Tema 6.

Asistencia sanitaria a distancia (m-Salud)

1. INTRODUCCIÓN
Durante el módulo anterior hicimos una aproximación a cómo están cambiando la
sociedad y la salud gracias a la introducción de Internet y nuevas tecnologías. Vimos
además que lo digital no se refiere única y exclusivamente a lo tecnológico, sino que
hace referencia a una nueva forma de hacer las cosas, de comunicarnos, de aportar
valor a la salud de los ciudadanos y de desarrollarnos como profesionales o mejor
dicho, como trabajadores del conocimiento en salud.
En esta segunda parte vamos a ir un paso más allá y entraremos de lleno en aspectos
tales como la comunicación y la asistencia sanitaria apoyada por el uso de las
tecnologías.
Empezaremos desarrollando los conceptos de telesalud y teleasistencia, a la vez que
iremos viendo su aplicación en proyectos concretos, lo cual nos ayudará a
comprender y dimensionar mejor el potencial que tiene y porqué se está acelerando
su desarrollo durante los últimos años.
 
2. TELESALUD PARA LLEVAR LA ASISTENCIA SANITARIA A DISTANCIA
La telesalud es un término que engloba otros más específicos y que habitualmente se
han utilizado de forma genérica, como es el caso de la Telemedicina y otros también
asociados, como la teleenfermería, telepsicología, etc.
Incluso hasta hace unos años, el término Telemedicina se usaba indistintamente con
el de eSalud. Pero el avance tecnológico y el desarrollo de los distintos servicios, ha
ido delimitando cada una de las áreas que incluyen estos conceptos.
Son por tanto muchas las definiciones y matices que hacen referencia a estos
términos, pero en este caso hablamos de que todos incluyen el prefijo "tele", palabra
que significa "a distancia" y que representa muy bien de lo que estamos hablando
cuando decimos telesalud, telemedicina o teleenfermería.
Es decir, hablamos de la asistencia que se produce en un contexto sanitario y que
está mediada por distancia física. Y si tuviéramos que resumirlo mucho, diríamos que
es "Salud a Distancia".
Para la OMS, la telemedicina es la forma de «Aportar servicios de salud, donde la
distancia es un factor crítico, por cualquier profesional de la salud, usando las nuevas
tecnologías de la comunicación para el intercambio válido de información en el
diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades o lesiones, investigación
y evaluación, y educación continuada de los proveedores de salud, todo con el interés
de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades»

Y como vamos a ver, las utilidades derivadas de estos términos son muy variadas e

incluyen por ejemplo:
  Telediagnóstico: el paciente es diagnosticado de forma remota sin tener
acceso físico al profesional.
 Teleconsulta: acceso a profesionales expertos que están a distancia.
 Telemonitorización: vigilancia remota de distintos parámetros y constantes
vitales del paciente, con o sin su intervención.
 Teleasistencia: ofrecer cuidados de salud a los ciudadanos de forma remota,
como es el caso de los programas destinados a ancianos y personas
dependientes o los nuevos proyectos de rehabilitación a distancia.
 Telecirugía: tanto asistida (apoyo al cirujano que está realizando la operación
por parte de otro profesional) como aplicada de forma directa a distancia a
través de un telerrobot, el cual reproduce los movimientos de un cirujano.
 Servicios relacionados con la transmisión de información y datos clínicos:
historia clínica electrónica, carpeta del paciente, etc.
 Información a usuarios, a través de buscadores, portales de información o
comunicación a través de herramientas digitales.
 Teleformación: de profesionales sanitarios a través de plataformas e-learning o
el uso de herramientas de trabajo colaborativo, simulación, etc.
 Teleeducación: de pacientes a través de herramientas digitales.

La telesalud incluye por tanto muchas de las aplicaciones que ya hemos visto a la
hora de aportar salud a los ciudadanos, aunque en este tema nos vamos a centrar en
abordar aquellas que están más identificadas con este término, y que son los servicios
de teleconsulta, telemonitorización, teleasistencia y telecirugía.
Este tipo de servicios están viviendo un gran desarrollo durante los últimos años y son
muchas las instituciones que los están incorporando, ya que presentan
numerosas ventajas:

 Mayor acceso a los servicios de salud por parte de los ciudadanos, sobre todo
aquellos que viven en áreas muy dispersas y zonas remotas, dotándoles de
acceso a profesionales y especialistas.
 Disminución en los tiempos de espera y mejoras en el diagnóstico y
tratamiento, el cual puede realizarse en el propio lugar de residencia del
paciente.
 Mejoras en el nivel de participación de los ciudadanos, que perciben este tipo
de servicios de forma positiva.
 Mayor seguridad en el trabajo de los profesionales, que disponen de mejor
información y acceso a otros profesionales y especialistas.
 Acceso del profesional a programas de entrenamiento y formación a distancia.
 Reducción en el número de recursos empleados y mejora de los costes de
aplicación de servicios.
 Mejora en el control y adherencia al tratamiento de los pacientes, lo que
redunda en una mayor implicación y a la larga una disminución en el número
de ingresos y exacerbaciones de procesos crónicos.
 Mayor coordinación entre los diferentes servicios y mejor gestión de los
recursos.

 
Pero no debemos obviar que todavía estamos en una fase incipiente en el despliegue
de estos servicios, siendo los resultados preliminares en muchos casos, lo cual limita
estas ventajas a proyectos muy concretos, presentando además una serie
de limitaciones o desventajas, como son:

 La propia falta de implementación de los proyectos piloto, que en muchos

casos no terminan de incorporarse por falta de recursos o planificación, a pesar
de haber demostrado ser eficaces.
 El bajo nivel de acceso a las tecnologías de la población o las barreras de uso
por parte los profesionales, que no disponen de competencias específicas.
 Problemas relacionados con el uso de los datos y la seguridad de la
información, privacidad y confidencialidad.
 La falta de integración en la rutina profesional, realizándose en muchos casos
como labor extra fuera de la jornada laboral.
 La falta de visión a largo plazo por parte de algunas administraciones de salud,
lo que deriva en una baja asignación de recursos a largo plazo.
 Problemas a la hora de evaluar el valor que aportan para la salud este tipo de
programas y su coste-efectividad.
 La poca interoperabilidad de los datos con otros servicios de salud o incluso en
el seno de una misma organización.
 La no aceptación por parte de profesionales o pacientes.

Por lo tanto y a la hora de implementar soluciones basadas en servicios de telesalud,

las organizaciones sanitarias deberían tener en cuenta las ventajas, pero también las
barreras, de forma que se pueda hacer una planificación a largo plazo, que incluya
una evaluación adecuada y consiga implicar a todos los agentes que participen en el
proceso, desde la gestión al usuario final.
3. SERVICIOS DE TELECONSULTA Y TELEDIAGNÓSTICO
Los servicios de teleconsulta y telediagnóstico se basan en la transmisión de
información e imágenes a través de redes de comunicación, y se están utilizando
cada vez más por distintas especialidades médicas y profesionales de salud. Estas
incluyen por ejemplo:

 Teleradiología: transmisión en red de imágenes digitalizadas (radiografías,

TAC, resonancia, ecografía, etc.), para que otros profesionales puedan realizar
diagnósticos o labores de apoyo.
 Teledermatología: permite el diagnóstico y tratamiento del paciente a través del
envío de imágenes. Cabe destacar el reciente desarrollo que están teniendo
algunas aplicaciones para teléfonos móviles, que aunque todavía no están
demostrando ser efectivas para el diagnóstico, si pueden servir de ayuda al
tratamiento o seguimiento de las lesiones.
 Telecardiología: mediante la transmisión de datos recogidos por
electrocardiografía, ecografía o sistemas de monitorización continua de
pacientes.
  Teleoftalmología: resulta de interés por ejemplo para el cribado de pacientes
diabéticos al permitir un diagnóstico y tratamiento precoces de la retinopatía,
mejorando además la comunicación entre los distintos niveles asistenciales.
 Telepsiquiatría, telepsicología: que permiten el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de pacientes, mediante el uso de herramientas de
videoconferencia, y que están teniendo una fuerte expansión en los últimos
años.
 Teleenfermería: la cual se está usando en distintos proyectos que incluyen el
seguimiento, control, asesoramiento y educación para la salud de personas
con enfermedades crónicas.

Como vamos a ver, la telesalud se está utilizando con éxito con finalidades muy
diversas y se está convirtiendo en una excelente herramienta sobre todo en países
que disponen de pocos recursos y en los que el acceso al sistema de salud es muy
limitado.
Esto se está favoreciendo enormemente gracias a la inversión que se está haciendo
en la implementación de sistemas de banda ancha o la gran penetración que están
teniendo las tecnologías móviles, que llegan incluso a las zonas más desfavorecidas
de países en vías de desarrollo.
De esta forma, se están utilizando estos servicios para labores de diagnóstico y apoyo
al tratamiento, control del embarazo y salud materno-infantil, manejo de
enfermedades y brotes epidémicos, recopilación de datos a nivel remoto y la
capacitación de aquellos profesionales de salud que trabajan en contacto directo con
las comunidades más dispersas.

Un ejemplo muy ilustrativo sobre su utilidad es este entorno lo constituye el proyecto

desarrollado en Guatemala a través de la ONG TulaSalud, que con el apoyo de la
fundación canadiense Tula, está desarrollando acciones en comunidades rurales, en
las que hay una menor implantación de infraestructuras y un menor acceso de la
población a la sanidad.

Este proyecto incide en la Teleeducación como herramienta de capacitación de

profesionales técnicos de enfermería, pero también directamente en la formación de
mujeres adolescentes, con el objetivo de disminuir el número de embarazos no
deseados y la mortalidad materno-infantil.

Y por otro lado utilizando también la Telemedicina, con el objetivo de cubrir de

servicios básicos a las comunidades rurales a través de una red de facilitadores
sanitarios, que mediante un teléfono móvil, pueden realizar interconsultas con otros
profesionales sanitarios, desempeñar labores de capacitación por audioconferencia
telefónica, y llevar un registro y seguimiento de los pacientes a través de servicios de
mensajería y voz.

En España se han desarrollado varias experiencias piloto en el uso de la telemedicina.

Un ejemplo muy concreto es el desarrollado para el tratamiento del ictus isquémico
agudo, el cual precisa de la valoración inicial por un neurólogo, una serie de pruebas
diagnósticas y en su caso, la administración de fármacos durante las primeras horas.
Como no todos los centros disponen de especialistas en neurología, la solución
habitual es el traslado urgente de este tipo de pacientes a centros de referencia para
su diagnóstico y tratamiento, el cual se ve condicionado en muchos casos por el
tiempo de llegada del paciente.

Imagen Representación gráfica del proyecto de Teleictus

Los proyectos de Teleictus que se han implantado en varias servicios de salud,

permiten la evaluación remota de los pacientes mediante sistemas de
videoconferencia y la aplicación del tratamiento de forma segura y eficaz en centros
que no disponen de especialistas, lo que aumenta el número de pacientes que se
pueden beneficiar de este tipo tratamiento, disminuyendo los tiempos de asistencia y
evitando traslados innecesarios. Y además de los resultados en salud, este tipo de
programas están resultando ser costo-efectivos.
Existen también diversas experiencias en el uso de teleasistencia y proyectos de
telecuidados ofrecidos fundamentalmente a través de consejo telefónico, en los cuales
profesionales de enfermería actúan como primer eslabón de asistencia sanitaria.
Estos ofrecen resultados prometedores, entre los que destacan: la mejora en la
adherencia a los tratamientos, la disminución en el número de citas a demanda, el
aumento en la satisfacción de los ciudadanos, la disminución en el número de
urgencias inadecuadas y el incremento en el conocimiento del paciente de su
enfermedad.
Un estudio realizado en Reino Unido, evaluó la efectividad de un servicio
de teleasistencia a través de un centro telefónico atendido por enfermeras, el cual se
realizaba fuera de horas de consulta y que contaba con un programa informático de
apoyo a la gestión de la llamada. Los profesionales recibían las llamadas y hacían una
valoración del problema, al que daban respuesta en función de la necesidad de cada
caso (desde un consejo de salud hasta la derivación a otro profesional). El proyecto
obtuvo como resultado una disminución del 10% de los pacientes que acudían a los
centros de asistencia sanitaria de forma presencial y no hubo diferencias
estadísticamente significativas en los resultados obtenidos si la llamada era atendida
por un enfermero o por un médico. Además el análisis de coste arrojó un ahorro
estimado de aproximadamente 30.000 libras por año.

En nuestro entorno más cercano existen también algunas iniciativas y proyectos ya

consolidados, como por ejemplo la teleasistencia pediátrica que se brinda desde
el Servicio de Salud de Castilla y León, en el que profesionales de enfermería
atienden vía telefónica a consultas relacionadas con la salud infantil. Este proyecto
que se ofrece ya como un servicio más de salud a la población del área de influencia,
nació como un programa piloto para evaluar tanto el impacto de salud que tenía en
función del profesional que atendía la llamada, como el análisis de costes en
comparación con el servicio de consulta tradicional. Finalmente concluyó que no
existían diferencias a la hora del tipo de profesional que atendía la consulta, que se
resolvían de forma satisfactoria el 80% de las llamadas mediante consejo telefónico y
que producía un ahorro de costes de un 55% con respecto a la consulta tradicional.

En otros casos, la telesalud es un buen complemento a los cuidados de

enfermería que se prestan por ejemplo en el entorno domiciliario, mejorando la
accesibilidad e incrementando los puntos de contacto entre profesionales y pacientes,
lo que mejora el control de diversas patologías, disminuyendo además los costes que
suponen la realización de aquellas visitas de forma presencial que pueden ser
solucionadas a través de herramientas de comunicación como son el teléfono o la
videoconferencia. En un estudio realizado en Estados Unidos se puso de manifiesto
que este tipo de programas producían una reducción de costes de entre 60-70$ por
visita y aumentaba el número de pacientes que podía atender al día un profesional al
disponer de mayor tiempo de trabajo (de 4 a 25 pacientes al día), combinando el
seguimiento telefónico y en vídeo.

Y el seguimiento de pacientes crónicos es otra de las áreas en el que este tipo de

iniciativas se está demostrando eficaz e incluso está abriendo camino a la
transformación de productos médicos en servicios completos que añaden al producto
un servicio asociado.
Algunos programas inciden por ejemplo en el seguimiento de pacientes diabéticos a
través de llamadas telefónicas en los que se les proporciona además educación y
consejos sobre alimentación, manejo de los medicamentos y autocuidados por parte
de enfermeras educadoras, y están consiguiendo una mayor eficacia en el nivel de
autocuidado, una disminución en el número de días de ingreso por enfermedad y una
mayor adherencia y control de los síntomas.

Imagen. Página web del servicio ofrecido por Monitor Medical.

Otro caso interesante es el de control y seguimiento de pacientes con anticoagulantes

orales. El programa que ofrece la empresa Monitor Medical va más allá del clásico
suministro de dispositivos para el autocontrol e incluye una página web en la que se
ofrecen información a pacientes, un curso online y un servicio de apoyo al autocontrol
en el que por vía telefónica tanto profesionales de enfermería, como médicos
hematólogos supervisan, resuelven dudas y ayudan a los pacientes en todo lo
relacionado con el manejo y control de su enfermedad.
4. TELEMONITORIZACIÓN Y TELEASISTENCIA
La telemonitorización permite conocer y realizar un seguimiento a distancia de la
situación de un paciente y de sus parámetros vitales, lo que posibilita una asistencia y
la aplicación de cuidados de salud a los pacientes en su propio entorno habitual.
Estos servicios posibilitan ofrecer un apoyo a la atención de determinados grupos de
pacientes que tienen necesidades especiales, como por ejemplo: procesos crónicos,
cuidados paliativos, medicina de urgencias, etc.
Los sistemas suelen ser interactivos e incluyen sistemas de alarma que ponen en
marcha procedimientos de comunicación con centrales de asistencia en caso de
urgencia, desde los cuales distintos profesionales pueden solicitar información,
consultar el historial clínico del paciente y ofrecer consejos y orientaciones de forma
remota.
La tecnología actual permite además a los usuarios pedir ayuda en una situación de
emergencia, activándose servicios de asistencia a domicilio o la puesta en marcha de
un procedimiento de urgencia.
 Imagen Estación de recogida de datos del Proyecto Valcronic

El Programa Valcronic de la Agencia Valenciana de Salud es uno de los proyectos

pioneros en España en el control y seguimiento remota de pacientes con enfermedad
crónica. Incluye dos modalidades de intervención, por un lado el control y seguimiento
de la patología crónica mediante sistemas de telemonitorización y por otro, la mejora
de hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado, a través de contenidos de
educación para la salud.
Su objetivo es el de aumentar el grado de control de las patologías crónicas, a través
de la mejora en la comunicación con el paciente mediante un seguimiento presencial y
a distancia. Esto se traduce en una mayor calidad de atención, un incremento de la
eficiencia y eficacia, y la prevención del ingreso del paciente, manteniéndole el mayor
tiempo posible en su domicilio.
El papel de los profesionales de enfermería en este tipo de programas incluye la
estratificación del tipo de paciente para adecuar la asistencia, la parametrización de
los valores normales de las distintas constantes vitales y la respuesta protocolizada
ante la aparición de alertas.
El programa se ha centrado inicialmente en 4 procesos: diabetes mellitus tipo 2,
EPOC, insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial, y los primeros resultados de este
estudio han arrojado datos bastante prometedores:

 Disminución de un 32,3% las urgencias en el hospital por descompensación.

 Reducción de un 33,2% la posibilidad de ingreso no programado en el Hospital.
 Disminución de un 23,8% la probabilidad de ingreso hospitalario por
descompensación.
 Además el 88% de pacientes afirma que gracias a Valcronic conoce mejor su
enfermedad y recibe mejores cuidados.

La vigilancia remota asociada a la monitorización permite por ejemplo realizar

programas de rehabilitación desde el domicilio, mediante el acceso a un protocolo a
ejecutar por el paciente o bien mediante la conexión audiovisual con un rehabilitador
para la realización de la sesión.
El Proyecto Rewire que se está desarrollando a nivel europeo trabaja en el desarrollo
e implementación de una plataforma de rehabilitación que permita a los pacientes
dados de alta de un hospital continuar con el proceso de rehabilitación bajo un
servicio de monitorización remota con el hospital. Dicha plataforma se constituye en
tres niveles:

 Estación del paciente: instalada en el domicilio y en la cual a través de una

televisión, el paciente se ve a si mismo interactuando a tiempo real con un
juego virtual, en el que mediante distintos escenarios y puntuaciones, el
usuario va realizando los diferentes ejercicios, a la vez que el sistema va
almacenando los diferentes datos de cada sesión.
 Estación hospitalaria: usada por los profesionales para programar los distintos
ejercicios personalizados para cada paciente, a la vez que puede ofrecer
información y consejos a través de contenidos de salud. El sistema además
analiza los datos recogidos de cada paciente, lo que permite medir los
resultados y ajustar el tratamiento.
 Estación de red: para centralizar toda la información e integrar los datos de
todos los pacientes y hospitales que participan en el servicio.

5. TELECIRUGÍA
La telecirugía se refiere al apoyo a los servicios de cirugía a través de tecnologías que
permiten hacerlo a distancia. Esta puede darse en dos modalidades:

 Asistida: de forma que un profesional a distancia puede apoyar, aconsejar o

dirigir los gestos a otro cirujano que está realizando la operación.
 Telerobótica: en la cual un robot reproduce los movimientos de un cirujano que
puede estar a miles de kilómetros. El sistema que permite efectuar este tipo de
 cirugía cuenta con un brazo robot equipado con todo lo necesario para realizar
la intervención.

En septiembre de 2001 se realizó el primer procedimiento quirúrgico transatlántico a

distancia entre Nueva York y Estrasburgo, lo que supuso un hito en la telecirugía
global.
Y aunque la asistencia robótica confiere al cirujano de un aumento en la destreza
mínimamente invasiva, todavía se está cuestionando si este tipo de cirugía se traduce
en beneficios significativos para el paciente.
La telecirugía asistida se trata por tanto de una tecnología que en el futuro tendrá un
amplio desarrollo, aunque en la actualidad aún no está madura. No así, la cirugía
asistida y tutorizada, que sí está suponiendo una mejora en el tratamiento de los
pacientes.
 
6. DISPOSITIVOS WEARABLES
La tecnología wearable o vestible está integrada por todos aquellos dispositivos que
llevamos con nosotros y que se están empezando a incluir incluso en la propia ropa, y
que permiten recoger información de nuestra actividad física o parámetros y
constantes vitales.
De esta forma, la tecnología wearable se está empezando a implementar en la ropa y
complementos que usamos habitualmente: pulseras, anillos, camisetas, gafas y
relojes, etc.; lo cual permite la cuantificación de nuestros hábitos (actividad física,
sueño, alimentación) y posibilitará dentro de muy poco tiempo la telemonitorización
remota.
El uso más extendido y por el que están creciendo estos dispositivos es el de la
monitorización de la actividad física, sobre todo a través de pulseras y relojes
inteligentes (smartwatches). Pero también se están empezando a utilizar para fines
sanitarios, como son por ejemplo la monitorización de arritmias cardiacas a través de
camisetas sensorizadas (que vienen a sustituir al clásico sistema Holter), el registro
de información de enfermedades como el Parkinson, o la monitorización de crisis
convulsivas en personas con epilepsia.
En pocos años será habitual que esta tecnología forme parte de nuestra ropa y se
integre tan bien que no necesite mantenimiento, por lo que actuarán sin que ni
siquiera seamos conscientes de ello.
Y por último, tendremos también a nuestra disposición la tecnología implantable,
similar a los marcapasos o los desfibriladores que portan en la actualidad muchos
pacientes, pero destinada a otras labores como por ejemplo la monitorización en
tiempo real o la administración de medicamentos, estando además en conexión
directa con otros dispositivos y servicios.
RECURSOS EXTERNOS RECOMENDADOS

 Vídeo: Experiencias consolidadas en Telemedicina. Los proyectos

Teleictus https://www.youtube.com/watch?v=RKoQ9QWbcyk
  Vídeo: Programa Valcronic https://www.youtube.com/watch?v=rmqfY0NgISM
 Vídeo: Proyecto TulaSalud: https://www.youtube.com/watch?v=V6wr_EBNftg

 
BIBLIOGRAFÍA

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