Sislorrea Sih | 24h | <24h | No eat, food | oral intolerance ©: Oral oF | Lesiones severas: Edema 0] No oropharyngeal | Friablidad, hemorragia, hiperemia . tissue lesions erosiones, formacién de ampollas, membranasmucosas blanquecinas decoloradas exudados, tilcera (s) 0 necrosis 0: Other 32 de los sgies: Fiebre persisiente, T No hematemesis, dolor _ retroesternal, disnea,rebote Ti Leukocytosis | Leveocitosis= 20,000 20,000 | No Tobia 5.- ESCALA DROOL (un puntaje <4 es predictor de estenasis esofégico). Modificado de: Uygun | Aydogdu 8, (kur Mit y cos. Clnico-epidemialogical study of caustic substance ingestion accidents in children in Anatolia: The ‘DROOL Score as a new prognostic tool. Acto Chir Belg 2012; 112(5]:346-356. i) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: ? Wightman RS y Fulton JA. Caustics. En: Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR y Hoffman RS, editores, Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. ira ed. New York: McGraw-Hill; 2019. p. 1388-90. ? Ramasamy K, Gumaste WV. Corrosive ingestion in adults. Clin Gastroenterol 2003; 37(2]:119-24 ® Vancura EM, Clinton JE, Ruiz Ey cols. Toxicity of alkaline solutions. Ann Emerg Med 1980; 9:118-122, Norton RA, Esophageal and antral strictures due to ingestion of household ammonia: report of two cases, N Engl J Med 1960; 262:10-12. * Mattos GM, Lopes DD, Mamede RC y cols. Effects of time of contact and concentration of caustic agent | con generation of injuries. Laryngoscope 2006; 116(3):456-60. Hitchings AW, Wood DM, Warren-Gash y cols. Determining the volume of toxic liquid ingestions in ‘adults: accuracy of estimates by healthcare professionals and members of the public . Clin Toxicol 2013; 51:77 ~82. 7 Vancura EM, Clinton JE, Ruiz €y cols, Toxicity of alkaline solutions. Ann Emerg Med 1980; 9(3): 118-122. © Hoffman RS, et al. Comparison of titratable acid/alkaline reserve and pH in potentially caustic household products. 1 Toxicol Clin Toxicol 1989; 27:241-246. 5 ° Craan AG, Sanfacon G y Walker RH. The use of pH and acid/alkaline reserve for the classification and labelling of household cleaning products: data from a poison control center. International Journal for Consumer and Product Safety 1997; 4(4):191-213, * Wax PW, Yarema M. Corrosives. En: Shannon MW, Borron SW, Burns Mi, editores. Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, 4ta ed. Philadelphi ‘Saunders/Elsevier; 2007. p. 1407-1414. * Kalipatnapu S, Reddipogu JS, George SV y cols. Corrosive injuries of the upper gastrointestinal tract: A review of management practices. Curr Med Issues 2018; 16:92-5. # Ozan Fy Demir AS. Caustic Hypocalcemia: Hydrofluoric Acid Burn. J Acad Emerg Med 2014; 13:39-40. 7es Eaeri Cicesite + Kao WE, Dart RC, Kuffner € y cols. Ingestion of low-concentration hydrofluoric acid: an insidious and potentially fatal poisoning. Ann Emerg Med 1999;3 4(1):35~41, 2 Caravati EM. Acute hydrofluoric acid exposure. Am J Emerg Med 1988; 6(2):143-50. 45 Schwerin DL, Hatcher JD. Hydrofluorle Acid Burns. [Updated 2020 Aug 26]. In: StatPearis [Internet]. Treasure island (Fl):_—StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from btps://mwwnebi.nlm.nih.gov/books/NBK441829/ % Celik B, Nadir A, Sahin E y cols. Is esophagoscopy necessary for corrosive ingestion in adults? Dis Esophagus 2009; 22(8):638-41. Y McKenzie LB, Ahir N, Stolz U y cols. Household cleaning product-related injuries treated in US emergency departments in 1990-2006. Pediatrics 2010; 126(3):509-16. 8 Murray L Little M, Pascu O y Hoggett K. Corrosives. En: Murray L Little M, Pascu O y Hoggett K, editores. Toxicology handbook. 3ra ed. Australia: Elsevier; 2015. p. 240. +9 Racioppi , Daskaleros PA, Besbelli Ny cols. Household bleaches based on sodium hypochlorite: review of acute toxicology and poison control center experience. Food Chem Toxicol 1994; 32(9):845-61. % Harley EH, Collins MD. Liquid household bleach ingestion in children: @ retrospective review. Laryngoscope 1997; 107(2):122-5. 21 slaughter Rl, Watts M, Vale JA y cols, The clinical toxicology of sodium hypochlorite, Clin Toxicol (Phila) 2019; 57(5):303-311 ® De Ferron P, Gossot D, Sarfati Ey cols. Esophagogastric injuries by liquid chlorine bleach in adults. Dig Surg 1988; 5:148-150. 2 Romanovsky A, Djogovie D, Chin D. A case of sodium chlorite toxicity managed with concurrent renal replacement therapy and red cell exchange. J Med Toxicol 2013;9(1):67~70. 2 Hulshof PB, Veenstra J, van Zwieten R. Severe hemolytic anemia due to transient acquired G6PD deficiency after ingestion of sodium chlorite. Clin Toxicol 2019; 57(1):65-66, 25 Lebin JA, Ma A, Mudan A, Smollin CG. Fatal ingestion of sodium chlorite used as hand sanitizer during the COVID-19 pandemic. Clin Toxicol (Phila) 2020; 4:1-2. 2 Hall AH, lacquemin D, Henny D y cols. Corrosive substances ingestion: a review. Crit Rev Toxicol 2019; 49(8):637-669. 2” getalliP, FalchettiD, Giuliani S y cols. Caustic Ingestion Italian Study Group. Caustic ingestion in children: is endoscopy always indicated? The results of an Italian multicenter observational study. Gastrointest Endosc 2008; 68(3):434-9. > Chang JM, Liu NJ, Pai BCyy cols. The role of age in predicting the outcome of caustic ingestion in adults: a retrospective analysis. BMC Gastroenterol 2011; 11:72 2° LY, Langworthy J, Xu L, CaiH y cols. Nationwide estimate of emergency department States related to caustic ingestion. Dis Esophagus 2020; 33(6):1-9. ® Christesen HB. Caustic ingestion in adults~epidemiology and prevention. J Toxicol Clin Toxicol 199: 32{5):557-68. © Gummin DD, Mowry J8, Beuhler MCy cols. 2019 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 37th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2020; '58(12):1360-1541. % alba-Rodriguez M, Meza Flores JL. Caracteristicasclinico-epidemioldgicas en pacientes con ingesta de céusticos en el Hospital Nacional Hipdlito Unanue. Rev. Gastroenterol. Pert 2003; 23(2)'115-125. ® Wax PW y Yarema M. Corrosives. En: Shannon MW, Borron SW, Burns MJ, editores. Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 4ta ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2007. p. 1407-1414. Salzman M O'Malley RN, Updates on the evaluation and management of caustic exposures. Emerg Med Clin North Am 2007; 25(2}:459-76. ® spiller HA, Quadrani-Kushner DA, Cleveland P. A five year evaluation of acute exposures to phenol disinfectant (26%). J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31(2):307-13. Fathi S, Mols P. A propos d'une intoxication aux crésols [About a cresol intoxication]. Rev Med Brux 2018; 39(3):150-154. » Krishna K, Singh B, Nikam V y cols. Methemoglobinemia - The Cryptic Cause of Dyspnoea. J Assoc Physicians India 2018; 66(9):95-96 °% Ryu HH, Jeung KW, Lee Bk y cols. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of esophageal stricture? Clin Toxicol Phila Pa 2010; 48:137-142, ® Bonnici KS, Wood DM y Dargan Pl. Should computerised tomography replace endoscopy in the evaluation of symptomatic ingestion of corrosive substances?, Clin Toxicol (Phila) 2014; $2(9):911-25. 18 isin the United | Servicio de Emergenciaes Emergenciay ieee Ministerio ‘Servicio de Emergencia Ct) * Zargar SA y cols. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc. 1991; 37:165-169, * Cheng HT, Cheng CL, Lin CH y cols. Caustic ingestion in adults: the role of endoscopic classification in predicting outcome. BMC Gastroenterol 2008; 8(1)'31, © Temiz A, Oguzkurt P, Ezer SS, Ince E y cols. Predictability of outcome of caustic ingestion by esophagogastroduodenoscopy in children, World J Gastroenterol 2012; 18(10):1098-103, “© Sarfati E, Gossot D, Assens P y cols. Management of caustic ingestién in adults. Br J Surg 1987; 74:146- 1g, = Satar S, Topal M, Kozaci N. Ingestion of caustic substances by adults. Am J Ther 2004; 11(4):258-61. 45 Ramasamy K, Gumaste W. Corrosive ingestion in adults. J Cin Gastroenterol 2003;37: 119-124, “© The American Heart Association in Collaboration with the International Liaison committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2000; 102{suppl ): 122 - +59. © Duncan M, Wong RK. Esophageal emergencies: things that will wake you from @ sound sleep. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32(4):1035-52. = Mamede RC, De Mello Filho FV. Treatment of caustic ingestion: an analysis of 239 cases. Dis Esophagus 2002; 15(3}:210-3, “© Ciammaichella MM, Galanti C, Rossi C. Caustic ingestion. Emergency Medicine Journal 2019; [Citado el 26/01/2021). EN: htto://www.emjournal.net/htdocs/pages/art/47-caul. 5 Wightman RS y Fulton JA. Caustics. En: Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR y Hoffman RS, editores. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 1ira ed. New York: McGraw-Hill; 2019. p. 1394. 57 Usta M, Erkan T, Cokugras FC y cols. High doses of methylprednisolone in the management of caustic esophageal burns. Pediatrics 2014; 133:€1518-1524, Bird JH, Kumar S, Paul C, Ramsden JD. Controversies in the management of caustic ingestion injury: an evidence-based review. Clin Otolaryngol 2017; 42(3):701-708. © Gates A, Gates M, Vandermeer B, Johnson C, Hartling L, Johnson OW, Klassen TP. Glucocorticoids for ‘croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2018 Aug 22; 8(8):CD001955 Kluger ¥, shay OB, Sartelli M, etal. Caustic ingestion management: World Society of Emergency Surgery preliminary survey of expert opinion. World J Emerg Surg 2015; 10: 48 5 Hoffman RS, Burns MM, Gosselin S. ingestion of Caustic Substances. N Engl J Med 2020; 382(18):1739- 1748. 5 Cakal 8, Akbal E, KOKIU S y cols. Acute therapy with intravenous omeprazole on caustic esophageal injury: a prospective case series. Dis Esophagus 2013; 26(1):22-6. 5 Chitica M, Kelly MD, Siboni S y cols. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg, 2019; 14:26. = Bonavina L, Chirica M, Skrobic O y cols. Foregut caustic injuries: results of the world society of emergency surgery consensus conference. World Journal of Emergency Surgery 2015; 10:44, 2 Sheridan RL, Ryan CM, Quinby WC Jr y cols. Emergency management of major hydrofluoric acid exposures. Burns 1995; 21(1):62-4 © Tovar R, Leikin JB. irtitants and corrosives. Emerg Med Clin North Am 2015; 33(1):117-31. © Whiteley PM, Aks SE. Case files of the Toxikon Consortium in Chicago: survival after intentional ingestion of hydrofluorle acid. J Med Toxicol 2010; 6(3):349-54. © Holstege C, Baer A, Brady Wi. The electrocardiographic toxidrome: the ECG presentation of hydrofluoric acid ingestion. Am J Emerg Med 2005; 23(2):171-6 . © Triadafilopoulos G. Caustic esophageal injury in adults, En: Saltman JR, ed. UpToDate. Waltham, Massachusetts: UpToDate, 2021. [Citado 03 feb. 2021]. Disponible en hittos://bibvirtual.upch,edu,pe:2050/contents/caustic-esophageal-injury- adults?search=causticB&source=search result&selectedTitle=1~33&usage type=default&display_rank=1 Le Naoures P, Hamy A, Lerolle N y cols. Risk factors for symptomatic esophageal stricture after caustic ingestion: a retrospective review. Dis Esophagus 2017; 40(6):1-6. © Alipour Faz A, Arsan F, Peyvandi H y cols. Epidemiologic Features and Outcomes of Caustic Ingestions; ‘a 10-Year Cross-Sectional Study. Emerg (Tehran) 2017; 5(2):e56. ° Chirica M, Bonavina L, Kelly MD y cols. Caustic ingestion. Lancet 2017; 389:2041. © Uygun |, Aydogdu 8, Okur MH y cols. Clinico-epidemiological study of caustic substance ingestion accidents in children in Anatolia; The DROOL Score as a new prognostic tool. Acta Chir Belg 2012; 112(5):346-354. 19al seine co) es Gieeas) Crater Per Pec i ference) ArzobispoLoayza @ Le Naoures P, Hamy A, Lerolle N y cols. Risk factors for symptomatic esophageal stricture after caustic ingestion: a retrospective review. Dis Esophagus 2017; 40(6):1-6. Eaton H, Tennekoon GE. Squamous carcinoma of the stomach following corrosive acid burns. Br J Surg 1972: 59(5):382-387. 20