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GONORREA

La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria

Neisseria gonorrhoeae. Infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello
uterino, el recto, la faringe o las conjuntivas y causa irritación o dolor y
secreción purulenta. La diseminación a la piel y las articulaciones, que es
inusual, causa úlceras en la piel, fiebre y poliartritis migratoria o artritis séptica
pauciarticular. El diagnóstico se basa en el examen microscópico, el cultivo
o las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. El tratamiento puede
realizarse con diversos antibióticos por vía oral o parenteral, pero la
resistencia farmacológica constituye un problema creciente.

La N. gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo que se encuentra

solamente en los seres humanos y casi siempre se transmite por contacto
sexual. Las infecciones uretrales y cervicales son más frecuentes, pero a
menudo aparecen infecciones en la faringe o el recto después de una
relación sexual oral o anal o conjuntivitis tras la contaminación del ojo.

Durante un episodio de coito vaginal, la probabilidad de transmisión de la

mujer al hombre se aproxima al 20%, aunque puede ser más elevada del
hombre a la mujer.

Los recién nacidos pueden contagiarse la infección conjuntival durante el

pasaje a través del canal del parto y los niños pueden contagiarse una
gonorrea como resultado de un abuso sexual.

En el 10 al 20% de las mujeres, la infección cervical asciende a través del

endometrio hasta las trompas uterinas (salpingitis) y el peritoneo pélvico y
provoca una enfermedad pelviana inflamatoria (EPI). Las clamidias o las
bacterias intestinales también pueden producir una EPI. La cervicitis
gonocócica suele manifestarse con disuria o inflamación de los conductos
de las glándulas de Skene y de Bartholin. En una pequeña proporción de
hombres, la uretritis ascendente progresa en una epididimitis.

En < 1% de los casos, sobre todo en mujeres, aparece una infección

gonocócica generalizada provocada por la diseminación hematógena de
la enfermedad. Este cuadro afecta típicamente la piel, las vainas tendinosas
y las articulaciones. Rara vez se aparecen pericarditis, endocarditis,
meningitis y perihepatitis.

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En el 15 al 25% de los hombres heterosexuales

infectados y en el 35 al 50% de las mujeres se detecta una coinfección con
Chlamydia trachomatis.

CUADRO CLINICO

Entre el 10 y el 20% de las mujeres infectadas y muy pocos hombres

infectados son asintomáticos. Alrededor del 25% de los hombres manifiesta
mínimos síntomas.

En el hombre, la uretritis se caracteriza por un período de incubación de

entre 2 y 14 días. La enfermedad suele manifestarse con molestias leves en
la uretra, seguidas de hipersensibilidad y dolor peniano más intenso, disuria
y secreción purulenta. A medida que la infección se disemina a la cara
posterior de la uretra, el paciente puede presentar polaquiuria y tenesmo
vesical. En el examen se detecta una secreción uretral purulenta amarillo-
verdosa e inflamación del meato uretral.

La epididimitis suele causar dolor escrotal unilateral, dolor a la palpación y

edema. Rara vez, los hombres presentan abscesos en las glándulas de Tyson
y de Littre, abscesos periuretrales o infección de las glándulas de Cowper, la
próstata o las vesículas seminales.

La cervicitis suele estar precedida por un período de incubación de > 10

días. Los síntomas, es decir la disuria y el flujo vaginal, pueden ser leves o
graves. Durante el examen pelviano el médico puede identificar una
secreción cervical mucopurulenta o purulenta y el orificio cervical puede
estar eritematoso y sangrar fácilmente cuando contacta con el espéculo.
La paciente puede presentar uretritis concomitante, con expresión de pus a
través de la uretra cuando se comprime la sínfisis del pubis o los conductos
de las glándulas de Skene o de Bartholin. Rara vez, en niñas prepúberes
sometidas a abuso sexual aparece una uretritis caracterizada por disuria,
flujo vaginal purulento e irritación vulvar, eritema y edema.

En el 10 al 20% de las mujeres infectadas aparece una enfermedad

inflamatoria pélvica (EIP). La EIP incluye salpingitis, peritonitis pelviana y
abscesos pelvianos, así como también molestias en las fosas ilíacas y el
hipogastrio (típicamente, bilateral), dispareunia e hipersensibilidad
significativa a la palpación del abdomen, los anexos o el cuello uterino.

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La gonorrea rectal suele ser asintomática. Aparece sobre todo en hombres

que tienen relaciones sexuales anales receptivas y en mujeres que también
practican sexo anal. Sus síntomas consisten en prurito rectal, secreción rectal
turbia, proctorragia y estreñimiento, todos ellos de gravedad variable. El
examen proctoscópico puede detectar eritema o exudado mucopurulento
en la pared rectal.

La faringitis gonocócica suele ser asintomática, pero puede causar

odinofagia. N. gonorrhoeae debe distinguirse de la N. meningitidis, y otros
microorganismos estrechamente relacionados que suelen detectarse en las
fauces de pacientes portadores asintomáticos.

La infección gonocócica generalizada, también conocida como síndrome

de artritis-dermatitis, refleja el desarrollo de bacteriemia y se manifiesta
típicamente con fiebre, dolor migratorio o edema articular (poliartritis) y
lesiones cutáneas pustulosas. En algunos pacientes aparece y eritema o
edema tendinoso (p. ej., en la muñeca o el tobillo). Las lesiones cutáneas
características se identifican en los brazos o las piernas, tienen una base
eritematosa y son pequeñas, algo dolorosas y a menudo pustulosas. La
gonorrea genital, que es el origen habitual de la infección generalizada,
puede ser asintomática. La infección gonocócica generalizada puede
confundirse con otros trastornos productores de fiebre, lesiones cutáneas y
poliartritis (p. ej., prodromo de la infección por hepatitis B o
meningococemia); algunos de estos otros trastornos (p. ej., artritis reactiva)
también provocan síntomas genitales .

DIAGNOSTICO

La gonorrea se diagnostica ante el hallazgo de gonococos en el examen

microscópico con tinción de Gram, cultivo o una prueba para identificar
ácidos nucleicos en los líquidos genitales, la sangre o los líquidos articulares
(obtenidos mediante aspiración con aguja).

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La tinción de Gram es sensible y específica para confirmar la gonorrea en

hombres con secreción uretral y visualiza diplococos intracelulares
gramnegativos típicos. La tinción de Gram es mucho menos precisa en
presencia de infecciones del cuello uterino, la faringe y el recto y no se
recomienda para el diagnóstico de la enfermedad en estos sitios.

 Hombres con uretritis

Los hombres con secreción evidente pueden tratarse en forma empírica si

el médico no está seguro de poder seguir al paciente o si no cuenta con las
herramientas de diagnóstico necesarias basadas en la evaluación clínica.

Las muestras que se someten a tinción de Gram pueden obtenerse con un

hisopo o el roce del extremo del pene con el recipiente para recolectar el
material secretado.

 Mujeres con signos o síntomas genitales

El hisopado cervical debe enviarse al laboratorio para su cultivo o para la

evaluación de prueba de amplificación de ácidos nucleicos. Si no es posible
realizar un examen pelviano, la prueba de amplificación de ácidos
nucleicos en una muestra de orina o una muestra vaginal obtenida con
hisopo por la misma paciente puede detectar las infecciones gonocócicas
(y por clamidia) en forma rápida y fiable.

 Exposiciones faríngeas o rectales (en ambos sexos)

Los hisopados obtenidos de las áreas afectadas deben enviarse al

laboratorio para su cultivo o para la evaluación de prueba de amplificación
de ácidos nucleicos.

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 Artritis, infección gonocócica generalizada o ambas

Se debe aspirar una articulación afectada y este líquido debe enviarse al

laboratorio para su cultivo y el análisis habitual. En pacientes con lesiones
cutáneas o síntomas sistémicos, deben solicitarse hemocultivo y cultivos del
material uretral, cervical y rectal o pruebas de amplificación de ácidos
nucleicos en los mismos materiales. En alrededor del 30 al 40% de los
pacientes con infección gonocócica generalizada, los hemocultivos

ofrecen resultados positivos durante la primera semana de la enfermedad.

En la artritis gonocócica, los hemocultivos son positivos con menor asiduidad,
pero los cultivos del líquido articular en general son positivos. El líquido
articular suele ser turbio o purulento debido al gran número de leucocitos.

TRATAMIENTO

 Cuando la infección no es complicada, debe administrarse 1 sola

dosis de ceftriaxona más azitromicina
 La infección gonocócica generalizada con artritis se trata con cursos
más prolongados de antibióticos por vía parenteral
 Tratamiento concomitante de la infección por clamidia
 Tratamiento de las parejas sexuales

La infección gonocócica no complicada de la uretra, el cuello uterino, el

recto y la faringe se trata con los siguientes elementos:

 Preferido: una sola dosis de 250 mg de ceftriaxona IM más 1 g de

azitromicina por via oral
 Alternativa: una sola dosis de cefixima 400 mg por via oral, más
azitromicina 1 g por via oral

En pacientes que tienen alergia a la azitromicina o que vomitan de

inmediato el medicamento, se puede indicar doxiciclina, 100 mg/día
durante 7 días, como alternativa a la azitromicina cuando se necesita un
segundo antibiótico.

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Los pacientes que son alérgicos a las cefalosporinas, se tratan con una de
las siguientes:

 Gemifloxacina 320 mg por via oral, más azitromicina 2 g por vía oral
una vez
 Gentamicina 240 mg IM, más azitromicina 2 g por vía oral una vez

Los regímenes orales previos y la monoterapia con fluoroquinolonas (p. ej.,

ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina) o cefixima ya no se recomiendan
debido a la incidencia creciente de resistencia farmacológica. La prueba
de curación solo se recomienda para los pacientes tratados para las
infecciones faríngeas con un régimen alternativo.

La infección gonocócica generalizada con artritis gonocócica se trata

inicialmente con antibióticos por vía intramuscular o intravenosa (p. ej., 1 g
de ceftriaxona por vía intramuscular o intravenosa cada 24 horas, 1 g de
ceftizoxima por vía intravenosa cada 8 horas, 1 g de cefotaxima por vía
intravenosa cada 8 horas), que se continúa durante 24 a 48 horas una vez
que los síntomas disminuyen. Al final de este régimen, se indica una terapia
por vía oral durante 4 a 7 días. También siempre se administra 1 sola dosis de
azitromicina 1 g

La artritis gonocócica purulenta generalmente requiere drenaje repetido de

líquido sinovial, ya sea con varias artrocentesis o por vía artroscópica. En un
primer momento, debe inmovilizarse la articulación en una posición
funcional.Los pacientes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales
hasta completar el tratamiento con el fin de evitar la infección de sus parejas
sexuales.

Todas las parejas que tuvieron contacto sexual con el paciente durante los
60 días previos deben evaluarse para detectar gonorrea y otras ETS y recibir
tratamiento si los resultados son positivos. Las parejas sexuales que tuvieron
contacto durante las últimas 2 semanas deben recibir tratamiento presuntivo
para gonorrea.

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