Tratamiento de las

Enfermedades más
Prevalentes II
Operatoria – Periodoncia – Endodoncia
 Bolilla 1
Definición y fines de la Endodoncia, la Periodoncia y la Operatoria Dental. Su interrelación
en la Clínica Integrada y sus vinculaciones con otras disciplinas
Endodoncia
Rama de la odontología, que se dedica a la prevención, al diagnóstico, tratamiento, y a los controles
correspondientes de las alteraciones del órgano, dentino pulpar y complicaciones periapicales. Esta rama, va a
funcionar en la clínica dentro de un plan preventivo integral. Se darán, soluciones interdisciplinarias para alcanzar las
altas de los pacientes. La odontología presenta tres niveles de acción:

1. Prevención de alteraciones mas prevalentes

Primer nivel: prevención: consta de promoción y educación para la salud, profilaxis, detartraje, sellantes, para
mantener sano el esmalte que protege a la dentina, y así proteger al órgano dentino pulpar. (Alta básica)

2. Conservación del órgano dentario en la cavidad oral

Segundo nivel: el objetivo es mantener la salud pulpar de la pieza que para que la pulpa, mantenga su función
(nutritiva, formativa, sensitiva, defensiva), esta es la base de la endodoncia conservadora.

3. Conservación del diente despulpado en su alveolo con los tejidos periapicales

Tercer nivel: al ya tener una patología irreversible, la pulpa claudica, por inflamación, y se procede a limpiar el
conducto (tratamiento de conducto), y obturarlo con material biocompatible, para buscar una respuesta reparadora
de los tejidos periodontales. Esto está indicado en piezas con ápice maduro. Luego se realiza la reconstrucción,
restauración de la pieza, para devolverle la función.
Teniendo en cuenta los niveles de acción, surgen las tres ramas en las que trabaja la endodoncia:

 Endodoncia preventiva o conservadora o no quirúrgica

Son aquellos tratamientos empleados en el segundo nivel de acción. Involucra varios tratamientos, indicada en
pacientes jóvenes. Debemos darle tiempo a la pulpa para que se defienda, por lo que se emplean tratamientos
diferidos que se manejan en distintos tiempos. Se utilizan materiales tales como, hidróxido de calcio, MTA
Biocompatible, Biodentine que estimulan al complejo dentino pulpar a que desencadene sus mecanismos
defensivos.
 Técnica de Massler
 Tratamiento Restaurador Atraumatico (TRA)
 Protección pulpar indirecta: se hace siempre que haya una capa de dentina que separa a la cavidad del tejido
pulpar
 Protección pulpar directa o cofiado; se hace cuando esta comprometido un cuerno pulpar y este esta en
condiciones adecuadas.
 Pulpotomia; eliminación de pulpa cameral, se hace un corte a nivel de la entrada de los conductos, porque el
compromiso pulpar es mayor y vamos a dejar vital el tejido pulpar de los conductos, de tal forma que pueden
completar el cierre, que el ápice madure totalmente, se coloca material biocompatible que estimule la respuesta
pulpar y estimula la formación de los tejidos.

 Endodoncia quirúrgica o radical

Se realiza cuando la pulpa sufrió una alteración o se encuentra necrosada. Se hace en una pieza que no tenga dolor
al frio, ni al calor, en la que no podamos esperar respuesta pulpar.
 Curetaje pulpar, se remueve pulpa afectada
 Biopulpectomia parcial; llegamos por el corte entre 1/3 medio y un 1/3 apical del conducto
 Biopulpectomia total: llegamos a todo con el corte
 Tratamiento de necrosis y gangrena
Se realiza la extirpación de la pulpa, y se procede a limpiar el conducto, rellenarlo con un material biocompatible,
obturar, restaurar la pieza.

2
 Endodoncia alternativa
Se utilizan técnicas más simples, es un enfoque alternativo, en ápices maduros se elimina solamente la pulpa
cameral y se deja la de los conductos. Se puede hacer con formocresol o CSA. Es fundamental que existan
condiciones de asepsia, este es el principio fundamental para el éxito del tratamiento endodóntico.

Medios de diagnóstico para elección del tratamiento: se basan en la sensibilidad pulpar

1. Evaluamos los tejidos periapicales: inspección, palpación, sondaje periodontal, movilidad dental, percusión
2. Vitalidad pulpar: exploración, test térmico, eléctrico, fresado, test mordida, transiluminación
3. Estudio radiográfico
Sangrado al sondaje
Movilidad: evaluamos en grado 1, 2, 3
Percusión: vertical y horizontal, no solo en el diente a examinar sino también en otros para tener punto de
comparación. El hecho de que de positivo no siempre es signo de patología periapical, también, puede deberse a
contacto prematuro o traumatismo que inflame la zona.
Palpación de tablas: Se realiza por vestibular y lingual: puede orientarnos en cuadro periapicales más avanzados.

Exploración: se realiza con cucharita de dentina, buscamos dolor o sangrado para ver si hay vitalidad o no
Test térmico: puede ser frio o calor, el frio estimula las fibras Adelta, dependiendo de si el estímulo cesa o no al
instante luego de retirado el estímulo podemos orientarnos en el cuadro pulpar al que nos enfrentamos (pulpitis
serosa aguda o hiperemia)
El calor si da positivo, es porque está estimulando a las fibras C lo cual nos da indicios de un cuadro pulpar agudo
purulento
Si el test térmico da negativo puede deberse a 2 cosas:
-Falso negativo por que el paciente es un bruxomano y la esclerosis dentinaria alejo en gran medida la pulpa
-Por una caries profunda pulpa asintomática, en este caso test fresado lo confirma
Test fresado: recurrimos a este test que nos diferencia entre una necrosis pulpar y una caries profunda pulpa
asintomática.
Se comienza por las paredes laterales y luego hacia la profundidad
Test eléctrico: estimula a fibras Adelta sirve en caso de bruxismo. Es la alternativa a cuando da falso negativo al frio
por bruxismo.
Pero en casos de traumatismo puede ser no confiable
Estudio radiográfico, evaluamos edad pulpar, ápice, tejidos periapicales, etc
Importante la continuidad del espacio periodontal como una línea radiolúcida continua y de espesor uniforme.

Periodoncia:
Es la rama de la odontología cuyo objetivo es prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades que rodean y
sostienen al diente, y en algunos casos sus sustitutos los implantes.
Para poder llegar a los objetivos generales, que se basan en priorizar el criterio preventivo, conservador e integral,
manejar las bases del diagnóstico de la enfermedad periodontal, programar el plan de tratamiento, y tratar de forma
técnica y ética las enfermedades periodontales, debemos de tratar los niveles de complejidad que se nos pueden
presentar:
1. Primer nivel:
Prevención, diagnóstico, pronostico, plan de tratamiento, desde punto de vista integral del paciente, y el
tratamiento de las enfermedades más prevalentes, en cuanto a la periodoncia que son la gingivitis y periodontitis
incipientes.
Tenemos una boca en estado de salud, tanto sea dentario como paradentario, le realizamos el diagnostico desde los
puntos de vista, clínico y paraclínico (con la radiografía debemos ver la lamina dura intacta en toda la superficie que
rodea al diente) Se realiza el pronóstico y se realiza la terapia básica, motivación y enseñanza de higiene. Tomamos
las medidas necesarias para prevenir la instalación de la enfermedad.

2. Segundo nivel:
Es el tratamiento de enfermedades periodontales medianas y avanzadas.

3
Se debe realizar un diagnóstico precoz, terapia básica, y de ser necesario cirugía convencional. El paciente se
presenta con inflamación gingival. La terapia básica consta de motivación, enseñanza de higiene, detartraje,
raspaje y alisado, mantenimiento. Raspado y alisado, se controla el componente edematoso de las hiperplasias. Si
se presenta un componente fibroso, además de edematoso, puede ser necesario realizar cirugía periodontal,
gingivoplastia.

3. Tercer nivel:
Tratamiento de las enfermedades periodontales avanzadas, agresivas, problemas estéticos y funcionales de las
encías.
Hay diferencias entre los pacientes, dependiendo del factor predisponente individual, la sensibilidad del huésped,
con respecto a los factores de riesgo. En apariencia puede no tener enfermedad periodontal, pero se puede ver
mediante radiografías una gran absorción ósea, a esto se le llama, periodontitis juvenil o agresiva localizada. En este
caso se hace diagnostico, pronostico y terapia básica, y terapia correctiva, quirúrgica conjuntamente con una
angioterapia, colgajo y se re evalúa.

Operatoria:
Disciplina que enseña a prevenir, diagnosticar y curar enfermedades y/o restaurar lesiones, alteraciones o defectos
que puede sufrir una pieza dentaria, para devolverle su armonía, forma y función dentro del Sistema
Estomatognatico.
Falta de salud: consta de falta de sustancia, pérdida de sustancia y alteración de tejidos. En operatoria dental la
reparación, supone agregar un material para sustituir el tejido que falta, se basa en devolverle al órgano dental y al
sistema estomatognatico en general, la función, la morfología y la estética, mediante un diagnostico precoz.

Se debe realizar un correcto diagnostico, pronostico y plan de tratamiento. Teniendo en cuenta que si en el
diagnostico se ve que hay salud, se deben de mantener controlados los factores de riesgo, mientras que si hay
enfermedad, se debe intentar limitar el daño, y repararlo.
Esta disciplina incluye: Conocimiento de los procedimientos para evaluar el problema del paciente y los tejidos de
sus dientes en particular. Conocimiento de los principios y fundamentos de los biomateriales, para ser capaces de
seleccionar lo más adecuado a la hora de tratar al paciente. Conocimiento y capacitación en la ejecución de las
técnicas adquiridas para restaurar la pieza, o las piezas.

La disciplina con la que la Operatoria tiene más relación es la que estudia los Materiales Dentales, están tan
vinculadas que muchas veces la evolución en el conocimiento de Materiales Dentales determina un cambio en la
Operatoria Dental, por ej. La amalgama, al principio era simplemente un “relleno” para una cavidad de forma
empírica, luego se empieza a estudiar el material y se determina la necesidad de realizar preparaciones dentarias de
tal tipo para las amalgamas. (Extensión por retención, prevención, etc.)
Algo similar sucedió con los materiales adhesivos,
La Odontología estética y adhesiva que condiciona la preparación dentaria (igual que las amalgamas) La extensión
solo por cura no requiere de una cavidad tallada especialmente para la convivencia del material restaurador.
Endodoncia cuando se aborda una pieza queriendo eliminar todo el tejido cariado, dependiendo de su profundidad
podemos empezar a involucrarnos mucho con el tejido pulpar del diente.
Periodoncia, cuando trabajamos sobre un diente estamos invadiendo directa o indirectamente sobre los tejidos que
rodean la pieza dentaria.
Muchas veces la operatoria dental tiene puntos de contacto con la Prostodoncia, las cavidades de tipo terapéutica
tienen la misma formulación que las cavidades protésicas.
Con Ortodoncia, desde el punto de vista de la oclusión, las relaciones entre las arcadas, las interferencias, las
reconstrucciones de Operatoria.
La Radiología también esta relacionada, ya que para un correcto diagnóstico muchas veces los exámenes paraclínicos
son indispensables.

La Endodoncia, Periodoncia y la Operatoria dental se relacionan en la clínica integrada para darle al paciente una
atención integral, dando un alta básica modificada, o sea, llevando al paciente a un estado de salud tal que tenga
controladas las enfermedades más prevalentes.

Se realizan prestaciones de 1º nivel de atención (poca complejidad).

La interrelación sirve para:

4
  Programar un planeo de tratamiento conjunto
 Porque maniobras de una son importante para la otra.
 Evitar iatrogenia: repercusiones de una disciplina en otra.

Alta básica: elimino o controlo parte de la boca del paciente, no elimino todas las enfermedades más prevalentes.
Alta básica modificada: llevo al paciente a un estado de salud que tenga controlada las enfermedades más
prevalentes.
Alta integral: además de controlar las enfermedades más prevalentes le realizo otros tratamientos que pueda
necesitar (PPR, puente fijo, ortodoncia, etc).

Bolilla 2
Epidemiología: concepto – método epidemiológico. Concepto de Enfermedad
Paradencial. Factores e indicadores de riesgo. Principales Índices paradenciales.

EPIDEMIOLOGIA
Es el estudio descriptivo y analítico de todo fenómeno biológico o social que afecte a la comunidad.
Es el estudio de la distribución de una enfermedad o la condición fisiológica, es decir, el estado de salud de una
población humana y los factores que influencian esa distribución haciendo énfasis en el individuo y las condiciones
propias que hacen que se instale la enfermedad. Se analizan los factores de riesgo que tiene esa población para
desarrollar esa enfermedad, y no la enfermedad en sí misma.

 Investigación epidemiológica:
No es solo la descripción de donde se encuentra, la distribución de la enfermedad. Además debe ser usada para
dilucidar la etiología de la enfermedad, evaluar coincidencia de los datos hallados con las hipótesis desarrolladas
clínica y experimentalmente. Proveer una base para el desarrollo y evaluación de los procedimientos preventivos y
las prácticas de salud pública.

 Objetivos:
- Ampliar conocimiento del proceso patológico; identificar factores o determinantes de riesgo, permitiendo la
elaboración de métodos de control y prevención.
- Mantener la salud del individuo
- Si tiene enfermedad, prevenir que reaparezca

La epidemiologia en periodoncia debe:

- Proveer datos sobre la prevalencia de la enfermedad periodontal, frecuencia y gravedad de la enfermedad.
- Dilucidar aspectos relacionados con la etiología y los determinantes del desarrollo de las enfermedades, factores
de riesgo
- Aportar documentos sobre la eficacia de las medidas preventivas y terapéuticas dirigidas contra estas
enfermedades en función de la población.
 Clasificación:
1- Descriptiva: describe distribución de la enfermedad en diferentes poblaciones
2- Etiológica:
3- Analítica: evalúa los datos
4- Experimental: provee datos para desarrollo y evaluación de procedimientos preventivos para ser aplicados.

 Métodos de examen: Examen periodontal consiste en:

- Evaluaciones clínicas de inflamación de los tejidos periodontales
- Registro de la profundidad del sondeo
- Niveles de inserción clínica
- Evaluación radiográfica del hueso alveolar de sostén

5
  Índices epidemiológicos;
Cuantificar sobre escala graduada los datos clínicos para que puedan ser comprados.
Podemos calcular prevalencia e incidencia
Prevalencia: proporción de personas afectadas por una enfermedad en un momento especifico.
Incidencia: es la manifestación de una nueva enfermedad de una población durante un intervalo determinado.
Nuevos casos que aparecen.

 Características de los índices:

- Fáciles de usar, prácticos
- Permitir examinar mucha gente en poco tiempo
- Definir objetivamente el estado clínico y poder cuantificarlo
- Reproducibles, (al ser cuantitativo no puede haber variaciones no importa quién esté realizando la evaluación)
- Posibilidad de ser evaluado estadísticamente

 Clasificaciones de los Índices:

- Reversibles o irreversibles:
- Simples o compuestos: cantidad de cualidades que mide
- Cuantitativos o cualitativos

 Enfermedad periodontal:
Alteración de las estructuras de soporte y protección dentinaria de origen infeccioso y multifactorial. Donde la placa
bacteriana es determinante.

Prevalencia
- En el sexo masculino
- En la raza negra
- En edad avanzada
- En niveles socio-económicos y educativos bajos

Epidemiologia nos brinda estudio sobre factores de riesgo:

- Enfermedad periodontal – infección
- Factor causal es diferente a los factores de riego
- Factor de riesgo: aumenta la ocurrencia de la enfermedad sin ser el causal

 Placa: factor determinante

Factores de riesgo:
 Medioambientales
 Genéticos
 Edad: prevalencia y grado de severidad de la periodontitis aumenta con la edad, no debido a la edad de por
sí, si no a la acumulación de la destrucción del periodonto
 Sexo: la prevalencia es mayor en hombres, aunque esta diferencia tiende a disminuir
 Raza: personas de raza negra tienen más prevalencia, aunque diferencias desaparecen en individuos del
mismo nivel socio económico (entonces la prevalencia de la raza negra es de tener nivel socio económico
más bajo, no que tengan más posibilidades de tener periodontitis)
 Nivel socio económico y cultural: personas de mejor nivel socio económico y cultural presentan menos
presentan menos prevalencia y severidad de la enfermedad
 Proliferación de ciertas bacterias
 Fumar
 Infección de VIH aumentan la prevalencia
 Diabetes

6
Índices:

 Índice de placa Oleary

Se realiza en todas las superficies duras, se realiza aislación relativa, se plica el dos tonos, se lava y se observa. Se
realizan los controles de placa en una hoja aparte de la historia clínica, se hacen en sucesivas clases para ver que el
índice baje. Es aceptable hasta un 30% antes de esto no se puede comenzar a trabajar.
Con el revelador de placa, esta se tiñe, aquella que queda con una coloración rosa, es placa nueva y la que queda
con coloración violeta es placa con más de 24 horas de evolución
0. si no hay placa
1. si hay placa

 Índice de inflamación gingival de Loe-Silness

Índice reversible; se puede cambiar de estadio
Color, consistencia y configuración de la encía marginal: papila, cuello y puente
0. Encía clínicamente sana: color rosa pálido, configuración graneada, consistencia firme, ausencia total de
signos de inflamación gingival
1. Ligero cambio de color y configuración sin sangrado provocado
2. Cambio color, consistencia y configuración, sangrado provocado
3. Inflamación gingival severa, notorios cambios, sangrado espontaneo

 Índice de sarro Oleary

Se coloca si hay o no sarro. Si se ve sarro en vestibular o en proximal por vestibular se marca en vestibular, lo mismo
para lingual. Se debe diferenciar lo que es sarro, que tiene volumen, de las manchas que no tienen volumen, por más
que los dos se deben quitar por medio de detartraje. Se marca 0 si no hay o 1 si hay sarro.

Índice de Badersten
Evalúa el sangrado al sondaje. Se marca 0 si no hay o 1 si hay.

Estudios epidemiológicos actuales evalúan la pérdida del soporte periodontal. Estudia dependiendo de la
profundidad de la bolsa y el nivel de inserción:
- Profundidad de la bolsa, se mide con el periodontimetro (que va de 3 en 3 o de 2 en 2)
- Aumento de la corona clínica; distancia del límite amelocementario al margen gingival
- Perdida de inserción clínica: diferencia entre ambos, suma o la resta. Desde el limite amelocementario al
extremos de la sonda (periodontimetro) insertada

CTIN índice periodontal comunitario de necesidades de tratamiento

Es un índice propuesto por la OMS en 1978. Indica la necesidad de tratamiento en las poblaciones grandes, para
evaluarse se divide la boca en sextantes y toma una pieza por sextante, se toma la mayor patología de cada uno.
- Solo mide la bolsa, no la perdida de inserción.
- No permite determinar la severidad de la enfermedad
Valora:
- 0 Sano
- 1 Hemorragia al sondaje
- 2 Presencia de sarro supra y o sub gingival
- 3 Presencia de bolsa patológica incipiente (3,5 mm)
- 4 Presencia de bolsa patológica profunda (6 mm)

Tratamiento
1 Higiene bucal
2 Higiene y detartraje
3 Motivación, higiene, detartraje y raspado
4 Motivación, higiene, detartraje y tratamientos quirúrgicos

7
 Periodontograma
Se evalúa la situación del paradencio profundo, se ven las alteraciones en el periodonto gingival, la salud del epitelio
de unión, limite amelo cementario. Del fondo de bolsa a margen gingival. Aumento de la corona clínica. Se debe de
tener en cuenta:
PI = Perdida de Inserción
BP = Bolsa Patológica
ACC = Aumento de Corona Clínica
DCC = Disminución de la Corona Clínica

 Existen 3 posibilidades:
1. PI = B + ACC
2. PI = B porque ACC = 0
3. PI = BP – DCC
 Movilidad; en cuadros del medio:
0. No hay movilidad
1. Movilidad antero posterior < 2
2. Movilidad antero posterior > 2
3. Movilidad antero posterior y vertical

 En cuadros de furcacion
En las raíces: periodontimetro de busca entrada de Furcacion.
- Se marca en el casillero que aparece extra en los molares.
- Molares inferiores se busca una entrada a Vestibular y una entrada a Lingual
- Molares superiores se busca dos entradas por vestibular y una entrada por Lingual
Grado:
1. Pérdida ósea no excede el 1/3 del ancho de la superficie vestibular
2. Pérdida ósea que excede el 1/3 del ancho sin llegar al otro lado
3. Pasa para el otro lado
Periodontograma se realiza en dientes: 16; 21; 24 - 36; 41; 44
- Si falta una de estas piezas, se realiza en la pieza más cercana a la misma.
- Si hay bolsa de más de 3, se realiza en todos los dientes de ambas arcadas.

Índice de Ramfjord
Evalúa la perdida de inserción, no la bolsa periodontal. Establece un rango de 0 a 6. De 0 a 3 indica salud o gingivitis y
de 4 a 6 indica Niveles de periodontitis.

 Clasificación de estudios epidemiológicos:

Observación y sección transversal: solo mide el atributo, la prevalencia

Sección longitudinal: observación en largo periodo de tiempo, es de incidencia
Experimentación: porcentaje de población en dos grupos, uno de control y el otro en el que se modifica algo
En los años 50 Marshall Day y col estudiaron la gingivitis y periodontitis: en un estudio longitudinal: Resultados:
- Al aumentar la edad: el porcentaje de individuos con gingivitis disminuía y el porcentaje con periodontitis
aumentaba
- El 100% de los individuos mayores de los 40 años presentaban periodontitis
En 1967 Loe y Anerud
Estudio longitudinal, incidencia y evolución de la enfermedad en dos poblaciones socioeconómicas y culturales
diferentes
- País pobre sin asistencia odontológica: instalación y progreso de la enfermedad fue muy grande
- País rico: centro de la salud preventiva, la incidencia de la enfermedad periodontal fue casi nula
Años 60 en Uruguay

8
Realizo un estudio que dio como resultado:
Bolsa:
1 a 3 mm = 38.9%
4 a 6 mm = 53.2%
Mas 6 mm = 7.9%
Bolin y col en el 93
Estudian enfermedad:
- Mayor en personas fumadoras
Conclusiones:
- Progreso de la enfermedad periodontal más lento que el de las caries
- Se estudian cambios a nivel de tejidos duros y blandos
- No puede ser evaluada por mediciones objetivas como las caries

Bolilla 3
Histofisiologia dentinaria y pulpar
Endodoncia: especialidad dentro de la endodoncia dedicada a la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de
las alteraciones del complejo dentino pulpar y complicaciones periapicales.

COMPLEJO DENTINO PULPAR

Hablamos de “complejo dentino pulpar” y no de tejido pulpar y dentinario por separado porque ellos constituyen
una unidad embriológica, histológica y funcional, donde todas las reacciones fisiológicas y patológicas que sucedan
en un tejido repercutirán en el otro.
La pulpa funciona principalmente produciendo dentina y a su vez esa dentina funciona protegiendo a la pulpa.
Ambos elementos tienen una célula en común: cel. Odontoblastica.
En todo momento van a actuar en conjunto ambos tejidos dentarios.

EMBRIOLOGÍA
Desde el punto de vista embriológico, tanto la pulpa como la dentina, derivan de un mismo órgano que es la “papila
dentaria” y del mesodermo.

La formación de dentina se va a dar porque ocurre una diferenciación de odontoblastos, la “Dentinogénesis”, que es
el procedimiento mediante el cual la pulpa va a formar la dentina, que la va a proteger durante toda su vida.

 Dentina
Tejido calcificado de la estructura del complejo D-P, avascular, es porosa y permeable permitiendo el pasaje de
líquidos y microorganismos. Es elaborada de forma rítmica por cristales de HA en una matriz colágena.
Según Pashley constituye un “compuesto biológico poroso”

Composición
70% materia inorgánica (HA)
10% agua. El agua esta mayormente en la profundidad de la dentina, eso explica las dificultades por ej en el
acondicionamiento cavitario y secado.
20% materia orgánica –colágeno tipo I, glucoproteínas, proteoglicanos, fosfoproteínas

A > profundidad > cantidad de túbulos dentinarios > tamaño de los túbulos → más permeables > fluido dentinario >
cantidad de agua < dentina intertubular → menos cantidad de fibras colágenas. Todo esto es fundamental a la hora
de lograr una restauración adhesiva.

Estructura dentinaria
Unidades estructurales básicas: túbulos dentinarios (desde la pulpa al LAD) y matriz intertubular.

▪ Los túbulos dentinarios contienen el proceso odontoblastico, fluido dentinario y terminaciones nerviosas
amielinicas.

9
Los túbulos son cilíndricos, con base mayor hacia la pulpa y base menor hacia el LAD. A nivel del LAD se ramifican,
esto importa porque la sensibilidad a ese nivel es mayor. Se extienden del LAD y por la manera de secretar dentina
están en forma de S itálica. El número y diámetro varía según el sector que se encuentre, cerca de la pulpa son más
numerosos y de mayor calibre, lo que indica mayor permeabilidad pulpar y menor cantidad de dentina intertubular
en profundidad.

Tienen un diámetro de hasta 2-3 micrómetros en la base y hasta 0,8 en el LAD. Esto importa clínicamente porque los
MO patógenos llegan hasta 1 micrómetro, lo que significa que cuanto más profundo estemos, más posibilidades de
contaminación bacteriana ya que los MO no entran fácil dentro de los túbulos, y a su vez mas túbulos estarán
involucrados por el aumento en cantidad de estos. También es importante desde el punto de vista adhesivo ya que
es más difícil conseguir una buena capa hibrida por escases de colágeno (por escases de dentina intertubular) y por
la abundante agua.

Los túbulos están recubiertos por dentina peritubular; esta está altamente mineralizada, tiene poco colágeno y
mayor posibilidad de ataque acido. Su proceso de formación es lento aunque puede ser acelerado en presencia de
agentes irritantes.
Por otro lado, la dentina intertubular se extiende entre los túbulos. Tiene mayores fibras colágenas perpendiculares
a los túbulos, que explican valores de resistencia de la dentina. Esta menos mineralizada que la dentina peritubular.

A la hora de eliminar caries con test colorimétrico es muy importante ya que dentina muy permeable es capaz de
teñirse pudiendo no estar infectada (rosa pálido)

La dentina peritubular se caracteriza por tener un proceso continuo de formación que puede acelerarse por
estímulos ambientales, provocando una reducción progresiva de la luz tubular, lo que se conoce como ESCLEROSIS
DENTINARIA. La esclerosis dentinaria se genera además cuando se trata la dentina con Hidróxido de Calcio.
La esclerosis fisiológica ocurre con el transcurso de los años. Se constata en el tercio apical de la raíz. También se
obstruyen los túbulos bajo lesiones cariosas, proceso conocido como esclerosis patología.
La esclerosis genera una disminución de la permeabilidad dentinaria y constituye una barrera frente a las agresiones
externas.

▪ El fluido dentinario es un líquido que va de la pulpa hacia la dentina, ocupando los túbulos dentinarios. Posee IG y
nutrientes para la dentina
Siempre tiende a ir hacia afuera por la presión intra pulpar, importante para enlentecer pasaje de MO y de sus
toxinas, así como también para deformar el proceso odontoblastico y provocar el dolor

Teoría hidrodinámica: Hipersensibilidad:

Cuando la dentina no tiene protección del esmalte o del cemento queda expuesta al medio oral, sujeto a
estímulos químicos, mecánicos y térmicos que aumentan la permeabilidad, con un rápido movimiento del fluido
dentario al exterior. Lo que da Hipersensibilidad dentaria; esta se da en caso de erosión cervical, en relación
cemento – esmalte que deja dentina expuesta a nivel del cuello, luego de un tratamiento de raspado y aislado en el
que se elimina cemento del tercio cervical de la raíz. Existen tres teorías que intentan explicar esta sensibilidad, o sea
la transmisión del dolor. Estas son:
- Teoría inervación dentaria
- Teoría celular u odontoblastica
- Teoría hidrodinámica
Teoría hidrodinámica o teoría del dolor
Propuesta por Brannstrom en 1975, trata de un mecanismo de transmisión de los estímulos a los nervios pulpares.
Cuando exponemos a diferentes estímulos a una dentina expuesta (porque perdió esmalte o cemento), esos
estímulos hacen que el líquido intratubular por diferencia de presión se mueva (se genera una presión intra pulpar) y
va a generar alteraciones en las fibras nerviosas dentro de los túbulos generando dolor. El fluido dentinario tiende a
salir con más fuerza causando deformación en el proceso odontoblastico el cual le transmitirá a las fibras A delta el
estímulo generando un potencial de acción.

10
Tipos de dentina
Dentina primaria – comprende la dentina del manto y dentina circumpulpar. Se forma durante el desarrollo del
diente. Se extiende desde el LAD hacía en centro de la futura pulpa. Delimita la cámara pulpar de los dientes ya
formados. Está formada por los odontoblastos con sus prolongaciones citoplasmáticas, hasta que la pieza entra en
erupción. Se forma de manera organizada. Rodea la cámara pulpar.

Dentina secundaria –es generada luego de que el diente se desarrolló totalmente. Se deposita en todo el perímetro
pulpar, aunque en mayor cantidad en el techo y piso de la cámara. Se deposita a un ritmo lento pero continuo
durante toda la vida dentaria. Va cerrando la cámara pulpar. Responde a estimulas fisiológicos.
Forma dentina peritubular (la más inorgánica recubre a los túbulos dentinarios) y la intertubular (menos calcificada,
a medida que aumenta la profundidad menos dentina intertubular hay porque mas aumentan el tamaño de los
túbulos)

Mecanismos de defensa: dentina esclerótica y dentina terciaria

Dentina esclerótica –es la primera respuesta defensiva. Se forma ante estímulos leves y persistentes, fisiológicos o
patológicos. Se forma en los túbulos dentinarios por oposición de los minerales sobre las prolongaciones de los
odontoblastos. Se cree que esos mismos minerales se depositan sobre los túbulos, generando obstrucción parcial o
total de los túbulos.
Produce obliteración del túbulo dentinario y retracción del proceso odontoblastico, por producción de la dentina
peritubular, puede obliterar parcial o totalmente los túbulos.

Dentina terciaria o de defensa –es irregular. Se deposita más internamente, en áreas localizadas adyacentes a una
injuria como caries, atracción, restauraciones, traumatismos. Se forma ante la acción de estímulos no fisiológicos
localizados, o noxa. La calidad y cantidad está relacionada con la intensidad y duración del estímulo. Función:
protección pulpar.
Hay dos tipos de dentina terciaria: (1) dentina reparadora, se genera cuando la injuria es severa, los odontoblastos
son destruidos y una nueva generación de los mismos (formada por células precursoras pulpares) se diferencian y
depositan una dentina más irregular, túbulos en menor cantidad, menos mineralizada y con mayor contenido
orgánico. Se asocia a caries de avance rápido, donde no dio el tiempo a generar dentina terciaria y destruyo a los
odontoblastos primarios. Por lo que la dentina reparadora está formada por células indiferenciadas (células de Hol),
que van a diferenciarse en odontoblastos y van a formar dentina terciaria. NO se forma en las paredes laterales
porque no hay cámara allí, solo en el piso, hecho importante a la hora de eliminar caries y no confundir caries con
dentina terciaria o viceversa. (2) dentina reactiva, está formada por los odontoblastos primarios, los que ya tenía la
pulpa. Tiene túbulos que continúan los de la dentina secundaria. Se deposita lentamente y responde a noxas leves.
Se asocia a procesos cariosos de progresión lenta.
La diferencia entre estas dos dentinas es que en la reparadora los túbulos no están unidos con los túbulos de la
dentina secundaria, porque son túbulos diferentes. Es una dentina desorganizada.

Predentina –es dentina sin mineralizar. Esta entre la dentina mineralizada y la capa de odontoblastos. Son
prolongaciones citoplasmáticas + fibras nerviosas amielinicas + matriz orgánica. Función protectora de la dentina,
mientras haya predentina no va a haber reabsorción dentinaria interna, ya que los odontoclastos solo actúan sobre
tejidos mineralizados. Cuando esta falta se relaciona con procesos de reabsorción interna.

Permeabilidad dentinaria
Varia de una zona a otra del diente, debido al diámetro y numero de los túbulos dentinarios involucrados. La
presencia o ausencia de dentina esclerótica, la formación de dentina terciaria, así como el espesor de la propia
dentina, también influyen en la permeabilidad.
Durante las maniobras operatorias se depositan restos orgánicos e inorgánicos en las paredes dentinarias llamado
barrillo dentinario (smear layer y también el smear plug), lo que disminuye la permeabilidad.

En circunstancias normales el esmalte y cemento forman una capa bastante impermeable que cubre los túbulos
llenos de líquido. Cuando la dentina no tiene esta protección queda expuesta al medio oral, eso genera un aumento
en la permeabilidad dentinaria, con un rápido movimiento del fluido dentinario hacia el exterior deformando las
fibras A delta, lo cual explica el dolor agudo en los cuadros de hipersensibilidad dentinaria.

11
  Pulpa
Es un tejido conjuntivo laxo muy vascularizado e inervado (aunque esto depende de la edad del paciente ya que a lo
largo de la vida la pulpa se convierte en mas fibrosa, disminuye el número de células y no va a estar tan
vascularizada, lo que conllevara a < capacidad defensiva y reaccional).

Histológicamente presenta 4 zonas:

Central – rica en tejido conjuntivo y fibras colágenos, vasos y nervios en abundancia
Celular – reserva de células: fibroblastos, que luego se van a convertir en otro tipo de células como por ej.
Odontoblastos; macrófagos, neutrófilos, ig.
Subodontoblastica – capa oligocelular de weil, donde pueden estar las células mesenquimaticas de Hall, y el plexo
capilar subodontoblástico, plexo nervioso de rachkow
Odontoblastica (donde están los odontoblastos), también pueden estar prolongaciones del plexo de Rachkow que se
meten por los túbulos dentinarios. Los odontoblastos están unidos por fuertes complejos de unión lo que también
enlentece el pasaje de toxinas.
Las capas subodontoblastica y odontoblastica son las que determinan el complejo sensitivo con fibras meilínicas y
amielinicas, de tipo A

El hecho de que la pulpa conforme pasan los años, vaya perdiendo el n° de células, aumente la cantidad de tejido
fibroso y que eso conlleve a menor capacidad reaccional y pulpar, es un dato importante a tener en cuenta a la hora
de elegir el tratamiento a hacer, ya que en una técnica pulpar indirecta, seguramente falle el proceso o sea mucho
más lento. Por eso es que es importante hacer tomar RX que nos puedan orientar en cuanto a la edad pulpar de la
pieza y de su capacidad reaccional

Funciones
Formativa
Síntesis de dentina 2aria durante toda la vida.
Síntesis de dentina 3aria
Dentina esclerótica – ocasiona la obturación parcial o total de túbulos por envejecimiento o estímulo de caries o
abrasión, ésta dentina se ve traslúcida e impermeable, ya que no tiene casi tubulillos dentinarios.

Nutritiva
La pulpa mantiene la vitalidad dentinaria, ya que la humedece, aporta de O2 y nutrientes a los odontoblastos y van a
entrar a través del fluido dentinario

Sensitiva
2 tipos de fibras: dan sensibilidad dolor y control vasomotor que regula flujo del Fluido dentinario.
A mielínicas –dolor agudo, umbral estimulación bajo, localizadas en unión PD, en la zona celular odontoblastica es
donde está “el grueso de estas fibras”, apenas uno estimula ya reaccionan éstas fibras, debido a que también se
meten por las prolongaciones del proceso odontoblastico
C amielínicas –dolor intenso continuo, umbral estimulación alto - tiene que ser sostenido en el tiempo para que
puedan ser estimuladas, muy resistentes aún en necrosis pulpar, localizadas en toda la pulpa.

Defensiva
Mecanismos de protección pulpar:
- Esclerosis dentinaria (baja permeabilidad). La dentina esclerosada lo que hace es la permeabilidad dentinaria
protegiendo a que no lleguen elementos irritantes a la pulpa. - Formación de dentina terciaria. A diferencia de la
esclerótica ésta se va a formar a nivel pulpar en contacto directo con la noxa, vemos que a ese nivel la pulpa se
retrae.
- Dos tipos: reactiva y reparadora.
- Reacciones inflamatoria inmunitaria. Mediada por los odontoblastos que generan citoquinas proinflamatorias que
reclutan células inmunitarias (macrófagos, neutrófilos, ig), y la liberación de bradiquininas e histaminas que
provocan la vasodilatación, comenzando así la inflamación.

- Otros mecanismos de defensa: a su vez también por la presión intrapulpar el fluido dentinario se mueve hacia
afuera enlenteciendo el pasaje de toxinas y MO sumándole también el hecho de que presenta IG. También la capa
odontoblastica unida por fuertes complejos de unión enlentecen el pasaje de toxinas

12
Los MO solamente pueden invadir la pulpa cuando esta está necrotizada, si esta vital solo sus toxinas pueden llegar
hacia la pulpa.

Elementos celulares
 Odontoblastos:
Son las células específicas del tejido pulpar, situadas en la periferia o adyacentes a la dentina. Sus cuerpo están en la
periferia pulpar y sus prolongaciones se encuentran alojados en los túbulos de la dentina. Adoptan la forma de
células cilíndricas altas. Forman una única capa en la periferia de la pulpa. En la zona odontoblastica hay una capa de
odontoblastos, con fibras de Von Korff colágeno IV, y terminaciones nerviosas desprovistas de mielina del plexo de
Raschkow. Son los que secretan y mineralizan dentina.

 Fibroblasto
Son muy numerosas en la zona de la corona de la pulpa, forman la zona rica en células por lo tanto aparecen
Fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme y un citoplasma basofilo. El núcleo elíptico exhibe uno o dos
núcleos. Fibroblastos subodontoblásticos, forman un cito retículo y contactan con los odontoblastos. Los
fibroblastos, sintetizan y segregan las fibras y la sustancia fundamental de la pulpa, mantienen la matriz de la pulpa.
En la pulpa adulta se pueden ver fibrocitos.
 Células ectomesenquimaticas:
Derivan del ectodermo de la cresta neural. Representan el pool de reserva para poder diferenciar células, según la
inducción estas células ectomesenquimaticas pasaran a ser odontoblastos o fibroblastos. Están también en la zona
rica en células y también relacionados con los vasos. El número de estas células disminuye con la edad.
 Macrófagos
La forma cambia dependiendo si se encuentran fijos como histocios o libres en el tejido conectivo. Las células libre
son redondeadas con pequeños repliegues citoplasmáticos en la superficie. Las fijas, son irregulares por la presencia
de verdaderas prolongaciones citoplasmáticas. Pertenecen a las células fagociticas mononucleares.
 Células dendríticas
Se caracterizan por expresar moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad. Posee una morfología
ramificada. Se disponen a lo largo de los vasos.

Elementos extracelulares
Fibras:
- Fibras de colágeno:
El 60% del colágeno pulpar es tipo I.
En la pulpa son escasas y dispuestas en forma irregular.
En la zona radicular, son más y tienen una disposición paralela.
La matriz extracelular pulpar difiere de la matriz destinaría porque contiene cantidades significativas de colágeno tipo III; VI y
fibronectina. También hay en la matriz de la pulpa colágeno tipo IV y V.

- Fibras reticulares:
Formadas por colágeno tipo III y fibronectina.
Estas fibras se disponen al azar en el tejido pulpar, excepto a nivel de la región odontoblastica donde se insinúan entre las
células y constituyen el plexo de Von Korff. En este plexo las fibras reticulares son más gruesas.

- Fibras elásticas:
En el tejido pulpar son muy escasas, estas localizadas exclusivamente en las paredes de los vasos sanguíneos.

- Fibras de oxitalán:
Hay presencia de fibras onduladas de oxitalán en la pulpa, son elásticas inmaduras.

Sustancia fundamental: sistema hidrocoidal, que por su despolimerización ante la acción de enzimas bacterianas,
explica el avance circunferencial de la inflamación

Irrigación e inervación
Los capilares entran junto con el paquete vasculonervioso a nivel apical, entran y se ramifican hasta llegar a la zona
Subodontoblastica hasta encontrarse con los plexos.

13
Según la inervación hay dos tipos de fibras: (1) A delta –son fibras mielinicas, de conducción rápida, tienen un bajo
umbral de excitabilidad, son fibras sensoriales que responden a dolor agudo. Se encuentran en la parte periférica de
la cavidad pulpar, por debajo de los odontoblastos. Llegan a la zona periférica pulpar y tras perder sus vainas
penetran en los canalículos dentinarios. (2) C –son amielinicas, tienen alto umbral de excitabilidad y generalmente
no responden a los test de vitalidad. La mayoría de estas se encuentran en la zona centrar de la pulpa.
Patología
Si se afecta la dentina, por una noxa, también se afecta a la pulpa.
- Calor por fricción
- Vibración
- Desecación
- Limpieza y esterilización
- Grabado acido de dentina
- Materiales restauradores

Los cambios en la composición de la sustancia fundamental influyen en la diseminación de la inflamación e infección

de la pulpa. Cuando se instala un proceso inflamatorio pulpar, este no avanza totalmente de una vez hacia apical,
sino que comienza coronalmente y va avanzando lentamente en círculos concéntricos, porque la pulpa tiene un
mecanismo inmunológico de defensa para evitar el avance del proceso. Llega un momento que la noxa es tan
persistente y de tan patogénica, que la pulpa no podrá con ella, y es allí donde se instala el proceso. Los mediadores
químicos, citoquinas, el edema y el calor, son elementos que alteran la sustancia fundamental.
Al dar una anestesia, va a haber una disminución de oxigeno, por la vasoconstricción, si estas pulpa ya esta
inflamada no lo soportara y termina creando focos necróticos en su interior. En operatoria nunca se debe dar
anestesia intraligamentosa ni infiltrativa con vasoconstrictor.
Al realizar el tallado, se genera calor por fricción, esto se debe evitar, se debe usar instrumental rotatorio de baja
velocidad, con intermitencia, si es a alta velocidad con buna refrigeración. Debemos de tener en cuenta que el
espesor de la dentina y la conformación de esta no es igual en las diferentes zonas, debemos de recordar que esto
influye en la permeabilidad por la cantidad de túbulos.
Debemos de tener en cuenta la acidez de los materiales que vayamos a utilizar, sobre todo cerca de la pulpa, un pH
acido genera agresión pulpar. Si estamos cerca de la pulpa no podremos colocar directamente un material
restaurador debemos de colocar una base cavitaria antes. Debemos de tener en cuenta que el material al
polimerizar no sea exotérmico, porque en ese caso liberaría calor, y si esta cerca de la pulpa, esto no favorece. Es
muy importante también realizar una correcta adaptación marginal, si no hay un buen sellado marginal, los
microorganismos ingresaran a través de microfiltracion y es un ambiente ideal para estos. Recordar siempre que
debemos de llevar a cabo una correcta cadena aséptica.
Muchas veces luego del tallado, sigue moviéndose el fluido hacia el exterior, por aumento de la presión interpulpar
por el cuadro de inflamación pulpar. Esto puede dar sensibilidad post operatoria.
Materiales restauradores, debemos de tener en cuenta la acidez de los materiales, un pH acido genera agresión
pulpar. Si estamos cerca de la pulpa no podremos colocar directamente un material restaurador debemos de colocar
una base cavitaria antes. Debemos de tener en cuenta que el material al polimerizar no sea exotérmico, que libere
calor si esta cerca de la pulpa. Es muy importante también realizar una correcta adaptación marginal, si no los
microorganismos ingresaran a través de microfiltracion y es un ambiente ideal para que estos microorganismos,
debemos de tener en cuenta también realizar una correcta cadena antiséptica.
Bolilla 4
Etiología y prevención de las alteraciones pulpares
FACTORES ETIOLOGICOS

Mediante la inducción de odontoblastos se liberan: bradiquininas, histamina, prostaglandinas, enzimas lisosómicas,

citoquinas, neuropéptidos, etc, que llevan a la vasodilatación de capilares, inflamación, exudación.
Esto trae aparejado el dolor (En primer lugar, de las fibras Aδ y luego las C).

14
Bacterianas
Vías de penetración:
 Corona o raíz- caries (MO anaerobios facultativos)
 Bolsa periodontal - A través de conductos laterales (son MO anaerobios generalmente)
 Anacóresis, mecanismo por el cual las bacterias pueden colonizar e infectar la pulpa dental a través de la
circulación sanguínea. Pero para que esto suceda, debe haber una inflamación pulpar que incapacite a los
sistemas de inmunidad.
 Lesiones periapicales extensas.

Lesión cariosa de esmalte

 Proceso intermitente de desmineralización y remineralización
 Factores atacantes y defensivos
 Reversible en sus primeros estadios

Evaluación de riesgo
 Momentos de azúcar
 Relación ingesta-higiene
 Flujo salival y capacidad buffer

Niveles de acción
Prevenir alteraciones de los tejidos dentarios mediante un modelo de odontología integral, que abarca, atención
educativa – preventiva y asistencial.
Caries de dentina
Limite amelo-dentinario
 Túbulos dentinarios
 Fluido dentinario
 Prolongación odontoblástica

Dentina terciaria reactiva

Esta dentina se asocia a procesos cariosos de progresión lenta, en ecosistemas abiertos. Los odontoblastos
sobreviven porque la injuria es leve. Factores de crecimiento y moléculas bioactivas (TGF-βs, BMPs, IGF, factores de
crecimiento angiogénicos) liberados desde la matriz dentinaria estimulan a los odontoblastos primarios para que
estos formen la dentina reactiva.
Dentina reparadora
Cuando la intensidad de la injuria es mayor, los odontoblastos mueren y son reemplazados por una nueva
generación de ellos, formados por células percusoras pulpares. Los odontoblastos recién diferenciados, forman una
dentina más irregular con menor cantidad de túbulos con mayor contenido organico y por lo tanto menos
mineralizada. Esta dentina se observa frente a procesos de rápida progresión en ecosistemas cerrados.

15
¿En qué momento la caries genera una respuesta inflamatoria en la pulpa subyacente?
Depende de la cantidad de toxinas que esté llegando a la pulpa y de los factores inflamatorios reclutados por
odontoblastos que estén actuando, del espesor de dentina remanente sana (si queda muy poca seguramente se
inflame), del grado de profundidad a > profundidad > permeabilidad > fácil van a penetrar toxinas, acidos y MO
La velocidad de avance de caries depende de varios factores como:
 Edad
 Numero de MO
 Tiempo
 Factores de virulencia
 Capacidad inmunitaria del huésped

Si se elimina la caries, esta

reacción es reversible por
acción de los Linfocitos T
supresores.

Iatrogénicas

Causas relacionadas con la preparación cavitaria:

 Anestesia: el uso de anestesia con VC disminuye el flujo sanguíneo y no permite eliminar las toxinas que
quedaron luego del tallado, por lo que el uso de anestésicos terminales SIN VC es mas biológicamente
aceptable para el complejo dentino-pulpar
 Lesiones térmicas: producidas durante el tallado, para evitarlo debemos de trabajar con intermitencia y con
refrigeración disminuyendo así el calor friccional, también utilizando fresas nuevas que requieran de menos
tallado para buen corte
 Evitar la desecación de la dentina, debido a que es parte de su composición, debe de ser intermitente y en
diferentes direcciones

Causas relacionadas a materiales:

 Sellado temporario con CAVIT (material de obturación temporaria sin eugenol), en cavidades muy profundas
puede provocar injurias pulpares, debido a que este absorbe líquidos (fluido dentinario) pudiendo provocar
así dolor por deformación de proceso odontoblastico. Para evitar esto utilizaremos por debajo del cavit
algodón o hidróxido de calcio

Causas relacionadas a la preparación cavitaria:

 Defectos en la capa hirida, debe realizarse aislación absoluta desde el momento que empezamos a trabajar
en dentina, ya que impide la contaminación de MO y evita que los vapores de la respiración de la respiración
se depositen sobre la superficie del diente haciendo fallar la adhesión. Ante caries profundas, donde
sabemos que la capa hibrida va a fallar por escaso colágeno, agua y mucha permeabilidad, esta indicado
colocar una base cavitaria ej. IV y luego colocamos la resina sobre el mismo (que va a formar capa hibrida
con las paredes, y capa inhibida con el IV si es que es modificado)
 Evitando así la sensibilidad, riesgo recidiva de caries por falla de adhesión, así como también, evitar el uso de
grabado acido sobre dentina profunda.

16
Causas relacionadas al tratamiento ortodóncico

Precaución:
 Fuerzas ligeras e intermitentes
 Control radiográfico a los 6 meses
 Si se detecta reabsorción, suspender el tratamiento por 3 meses y hacer controles trimestrales

Traumatismos agudos
Personas con maloclusiones en especial clase 2 tipo 1 (dignasias) con dientes anterosuperiores muy vestibularizados,
son más propensos a sufrir traumatismos, pudiéndose generar o fractura de esmalte, o de esmalte y dentina
actuando así sobre la pulpa.
También pudiendo provocar una exagerada producción de dentina que oblitere cámara y conductos, lo que en un
diente integro se vería más oscuro

Bruxismo
Microtraumatismos continuos, que llevan a la pulpa a generar dentina esclerótica pudiendo obliterar los túbulos, por
esa razón es que los pacientes bruxomanos a pesar de tener dentina expuesta pueden no reaccionar ante el frio.

Cambios por edad

En las pulpas viejas, disminuye su número de células, vascularización e inervación, aumenta el número y grosor de
las fibras colágenas, y disminuye el tamaño pulpar, la sustancia fundamental se torna más viscosa, además hay una
mayor deposición de dentina secundaria y esclerótica, dando como resultado la disminución de la capacidad
reaccional de la pulpa tanto a estímulos fisiológicos como patológicos.
Así como también fallarán los tratamientos endodonticos conservadores.

Enfermedad periodontal
Enfermedades sistémicas
i) Hormonales
ii) Por deficiencia vitamínica
iii) Hereditarias
Precaución:
 Realizar índices y periodontograma
 Terapia básica
 Evitar iatrogenia en raspado y alisado

Anomalías del desarrollo

Multifactoriales

Lesiones cervicales no cariosas

 Hacer diagnóstico etiológico
 Controlar los factores de riesgo

Diente fisurado
Factores predisponentes:
 Amalgamas grandes
 Dentina profunda El diagnóstico precoz mejora el pronóstico y
evita la pérdida de la pieza
 Intercuspidación profunda
 Mordida cruzada

Reabsorciones
 Interna
 Externa
 Cervical invasiva

17
FACTORES A CONSIDERAR
SIEMPRE Preservar el complejo dentino pulpar íntegro para que finalice la apexogénesis (proceso fisiológico de
formación y desarrollo del ápice radicular).
La histofisiología del diente permanente joven, presenta: mayor probabilidad de injuriarse por iatrogenias, debido a
su tamaño pulpar y su proximidad con la dentina
Más propensa a por traumatismo generar una respuesta exagerada de dentina. Pero es más resistente al ataque
microbiano por tener buena capacidad reaccional.

Bolilla 5
Caries dental: agentes etiológicos de la caries. Histopatología de la caries: Caries de
Esmalte, Dentina y Cemento.

Caries dental
Enfermedad infecciosa y transmisible de etiología multifactorial de los dientes, que se caracteriza por la
desintegración progresiva de sus tejidos calcificados, debido a la acción de microorganismos sobre los carbohidratos
fermentables, provenientes de la dieta. Evolución intermitente que alterna procesos de remineralizacion y
desmineralización.

Es transmisible, ya que se ha comprobado que esta puede pasar de un ser humano a otro, por ejemplo, en el caso de
madres e hijos, madre limpia el chupete con su saliva. Es de origen microbiano, existen microorganismos que
provocan la enfermedad, para esto se necesitan concentraciones determinadas.
Afecta a los tejidos duros del diente, esmalte, dentina y cemento, así como también puede producir afecciones sobre
la pulpa.
Es multifactorial, debido a que existen varios factores que se asocian con el proceso carioso.

Teorias etiologicas
Endogenas
 Estasis de fluidos nocivos
 Inflamacion endogena
 Teoria odontoblastica
 Teoria de las fosfatasas

Exogenas
 Vermicular
 Quimioparasitaria
 Preoteolitica
 Proteolisis-quelacion

Teoria multicausal
La etiologia de la caries ha ido variando a traves del tiempo, asi como su diagnostico y tratamiento. En la decada de
1960, Paul Keyes, sintetizo la etiologia de la caries en un esquema de tres conjuntos, que representa los agentes
etiologicos denominados primarios; refieriendose a la dieta, huesped y los microorganismos, cuya interseccion, si es
desfavorable, da origen a la enfermedad.
Cada uno de los mencionados factores etiológicos primarios son considerados como causas necesarias, ósea
imprescindibles para que se dé la enfermedad, sin embargo por si solos, no llega a constituir una causa suficiente
para ocasionarla.
Huésped
 Saliva, El rol de la saliva tiene una importancia creciente. Sus beneficios se
Curva de Stephan, el
consumo de alimentos
consideran como coadyuvantes en la prevención de la caries dental. Si
cariogenicos disminuye el
disminuye el flujo de saliva aumentan los niveles de lesiones cariosas. A pH a niveles críticos, y la
medida que disminuye el flujo salival aumenta la cuantía de microorganismos saliva lo aumenta mediante
en la cavidad oral, presentándose rápidamente un incremento de la actividad su capacidad buffer.
de los microorganismos acidogénicos.

18
 o Flujo, Si disminuye el flujo de saliva aumentan los niveles de lesiones cariosas. A medida que
disminuye el flujo salival aumenta la cuantía de microorganismos en la cavidad oral, presentándose
rápidamente un incremento de la actividad de los microorganismos acidogénicos.
o Capacidad buffer, amortigua los cambios de pH
 Diente, La proclividad, ciertos dientes presenta una mayor incidencia de caries, así mismo algunas superficies
dentarias son más propensas que otra, incluso respecto al mismo diente. Influye también la permeabilidad
adamantina: disminuye con la edad, asociada a alteraciones en la composición de la capa exterior del
esmalte que se produce tras la erupción del diente. La anatomía sumada a la disposición y la oclusión de los
dientes, guardan una estrecha relación con la aparición de lesiones cariosas, ya que favorecen la
acumulación de placa y alimentos pegajosos, además de dificultar la higiene bucal.
o Anatomía
o Posicion
o Tiempo de erupción Carbohidratos fermentables
Biopelícula con flora:
Microorganismos  Fisiológica – defensa del huésped
 Streptococcus Mutans  Patógena – Mala higiene oral – producción de acidos –
 Lactobacilos desmineralización – signos y síntomas
 Actinomyces

Dieta, Los carbohidratos fermentables son la fuente de nutrientes indispensables para el metabolismo de los
microorganismos.
La Sacarosa tiene mayor potencial cariogénico. También actúa como sustrato que permite la producción de
polisacáridos extracelulares y polisacáridos insolubles de la matriz.
Este es el principal mecanismo que interviene en el inicio de la desmineralización de los tejidos dentales duros, es la
formación de ácidos por parte de los microorganismos, durante su actividad glucolitica, a partir de diferentes
sustancias o alimentos de la dieta.
 Carbohidratos – sacarosa
 Frecuencia de consumo

Pues para esto es necesaria la intervención de los factores etiológicos moduladores.

Estos otros coadyuvantes, denominados secundarios o moduladores son; tiempo, edad, salud general, grado de
instruccion, nivel socio economico, antecedentes, variables del comportamiento entre otros. Su accion no fuerza el
surgiemiento de la caries, pero lo puede hacer variar, a favor o en contra dependiendo si son favorables o no, la
aparicion, evolucion de la enfermedad. Es aquí donde hablamos de factores de riesgo. Todos estos elementos, hacen
que una persona tenga mas o menos riesgos de padecer la enfermedad. En la decada de 1990, fue que se propuso
agregarle al esquema original, estos elementos secundarios, esquema holistico (Bjertness y col; 1992), en el se
esquematiza la interrelacion de todos los factores dentro de un proceso esencialmente dinamico.

Procesos de formacion del biofilm:

Película adquirida:
Es una capa delgada acelular y débilmente granular que forma la base para la adhesión de los microorganismos que
posteriormente se desarrollaran en la placa dental.
 Formación: comienza inmediatamente luego del cepillado, se debe al depósito de proteínas provenientes de la
saliva y el fluido cervicular, que se establece sobre la superficie del diente debido a un fenómeno de adsorción.
Esta película tiene un alto contenido de grupos carboxilos y sulfatos que incrementan la carga negativa neta del
esmalte.
 Luego es colonizada por microorganismos específicos, ya que en ella se incorporan a la superficie una serie de
componentes de origen salival tales como enzimas, y enzimas extracelulares que influyen la colonización. Esto se
produce en varias etapas;
o Deposito: aproximación inicial de las bacterias a la superficie de la película

19
 o Adhesión: fase irreversible. Participan componentes de la bacteria y del huésped, que unen
microorganismos a la película salival. Mecanismos mediante los cuales las bacterias se unen a la película
salival, es esta participan factores del huésped y de las bacterias.
o Crecimiento y reproducción: en esta fase se incorporan nuevos MO, los cuales no tienen elementos de
adhesión específica, ocurren cambios bacterianos y finalmente este biofilm se torna estable en su
composición.
Biofilm:
Es una comunidad bacteriana metabólicamente integrada, adosada a una superficie en una interfaz de
líquido – sólido. La formación de este constituye el primer paso para el establecimiento de los microorganismos
patógenos en la cavidad bucal. Los mecanismos bacterianos producen una caída en el pH.

Grado de cariogenicidad de la placa

Dado por:
 Localización de los microorganismos en zonas específicas del diente:
o Fosas y fisuras
o Superficies lisas
o Superficies radiculares
 Numero de microorganismos concentrados en áreas no accesibles a la higiene bucal.
 La producción de gran variedad de ácidos capaces de disolver las sales cálcicas del diente.
 La naturaleza gelatinosa del biofilm dental que favorece la retención de compuestos.

Formación de la caries:

La caries dental es un proceso intermitente, se dan los procesos de desmineralización y remineralización,

constantemente. Tiene varias etapas; primero se producen cambios ultra estructurales, luego los cambios
microscópicos. Después ya los cambios que se ven a simple vista, mancha blanca, cavitación, deterioro total.
Los cambios comienzan con la desmineralización de los tejidos duros por medio de la producción de ácidos
originados por los microorganismos. Al principio hay una disolución de los núcleos de los cristales, por ser zona de
menor mineralización, y también en las estrías de Retzius, comienza por la zona más débil o menos mineralizada.
Esta desmineralización se produce a pH crítico.
Luego viene la fase orgánica donde la desmineralización continua hacia el LAD, en donde se expande lateralmente
por el menor contenido inorgánico de esa zona, continua con la dentina, cuando llegan a la dentina, se van a
producir colagenasas, enzimas que destruyen de forma irreversible el tejido colágeno, la desmineralización sigue la
dirección de los túbulos dentinarios de forma muy rápida por la cantidad de material orgánico.

Clasificación
POR LA LOCALIZACION EN LA PIEZA:
o Por superficie anatómica:
 Oclusal
 Incisal
 Proximal
 Cervical
 Caras libres
 Combinación de superficies: ocluso-mesial, ocluso-distal, inciso-mesial, ocluso-vestibular
o Según numero de superficies que abarca
 Simples, una sola superficie
 Compuestas: dos caras de un diente
 Complejas: abarcan tres o más superficies
o Por tipo de superficie:
 Superficies lisas
 Fosas y fisuras

20
SEGÚN EL TIPO DE INICIO:
o Lesión inicial o primaria
o Lesión secundaria
Caries primarias: son las caries que se producen en dientes que no han sido tratados, es decir dientes sanos.
Caries secundarias: dentro de esta encontramos
 Caries residual: se elimina la caries pero no se realiza una eliminación total, no hubo un sellado absoluto de
los márgenes y hay una reinstauración de la caries.
 Caries recurrente: se da cuando no se controlan los factores etiológicos, realmente no se trabaja sobre la
enfermedad.

SEGÚN SU ACTIVIDAD
o Activa
o Detenida

SEGÚN PROFUNDIDAD
o Lesión no cavitada
o Lesión superficial
o Lesión moderada
o Lesión profunda
o Lesión muy profunda sin compromiso pulpar
o Lesión muy profunda con compromiso pulpar

SEGÚN VELOCIDAD DE PROGRESION

o Lesión aguda
Es la caries activa, su color no evidencia la presencia de caries, pero el tejido se encuentra muy desmineralizado, y el
avance continúa. Posee poco avance de microorganismos, gran reblandecimiento y desmineralización.
o Lesión crónica
Se produce en piezas donde la lesión se encuentra en contacto con la saliva. Generalmente piezas en las que el
diente vecino ha sido extraído. Son de color marrón, el avance de la lesión se ha detenido por acción de sistemas
buffer de la saliva.

SEGÚN PROGRESION
o Reversibles:
Son las caries que abarcan únicamente el esmalte dental, mancha blanca, por lo cual mediante tratamiento
preventivo, que involucre flúor se puede revertir la situación remineralizándolo.
o Irreversibles:
Son las caries que han llegado al límite amelo dentinario, ya la situación no se puede revertir, se actúa mediante
operatoria clásica.

CLASIFICACION BLACK
o Clase I: Puntos y fisuras de todos los dientes.
o Clase II: Caras proximales de premolares y molares
o Clase III: Caras proximales de dientes anteriores que no involucran ángulo incisal
o Clase IV: Caras proximales, dientes anteriores con ángulo incisal
o Clase V: Cuellos dentarios
CLASIFICACION MOUNT Y HUME
Zona 1
Lesiones en fosas y fisuras, y defectos en el esmalte en las superficies oclusales de dientes posteriores u otras
superficies como la fosa del cíngulo en dientes anteriores.
Zona 2
Lesiones en área proximal situada alrededor de los puntos de contacto con dientes contiguos.

21
Zona 3
Tercio gingival de la corona anatómica, o en caso de retracción gingival, en la raíz expuesta.
Estadios:
Estadio 0
Lesión activa, sin cavitación y sin necesidad de intervención. Es tratada por remineralización. Es la mancha blanca,
que se da en el esmalte (no llega al límite amelodentinario).
Estadio 1
Lesión con alteración superficial en la cual no es posible la remineralización. Requiere tratamiento restaurador.
Estadio 2
Lesión moderada que ha progresado a dentina, sin debilitar cúspides. Requiere tratamiento restaurador.
Estadio 3
Lesión agrandada con cavitación extendida en dentina. Causa debilitamiento de las cúspides. Requiere tratamiento
restaurador.
Estadio 4
Lesión que ha progresado tanto que una o más cúspides están destruidas. Requiere tratamiento restaurador.

Caries de ESMALTE
La primera manifestación clínica de la caries de esmalte, se denomina mancha blanca. Se distingue cuando la
secamos con aire, porque este ocupa el lugar del agua, dando como resultado una diferente difracción de luz. Esta es
opaca y con aspecto de tiza, el esmalte pierde brillo y se torna ligeramente poroso y áspero, característica que es
fácil de detectar con un explorador. No presenta cavitaciones y se ve claramente al secar el diente. Se la ubica en la
zona gingival de las caras Vestibulares, linguales o periféricas a la relación de contacto en las caras proximales. La
difusión del material organico a través de los grandes poros característicos de la mancha blanca puede producir
cambio de color, y en este caso la lesión pasa a ser de color marrón. Por lo general las lesiones incipientes son
reversibles, por lo que no requieren tratamientos invasivos.
El daño más común en el cristal de hidroxiapatita es producido por una disolución selectiva, la superficie de los
cristales aparece con un ligero grabado o con defectos centrales, lo que les da un aspecto de horquilla en una visión
longitudinal.
Cuando los hidratos de carbono son metabolizados, la placa produce acidos, que difunden a través de la matriz
porosa que rodea los cristales y compiten con la proteína y el lípido por superficies activas en la superficie del cristal,
en los primeros estadios, caries adamantina esta pierde, carbanatos y magnesio de forma selectiva.
En una radiografía, las lesiones incipientes proximales se ven como una zona radiolúcida pequeña e infubuliforme,
con su base externa y su vértice orientado al límite amelodentinario.
En cortes por desgaste, se corrobora lo visto en las radiografías, el avance de la caries comienza en una superficie
libre como un cono de base ancha con su punta dirigida a la dentina. Al llegar al límite amelo dentinario, la lesión se
extiende lateralmente a lo largo de la dentina y así socava al esmalte sano
En el caso de caries en fisuras la lesión no comienza en el fondo de la fisura, sino que comienza en las paredes
laterales como dos lesiones de superficies lisas, la dirección de los prismas del esmalte hace que la lesión se
ensanche a medida que se acerca al límite amelodentinario, y que tome forma de cono invertido, con la base hacia la
dentina.
En el caso de lesiones proximales, manchas blancas, si estas entran en contacto con la saliva, la caries pierde
velocidad de ataque la superficie se endurece, y precipitan los cristales de fosfato tricalcico, que son más grandes
que los cristales de hidroxiapatita.

Caries de superficie lisa

 Zona superficial 1-5%

 Cuerpo de la lesión 10-25%
 Zona oscura 6%
 Zona translucida 1-2%

Tanto para lesión de mancha blanca, como para caries de fosas y fisuras siempre las diagnosticamos en campo
limpio (libre de placa y sarro), seco (para evitar
El enmascaramiento ya que el esmalte tiene un índice de refracción similar al de la
dentina) en aislamiento relativo, y con buena luz.

22
La visual es lo más importante, buscando zonas de opacidad.
Se recomienda no utilizar la sonda debido a que: podemos causar el clivaje del esmalte,
la sonda no entra en fosas y fisuras, riesgo de repique.
La radiografía solo muestra la caries si esta produjo un 30% de desmineralización por lo que no es eficaz para
diagnostico precoz, pero si para seguir la extensión de la caries y evolución.
En el caso lesión caries en cara proximal: nos podemos valer de: radiografía bite-wing, pasaje de un hilo,
transiluminación, visual, uso de separadores.

Caries de DENTINA
La dentina y la pulpa deben ser consideradas como una unidad, capaz de reaccionar tanto en condiciones fisiológicas
como patológicas. Una de las características histológicas importantes de la dentina es la presencia de los túbulos
dentinarios, que alojan en su interior prolongaciones de células odontoblasticas, denominada proceso
odontoblastico. Por otro lado hay que tener en cuenta que el aumento de edad del paciente promueve la
disminución del diámetro de los túbulos dentinarios, como consecuencia de un continuo deposito de dentina
intratubular. La caries de dentina, se puede clasificar en caries aguda o de avance rápido y caries crónica o de avance
mucho más lento. La primera posee un aspecto blanco amarillento y consistencia blanda, mientras la segunda es
dura, más resistente y de color amarillo oscuro o marrón. Cuando el proceso alcanza el limite amelodentinario, se
extiende lateralmente a causa de la presencia de más cantidad de tejido orgánico a ese nivel. Luego ataca
directamente los conductillos.

Dentina reblandecida Es blanda, marrón. Se retira con la cucharita de dentina, que es la técnica de Massler o
atraumática.

Dentina descalcificada, desmineralizada, contaminada, infectada Puede ser eliminada con instrumental de mano o
rotatorio, con fresa de corte liso. El colágeno se presenta sin bandas, sin precursores, desnaturalización irreversible.
Los microorganismos existen en calidad y cantidad con residuos de toxinas y ácidos. Los minerales están muy
disminuidos y afectados. No hay sensibilidad, ya que no hay procesos de Thomes. No es posible la remineralización.
Es improbable su desinfección o esterilización. Hay necrosis del proceso odontoblástico.

Dentina afectada: Presenta pérdida de minerales, no está contaminada, no hay toxinas ni microorganismos. La trama
colágena no está disuelta. El colágeno afectado puede repararse, hay precursores y bandas detectables. Los
minerales están disminuidos, pero existe capacidad de recristalización. La tinción es negativa, puede dar positiva si
se usa fucsina hidroalcohólica. Es posible la remineralización en dientes pulpados. El proceso odontoblástico se
encuentra vital. No se debe eliminar.
Dentina sana secundaria o esclerosada: Primera dentina de defensa, Si hay dentina esclerótica quiere decir que la
caries no es crónica porque le dio tiempo al complejo dentino-pulpar de cerrar los canalículos.

Dentina terciaria o de compensación: Se forma ante noxa intensa

Mecanismos de defensa de la dentina: Van a depender de la intensidad del estimulo, y del aporte vascular, cuando el
estimulo es leve, la respuesta será la formación de dentina peri tubular esclerótica. Cuando el estimulo es moderado,
se forma dentina de compensación en paredes pulpares. Cuando el estimulo es severo, aporte vascular no es
suficiente para que la pulpa se defienda, y comienza la inflamación, se vuelve aguda, si no se detiene, se necrosa, se
produce muerte pulpar.

Diagnostico de los diferentes tipos de dentina

Métodos ópticos y táctiles: en el año 1989 Kidd y cols. Afirmaban que la dentina cariada se reconocía mediante la
sonda exploradora en la unión amelodentinaria o con cucharitas de dentina en las paredes de la cavidad.
Identificar la dentina cariada exclusivamente en función de su dureza conlleva a sacrificio de tejido sano.

Con respecto al color, se sabe que la dentina oscurecida es sinónimo de lesión detenida y no se puede solamente por
estar oscurecida considerarla enferma.
Para hacer visibles los diferentes tipos de dentina existen diferentes tipos de colorantes con la finalidad de mejorar
el diagnóstico. Los colorantes actúan sobre el colágeno desnaturalizado y desestructurado de la dentina con caries,
por lo cual existen estudios que ponen en duda la especificidad de los mismos.

23
La zona del límite amelo-dentinario resulta muy difícil de teñir con colorantes si se encuentra sana.

Todos los colorantes tiñen la dentina circumpulpar por ser una zona de mayor permeabilidad y se debe ser muy
preciso en el diagnostico en esta zona para no desgastar tejido que puede estar sano.

Caries de CEMENTO
Clínicamente no se puede detectar una lesión localizada exclusivamente en cemento, pues casi siempre esta
asociada a una lesión de dentina. El cemento es un tejido que recubre las raíces de las piezas dentarias y tiene como
función principal servir de anclaje a las fibras colágenas del ligamento periodontal a la raíz del diente. La lesión de
cemento o lesión de raíz requiere, para establecerse, la oportunidad de que se exponga este tejido al medio bucal, lo
cual puede presentarse en una retracción gingival o perdida de los tejidos periodontales. En primer lugar se
desintegra la película orgánica que cubre la superficie, luego se inicia el ataque acido y la desmineralización que se
va produciendo en capas, paralelas a la superficie. Aparecen zonas de clivaje y pueden desprenderse porciones
irregulares del cemento ya desorganizado.

Condiciones para el diagnostico

 Diente limpio y seco
 Buena iluminación
 Acceso correcto a la superficie a diagnosticar
 Uso de magnificadores (grandes aumentos)

Métodos de diagnostico
 Visión directa o indirecta
 Visión con separación previa (mediata o inmediata)
 Transiluminación
 Diagnóstico radiográfico
 Diagnóstico con hilo dental
 Diagnóstico con sonda

Bolilla 6
Enfermedad Paradencial: Factores etiológicos locales asociados a la inflamación gingival.
Microbiología de la placa asociada a diferentes formas de Gingivitis y Periodontitis
marginal.

Enfermedad gingival:
Familia de compleja y diversas entidades patológicas que repercuten sobre la encia por diferentes factores. Es
multifactorial, es decir hay factores que modelan la acción de las bacterias que son los factores de riesgo.
La gingivitis es una enfermedad reversible que afecta a las encías, que como consecuencia de un proceso de
inflamación, sangran, cambian de color (encías rojas) y se tornan edematosas. Afecta al paradencio superficial, sin
lograr una pérdida de inserción, por lo que si se actúa sobre la etiología, cura sin dejar secuelas.

Etiología de la enfermedad periodontal:

1. Factores locales de injuria:

Directos
i. Desencadenantes
a. Placa microbiana
ii. Predisponentes
a. Iatrogénicos
 Restauraciones inadecuadas
 Prótesis mal adaptadas

24
  Aparatos de ortodoncia
b. No iatrogénicos
 Sarro
 Caries
 Respirador bucal
 Apiñamiento dentario
 Característica anatómica de los tejidos
 Higiene bucal
Indirectos
 Trauma oclusal

2. Factores sistémicos
 Trastornos nutricionales
 Trastornos hormonales
 Trastornos hematológicos
 Inmunodeficiencia
 Tabaquismo
 Estrés

FACTORES LOCALES DE INJURIA DIRECTOS

Son los que se encuentran en el medio ambiente inmediato, actúan directamente sobre el periodonto.
 Factores desencadenantes
Placa bacteriana, es el único factor desencadenante de la inflamación gingival y de la periodontitis.
 Factores predisponentes iatrogénicos
Son todos aquellos elementos que han sido introducidos en la cavidad bucal por el odontólogo y que pueden
ocasionar algún tipo de daño, en este caso, retención de la placa.
 Factores predisponentes no iatrogénicos
Son los factores que predisponen la enfermedad

FACTORES LOCALES DE INJURIA INDIRECTOS

Son los que actúan sobre el periodonto a través del diente

FACTORES SISTÉMICOS
No inician la enfermedad periodontal, son coadyuvantes, modifican la respuesta de los tejidos frente a la injuria.

FACTOR LOCAL DE INJURIA DIRECTA DESENCADENANTE: Placa microbiana

Es una entidad microbiana que es proliferante, dinámica, enzimáticamente activa, que puede adherirse a superficies
blandas y duras. Es una acumulación de microbios, nutrientes, células huésped, productos de desecho, en un
ambiente especializado conocido como Biofilm. La OMS la considera como el principal factor etiológico de la caries y
la enfermedad periodontal. Es el principal factor de la formación del proceso carioso y de las paradenciopatias. Los
depósitos masivos de placa están asociados con enfermedades localizadas del tejido duro y blando, hay en 1 mm3 de
placa que pesa 1 mg; 108 bacterias. La acumulación de bacterias en los dientes induce una respuesta inflamatoria en
los tejidos gingivales asociados. La eliminación de la placa, lleva a la desaparición de los signos de inflamación.
A medida que se va acumulando la placa (placa supragingival), el margen gingival se agranda e inflama (gingivitis)
favoreciendo así la colonización de MO subginigvalmente lo que resulta en la formación de la paca subgingival (que
por un lado se une al cemento por otro a la encia y en el medio placa flotante) la más destructiva es la placa que se
adhiere a los tejidos blandos pudiendo llegar a desencadenar en una periodontitis dependiendo de la respuesta del
huésped ante esos MO. La placa que se adhiere al cemento es la responsable de las caries de cuello. Esta placa
subgingival es más compleja de sacar, favorece MO anaerobios y posee más nutrientes que la supragingival.

25
Experimento
En 1985 grupo de estudiantes de odontología partiendo de una encía clínicamente sana, se suspendieron las
medidas de higiene, dejándose acumular placa, a los 10 – 15 días todos los estudiantes presentaron injuria, todos
comenzaron con inflamación gingival. Luego se retomaron las medidas de higiene y a los 10 días volvieron a la
normalidad. Conclusión: placa es desencadenante de la inflamación gingival. La eliminación mecánica de la placa,
previene ulteriores enfermedades periodontales.

Hipótesis de la placa inespecífica

Placa produce sustancias irritantes que disolverían el diente y destruirían los tejidos de soporte. Se pensaba que las
personas con enfermedad periodontal extensa tenían resistencia débil a la placa o que su higiene era inadecuada.
Hipótesis de placa especifica
Se vio que no todas las lesiones de gingivitis continuaban a periodontitis. Estudios indicaron un aumento del riesgo
de destrucción periodontal en puntos colonizados por ciertos microorganismos potencialmente patógenos. Se pensó
que la enfermedad periodontal se debía a una cantidad limitada de especies bacterianas, y que la supresión de la
placa podía ser la única forma de prevenir o tratar la periodontitis.

Biofilm:
Formado por grupo de comunidades ecológicas que permiten una a otra la supervivencia de esta comunidad y la
movilidad en conjunto. Exhiben un metabolismo cooperativista entre ellas, los desechos de una sirven a la otra.
Poseen un sistema circulatorio primitivo a través del cual se realizan intercambios, de líquido y nutrientes. Contienen
numerosos microambientes, con diferentes funciones especificas, con diferentes presiones de oxigeno. Es resistente
a la defensa del huésped, a la acción de antimicrobianos y de antibióticos, debemos desorganizar la placa para poder
actuar contra ella. No es una masa homogénea, esta formada por diferentes colonias.

 Placa supra gingival

Es la que se deposita sobre la corona clínica.
Diagnostico: si es de espesor considerable, se puede apreciar clínicamente en la observación como una masa blanca
amarillenta, si es de espesor fino, se puede pasar un instrumento y la placa es recolectada por este, también existen
los reveladores de placa.

Etapas de la formación de la placa supragingival:

1. Fase inicial – formación de la película: Partimos de superficies húmedas o elementos sólidos, en un medio
líquido. Luego de realizar la profilaxis, enseguida comienza la formación de la película adquirida. Es una capa
amorfa acelular de origen salival, precipitación de glucoproteinas salivales, especialmente la mucina, donde se
van a adherir proteínas de forma selectiva, productos de desecho y productos del huésped, pero aun sin
microorganismos. Intervienen fuerzas electrostáticas, la película altera la carga y la energía libre de la superficie
que a su vez aumenta la eficacia de la adhesión bacteriana. Tiene como función, proteger a los tejidos, y actuar
como matriz para los microorganismos que van a venir a colonizarla y formar la placa. Se adhiere a los tejidos
blandos, se desorganiza. La adherencia a los tejidos duros, aporta el sustrato donde se adhieren y colonizan las
bacterias, formando la placa microbiana dental.
2. Colonización primaria o inicial: En esta etapa inicial los microorganismos que se encuentran en la cavidad oral,
se van a adherir de manera variable a las superficies. Esta etapa es reversible. Hay bacterias que poseen
estructuras para la adhesión específica, colonizan primero los gram positivos facultativos, como S. Mitis; S.
Sanguis; S. Milleri y bacilos gran positivos como actinomices. Estreptococos y Actinomices se adhieren por
adhesinas.
3. Colonización secundaria o maduración: Se da entre las bacterias. Los microorganismos que no colonizaban en la
colonización primaria por no tener forma de adhesión a la superficie dura lo hacen ahora. La masa bacteriana se
desarrolla, se dividen y comienza a cubrir las superficies, crecen hacia afuera, crecimiento columnar. Cerca de la
superficie dental, se crea una zona anaerobia, donde no llega la saliva, por ende se forman diferentes nichos
ecológicos.

26
  Placa sub gingival
Es la que se deposita en el surco gingival, por su ubicación no la podemos observar a simple vista, tiene espesores
muy delgados. La placa sub gingival se da como consecuencia de la supra gingival. Cuando hay placa supra gingival
se produce una respuesta inflamatoria, que hace que aumente el margen gingival, esto a su vez hace que se cubra
parte de la placa supra gingival pasando a ser placa sub gingival. Por su ubicación la diferencia entre la placa supra y
sub gingival se debe al potencial de oxido reducción y a la presión de oxigeno, o sea por su ubicación hay desarrollo
de microorganismos anaeróbicos. Esta placa esta bañada por fluido gingival, posee más nutrientes que la supra
gingival, y los microorganismos están protegidos por los tejidos.

Microbiología de la placa asociada a la gingivitis

o La colonización primaria se debe a cocos gram positivos anaerobios facultativos, sobre todo estreptococos, S.
Sanguis es el más destacado.
o Fase siguiente los bacilos gran positivos aumentan gradualmente y superan a los estreptococos, en la etapa de
maduración predominan los actinomices.
o Los cocos gram negativos se adhieren a partir de los otros microorganismos, tienen menor capacidad de
adherirse directamente a la película.
o Las anaerobias gram negativas colonizan de manera secundaria, aumentando así la patogenia de la biopelícula.

Microbiología de la placa asociada a la periodontitis

o Acumulación de placa origina una reacción de inflamación de los tejidos gingivales
o La presencia de la inflamación tiene influencia en la ecología local
o La disponibilidad de la sangre y de los componentes del fluido gingival favorecen el crecimiento de bacterias
gram negativas, que tienen más potencial periodonto patogénico.

FACTOR LOCAL DE INJURIA DIRECTA PREDISPONENTES: Iatrogenia

Todo lo introducido por el odontólogo, que cause de forma directa o indirecta lesiones en la cavidad bucal.

 Restauraciones inadecuadas:
Si las restauraciones se encuentran mal adaptadas, mal pulidas, incorrecto punto de contacto, generan
empaquetamiento de alimentos causando daños.

Ejemplos:
o Amalgama que ocupo espacio de papila sana; se tuvo que reabsorber la implantación del margen gingival,
porque más arriba estaba la amalgama
o Restauración que falta punto de contacto, deja el lugar para el empaquetamiento de comida en la zona
interdentaria

 Prótesis mal adaptadas

 Ortodoncia
FACTORES LOCALES INJURIA DIRECTA PREDISPONENTES NO IATROGENICOS

 Sarro
Depósitos calcificados, adheridos sobre las superficies dentinaria.
Sarro supra gingival: Masa de moderada dureza, color que va de blanco cremoso a amarillo oscuro, puede estar
teñido por alimentos, tabaco, etc.
La formación no solo depende de la placa, sino también de la secreción de las glándulas salivales. Se ve en lingual de
incisivos y vestibular de molares superiores.
Sarro sub gingival: Esta en espesores más delgados y más adheridos, se puede ver mediante colgajo. Se puede ver
también en radiografías. Se ve en las bolsas periodontales, extendiéndose desde el límite amelo cementario, hasta el
fondo de la bolsa.
Mineralización de la placa varia, la rapidez de su formación y la tasa de formación de sarro. Para algunos el tiempo
requerido para la formación de sarro es de 2 semanas, tiempo en el cual el depósito puede tener 80% de material

27
inorgánico hallado en el sarro maduro. Para la formación de sarro es necesaria, la formación antes de placa, que
sirve de matriz para sustancias minerales. El sarro presenta una superficie rugosa, con lo cual es difícil de higienizar,
por ende esta asociado a la enfermedad paradencial.

 Caries
Si es una cavidad abierta, ubicada en zonas de difícil acceso o le da al paciente dolor, y hace que no se higienice la
zona, cualquiera de las dos posibilidades, hará que se forme y retenga placa.

 Respirador bucal
Posee un mal cierre del esfínter oral anterior, esto trae como consecuencia que las superficies estén expuestas al
medio ambiente, y esto trae re secamiento, que es consecuente a la acumulación de placa.

 Apiñamiento dentario
Es un factor de retención de placa, porque actúa impidiendo al paciente llegar a ciertas zonas, haciendo que sea
difícil o imposible la remoción de la placa.

 Anatomía de los tejidos

Existen características anatómicas que favorecen la retención de placa, por ejemplo una fisura, puede ser que
comience en el cíngulo del incisivo y se continúe hacia gingival, si realizáramos un colgajo, veríamos como la fisura
actuó como embudo para que los microorganismos se alojaran en la fisura y pasaran hacia el periodonto profundo.
Frenillo de inserción alta puede tironear el margen gingival, afectando el periodonto marginal, y permitiendo la
entrada de microorganismos.

 Medios de higiene
Técnica de cepillado o cerdas duras del cepillo actúan creando recesión gingival e inflamación, favoreciendo
gingivitis.

GINGIVITIS

Inflamación de la encía marginal, debido a la acumulación de placa sobre el diente. Es reversible, si eliminamos el
agente causal esta desaparece.

PERIODONTITIS:

Proceso inflamatorio que involucra y destruye el aparato de sostén dentario. Proceso inflamatorio que invade el
paradencio profundo. Destrucción de cemento, hueso y ligamento. Es un cuadro irreversible.

ACUMULO PLACA

Produce en la mayoría de los individuos

GINGIVITIS

Pacientes susceptibles produce

PERIODONTITIS

28
 Bolilla 7
Características patológicas de la inflamación gingival y periodontitis marginal. Cuadro
patogénico de Page y Schroeder. Definición y concepto de bolsa patológica.

Antes se pensaba que toda gingivitis no tratada pasaba en forma lenta a ser una periodontitis, que todos los dientes
de un mismo paciente tenían la misma susceptibilidad, y como factores de riesgo se consideraba la mala higiene y la
edad. Se vio que había pacientes con poca placa y poco sarro, y cuadros periodontales severos, en distintos cuadros,
se encontraron distintos microorganismos. Teoría de la placa Específica: contiene patógenos bacterianos específicos
que causan la enfermedad, en los diferentes cuadros existe diferente micro flora.
Actualmente surgió el paradigma de la enfermedad periodontal que dice lo siguiente: periodontitis es una
enfermedad infecciosa, causada por un grupo de bacterias, las cuales son:
- Necesarias, ya que sin microorganismos y sin placa no existe enfermedad
- Insuficientes, por sí sola no produce periodontitis
- Infecciosa
- Huésped debe ser susceptible – genética
- Factores de riesgo – tabaquismo y diabetes
Siempre que haya placa vamos a tener gingivitis, por lo que la placa es necesaria y suficiente para generar la
gingivitis. Por otro lado la periodontitis no depende solamente de la placa, sino de la susceptibilidad del paciente, por
lo que en este caso la placa es necesaria pero insuficiente para desarrollar la enfermedad periodontal, es necesario
de un huésped susceptible cuya respuesta inmune desencadene la periodontitis (prostaglandinas y metaloproteasas
que destruyen el tejido conjuntivo y tejido óseo). Actualmente consideramos factores de riesgo para la enfermedad
periodontal a la diabetes, al tabaquismo y a la genética.

Patogenia: Es el conjunto de mecanismos biológicos, físicos y/o químicos que llevan a la producción de una
enfermedad o daño.

PERIODONTO: tejidos que sostienen y revisten los dientes periodonto superficial (encía)

periodonto profundo (hueso alveolar, ligamento periodontal, cemento)

LIGAMENTO PERIODONTAL
Es un tejido blando altamente vascuarizado y celular que rodea las raíces de los dientes y conecta el cemento
radicular a la pared del alveolo.

Funciones del Ligamento Periodontal

Físicas
Fija al diente en su alveolo
Protege los vasos y nervios
Transmite las fuerzas masticatorias al hueso

Formativas
Interviene en la formación y reabsorción del cemento y hueso
Reparación de las lesiones

Nutritivas
Actúa como un verdadero periostio para el hueso y el cemento aportándole nutrientes por sus vasos sanguíneos y
provee drenaje linfático

Sensitiva
Transmite sensaciones táctiles, presión y dolor por las vías del trigémino

HUESO ALVEOLAR
Aquella parte de los maxilares que forma y sostiene los alveolos dentarios.

29
CEMENTO RADICULAR
Es un tejido mineralizado, especializado, avascular que recubre las raíces dentarias.
Su función principal es la inserción de las fibras del LP además de contribuir al proceso de reparación.

Hay una línea radiopaca que contornea las raíces (lamina dura), si hay salud
debe ser continua, formar la cresta y continuarse con las siguientes raíces. El
LP se ve como una línea radio lucida que contornea las raíces y tiene que tener un
espesor homogéneo cuando hay salud. El cemento radicular al tener la misma
radiopacidad que la dentina no se puede diferenciar de la misma. Un cemento
sano es cuando el perfil de la raíz es liso, continuo y sin irregularidades.
El hueso alveolar, cemento radicular y ligamento periodontal forman el aparato
de inserción del diente. La función es absorber y distribuir las fuerzas
generadas por la masticación y otros contactos dentarios.

ENCIA
La encía va desde el margen gingival hasta la línea mucogingival. Se divide en encía libre y encía insertada. La encía
libre está formada por las papilas, los cuellos y los puentes. Las papilas se encuentran formando los espacios
interdentarios y los puentes unen las papilas vestibulares y linguales entre sí.
Las papilas tienen forma triangular en la zona anterior y forma de meseta en las zonas posteriores. El color de la
encía es rosa pálido, consistencia firme y configuración
graneada.

Límites de la encía libre: desde el margen gingival hasta el surco

gingival libre, el cual corresponde anatómicamente con el LAC.
Límites de la encía insertada: desde el surco gingival libre hasta
la línea mucogingival.
La encía insertada está atravesada por gran cantidad de fibras colágenas que lo unen firmemente al hueso y eso
hace que actúe como una banda que impide que los movimientos de los labios se transmitan al margen gingival.
Ayuda a proteger la inserción del epitelio de unión. Es de color rosa pálido y puede tener distintos espesores.
ESPESOR: En el maxilar superior abarca toda la bóveda palatina y por vestibular es más ancha a nivel de los incisivos
y más estrecha a nivel posterior. En el maxilar inferior es más estrecha por lingual y más ancha a nivel de los molares
y al revés por lingual.
*SI FALTA ENCIA INSERTADA HAY COMPROMISO MUCOGINGIVAL*

EPITELIO DE UNION
Aísla los tejidos periodontales del medio bucal, el objetivo es mantener un periodonto sano. Se ubica a nivel del
límite amelocementario.
El color de la encía insertada varia y es frecuente la presencia de manchas oscuras (manchas melánicas
características de la raza negra)

ENFERMEDAD PERIODONTAL
En los años 1950 y 1965 con la experiencia de Loe se vio que las causas eran las bacterias.
Si aumenta la masa total de la placa genera GINGIVITIS. Si ese paciente con gingivitis deja acumular la placa dental, al
cabo de un tiempo esa gingivitis se convierte en PERIODONTITIS.

En 1970 Loe hizo un estudio en pacientes sin medidas de higiene, dejando acumular la placa durante 15 años. Como
resultado se vio que todos presentaban gingivitis, el 8% progreso a la PI (perdida de inserción) en forma rápida y el
81% progresa a la periodontitis pero más lentamente y un 11% NO PASO A PERIODONTITIS. Concluyo que la teoría
de que si se acumula la placa siempre hay periodontitis NO SE CUMPLIO.

Si juntamos placa todos vamos a tener gingivitis pero NO todos periodontitis

30
La periodontitis es una enfermedad infecciosa causada por un grupo de bacterias las cuales son NECESARIAS e
INSUFICIENTES. Sin bacterias no hay enfermedad, pero es necesario de un huésped susceptible.

Frente a una agresión bacteriana, los MO además de agredir directamente los tejidos del huésped liberan antígenos,
LPS y otros productos que desencadenan en el huésped una respuesta inmune inflamatoria. Como consecuencia de
esa respuesta inflamatoria se liberan a los tejidos citoquinas, prostaglandinas y MPP (métalo proteinasas), esas
sustancias que intentan proteger lo que hacen es destruir los tejidos conjuntivo y óseo, presentándose los signos
clínicos y se inicia la inflamación periodontal.
A eso se le suman los factores de riesgo que pueden ser medio ambientales (tabaco), sistémicos (diabetes) o
genéticos.

Las personas con periodontitis están más expuestas a desarrollar:

 Diferentes formas de trastornos cardiovasculares
 Partos prematuros
 Niños de bajo peso al nacer

BOLSA PATOLÓGICA: Alteración funcional y anatómica del paradencio de inserción (profundo)

Anatómica debido a que el epitelio de unión ya no está en posición normal a la altura del LAC, sino que este migro
más hacia apical.
Funcional porque dejo de cumplir con su función de adherencia y protección de forma normal.

Clasificación de la bolsa patológica

› Según si son verdaderas o falsas
Falsas: pseudobolsa, cuando se forma por aumento del volumen gingival producido por inflamación sin que haya
alteraciones en el paradencio profundo. Por lo que el epitelio de unión de mantiene a nivel del LAC.
Verdaderas: cuando si hay destrucción de los tejidos de soporte, el epitelio de unión se ubica hacia apical del LAC

› Según profundidad de las mismas

Incipientes: 3 a 4 ml
Medias: 4 a 6 ml
Avanzadas: >a 6

› Según su relación con hueso subyacente

Supra óseas: cuando el fondo de la bolsa se encuentra hacia coronal del hueso subyacente (generalmente se da si se
reabsorbió mucha cresta ósea)
Infra óseas: cuando el fondo de la bolsa se encuentra hacia apical, al nivel del hueso alveolar.

› Según pared blanda de la bolsa

Fibrosa
Edematosa

A su vez las bolsas pueden abarcar 1, 2 o más caras del diente y poseer distintas profundidades, ser de diferentes
tipos en distintas zonas de un mismo diente.

Morfopatología: en la bolsa encontramos:

- Pared blanda: formado por tejido conjuntivo edematoso o fibroso, muy infiltrado, posee muchos plasmocitos, gran
vasodilatación. Epitelio: se afina, se ulcera y por eso sangra.
- Pared dura, el cemento, encontramos que hay cambios estructurales, químicos y citotóxicos.
- Pared ósea comienza la reabsorción ósea.
Como contenido de esta bolsa vamos a encontrar: placa bacteriana, desechos de mg y sus productos, fluido gingival,
mucina salival, PMN, sarro en la pared cementaría.

31
Una vez formado su acumulo de placa subgingival que afecta a los tejidos de soporte y solo puede ser contrarrestada
con más reabsorción y más desprendimiento del epitelio de unión, lo que lleva a que haya más bolsa, más
acumulación y conforme el sistema inmune siga defendiéndose destruyendo colágeno, reabsorbiendo hueso y
desprendiendo el epitelio de unión hacia apical seguirá habiendo bolsa patológica.

ENFERMEDAD GINGIVAL
Clínicamente se caracteriza por:
- Signos y síntomas limitados a la encía, enrojecimiento de las encías
- Presencia de placa dental para iniciar y/o exacerbar la severidad de la lesión
- Signos clínicos de inflamación (contorno gingival engrosado debido al edema o fibrosis, transición del color a rojo o
rojo-azulado, elevación de la temperatura en el surco gingival, sangrado cuando se estimula la encía, aumento del
exudado gingival).
- Signos y síntomas clínicos asociados con niveles de inserción estables en un periodonto sin pérdida de inserción o
en un periodonto reducido.
- Reversibilidad de la enfermedad cuando se eliminan los factores etiológicos
- Posible papel como precursor en la pérdida de inserción en torno a los dientes.

Histopatologicamente: Cambios vasculares con apertura de nuevos vasos sanguíneos.

El infiltrado inflamatorio es mayor y está formado principalmente por: linfocitos –se encuentran montando la
respuesta inmune. Macrófagos y neutrófilos

Clasificación de PAGE Y SHROEDER

Clasificaron la inflamación gingival y periodontal en fases.
1) inicial
Encía clínicamente sana
2) temprana
3) establecida → encía clínicamente inflamada GINGIVITIS
4) avanzada → PERIODONTITIS

LESION INICIAL
Se da en 24 horas de depositada la placa. Es una
inflamación aguda. Hay vasodilatación.
Aumenta:
 La presión hidrostática en la microcirculacion
 La permeabilidad
 El fluido gingival
 La migración de leucocitos hacia el surco gingival

LESION TEMPRANA
7 días de acumulada la placa. Se acentúan las características de la lesión inicial. El infiltrado inflamatorio ocupa en
15% del TC.
Hay alteraciones en los fibroblastos y pérdida de colágeno. Alteración y proliferación lateral del epitelio de unión en
la región coronal. Además de neutrófilos y monocitos hay linfocitos.
> Fluido gingival > infiltrado inflamatorio (15%), comienza con perdida leve de fibroblastos y colágeno.

LESION ESTABLECIDA –gingivitis

A los 10-20 días de instalada la placa. Aumento del exudado y migración de leucocitos hacia los tejidos y el surco.
Pérdida del 70% de colágeno y aumenta el daño a los fibroblastos. Proliferación del epitelio de unión hacia apical,
profundizando el surco. En esta etapa predominan plasmocitos que se ocupan de segregar Ig.
> Fluido gingival > infiltrado inflamatorio (70%), > perdida de fibroblastos y colágeno, el tejido se agranda por gran
vaso-dilatación producida por la inflamación. Etapa CLINICAMENTE VISIBLE, aparecen signos clínicos de inflamación
gingival.

LESION AVANZADA –periodontitis

Etapa final, hay formación de la bolsa patológica. Persisten las características de la lesión establecida pero comienza

32
la perdida ósea y el daño a las fibras es mayor. Hay gran pérdida colágena, el epitelio de unión migra hacia apical
desprendiéndose de la superficie dentaria. Como resultado la formación de bolsa patológica.

Encía sana
Clínicamente: - Color rosado, consistencia firme y configuración graneada
- Contorno festoneado
- Papilas que llenan el espacio interdentario
- No sangra al sondaje suave
Histológicamente: Libre de inflamación histológica

Encía clínicamente
sana: En la encía clínicamente sana Color rosa
pálido, hay fluido gingival y en la encía sana no. configuración
graneada, consistencia
firme, papilas
integras y no sangra al sondaje suave.
Histopatologicamente: hay infiltrado de células inflamatorias
(fundamentalmente PMN). Ocupa el 5% del volumen del tejido conjuntivo.
Formado por neutrófilos, linfocitos, monocitos y macrófagos. Los neutrófilos predominan en el surco gingival.
- Hay pérdida de colágeno
- Aumento de la vascularización y de la permeabilidad vascular. Como consecuencia de la permeabilidad vascular
salen proteínas y plasma desde los vasos al tejido conjuntivo, del TC hacia el epitelio de unión y desde ahí forma el
tejido gingival.

Bolilla 8
Etiología indirecta, concepto de trauma oclusal, clasificación histopatología y relación con
la enfermedad paradencial.

Trauma oclusal
Alteración del paradencio profundo, cuando la acción de las fuerzas oclusales excede la capacidad de adaptación de
los tejidos. El trauma periodontal depende de la relación fuerza/resistencia. Podemos tener sobre un diente una
fuerza que si bien es excesiva, el diente puede adaptarse a ella, y por lo tanto no es considerado como trauma
oclusal, los tejidos permiten alguna variación en la oclusión sin dañarse.

Para hablar de trauma oclusal, deberíamos manejar dos conceptos:

- Fuerza excesiva que se puede ejercer sobre un diente
- La capacidad que tenga el diente y los tejidos periodontales para adaptarse o no a ella (terreno/resistencia)

T.O (trauma oclusal) = Fuerza excesiva + incapacidad de adaptación del tejido a ella.
Una oclusión que provoca lesión, se denomina oclusión traumática, sin embargo no todas las mal oclusiones
provocan trauma oclusal. Es decir la pérdida del equilibrio de Godon y la consecuente desviación del eje normal del
diente, no tienen por qué provocar trauma oclusal.
En determinadas ocasiones las fuerzas normales, pueden llegar a generar, trauma periodontal al sobrepasar la
adaptación fisiológica tisular, por tener la resistencia muy disminuida, (fuerzas indebidas no aumentadas).

Según la cátedra:
El trauma oclusal puede tener cierta influencia sobre la enfermedad periodontal, pero no es determinante en forma
exclusiva, como decía, Hlickman, de provocar reabsorciones verticales y bolsas infraoseas.
El trauma oclusal en cierta medida tiene acción, sobre el colágeno tipo I (el que más abunda en el ligamento) y sobre
el tipo II. Pudiendo provocar su recambio por colágeno tipo III más fácilmente degradable por proteinasas, que
intervienen en la degradación de la matriz.

33
El trauma oclusal empora el pronóstico, de las lesiones de furcacion, ya que sigue, una dirección axial al diente y por
lo tanto afectara el hueso inter radicular y la zona de la bifurcación. Esto no quiere decir que un diente que tenga
trauma oclusal, por si solo provoque lesión de furcacion, si no que agrava el proceso y retarda su cicatrización.
En una enfermedad periodontal avanzada, el periodonto no logra adaptarse a la fuerza excesiva como lo haría, un
diente con periodonto sano.
Si en una boca, hay bolsas incipientes y medias, y hay trauma oclusal, lo primero que se hace es desgastar el diente y
después realizar raspado y alisado.
Plan de tratamiento: terapia básica, ajuste oclusal primario si corresponde. Terapia correctiva, ajuste oclusal
definitivo, ferulizacion definitiva o lo que corresponda según el caso.

CLASIFICACIÓN TRAUMAS OCLUSALES.

Según el TERRENO sobre el que actúa:
Trauma 1ario: se produce por acción de fuerzas oclusales indebidas sobre un periodonto sano (de altura normal). Es
una lesión reversible, eliminada la causa ésta desaparece.
Trauma 2ario: es el que se produce por acción de fuerzas oclusales indebidas, sobre un paradencio reducido, que
padece o padeció la enfermedad.

Según la EVOLUCIÓN y la SINTOMATOLOGÍA:

Trauma agudo: es el que se produce debido a un cambio brusco de las fuerzas oclusales (ej. golpe, morder un
alimento duro, restauración alta).
Sintomatología: dolor (no a los cambios térmicos), sensibilidad a la percusión (sobre todo vertical) y movimiento
aumentado.
Trauma crónico: se da por cambios lentos y progresivos de la oclusión (por ej. migraciones dentarias, pérdida del
equilibrio de Godón, bruxismo). No hay sintomatología o es pobre. Es el que produce lesiones más importantes y de
mayor relevancia clínica por provocar daño que a veces pasa inadvertido por el paciente.

Los signos que pueden determinar presencia de trauma oclusal son:

a. Movilidad progresiva
b. Radiografía con alteraciones especiales (ensanchamiento uniforme del ligamento periodontal) (-
Radiolucidez y reabsorción osea: en el lado opuesto a la fuerza
c. Frémito (vibración ante oclusión dentaria del diente sobrecargado)

Para el diagnóstico también consideraremos:

 Migración
 Contactos prematuros

MIGRACIÓN: puede ser:

 Provocada: por ausencia de dientes vecinos o antagonistas.
 Espontánea: cambio de posición sin que falte ninguna pieza vecina.
Patogenia: migraciones se pueden producir por sistema periodontal debilitado, y por un cambio brusco en el actuar
de las fuerzas

CONTACTO PREMATURO -INTERFERENCIA EN EL CIERRE: para que exista trauma periodontal debe haber un contacto
prematuro. Por lo cual se debe realizar un examen funcional de la oclusión (AFO) buscando las interferencias en el
cierre en RC, trayecto de RC – OM, contactos exagerados en OM, examinando los movimientos de propulsión y
lateralidad.

Podemos concluir que para un correcto diagnóstico de trauma oclusal deberemos correlacionar los datos clínicos:
sintomatología del paciente, los signos de movilidad, frémito y migraciones. Asociándolo también con estudio del
AFO y examen radiográfico con signo característico de trauma oclusal (lig periodontal enscanchado)

ETAPAS DEL TRAUMA

1. Etapa de lesión
2. Etapa de reparación
3. Etapa de remodelación (adaptación)

34
1) LESIÓN: las fuerzas excesivas dañan al periodonto.
Hacia el lado donde se aplica la fuerza se genera una zona de presión: el ligamento se va a comprimir y va a intentar
volver a su espesor normal - estimula la reabsorción del hueso alveolar.
Del lado opuesto se genera una zona de tensión: causa elongación de las fibras del ligamento, aposición de hueso
alveolar y ↑ de la vascularización.
El ligamento se ensancha a expensas del hueso, originando defectos óseos y el diente flaquea.
(fremito)
2) REPARACIÓN: el traumatismo oclusal estimula una actividad reparadora.
Los tejidos lesionados son eliminados y se forman nuevas células y fibras de tejido conectivo, hueso y cemento en un
intento para restaurar el periodonto lesionado. Cuando el hueso se
3) REMODELACIÓN: si el proceso de reparación no puede seguir el mismo ritmo que la destrucción causada por la
oclusión, el periodonto se remodela en un intento por compensar la lesión.
Esto causa:
 Ligamento periodontal ensanchado que tiene forma de embudo en la cresta y defectos óseos angulares en el
hueso, sin formación de bolsa.
 Dientes afectados se tornan móviles.

TRATAMIENTO
1º - Desgaste selectivo.
2º - Tratamiento paradencial.
3º - Desgaste selectivo definitivo, rehabilitación (si bien el desgaste no mejoraría la enfermedad ni la movilidad, al
hacerlo preparo mejor el terreno para una buena cicatrización).

Conclusiones:
- Las fuerzas oclusales, excesivas pueden o no causar movilidad, y eso depende de la adaptación del diente.
- El ensanchamiento del ligamento y la movilidad implementada no indican presencia de trauma oclusal, puede
ser signos adaptativos.
- Las fuerzas oclusales no causas gingivitis, o periodontitis ni tampoco las agravan, si no que actúan como co-
factores de periodontitis progresiva, pudiendo interferir en la cicatrización.
- El equilibrio oclusal no previene la enfermedad periodontal
- El trauma oclusal no ocasiona cambios en la microflora. El ajuste oclusal solo se hace, cuando esto promueva,
una estabilidad dentaria.
- Son signos de trauma oclusal:
o Ensanchamiento del ligamento periodontal
o Reabsorción osea
o Movilidad progresiva
o Demostración de contacto de interferencia o exagerado.

Bolilla 9
Diagnóstico clínico y radiográfico de las lesiones cariosas. Inicio y progresión de la lesión.
Caries de superficies lisas, caras libres y proximales. Caries de puntos y surcos.
Manifestaciones clínicas de los mecanismos defensivos del complejo dentino pulpar.

Lo importante en el caso de la detección de caries, es que en toda enfermedad, cuanto más temprano se establezca
su diagnostico, mayor será su trascendencia y valor. En el caso de la caries en sus etapas terminales, no requiere casi
de estudios o conocimientos elementales, es muy simple detectar una caries en las etapas de cavitación o deterioro
total. Pero para hacer diagnostico en las etapas iniciales, incipientes, donde aun es posible prevenir avance de la
misma, se necesita del conocimiento, de diferentes métodos que se utilizan, así como recursos materiales para esto.
La caries tiene diferentes progresos, en épocas recientes se planteo una propuesta interesante que modifica el
esquema piramidal de Pitts del 2004 donde se grafican los estadios de la evolución de las lesiones. El primer estadio
de caries muy incipiente, pertenece a lo subclinico. Caries incipiente, puede ser evidente o no evidente dependiendo

35
de los cambios adamantinos. Proceso establecido, en dentina, la mayoría de las veces es evidente. Cuando la caries
llega a pulpa, hay comunicación buco cameral, pasa a ser severo.

Método de detección de caries:

Visual: Herramienta esencial del odontólogo, para cuya aplicación se requiere para observar las superficies, que
estas se encuentren, limpias, secas, bien iluminadas, y se pueden utilizar instrumentos que amplifiquen la visión. En
caso de áreas proximales, también se necesita la separación complementaria de los dientes adyacentes. El método
visual no asegura en el 100% la efectividad, además de poder ser considerado como subjetivo. Por ende se procura
complementar esto con otros métodos.

Táctil: Hasta la década del 80, la retención del explorador en fosa o fisura era indicador de presencia de lesión
cariosa. En el presente este concepto quedo de lado, ya que la punta de la sonda, puede no ser retenida en
presencia de lesión, esta afecta primero la superficie adamantina, entre tanto la superficie puede lucir ilesa. En otros
casos no es factible su ingreso en fisura sospechosa porque las dimensiones del instrumento son mayores a 50
micrómetros. Además al pasar sonda por todas las áreas sospechosas, se puede correr el riesgo de fracturar
superficies adamantinas sanas, y también de transportar microorganismos cariogenicos desde áreas infectadas a
superficies relativamente exentas de los mismos. Algunos autores creen que estos dos métodos; son los mejores
métodos para diagnosticar caries, y que no son necesarios los colorantes. Otros (nosotros inclusive) que estos
métodos son subjetivos por ende se debe usar otros métodos más objetivos

Transiluminacion: La absorción y dispersión de la luz alcanzan mayor intensidad en las superficies cariados con
respecto a las sanas, esto permite que las zonas afectadas por la enfermedad se observen oscuras frente al paso de
la luz, en contraste con las sanas circundantes. Ello abre la opción de utilizar fuentes de luz, desde la forma más
sencilla, iluminando pieza dental, haciendo reflejar sobre la superficie del espejo bucal la luz del equipo dental o la
natural, hasta valerse de diversas, fuentes de luz, que pueden ser focos o las lámparas LED. Existen equipos que
permiten digitalizar y registrar imágenes. Esto es de especial importancia en el monitoreo de lesiones cariosas
incipientes, sean primarias o recidivantes. Obviamente el precio de estos equipos elaborados, son una limitación.
Este es un método no invasivo que puede reducir la necesidad de recurrir a los rayos X, y puede limitar el margen de
error.

Conductividad eléctrica: Este método se sustenta en que el diente sano constituye un buen aislante eléctrico y en
consecuencia su conductividad se incrementa en la medida en que lo afecta una lesión cariosa, aun cuando la
superficie aparente permanece intacta. Inconveniente de su empleo es que para facilitar la conducción se debe secar
el diente, y luego humedecerlo con solución salina. A pesar de que esta disponible desde siglo XX no ha alcanzado la
difusión masiva, debido a que sus valores de sensibilidad y especificidad a menudo no superan los de la inspección
visual y las radiografías.

Diagnostico radiográfico, desde mediados del siglo XX se comenzó a hacer fundamental el examen radiográfico,
mediante técnica coronal o bite wing para la detección de caries proximales sobre todo en el sector posterior. Sin
embargo, se siguen buscando alternativas para reducir el margen de error de la radiografías convencional con otro
tipo de radiografías o tomografías.

Existen diferentes opiniones en cuanto a los métodos para llegar a un correcto diagnostico de la caries dental. Los
métodos físicos, parecen ser imprecisos en el momento de determinar la extensión de la caries, debido a su
subjetividad, los métodos químicos parecen solucionar este aspecto, si se realizan de forma correcta y se interpretan
de manera adecuada, algunos autores argumentan falta de especificidad. Esta falta de especificidad, esta dada
porque si se toma como premisa fundamental que el tratamiento de la lesión cariosa, implica la remoción total de
tejido irreversiblemente afectado, es de especial interés determinar con exactitud los límites de la lesión cariosa.

La dentina esta formada por túbulos dentinarios, esto tiene una importancia fundamental porque conectan la pulpa
con el exterior de la pieza dentaria. Las fibras de colágeno que rodean al túbulo son las que se encuentran
coloreadas, cuando se aplica un colorante, y este tiñe, al presentar lesiones cariosas.

36
Diente cariado:
- Invasión microbiana
- Desmineralización que puede ser reversible o irreversible
- Alteraciones en las fibras colágenos: Las fibras de colágeno están formadas por micro fibrillas en el centro
esta la molécula de tropocolágeno, que se encuentran unidas por uniones intermoleculares, la caries dental
ataca las uniones, las rompe, y es aquí donde actúan los colorantes.

Colorantes:
En 1963 el Dr. Turell publica el primer trabajo sobre colorantes, en el cual afirma, apoyado por microscopia óptica que toda
dentina descalcificada, esta infectada, y por lo tanto debe ser eliminada.
En 1966 el Dr. Fusayama publica una investigación, acerca de la relación existente entre la dentina desmineralizada y la invasión
bacteriana. El describe dos capas con diferencias morfológicas, bioquímicas, fisiológicas, y bacteriológicas. La capa superficial
externa, esta infectada por microorganismos, ya que presenta según estudio con Microscopia electrónica, desaparición total de
bandas en las fibras colágenos, ruptura de enlaces cruzados, y ausencia de prolongaciones odontoblasticas, estas características
indican su correcta eliminación. La capa profunda interna no esta infectada, la alteración que presentan sus fibras colágenos es
reversible, y las bandas de las fibras están sanas, lo cual indica la posible la remineralización del tejido dentario, por lo que esta
capa debe conservarse.
- Infectada: irreversiblemente desnaturalizada, no remineralizable, sin prolongaciones odontoblasticas, que se debe
eliminar
- No infectada: alteraciones reversibles de las fibras de colágeno, remineralizables, no se debe eliminar.

Colorantes:
- Fucsina básica
- Acido rojo 52
- Camarae Blue
- Carbolan green
- Lisosore
Vehículos:
- Etanol menos peso molecular penetra mas
- Propilenglicol
- Poli propilenglicol mas peso molecular penetra menos

 Los colorantes actúan en las uniones rotas de las miofibrillas de colágeno por lo tanto debe ser aplicado en dentina, no sirve
aplicarlo en esmalte.
 Muchos autores han apoyado el uso de la fucsina, mientras otros han promovido el uso de acido rojo, como sustituto, por
considerar que la fucsina presenta potencial carcinogénico.
 Una mala interpretación del examen colorimétrico podría ocasionar una exposición pulpar innecesaria
El Dr. Turell, propuso la utilización de una solución hidroalcoholica de Fucsina básica en la dentina a examinar con una
concentración de 0.2% durante 5 segundos. Y aconseja eliminar solamente aquellos tejidos, teñidos de forma nítida.
El Dr. Fusayama, por otro lado, propuso (1970) también la fucsina básica, pero en una solución de propilenglicol, al 0.5% durante
10 segundos, y aconseja eliminar toda zona coloreada por tratarse de tejido alterado de manera irreversible. En 1972, luego de
que varios investigadores criticaron la falta de especificidad de estos colorantes, publicó una investigación relacionando el frente
de tinción de la fucsina con el frente de penetración bacteriana, concluyendo, que existe una grosera correspondencia, entre
ambos, pero ante un análisis de los resultados, surge que estos no coinciden, se encuentran separados entre 800 a 1500 micras.

Penetración del colorante depende de:

- La permeabilidad dentinaria que depende del grado de mineralización
- La concentración del colorante
- El peso molecular del vehículo utilizado
- Tipo de aplicación, según la técnica que se utilice

El problema de los colorantes es que no son específicos;

 En caries aguda:
- quedaba más profundo el colorantes que la fuente de penetración bacteriana, o sea que si eliminamos según
el colorante, se elimina 1 mm mas
- los túbulos se encuentran libres y el colorante penetra con más facilidad

37
 En caries crónica:
- Los túbulos se encuentran sellados por dentina esclerótica, colorante penetra menos.
- el colorante queda menos profundo que la fuente de penetración bacteriana, o sea que se desgasta 1 mm
menos que lo que se debería.
- En este caso, al quedar un pequeño frente bacteriano, se realiza un material antibacteriano, y se sella, al
hacer esto, las bacterias no tendrán las condiciones adecuadas para multiplicase o vivir en este medio. Este
método se realiza dependiendo de la vitalidad pulpar, ausencia sintomatología.

Aplicación del colorante

- El diente debe estar libre de placa, colorante tiñe la placa
- Elimina dentina reblandecida con cucharita de dentina
- Comprueba la eliminación mediante técnicas tacto y visual que no haya más caries
- Se limpia la superficie, agua y aire (aire apenas)
- Se coloca el colorante, con torundas muy pequeñas, tiñe solo lo necesario
- Se lava (con agua) o (agua, alcohol, agua) depende del colorante
- Se seca apenas con el aire de la jeringa, para no deshidratar la dentina
- Se seca con torundas pequeñas, hasta que las torundas salgan sin colorear
- Observa
- Se eliminan las zonas que hayan quedado coloreadas

Debido a que no es posible detectar las lesiones cariosas en sus estadios subclinicos, cada vez adquiere mayor
importancia la realización de exámenes complementarios, que si bien por si solos no cumplen papel diagnostico,
proveen información de gran importancia acerca de las posibilidades para adquirir nuevas lesiones o para que la
evolución de las presentes continúe. Esto se debe al denominado riesgo de caries. Entre ellos se cuenta con
evaluación de higiene oral, la de la dieta, análisis saliva, mide el flujo salival, análisis microbiológico y la capacidad
tampón.

Caries superficies lisas

Son caries que se encuentran en las caras libres, en el punto de contacto, o por debajo del mismo, por debajo del
ecuador dentario, hacia gingival, esto se da porque esta es considerada una zona retentiva de difícil acceso, por lo
tanto su higienización es más dificultosa.
El avance de la lesión, forma de cono truncado, a base externa, vértice en limite amelodentinario, esto se debe a la
dirección de los prismas del esmalte, que se abren en abanico. La primera etapa, es ultraestructural, no visible
clínicamente, ocurre una desmineralización, salida de iones de calcio y fosfato. Luego aparece la mancha
blanca, visible, mancha de aspecto blanco cretáceo al secarlas, ya que pierde brillo porque pierde el agua
que se encuentra en los poros. La mancha blanca es la desmineralización subsuperficial de la superficie
adamantina. Índice de refracción es de 1.65 de la HA; del agua es 1.3 y del aire 1.
En esta lesión se pueden diferenciar 4 zonas, desde la superficie hacia la profundidad se encuentran:
- Zona superficial: es una zona aparentemente integra, que no debe ser removida, presenta desmineralización
pero como hay recalcificación, esta zona puede ser más resistencia a la acción disolvente de los ácidos, cuanto
más alto sea el contenido de fluoruros. Tiene entre 1 y 5 % de porosidad. La función protectora de la saliva y la
película adquirida que tiende a disminuir la solubilidad del esmalte superficial.
- Cuerpo de la lesión: presenta muchos poros, perdida de mineral 18 al 50% y porosidad del 25%. Es constante y
aporta cristales hacia la superficie o zona oscura. Mediante una remineralización se puede disminuir el cuerpo
de lesión en profundidad. Debilita costra superficial por confluencia de los poros, provocando su clivaje y
formándose entonces una cavidad irreversible de forma natural.
- Zona oscura: presenta porosidad entre un 2 a 4% y hay de 5 a 8% de pérdida de mineral. Relativamente
constante, son más evidente y extensa en caries de larga evolución (crónicas). Ello se debe a los fenómenos de
reprecipitación producidos en su seno.
- Zona traslucida: se ubica en la zona más profunda de la lesión, que corresponde al frente de avance o ataque
interno, presenta perdida de material de 1 o 2 %

38
Caries de fosas y fisuras

Las caries de fosas y fisuras se producen en caras oclusales. Si el fondo de esta irregularidad termina en esmalte, se
llaman surco o fosa. Si las irregularidades terminan en dentina, se les llama fisura y o punto. Estas irregularidades
hacen que se deban utilizar sellantes, para evitar así el empaquetamiento del alimento, la mala higiene, que traen
consigo el mayor riesgo a padecer la enfermedad de caries.
El avance de la lesión, en caries de fosas y fisuras se puede describir como dos triángulos unidos por sus bases; es a
ambos lados del surco, es como una imagen en espejo. Que al llegar al surco se une y comienza a
avanzar hacia el LAD. En el esmalte la caries sigue la dirección de los prismas, vértice externo y base en
el LAD. En la dentina sigue los canalículos, base externa y vértice LAD.

Mecanismos defensivos del complejo dentino pulpar:

El proceso se inicia por una desmineralización de la dentina, lo que a su vez provoca una reacción de defensa, en la
parte más alejada del ataque, el avance en dentina tiene lugar a razón de 180 a 200 micrómetros por mes, mientras
no llegue a una proximidad de la pulpa de 0.75 mm no se producirán reacciones pulpares importantes. Defensa
consiste en remineralización u obliteración de la luz de con conductos por un precipitado de las sales de calcio, si el
avance a la pulpa llega a la cercanía de la cámara pulpar se forma dentina terciaria o de reparación, frente al avance
de la lesión. Si el ataque continuo, los ácidos segregados por los microorganismos terminan por desmineralizar toda
sustancia minera de las dentinas primarias, secundaria o terciaria y actúan directamente sobre la pulpa, destruyendo
odontoblastos y formando un absceso.
Las bacterias pueden penetrar hasta 0.75 mm de la pulpa sin producir patología pulpar, pero a partir de esa distancia
y a medida que avanzan las reacciones pulpares se van volviendo más intensas. Las toxinas destruyen primero el
citoplasma o la fibrilla de Tomes, luego las propias paredes de los conductos hasta su desaparición. Al ceder la
estructura dentaria, se producen desprendimientos o fisuras en el tejido que contiene restos orgánicos necróticos y
masas bacterianas que van desfigurando la constitución del diente. El ataque de la placa, no es igual en toda la
superficie.
Dentina traslucida o esclerótica: por aposición de las sales de calcio traídas desde la pulpa por los conductos
dentinarios la dentina modifica su contenido mineral. Esto ocurre normalmente por la edad o ante diversos
estímulos. Cuando esta dentina se produce a causa del avance de caries, posee menor dureza a causa de su
descalcificación y re precipitación de cristales de distinta estructura que la hidroxiapatita.

Bolilla 10
Diagnóstico clínico y radiográfico del complejo dentino-pulpar.

Concepto del órgano dentino pulpar

El órgano DP es un complejo formado por la dentina y la pulpa, ya que:
 Embriológicamente derivan del mesodermo y una misma unidad la papila dentaria
 Fisiológicamente actúan conjuntamente.
 Histológicamente

DIAGNOSTICO CLINICO: en base a los datos obtenidos cuando hacemos la HC haremos un Diagnóstico, Pronóstico,
evaluaremos el Plan de Tratamiento y el Mantenimiento adecuado para ese paciente, teniendo en cuenta que es una
unidad biopsicosocial.

Motivo de consulta
Generalmente el paciente viene con dolor, para ello existe la nemotecnia ATILIEFF, la cual nos empieza a orientar en
el diagnóstico de cuál podría ser la situación de su órgano dentino pulpar.

Hay dos tipos de dolor dentario:

1. Dolor odontogénico: originado a partir de la pulpa o de sus estructuras de soporte. En algunos casos el dolor se
percibe, en un sitio donde no hay daño, es un dolor referido. El dolor se percibe en un sitio diferente al del
estímulo o del daño tisular.

39
Las fibras aferentes de varios sitios convergen en las neuronas de segundo orden y los procesos cognoscitivos
centrales a nivel de la corteza confunden el sitio real.
2. Dolor no odontogénico: proviene de sitios no dentales pero se refieren (se reflejan) a los dientes.
Es muy importante tener controlados los factores de riesgo y saber que existen caries de progresión rápida y de
progresión lenta las cuales dependen de si se trata de un ecosistema abierto o cerrado.

Medios de diagnóstico:
1. Interrogatorio
2. Test de vitalidad En el examen clínico regional
 Inspección podemos encontrar ganglios o
 Palpación zonas tumefactas en relación a la
 Movilidad pieza motivo de consulta que
también ayude a orientar al
 Percusión
diagnóstico
 Test térmico
 Exploración
 Test eléctrico
 Test de fresado
3. Examen radiográfico
 Periapicales
 Oclusales
 OPT
 Tomografías
RAZONES POR LAS QUE LAS PRUEBAS NOS PUEDEN DAR FALSOS (-):
 Paciente muy medicado: con alta dosis de analgésicos, tranquilizantes.
 Diente recientemente traumatizado: porque la pulpa está en estado de shock, pero como es reversible no le
hacemos un control inmediatamente después del traumatismo, sino que es importante hacer controles
posteriores, entonces a las 6 – 8 semanas hacemos otro control y así vamos haciendo controles para ver si se
recupera la sensibilidad pulpar.
 Diente recientemente erupcionado con ápice inmaduro: donde las fibras Adelta no están funcionando a pleno,
recién lo hacen cuando termina el crecimiento apical y eso se produce aproximadamente unos 3 años después
de erupcionado.
 Excesiva calcificación: porque si está muy calcificado está ↓ la dilatación, entonces no responde, prácticamente
no hay sensibilidad. (ej. bruxomano)

 Exploración: Nunca con sonda, si con cucharita de dentina.

 Percusión: puede ser digital o instrumental, con el mango del espejo. Se realiza para localizar el diente motivo de
consulta, cuando el periodonto apical está afectado.
 Pruebas térmicas con frío o calor: son pruebas de sensibilidad pulpar, porque evalúan la respuesta de las fibras
nerviosas. Se efectúan con aislación relativa con el diente seco, evaluando los vecinos y contralaterales.
o Las pruebas al frío son para estimular las fibras A delta. Pueden realizarse con barritas de hielo
confeccionadas con los cartuchos de las agujas descartables, aplicándolas en el tercio medio
vestibular. O con gases congelantes de diclorodifluorometano en forma de aerosol.
o Las pruebas al calor son para estimular las fibras C y se realizan con trozos de barritas de gutapercha
calentada x mechero aplicándolas sobre el diente aislado y envaselinado.
 Test de fresado: se realiza un pequeño tallado por palatino; si hay dolor a nivel de dentina o límite AD indica
vitalidad pulpar. Si la respuesta es negativa puede indicar necrosis pulpar. Posterior a exploración. Al principio
sin anestesia, luego si al paciente le duele, damos anestesia.
 Pruebas eléctricas: se realizan con aparatos especiales (pulpómetros) que están diseñados para estimular una
respuesta por excitación eléctrica de los elementos nerviosos. Solo sugieren si la pulpa está viva o no.

40
 Prueba de la anestesia: se aconseja en pacientes con multicaries, dolor espontáneo y difuso no pudiendo
identificar si la pieza es superior o inferior. Se realiza una anestesia selectiva infiltrativa superior. Si desaparece el
dolor, el causante es superior.
 Prueba de mordida: para diagnóstico de dientes fisurados. Consiste en hacer morder desde un rollo de algodón
hasta una madera para desencadenar dolor.
 Transiluminación: consiste en aplicar luz potente por palatino, para observar las líneas de fisuras coronales.
 Flujometría: mediante láser Doppler, estudia la irrigación detectando el movimiento de eritrocitos en los
capilares pulpares.
 Examen radiográfico

Las radiografías, son útiles para el diagnóstico de alteraciones en los tejidos duros del diente, presencia de caries,
restauraciones incorrectas, conductos calcificados, reabsorciones, diagnóstico de los tejidos periapicales,
características del hueso vecino, y además nos permite conocer: la dimensión de la cámara pulpar, la relación con la
línea de fractura, el estado de desarrollo radicular, el estado de la zona apical y periapical.
Para el análisis de las radiografías intraorales es necesario además contar con un negatoscopio, es conveniente el
uso de lupas.
Desde el punto de vista radiográfico hay salud periapical cuando hay continuidad del ligamento periodontal, espesor
uniforme y nítido, en las porciones laterales como apicales, conjuntamente con la presencia de lámina dura intacta
alrededor de la raíz observada.
Las alteraciones pulpares inflamatorias, raramente dan imágenes radiográficas, lo manifiesto en ellas es el dolor. En
los cuadros pulpares reversibles es provocado, cesa después de eliminar el irritante, mientras que en los cuadros
inflamatorios irreversibles es espontáneo, intenso, pulsátil, continuo o intermitente, a veces localizado o difuso,
difícil de localizar.

ERRORES RADIOGRÁFICOS
Problemas que se pueden presentar al sacar una placa y la razón por la cual estos aparecen por ej.
 Insuficiente exposición o técnica de revelado
 Temperatura inadecuada del revelador
 Exceso de exposición
 Movimientos del paciente, tubo, película

Bolilla 11
Diagnóstico clínico y radiográfico de la enfermedad paradencial. Semiología. Métodos de
diagnostico. Radiología de normalidad y alteracion de estructuras paradenciales.
El periodonto es el conjunto de las estructuras de soporte y protección dentaria. Podemos dividirlo en:
- Periodonto superficial, de protección o marginal: tejidos blandos que se adhieren a esmalte y cemento. Estos
son la encía libre, que va desde surco marginal a margen gingival. Esta formada por la papila, el cuello y el
puente. Y por el epitelio de unión, epitelio del surco y epitelio bucal. Paradencio de inserción ósea, que va desde
el surco marginal a la línea mucogingival. Se inserta en el proceso alveolar y tiene función protectora ya que
evita la separación del epitelio. Encía interdentaria, constituida por la papila (paradencio libre) y Surco gingival,
ubicado entre el epitelio del surco y el diente.
- Periodonto profundo, formado por hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular.

La enfermedad paradencial es la alteración patológica que afecta las estructuras de soporte y protección dentaria, de
origen microbiano. Se dividen en Gingivitis y Periodontitis, según afecten las estructuras superficial o profunda del
periodonto.

Semiología: es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las diferentes patologías. Es nuestra principal
herramienta para llegar a un diagnóstico correcto y que nos permita conocer el cuadro patológico dominante.
El diagnóstico clínico se basa en la información obtenida de una historia médica y odontológica específica y del
examen del periodonto.

41
Sintomatología paradencial
Síntoma es la referencia orgánica o funcional apreciable por el paciente, es lo que él relata, es subjetivo.
Frente a cada síntoma positivo se pregunta:
¿Cómo? Cantidad, intensidad, etc.
¿Cuándo? Espontáneo o provocado o algún momento especial.
¿Dónde? Ubicación, si es localizado o generalizado
¿Desde cuándo? Evolución aguda o crónica.
¿Sangrado? Síntoma de seguridad de enfermedad paradencial, es patognomónico. Debe descartarse enfermedad
sistémica.

Síntomas de probabilidad:
 Sabor desagradable
 Dolor
 Sensación de movilidad
 Sensación de comezón
 Necesidad de introducir objetos en la boca para provocar hemorragia
 Tendencia a succionar material de los espacios interdentales
 Diastema donde no había y retención de alimentos

Para el diagnóstico nos basamos en los diferentes índices:

Índice de inflamación gingival de Löe Silness:

0_no presenta inflamación
1_inflamación visible, leve cambio de color y configuración
2_sangrado al sondaje, cambio de color, configuración y consistencia
3_ sangrado espontáneo, inflamación gingival severa.
Índice de placa:
0_no hay
1 _hay
Índice de sarro
0_no hay
1_no hay

Para las estructuras profundas utilizamos:

Periodontograma: registro de datos obtenidos clínicamente a través de un periodontímetro que es un instrumento

calibrado en mm, el cual se introduce en el surco a nivel de todo el diente para medir en cada uno su profundidad.
Lo normal es que sea 1-3mm, si la profundidad es mayor se considera bolsa patológica.
Si se realiza solo en los dientes índices, estos son, 16, 36, 24, 44, 21,41
En este evaluamos:
Bolsa patológica (va desde el margen gingival al fondo de surco)
Según la profundidad:
 Incipiente 2 a 3
 Moderada 4 a 6
 Avanzada > a 6
 De mide en 6 puntos de c/diente 3 por V y 3 por L
ACC (va desde el LAC al margen gingival)
También se mide en 6 puntos en c/diente, 3 por V y 3 por L
Furcas (4 grados de lesión de furcacion
 Grado 1: entra 1/3 del periodontimetro en le furca
 Grado 2: entran 2/3 del periodontimetro en la furca
 Grado 3: el periodontimetro entra de lado a lado
 Grado 4: aparte de que pasa de lado a lado podemos verlo a simple vista

Examen de movilidad: nos valemos de una pinza sobre vestibular y lingual de dientes anteriores y sobre las fosas de
molares y premolares posteriores.

42
Existen tres grados o tipos:
 Tipo 1: de 0,1 a 1 mm de movimiento en el plano horizontal
 Tipo 2: de 1 a 2 mm en el plano horizontal
 Tipo 3: > a 1 y a su vez también movilidad plano vertical

Examen Rx: es un coadyuvante muy importante del examen clínico. Nos da información que clínicamente no vemos
y nos ayuda con el diagnostico y evaluar el plan de tratamiento. Observamos sistémicamente:
 Ensanchamiento del espacio periodontal
 Hipercementosis
 Esfumamiento de la cortical, no se ve nítida
 Crestas óseas interdentarias, esfumamiento o reabsorción

Este examen nunca puede sustituir al examen clínico, debido a que presenta limitaciones, y se realiza siempre
después que el periodontograma, según sus resultados.
Limitaciones de los RX en Periodoncia:
1. No revela la existencia de bolsa, ni la relación del fondo de la bolsa con el nivel óseo, lo que vemos es la
perdida ósea causada por la bolsa
2. No registra movilidad dentaria, una de las causas de movilidad es la perdida ósea se tiende a pensar que
cuanto mayor es la perdida, mayor es la movilidad, esto no siempre es así ya que también depende de la
calidad del paradencio.
3. No detecta con exactitud las dimensiones de los defectos óseos.
4. La imagen puede resultar con superposición de dientes, tejidos blandos y hueso, es bidimensional, no nos da
profundidad.
5. Revela alteraciones de tejidos calcificados, no nos da el grado de velocidad de reabsorción.

ASPECTOS DE RX NORMALES DEL PARADENCIO:

Cemento: no se ve porque es radiopaco, es similar a la dentina en cuanto a su radiopacidad. Podemos saber si es

normal o esta alterado por la forma y tamaño de las raíces, la raíz debe estar lista y uniforme.
Ligamento periodontal: rodea al diente en forma uniforme. Con rayos X se observa el espacio que ocupa. Se ve zona
radiolúcida que debe de ser de 0.1 a 0.2 mm no debe existir ni ensanchamiento ni disminución.
Corticales alveolares (lámina dura): línea radiopaca nítida que rodea al diente de forma continua.
Crestas óseas interdentales: la forma varía según la zona de la boca. Sector anterior en punta, sector posterior
meseta. La ubicación es 1 mm del LAC y su unión debe formar una línea paralela imaginaria que pase por los límites
amelo-cementarios de todas las piezas. (No confundir con pérdida en los dientes inclinados).
Tabique interradicular: es la cortical que pasa por la bi o trifurcación de las raíces. Se observa como una línea
radiopaca nítida y continua y debe existir espacio del ligamento periodontal uniforme. Las furcas se ven radiolúcidas.
Las de primer grado hasta 1/3, las de segundo grado hasta 2/3 y las de tercer grado, únicas, se ve de lado a lado.

Signos paradenciales
 Alteración del cemento: se manifiesta por alteraciones del perfil radicular mediante reabsorciones o
hipercementosis. Estas alteraciones se dan asociadas a otras patologías y no a la enfermedad periodontal.
 Alteración del ligamento: el espacio periodontal se va ensanchando. En la periodontitis incipiente se ve a nivel
del cuello, rara vez se ve disminuida.
 Alteración de la cortical: se puede haber esfumado o reabsorbido.
 Alteraciones de la cresta ósea interdentaria: el esfumado de ésta es el primer signo visible en Rx de las
alteraciones del paradencio profundo. Cuando existe esfumamiento pero no están a baja altura estaríamos
frente a una pérdida ósea incipiente, ya que tiene que haber una pérdida del 30% de calcio para que se vea en
los RX.
 Alteraciones del tabique interradicular: lesiones de furcación. Se observa esfumamiento de la cortical y
ensanchamiento del espacio periodontal. Hay reabsorción ósea. Las lesiones de grado 1 no se ven en Rx porque
el hueso que queda, enmascara la pérdida. En las de grado 2 se observa algo radiolúcido y ensanchamiento. En
las de grado 3 se ve una imagen radiolúcida total y se debe observar si existe reabsorción si es localizada o
generalizada.

43
 Reabsorciones óseas:
o Horizontales: cuando las 4 corticales, que rodean al diente se reabsorben, bajan en forma más o menos
pareja, asociadas a la presencia de bolsas supraóseas.
o Verticales: se reabsorbe, 1,2 o 3 de las corticales que rodean al diente. Asociadas a bolsas infraoseas.
Estas se dividen en:
 Supraóseas: baja la cresta ósea V-P
 Infraoseas: se produce entre las crestas puede ser
 Dento dentales
 Dento óseas
 Intraóseas puras o circulares

La reabsorción ósea puede ser de diferentes grados:

- Incipiente, afecta 1/3 coronario de la raíz
- Media, afecta hasta la mitad de la raíz
- Avanzada, afecta hasta el 1/3 apical

En el diagnóstico la pregunta inicial que debe formularse el clínico es: ¿Hay periodontitis? La respuesta correcta a
esta pregunta requiere la recolección sistemática de información clínica con respecto a los siguientes puntos:
 ¿Existe pérdida de sostén periodontal (inserción, resorción de hueso alveolar)?
 La pérdida de inserción, ¿Está acompañada por formación de bolsa o es resultado de la retracción?
 ¿Hay una causa aceptable de pérdida de inserción diferente de la periodontitis?
 ¿Existe otro proceso que imite a la enfermedad periodontal mediante la formación de pseudobolsas?
La pérdida de inserción detectable clínicamente puede ser resultado de acontecimientos patológicos distintos de la
periodontitis.
En caso de que si se trate de periodontitis el clínico debe determinar qué diagnóstico describe mejor la enfermedad
en ese paciente: periodontitis crónica, agresiva o necrosante y saber diferenciarla de una periodontitis de causa
sistémica que no es otra cosa que la manifestación en boca de una enfermedad sistémica. Algunos ejemplos son:
diabetes mellitus mal controlada, queratosis palmoplantar (hereditaria), hipofosfatasa, deficiencia en la adherencia
de los leucocitos, SIDA, leucemia, neutropenia, histiocitosis X, etc.
En ausencia de enfermedades sistémicas significativas, las preguntas siguientes se relacionan con la exclusión de las
formas necrosantes/ulcerosas raras. Si no es el caso nos queda distinguir entre periodontitis crónica y agresiva.

Un diagnóstico clínico tentativo de PA se formula sobre la base de los siguientes criterios:

 Ausencia de factores de afecciones sistémicas significativas
 Pérdida de inserción y destrucción ósea rápidas.
 Agregación familiar de casos.
 Falta de compatibilidad entre los depósitos bacterianos visibles clínicamente y la severidad de la destrucción
periodontal.
Un criterio fundamental para el diagnóstico de PA es la rápida velocidad de destrucción periodontal.

Radiología
La evaluación de la pérdida ósea en radiografías intrabucales suele realizarse analizando múltiples características
cualitativas y cuantitativas del hueso interproximal visualizando por ejemplo:
1) La presencia de lámina dura intacta
2) Grosor del espacio del ligamento periodontal
3) Morfología de la cresta ósea (“llana” o “angulada”)
4) Distancia entre la conexión cemento-adamantina y el nivel más coronal hasta donde se considera que el
espacio del ligamento periodontal conserva un grosor normal. (la distancia entre conexión CA y cresta ósea
que se considera indicadora de pérdida ósea varía entre 1 y 3mm).

44
 Bolilla 12
Cuadros clínicos. Clasificación AAP. Gingivitis, definición, clasificación. Periodontitis
marginal, definición características clínicas y radiográficas. Gingivitis necrosante,
herpética, sistémica, hipertrófica: características clínicas y etiopatogenia.

Enfermedad paradencial:
Es el nombre genérico que reciben las inflamaciones de origen bacteriano de las encías, que provocan pérdida del
aparato de soporte dentario en sus dientes en forma de gingivitis o periodontitis entre otras. La enfermedad
periodontal es una infección porque presenta una etiología bacteriana y una respuesta del huésped. Se
interrelaciona con una agresión.

Factores de riesgo
 Respuesta del huésped
 Reparación de los tejidos
 Edad de comienzo
 Patrones de RO
 Evolución de la enfermedad
 Respuesta al tratamiento

¿Qué es el diagnóstico periodontal?

Los sistemas de clasificaciones proveen un marco en el cual se estudia científicamente la causa, la patología y el
tratamiento de las enfermedades en una forma ordenada y organiza un adecuado tratamiento.

Los cuadros clínicos surgen por la interrelación entre la agresión bacteriana, respuesta del huésped y los factores de
riesgo.

Clasificación de AAP 1999

 Enfermedades gingivales:
o Inducidas por placa
 Asociadas con placa
 Asociadas con factores sistémicos (sistema endocrino o por distorsión sanguínea).
o No inducidas por placa
 Inducidas por microorganismos específicos
 Inducidas por virus (GEHA)
 Inducidas por origen fúngico
 Inducidas por origen genómico
 Inducidas por insuficiencia sistémica
 Enfermedades periodontales:
o Periodontitis crónica
o Periodontitis agresiva
o Manifestaciones de enfermedad sistémica
o Abscesos del periodonto (gingival, pericondral y pericoronario)
o Periodontitis asociadas con láminas endodónticas
o Afectaciones y malformaciones del desarrollo
Enfermedad gingival inducida por placa
Gingivitis por causa exclusiva de la placa microbiana, por lo que es una infección endógena, prevalente en todas las
edades en pacientes con dientes. Solo afecta a encía, no afecta al paradencio profundo (o lo reduce en altura) por lo
cual es reversible.
 Periodonto sin pérdida de inserción
 Periodonto estable pero reducido

45
Especies microbianas:
Bacterias Gram positivas facultativas como los Actinomices y los Estreptococos.
También pueden ser:
-Prevotellas intermedias
-Fusobacteria nucucleatum
-Capnocitophaga
-Veionella

Enfermedad gingival asociada con factores sistémicos

Enfermedad gingival asociada a la pubertad

Presenta características clínicas similares a las gingivitis crónicas, una reacción frente a la palca y está asociada a la
caries, a los dientes en erupción, a lo apiñamientos dentarios, etc.

Terapia básica
Educación para la salud (enseñanza de higiene y motivación)
Detartraje
Inactivación de focos

Gingivitis asociada a los ciclos menstruales

Es reversible y presenta una moderada respuesta inflamatoria.

Gingivitis asociada al embarazo

Dada por alteraciones hormonales acompañadas del cofactor placa. Tendencia a la hiperplasia (granuloma).
Es una inflamación evidente, generalmente superficial, no invade el hueso, de consistencia blanda a fibrosa.

Gingivitis descamativa
Lesión gingival anormal caracterizada por eritema, erosiones, ulceraciones y descamaciones tanto en la encía libre
como en la insertada.
Produce sequedad de boca, ardor, sensibilidad, cambios séricos, color rosa claro a rojo intenso, brillante que puede
afectar además de la encía, la mucosa, piel de los labios, conjuntiva ocular.
Puede estar asociado a una enfermedad de origen dermatológico.

Enfermedad gingival modificada por medicamentos

 Gingivitis medicamentosa
 Hiperplasia gingival- el epitelio escamoso envía proyecciones hacia el tejido conjuntivo en el cual hay
fibroblastos, fibras colágenas y matriz intercelular.
Es causada por una ingesta determinada de drogas como la fenitoína sódica (epilépticos), ciclosporina
(inmunodeprimidos), y otros medicamentos para hipertensos.

GEHA (gingivitis herpética estomatitis aguda)

Es de etiología viral (herpes), presenta factores predisponentes locales como lesiones o traumatismos bucales. Los
factores predisponentes generales pueden ser: enfermedades febriles, períodos de ansiedad o agotamiento, luz
solar o lesiones eritematosas. Es más frecuente en niños. No tiene un sitio específico. Puede estar en encías o
cualquier parte de la cavidad oral. En lengua, mejillas o cualquier mucosa pueden existir vesículas grisáceas
delimitadas que sangran y se abren a la cavidad bucal.

Tratamiento: con antivirales, (prescripción médica) y le indicamos al paciente antisépticos. Esperaremos a que se
remita el ciclo del virus. Estos casos pueden estar acompañados de gingivitis crónicas o marginales pero son más
diferentes y representativos (no se tratan con ATB).

GUNA (gingivitis ulceronecrotizante aguda)

Enfermedad destructiva inflamatoria morfológicamente q actúa sobre márgenes gingivales, y papilas causando
necrosis.

46
Etiología:
1) Infección endógena oportunista causada por un aumento proporcional de microorganismos bacterianos como
bacilos, fusobacterias y espiroquetas.
2) Predisponentes locales como gingivitis, tabaquismo, mala higiene, etc.
3) Predisponentes generales como deficiencias nutricionales, enfermedades debilitantes y factores psicológicos.
Características clínicas (signos y síntomas):
 Necrosis marginal
 Eritema local
 Sangrado
 Dolor
 Mal gusto
 Halitosis
 Adenopatías, fiebre, mal estar general

Siempre que encontremos sangrado, dolor y necrosis papilar estamos frente a una GUNA.
A nivel radiográfico no presenta particularidades. Se debe diferenciar con la angina de Vincent y con la GEHA.
Pronóstico: favorable.
Tratamiento: cuando el paciente viene con GUNA presenta bastante dolor, por lo que primero se realiza el
tratamiento de la parte sintomática para luego continuar con la terapéutica. Siempre hay una gingivitis crónica de
fondo. Cuando remitamos el dolor vamos a tratar esa gingivitis crónica. Se procede a hacer un desbridamiento de
todas las seudo membranas papilares. Si el paciente no admite el ultrasonido por el dolor se realizará con una gasa
con antisépticos o agua oxigenada. Se limpia cada una de las papilas con cuidado y en sesiones posteriores se realiza
profilaxis, detartraje o lo que se quiere realizar. El paciente deberá usar enjuagues con antisépticos (clorhexidina).
Una vez que tratamos el cuadro agudas debemos tratar la etiología. Si los cráteres marginales, las papilas, quedan
truncadas hacen que la enfermedad sea recurrente.
Complicaciones: comienza a nivel de una papila que esta cubierta por una membrana grisácea amarillenta que se
debe a la fibrina, linfocitos y restos epiteliales. Luego avanza al resto de las papilas y cuando el puente vestíbulo-
lingual se rompe se forma el cráter o nicho.
Tiene una marcada tendencia a ser recurrente debido a sus secuelas. Anatomía invertida.
Puede ocasionar PUNA
Periodontitis: enfermedad infecciosa resultado de inflamación de los tejidos de soporte dentario con pérdida
excesiva progresiva de inserción. Destruye el aparato de sostén dentario. Evolución lenta, continua o en empujes.
Patrón de RO horizontal

Clasificación
1) Del adulto
2) Tempranamente instalada
3) Asociada a enfermedades sistémicas
4) Úlcero-necrotizante
5) Refractaria

1) Afecta a los adultos aproximadamente a los 35 años. Se presenta generalmente una correlación entre los
factores de injuria directa y la lesión presente. Evoluciona lentamente en el tiempo y de forma continua. La
reabsorción ósea aumenta con el tiempo. La zona de riesgo son las piezas multirradiculares por las lesiones de
furcación. Los síntomas son hemorragia, dolor, sensación de movilidad, migración dentaria. Los signos son:
aumento de corona clínica, alteración en la pared de la bolsa, alteración de color, consistencia y configuración,
bolsa periodontal y aumento del exudado.
2) Prepubertal: es una entidad patológica, rara, con características especiales. Se ve entre los 4 y 8 años. Se puede
presentar de forma localizada, afecta la dentición temporaria, hay afección LPMN o macrófagos. Puede ser
generalizada: afecta dentición temporaria y permanente. Hay afección de PMN y de piel, vías respiratorias y
oídos. Características: inflamación gingival severa y generalizada, reabsorción ósea y rápida, movilidad,
exfoliaciones espontáneas.
3) Juvenil: afecta a la dentición permanente de jóvenes entre 10 y 13 años. Preferentemente al sexo femenino y a
la raza negra. Es rápidamente progresiva. Se puede presentar de forma localizada en primeros molares e
incisivos o generalizada en toda la dentición. Características: inflamación gingival, bolsa patológica, abscesos,

47
 movilidad, migración, diastemas, reabsorción ósea rápida, pérdida de inserción rápida y baja incidencia de
caries.
4) Rápidamente progresiva: semejante a la juvenil generalizada. Se instala en diferentes edades, generalmente
hombres entre 20 y 30 años. Existen 2 tipos: con inflamación gingival severa y pérdida de inserción; y
reabsorción ósea severa y rápida.
5) Relacionada a enfermedades sistémicas como síndrome de Down, síndrome de Papillon Lefeyre, síndrome de
ghedinkl-lligaslu, diabetes mellitus, SIDA y otros.
6) PUNA: agudo pero recurrente. Puede presentarse en pacientes con sida. Síntomas y signos iguales aún cuadro de
GUNA, al que se le agrega la pérdida de inserción y reabsorción ósea.
7) Se da con presencia de múltiples sitios activos donde existiría una flora patógena resistente a un correcto
tratamiento. Aproximadamente a los 30 años, hay pérdida de inserción, no hay adherencia epitelial y pese al
tratamiento hay inflamación gingival localizada.

Bolilla 13
Pronostico. Definición. Ubicación. Clasificación. Gradación. Elementos a considerar en
Gingivitis y Periodontitis marginal incipientes.

Definición de Pronostico:
Pronosticar en periodoncia es percibir el curso, la duración, en una enfermedad sin tratamiento y su eventual
respuesta al mismo y del mantenimiento que pueda lograr el paciente.
Predicción del curso, duración y desenlace probables de una enfermedad con base en el conocimiento general de la
patogénesis del trastorno y los factores del riesgo para el mismo.
Debemos realizar un pronóstico preciso, acertado, que es individual en cada paciente. Podemos tener dos pacientes
con características similares clínicas, pero eso no significa que el pronóstico vaya a ser ni siquiera similar.

Pacientes:
1. Consulta por iniciativa propia, problema paradencial concreto
2. Derivado por profesional: el paciente no lo constato
3. Consulta por terceros: no le interesa el problema paradencial

Historia clínica:
 Datos patronímicos
 Interrogatorio
o Antecedentes personales
 Médicos
 Odontológicos
o Antecedentes familiares
o Síntomas: no siempre coinciden con los signos
 Examen clínico
o Clínico
o Paraclínico
 Diagnostico – pronostico – plan de tratamiento
o Terapia básica
o Terapia correctiva
o Terapia de mantenimiento

Llegamos al diagnostico luego de recaudar los datos, después de esto es que se da el pronóstico. Los datos que se
recopilan para poder llegar al diagnostico y luego al pronostico deben de ser precisos, para dar un pronóstico
acertada e individual.
Diferenciación de los factores que van a determinar el pronóstico con los factores que determinan los factores de
riesgo. Pronostico no es lo mismo que riesgo.

48
Parámetros para evaluar el pronóstico:

Graduación del pronóstico:

 Favorable:
Cuando conocemos y es posible controlar y eliminar el factor etiológico de la enfermedad, vamos a lograr salud en
los tejidos paradenciales, al mantener las piezas del paciente a largo plazo, los resultados son duraderos y
obtenemos adecuada funcionalidad de las estructuras periodontales y recuperar la arquitectura perdida. Decimos
que es favorable cuando estamos seguros que la pieza se podrá mantener en boca.
 Pronostico excelente: perdida ósea nula, estado gingival excelente, buena colaboración del paciente, no hay
factores sistémicos ni ambientales.
 Pronóstico favorable: uno o más de los siguientes factores; soporte óseo remanente dentario adecuado,
posibilidades apropiadas para eliminar las causas y establecer una dentición conservable, colaboración adecuada
del paciente, no hay factores sistémicos ni ambientales, o si hay factores sistémicos están bien controlados.
 Pronóstico aceptable: uno o más de los siguientes factores, soporte o remante dentario menos adecuado, cierta
movilidad dentaria, lesión de furcacion grado I, mantenimiento adecuado posible, colaboración aceptable del
paciente, presencia de factores sistémicos y ambientales limitados.
 Reservado:
Cuando hay múltiples factores etiológicos, y no tenemos certeza que podremos mantener los resultados a largo
plazo, o cuando no hay seguridad de cómo responderán las piezas después del tratamiento. Este se puede dividir en
- Favorable: cuando no podemos eliminar todo el factor etiológico pero si controlarlo, las piezas que están en
boca podrán estar un largo tiempo.
- Desfavorable: es cuando el factor etiológico no se puede controlar y las piezas duraran poco en boca. Cuando
sabemos que las piezas tienen extracción indicada, pero por algún motivo no se puede hacer en ese momento
 Desfavorable:
No se puede mantener la pieza, esta indicada la extracción, pero se realiza en otro momento. Perdida hasta el ápice,
movilidad grado 3.
 Pronostico desfavorable: uno o más de los siguientes factores, perdida ósea entre moderada y avanzada,
movilidad dentaria, lesión de furcacion grado I y II, zonas de mantenimiento difícil, o colaboración dudosa del
paciente, o estas dos últimas juntas.
 Pronostico dudoso: uno o más de los siguientes factores; perdida ósea avanzada, lesiones de furcacion grado II y
III, movilidad dentaria, zonas inaccesibles, presencia de factores sistémicos o ambientales
 Pronóstico malo; uno o más de los siguientes factores; pérdida ósea avanzada, áreas de mantenimiento
imposible, extracción indicada, presencia de factores sistémicos o ambientales no controlados.

Factores a considerar al establecer un pronóstico:

 Factores clínicos generales ( edad del paciente, gravedad de la enfermedad, control de placa, colaboración y
adhesión del paciente)
 Factores sistémicos y ambientales (habito de fumar, enfermedad sistémica, factores genéticos)
 Factores locales ( placa y cálculos, restauraciones subgingivales, Factores anatómicos, movilidad dentaria)
 Factores prostéticos y restaurativos ( caries, dientes desvitalizados y resorción radicular)
 Pronostico general
Lo que nosotros nos vamos a plantear es, ¿Tendrá éxito el tratamiento periodontal?
Este es el pronóstico de toda la boca del paciente, y condiciona al pronóstico individual
Factores determinantes:
1. Colaboración del paciente–El paciente colaborador es aquel que aprendió a controlar la placa microbiana y realizar
una buena higiene de los tejidos. Para comenzar a tratar la enfermedad, el paciente tiene que haber controlado la
placa.
Paciente colaborador ≠ motivado, el motivado es aquel que entiende lo que se le dice pero no tiene porque llevarlo a
cabo (ejemplo paciente manco)
El paciente motivado no siempre es colaborador.
2. Alteraciones del PP (paradencio profundo): se mide según la labilidad o calidad periodontal, a través de la
movilidad y migraciones espontáneas.
En un paciente con gran movilidad y migraciones espontaneas me indica un hueso lábil y un paradencio de mala
calidad, lo que me empeora el pronóstico.

49
 3. Edad y evolución: cuanto más rápido evoluciona peor es el pronóstico. La edad es importante porque no es lo mismo
una enfermedad a una edad temprana que en una persona mayor, la edad me da una idea de que tan rápido
evoluciono la enfermedad.
La evolución es cuanto más evoluciona peor pronóstico.
4. Etiología –factores de riesgo: la etiología es relacionada a factores sistémicos, si el cuadro clínico es de causa local y
sistémica el pronóstico es reservado o desfavorable.
Los factores de riesgo no es una etiología pero es una cadena causal y va incluida en este punto porque me aumenta las
posibilidades de que el pronóstico empeore.
5. Grado de pérdida ósea: se relaciona con la longitud radicular en incipiente, medio y avanzado.
La cresta ósea debería estar a 1mm, en base a eso si tengo reabsorción al tercio cervical es una reabsorción incipiente,
si tengo en el tercio medio va a ser una reabsorción de grado medio y si tengo cerca del ápice va a ser una reabsorción
avanzada.
6. Cuadro patológico: crónico, agresivo, gingival, puedo controlar los factores etiológicos locales, tiene una connotación
sistémica y medicamentosa, tiene factores de riesgo → todo eso, cuanto más sume peor será el pronostico
7. Tipo de pérdida ósea: se clasifica en horizontal y vertical, y cada una de ellas con distintos grados. La de tipo
horizontal es más favorable.
Siempre qué hay pérdida ósea hay pérdida de inserción.
8. Número y distribución de piezas: mayor número de piezas mejor pronóstico. Y dentro del número también importa
la distribución; no es lo mismo tener 4 piezas anteriores (superiores e inferiores) sin contención posterior, que tener 4
piezas posteriores.
Las fuerzas se distribuyen según la cantidad y distribución de las piezas.
9. Necesidad de tratamientos complementarios: todos los tratamientos que se sumen al tratamiento periodontal
me hablan de una patología mayor y por lo tanto lleva a un pronóstico más desfavorable.
10. Condiciones psíquicas, intelectuales y económicas: las condiciones psíquicas por lo general no permiten la
colaboración del paciente. Las condiciones económicas se refieren a que teóricamente las personas poder económico
acceden al presupuesto que uno les da, por lo que acceden al tratamiento.
11. Mal oclusiones, ya que la higiene empeora
12. Hábitos orales: fumador
13. Raza: los cuadros periodontales se dan más frecuente en raza negra No se consideran factores de pronóstico
14. Sexo: los cuadros periodontales dan más frecuente en hombres
15. Habilidad y conocimiento profesional
16. Control y mantenimiento: es importante el compromiso del paciente a tener citas de control y mantenimiento, es la
capacidad del paciente de acceder al control de mantenimiento. Si no se realizan controles la enfermedad recidiva.

 Pronostico individual
Se considera cada diente por separado:
1. Movilidad dentaria: mayor movilidad peor pronóstico. Si tengo un paradencio de mala calidad (lábil) voy a tener
mayor movilidad dentaria.
La movilidad depende de la causa que la esté generando. Si e sor un trauma oclusal se supone que al eliminar esa causa
dejaría de haber movilidad, eso es + favorable.
2. Grado y tipo de pérdida ósea: mayor pérdida ósea peor pronóstico. La pérdida ósea de tipo vertical es más
favorable que la horizontal (desde el punto de vista individual ya que al analizar pieza por pieza tengo más maneras de
regenerar esa pérdida ósea con una pérdida vertical)
3. Relación corono radicular: depende de la longitud radicular. 3/1 en el canino por ej.
4. Morfología radicular: ej. un molar tiene mejor probabilidad de pronóstico favorable a comparación de un incisivo
lateral, por la raíz y por el nivel de implantación periodontal.
5. Lesiones de furca –espero lo mejor de los molares
6. Ubicación del diente en la arcada. Las piezas pilares se consideran reservado favorable.
7. Accesibilidad del paciente y del operador: se refiere a la comodidad del profesional para actuar en determinado
sector de la arcada, va a ser más fácil en un sector anterior que en posterior. Y la comodidad del paciente de utilizar por
ejemplo hilo dental en sector anterior en comparación del sector posterior.
8. Complicaciones endoperiodontales–combinación de lesiones periodontales y endodoncias. Etiología endodoncia.
Se combinan 2 patologías que empeoran el pronóstico.
9. Complicaciones mucogingivales: ej. puede ser a nivel de incisivos inferiores, hay aumentos de corona clínica,
frenillos que separan el complejo mucogingival (el frenillo neutraliza las fuerzas de los labios y no permita que la encía
libre se separe del diente) en las complicaciones mucogingivales sucede eso → el pronóstico empeora
10. Caries y procesos periapicales: si un paciente tiene cuadro periodontal y una caries grande con un proceso
periapical hay gangrena y se indica endodoncia. Se evalúa el tamaño de la caries

50
  Pronostico gingival
Este pronóstico se establece cuando la enfermedad periodontal no ha llegado al paradencio profundo. Hay dos
elementos fundamentales dentro de este a considerar:
- Factores locales: placa, retenedores, etc.
- Factores generales: coadyuvantes, medicación, diabetes, embarazo

 Pronostico periodontal
Cuando ya existe una destrucción ósea, va a sr diferente según el cuadro que presente el paciente. Hay muchas
características que van a ir cambiando nuestros pronóstico. Con respecto al pronóstico de la enfermedad
periodontal también será diferente dependiendo del cuadro del paciente.

Periodontitis de adulto crónica

- Si es incipiente y no tenemos factores que la empeoren o compliquen y colaboración del paciente: pronóstico
favorable
- Si esta muy avanzada con reabsorción ósea en el ápice, y movimiento grado 3: pronostico desfavorable
- En un cuadro intermedio, bolsas patológicas medias o reabsorción ósea media, e influyen los factores del
paciente será reservado, favorable o desfavorable dependiendo de los factores propios del paciente y la
motivación del mismo.

Periodontitis agresiva
- Periodontitis juvenil: hoy tenemos el mejor pronóstico por el uso de la terapia convencional, quirúrgica.
Pronóstico reservado favorable
- Periodontitis rápidamente agresiva: siempre va a tener pronóstico reservado, mejora con terapias, no podemos
anticipar la evolución.
- Periodontitis prepuberal: es bastante reservado, ejemplo paciente de 11 años con gran pérdida.

 Enfermedades gingivales inducidas por placa:

 Gingivitis relacionada solo con placa dental:

La gingivitis producida por placa es una enfermedad reversible que se produce cuando la placa bacteriana se
acumula en el margen gingival. Esta enfermedad se instala en un periodoncio que no tiene perdida ósea o en cuya
pérdida de inserción no avanza. El pronóstico para pacientes con gingivitis producida por placa solo llega a ser
favorable siempre y cuando se eliminen todos los irritantes locales, así como los otros factores que colaboran con la
retención de placa, se logren contornos gingivales conducentes a la conservación de salud y el paciente colabores
manteniendo una buena higiene bucal.
 Enfermedades gingivales inducidas por placa modificada por factores sistémicos:
Factores sistémicos, como alteraciones endocrinas de la pubertad, menstruación, embarazo y diabetes y la presencia
discrasias sanguíneas influyen en la reacción inflamatoria de la placa bacteriana en el margen gingival. El pronóstico
a largo plazo de estos enfermos depende no solo de la eliminación de la placa bacteriana, sino que también de la
corrección de los factores sistémicos.
 Enfermedades gingivales inducidas por placa modifica por medicamentos:
Estas enfermedades comprenden agrandamientos gingivales por fármacos frecuentes, Se comprobó que la
reducción de la cantidad de placa limita la intensidad de los agrandamientos gingivales producidos por fármacos. Sin
embargo el control de placa no impide las lesiones, y suele hacer falta la intervención quirúrgica para corregir las
alteraciones del contorno gingival. En estos pacientes el pronóstico depende de la gravedad y la duración de la
deficiencia y de la posibilidad interrumpirla mediante la inclusión de dicha vitamina en la dieta.

 Lesiones gingivales no inducidas por placa:

Estas lesiones se observan en pacientes con una variedad de infecciones bacterianas, micóticas y virales. Como la
gingivitis de estos pacientes no suele ser generada por la placa, el pronóstico depende de la eliminación del origen
del MO infeccioso. Asimismo, el pronóstico de los trastornos dermatológicos depende del tratamiento para estos
trastornos. Por último, las reacciones alérgicas, toxicas y de cuerpo extraño, así como traumas mecánicos, térmicos
producen lesiones gingivales; el pronóstico para estos casos depende de la eliminación del MO causal.

51
Pronóstico para pacientes con periodontitis:

Periodontitis crónica: Es una enfermedad de avance lento, generada por factores ambientales locales bien
conocidos. Se presenta como forma localizada o generalizada. En los pacientes cuya pérdida de inserción clínica y
ósea no son muy avanzadas (periodontitis leve o moderada) el pronóstico suele ser favorable, siempre y cuando se
pueda eliminar la inflamación mediante la buena higiene bucal y los factores retentivos de la placa local. En
pacientes con enfermedad más grave, que se manifiesta por lesiones de furcacion y movilidad clínica creciente, o en
pacientes que no colaboran con la ejecución de la higiene bucal, el pronóstico puede descender hasta estar entre
aceptable y desfavorable.

Periodontitis agresiva: se presenta en forma localizada o generalizada. Dos características comunes de ambas formas
son:
I. Perdida de inserción y hueso de un paciente que en todo lo demás se muestra sano
II. Varios miembros de la familia afectados.
Estos enfermos suelen presentar pocos depósitos microbianos que parecen desproporcionados con la magnitud de
la destrucción hística. Para establecer un pronóstico el odontólogo tiene que considerar otras características
especifica de las formas localizadas de la enfermedad. La periodontitis agresiva localizada, aparecen por lo regular
en la pubertad y se encuentra en primeros molares e incisivos. El paciente presenta una fuerte reacción sérica de
anticuerpos a las bacterias infecciosas, que ayudan a ubicar las lesiones. Cuando el diagnóstico es temprano, los
enfermos se tratan de modo conservador, mediante instrucciones de higiene bucal y antibiótico terapia sistémica, y
el pronóstico es excelente. Si la enfermedad está más avanzada, el pronóstico sigue siendo favorable si se tratan las
lesiones con desbridamientos, antibióticos locales y sistémicos, y tratamiento de regeneración.

Bolilla 14
Filosofía y metodología. Consideraciones interdisciplinarias en la planificación. Evaluación
de prioridades. Organización del Plan de Tratamiento Integral.

¿COMO OBTENER LA INFORMACION PARA UN CORRECTO DIAGNOSTICO, PRONÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO EN

CARIOLOGIA?

HISTORIA CLINICA:
En la Historia Clínica vamos a recopilar la información de manera ordenada, secuenciada y sistemática para no
perder información esencial, a través de:
ANAMNESIS
 Datos patronímicos
 Motivo de consulta
 Historia de la enfermedad (cuando, donde, como)
 Antecedentes medico generales
 Experiencia previa odontológica
 Hábitos: higiene, dieta
 Antecedentes familiares
EXAMEN CLINICO
Apreciación general
Examen regional
- Plano superficial - facies, simetría, armonía facial, piel
- Plano profundo - músculos, atm, ganglios, hueso
Examen local
- Continente: EOA, paladar, mejillas, EOP, piso de boca
- Contenido: lengua, saliva, examen dental (odontograma), restauraciones, oclusión,
EXAMEN PARACLÍNICOS (de ser necesario)
 Radiografías
 Exámenes salivales(flujo salival, exámenes de recuento bacteriano )
 Cartilla dietaria: nos va a dar una información esencial sobre la etiología de la enfermedad.

52
EVALUACION DE RIESGO (factores generales, locales, y diagnostico de riesgo )
DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO
PLAN DE TRATAMIETNO

EXAMEN CLINICO LOCAL

Examen de dientes: siempre en campo seco, en aislación relativa, limpio (libre sarro, placa), con buena iluminación,
anotamos lo registrado en el ODONTOGRAMA.

Examen de Restauraciones
Vamos a evaluar las restauraciones, hay que diagnosticar si necesitan ser cambiadas o no. Por ej. En las
restauraciones de amalgama Barrancos hace una clasificación de 7 efectos que pueden ser encontrados.

EXAMEN de RESTAURACIONES de AMALGAMA:

 Tatuaje dentinario: a veces productos de corrosión de la amalgama, excesos de mercurio sobre los tejidos
dentarios que aprecian en el diente con un color azulado; es una desventaja estética para el paciente, pero no
necesariamente una indicación de recambio de la amalgama.
 Las líneas de fractura son indicación de recambio, es donde observamos una pérdida de continuidad.
 Las restauraciones desbordantes son zonas de acumulo de placa bacteriana Es sin dudas una de las causas por la
que tenemos que cambiar la amalgama por una adecuadamente conformada.
Cuando tenemos enganches pequeños, muchas veces podemos mejorar el ajuste de la amalgama con material de
pulido y terminación.

EXAMEN de las RESTAURACIONES ESTETICAS:

Las restauraciones estéticas especialmente con resinas son muy propensas a fallar en un momento u otro por su
coeficiente de expansión térmica diferente al del diente, y a eso sumado su contracción de polimerización que sufre
al polimerizarse son las 2 grandes causas de falla de adhesión
Que puede traer aparejado diferentes tipos de problemas como:
 Recidiva de caries, sensibilidad, pigmentaciones, micro filtraciones
O en el caso de que no falle la adhesión pero la contracción es tan fuerte y el diente tiene una pared muy débil:
 Microfracturas

EXAMENES PARACLINICOS

EXAMENES RADIOGRAFICOS
Sirve para diversas situaciones, en el caso en que nos enfoquemos en operatoria dental.
Solo diagnostica caries cuando esta provocó una desmineralización de al menos un 30%, por lo que no sirve para un
diagnostico precoz, pero si sirve para:
a. Evaluar extensión de la caries y su cercanía con la pulpa
b. Si el proceso carioso ya invadió la pulpa o no
c. Situación y tamaño de la pulpa (indicios de cómo podría reaccionar a TPI o TPD
d. También podemos ver algún tipo de patología crónica en el ápice dental
e. Desde el punto de vista periodontal observamos: cemento, cresta osea, espacio periodontal, tabique
interradicular
Sacando a la situación periodontal de lado, el examen radiográfico nos puede orientar en cuanto al tratamiento a
realizar ya que al brindarnos la profundidad, cercanía con la pulpa y situación y edad pulpar, nos da los indicios
suficientes como para poder elegir algún tipo de tratamiento ej: TPI que depende de la capacidad reaccional y que la
caries no haya invadido la dentina

SALIVA.
 Poder de neutralizar acidos mediante el sistema tampón (capacidad buffer, sistema bicarbonato capta H+
ayudando a subir el ph)
 Provee iones para el proceso de Remineralización, Fluor, Calcio, etc
 Disminuye el tiempo de aclaramiento de los alimentos
 Posee factores Antimicrobianos (Lactoferrina, Lisozima, Ig).

53
EXÁMENES SALIVALES.
Exámenes para medir el Flujo Salival
Saliva Estimulada: los valores normales son de 1 a 2 ml/min.
Métodos: Parafina. Se le pide al paciente que mastique un trozo de parafina durante 1 min. Y luego que salive
durante 6 min en un recipiente calibrado.
Si da valor menor a 0,7 ml/min es indicador de hiposialia
Saliva No Estimulada (0,3 a 0,4 ml/min.)
Exámenes microbiológicos.
Recuento de Lactobacilos:
MEDIO DE ROGOSA más de 50.000 ufc/ml - Alto riesgo, menos de 10.000 Bajo riesgo
Recuento de S. Mutans: MEDIO DE GOLD más de 100 ufc/ml- Alto riesgo

CARTILLA DIETARIA
Evaluamos la dieta del paciente, mediante la cartilla dietaria la en la cual el va a escribir lo que consumió en la
semana.
¿Con que fin? La dieta es un factor etiológico local de caries dental, alimentos como los hidratos de carbono son
fermentables por los MO cariogenicos (S.mutans) a partir de los cuales pueden formar acidos (que descienden el pH
y disuelven cristales de H.A, así como también los polímeros extracelulares, que le funcionan para la adhesión)

Se relaciona fuertemente con la curva de Stephan

Se diagramó en una gráfica la Curva de Stephan, lo que muestra es como después de una ingesta de sacarosa, a
partir de un PH 7 (neutro) en pocos minutos (2-3) ↓ rápidamente a niveles por debajo del cual el esmalte se
desmineraliza. Para que retorne el PH a 7 demorará unos 30 min-1 hs. Esto depende de la saliva, la capacidad buffer,
el flujo salival.

EVALUACION DEL RIESGO

General: factores económicos, socio-culturales, ambientales, biológicos

Locales: saliva, dieta, características dentarias, higiene, diente recién erupcionado, experiencia anterior de caries,
caries activas en boca, fluoruros
En base a ellos, mediante los datos que recopilamos previamente en la anamnesis, examen clínico y paraclínico
hacemos un: Diagnostico de riesgo: el cual puede ser alto, medio o bajo

DIAGNOSTICO:
“Es la identificación de la enfermedad por medio de una completa recopilación de síntomas y signos, y una correcta
interpretación de los datos evaluados”
Se divide en general, regional y local

PRONOSTICO

Es emitir un juicio sobre la posible evolución de las lesiones patologías en boca, basándonos en si vamos a poder
controlarlas así como también a sus factores de riesgo,

Tenemos Pronóstico:
 Favorable va a estar en relación a determinados factores
 Desfavorable generales o individuales de nuestro paciente
 Teniendo en cuenta:
A nivel general:
 Estado de salud general
 Situación socio económica
 Colaboración y motivación para el tratamiento
A nivel local:
 Grado de destrucción dentaria – una pieza con > destrucción de tejido va a tener un pronóstico más
reservado para la durabilidad de esa restauración.
 Complejidad de la restauración

54
PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL
Es la necesidad racional y ordenada de las distintas maniobras clínicas para lograr salud integral oral integral de ese
paciente.

El plan de tratamiento consiste en una serie de actuaciones clínicas cuidadosamente programadas y dirigidas a
prevenir, controlar y suprimir los factores que causaron esa situación, reparar los daños causados (ya sea por
iatrogenia o falta de cuidado) y a su vez crear un entorno funcional que sea mantenible en el tiempo, para esto se
debe educar para la salud.
El Plan de Tratamiento Integral tiene 3 partes
 Terapia Básica(terapia etiológica):llamada así porque apunta a prevenir controlar o tratar los factores
etiológicos de la enfermedad, (es una etapa obligatoria)
 Terapia Correctiva: es una etapa que puede realizarse o no, apunta a hacer corrección definitiva sobre la
pieza o las piezas a rehabilitar
 Terapia de Mantenimiento: una vez terminado el tratamiento, esta terapia busca mantener el estado de
salud alcanzado y prevenir el curso de patologías
(es una etapa obligatoria)

Terapia básica:
1. Extracciones indicadas
2. Enseñanza de higiene y motivación
3. Detartraje y profilaxis
4. Eliminación de focos
5. Endodoncias de urgencia
6. Eliminación de bridas y frenillos
7. Eliminación de iatrogenos
8. Movimientos ortodóncicos menores
9. Ajuste colosal
10. Ferulizaciones
11. Pulido y alisado

•Terapia etiológica:
Educación para la salud Desde el punto de vista
Enseñanza de higiene biológico bacteriano
Consejos dietarios
Inactivación de lesiones cariosas
Control de factores oclusales (parafunción) Desde el punto de vista
funcional
Control de hábitos nocivos (ácidos, cepillado abrasivo,
onicofagia, etc)

Reevaluación:
El resultado de la misma, nos va a determinar la estrategia terapéutica a seguir. Ya tenemos un plan de tratamiento
orientado, hicimos la terapia básica y luego de la reevaluación confirmamos la terapéutica a seguir.

•Terapia sintomática rehabilitadora:

- Secuencia de tratamiento (como vamos a empezar, por donde y porque)
- Selección del tratamiento para cada paciente

Prioridades: dentro de la secuencia de tratamiento hay 3 prioridades

Motivo de consulta (es importante porque es lo que mantiene interesado al paciente)
Función del sistema estomatognatico
Estética

Selección del tratamiento para cada paciente

INTRINSECO
1. Según el grado de avance del proceso:
 Lesiones incipientes

55
  Lesiones avanzadas
2. Según la importancia estética:
 Restauraciones estéticas
 Restauraciones metálicas ( o dentocoloreadas)

Esto va a depender de varios factores como son los requisitos del paciente y los espesores dentarios que
tengamos
Según la resistencia del remanente: nos van a indicar si elegir restauraciones en block o plásticas, en base a la
resistencia de la pared parietal, si el diente está muy comprometido se utilizan restauraciones en block con overlay
que axializa las fuerzas y que de alguna manera disminuye la probabilidad de que la pared se fracture
EXTRINSECO, actividad del sistema estomatognatico
1. Fuerzas actuantes,- fuertes, moderadas o leves sobre la pieza a rehabilitar
2. Función oclusal,- interferencias oclusales en movimientos excéntricos
3. Actividades parafuncionales- (bruxar)
Pueden condicionar a la hora de elegir el material restaurador, teniendo en cuenta la resistencia del mismo, ej. En
paciente bruxomano restauración en block estética no está indicada pero si las metálicas

Programación:
- Consultas interdisciplinarias y multidisciplinario. Coordinación oportuna de los tratamientos
- Optimizar las sesiones clínicas (mayor eficacia y eficiencia)
- Disminuir la ansiedad del paciente

•Terapia de mantenimiento:
- Cuál fue la complejidad del tratamiento que realizamos
- Evaluación del riesgo (comparar los valores de placa iniciales y actuales)
- Evaluar la colaboración del paciente al comenzar el tratamiento y al finalizar
Estos tres elementos condicionan nuestra terapia de mantenimiento, es decir, determinara la frecuencia de los
controles, cada tres o seis meses o cada un año.
Es un examen clínico realizado en lapsos de tiempo con el fin de realizar un diagnóstico actual y compararlo con el
diagnostico que se obtuvo el día del alta, y en base a ello determinar si aumento el riesgo o si tiene patologías (estas
se tratan)
Dependiendo de si mantiene o no las condiciones de salud obtenidas en el alta se lo volverá a citar a los 6 o tres
meses.

Bolilla 15
Terapia básica. Higiene bucal. Control químico. Raspado y alisado. Reevaluación.

Plan de tratamiento:
Selección racional y ordenada de maniobras y terapias clínicas que disponemos para lograr y mantener la salud del
paciente. Tiene 3 objetivos:
1) Preservar la dentición natural, tejidos periodontales y periimplantarios
2) Controlar la enfermedad
3) Mantener y mejorar la salud periodontal y peri implantaría, su confort y estética.

El plan de tratamiento se basa en el paciente, el cuadro clínico y el pronóstico. Se divide en dos tipos:
 Sintomático:
Dirigido a controlar síntomas del dolor, cuando existen lesiones agudas (GUNA y abscesos).
►GUNA: Empieza por la punta de la papila, produce una necrosis y deja el conjuntivo con las terminaciones nerviosas expuestas
por lo tanto es dolorosa. Deja como consecuencia una anatomía invertida (sacabocado) y no forma bolsa patológica (BP) ni
reabsorción.
En el tratamiento sintomático, vamos a tratar para aliviar el dolor, con oxidantes y CHX, se pasa una torunda papila por papila
para ir eliminando esa pseudomembrana blanco-amarillenta que se va depositando por necrosis del epitelio, realizamos
Detartraje y eliminamos todo lo que es irritativo para el paciente.
Una vez aliviada la etapa aguda el paciente debe pasar por el tratamiento etiológico, recibirá una terapia básica y después

56
generalmente una terapia correctiva en caso de que el paciente lo necesite (suele realizarse para mejorar el contorno gingival
que se ve alterado).
Se suele dar en pacientes estresados y fumadores.
 Etiológico:
Se realiza una terapia básica en todos los pacientes, una terapia correctiva en algunos casos y una terapia de
mantenimiento.
► ABSCESOS PERIODONTALES: etiología: se produce por obstrucción de la luz de la bolsa, y debemos hacer el drenaje del
exudado seropurulento a través de la bolsa generalmente.
Se abre penetrando desde el crevice con el periodontimetro, luego colocando una pinza cerrada dentro de la bolsa, se abre la
pinza y allí comienza el drenaje. Generalmente se produce como consecuencia de bolsas de recorrido tortuoso, de reabsorciones
óseas verticales y complejas por lo tanto luego de cronificado pasamos a la terapia básica y luego generalmente realizamos la
terapia correctiva.

Tipos de terapia:
a. Terapia básica:
Se aplica tanto en cuadros superficiales como complejos y va dirigida:
a) Controlar la placa microbiana supra y subgingival (etiología)
b) Lograr un cambio ecológico en la boca del paciente
c) Lograr cambio de actitud en el paciente
b. Terapia correctiva:
Tiene como objetivo restaurar la función y la estética que no pudo Cuando hay un pronóstico
ser lograda
durante la terapia básica. Consta de una terapia quirúrgica, terapia desfavorable, ya sea por rehabilitadora y
ajuste oclusal. fractura o caries sin
b. Terapia de mantenimiento: posibilidad de restauración
Tiene como objetivo la conservación de la salud periodontal y buco dental lograda al
igual que el diagnóstico precoz de otras patologías.

TERAPIA BASICA

La Terapia básica incluye acciones tales como:

1. Extracciones indicadas
2. Información y motivación
3. Enseñanza de higiene oral
4. Detartraje y profilaxis
5. Desactivación de caries
6. Endodoncias urgencias
7. Eliminación de iatrogenos
8. Ferulizaciones
9. Ajuste oclusal primario
10. Respaldo y alisado (nos permite acceder al plano subgingival y eliminar esa placa subgingival)
11. Reevaluación(diagnostica y pronostica)

1. Extracciones indicadas

Indicaciones: - Bolsa hasta el ápice

- Movilidad grado 3
- Cuando la pieza provoca reabsorción de piezas vecinas

Se deben realizar porque puede comprometer piezas vecinas, es una infección in situ, por lo tanto puede provocar
una bacteriemia o una infección focal. (Solo conservar piezas que tengan extracciones indicadas en forma transitoria
por razones estéticas, hasta lograr compensarlo con un provisorio)

2. Información y motivación

•Información:
La información debe incluir un pronóstico sin intervención, conceptos de medicina periodontal.

57
Explicar que es el periodonto, características de salud y enfermedad, explicar que la encía no debe sangrar y que en
caso de que sangre eso significa qué hay una úlcera y eso es una vía de entrada para las bacterias, explicar la historia
de la enfermedad y que es lo que va a pasar si eso continua así, el objetivo es que el paciente pueda ver alteraciones
y vaya a la consulta. Mostrar radiografías, revelar la placa bacteriana con coloración del 2 tonos, mostrar hasta
dónde penetra el periodontimetro para que entiende el tamaño de la bolsa.

•Motivación:
A) Relación con el paciente, evaluar el grado de prioridad que tiene la salud bucal en la vida del paciente
B) Estímulo desencadenante, ej. Factores sistémicos (halitosis etc)
C) Factibilidad de cambio

•Educación

3. Enseñanza de higiene oral

Técnicas de cepillado, enseñanza e la técnica de Bass modificada para desorganizar la placa, con cepillo de
consistencia medio o blando, pequeño que pueda acceder fácilmente a las zonas posteriores.
Cada paciente va a necesitar una técnica distinta haciendo énfasis en determinados sectores según el caso.
En cuanto a la higiene interdental si el espacio es angosto se recomienda el uso de hilo dental, cuando el espacio
interdental es mayor, lesiones de furcacion o debajo de pónticos se recomienda el uso del cepillo interdentario.
En áreas distales, zonas de brechas y desdentados utilización de gasa.

4. Detartraje y profilaxis

Por lo general cuando el paciente llega a la profilaxis tiene más sarro expuesto porque solo con la
desinflamación de la encía con el cambio de higiene es posible llegar a más sectores de sarro que estaban
en subgingival.
- Si es posible con cavitador neumático, eléctrico o ultrasónico que a la vez que elimina sarro va lavando la superficie.
- Es menos traumático que el detartraje manual
- Nos vamos a introducir ligeramente subgingival, siempre que la sensibilidad del paciente nos permita
- Uso de tiras de pulir interdentarias
- Profilaxis con gomas en márgenes gingivales y cepillos en oclusal

5. Desactivación de caries

Es fundamental para poder lograr el control de placa. Para poder llegar al raspado y alisado, eliminación de
caries sobre todo las que están a nivel marginal de forma total o parcial para mejorar la ecología de ese
paciente y facilitar el control del biofilm supra gingival.

6. Endodoncias de urgencias

Si fuera necesario vamos a realizar las endodoncias en esta etapa porque si tiene dolor o una cavidad en
una pieza con gangrena nos va a actuar como retenedor de placa. Si solo sellamos podemos reagudizar el
proceso.

7. Eliminación de iatrogenos

A nivel gingival y oclusal que estén provocando migraciones y empaquetamientos alimenticios a nivel interproximal y
provocando reabsorciones óseas
- Contornos sobremarginados
- Falta de espacio para higiene interdental
- Falta de punto de contacto
- Prótesis mal adaptadas, etc.

58
 8. Ferulizaciones temporarias

- La hacemos por ejemplo cuando tenemos una pieza con movilidad importante (grado 2), en este caso tiene 2
funciones: la inmovilización y la distribución de fuerzas
- Dejando un espacio suficiente para que el paciente realice la higiene. Antes del raspado y alisado y luego ves usar la
trapos quirúrgica.
- Se realiza siempre que el paciente sea colaborador y realice una correcta higiene, si no lo que hace es entrampar
más placa y esto dificulta la eliminación de la bolsa.
- También sirven para estabilizar piezas sobreerupcionadas o con movilidad y/o trauma periodontal previo al ajuste
oclusal primario.

9. Ajuste oclusal primario

Se realiza en aquellas piezas en las que correlacionando el examen oclusal y el periodontograma se

diagnostica un trauma periodontal.
Cuando en un examen oclusal, tanto en céntrica como excéntrica veamos que están interfiriendo.

 Se busca un equilibro del ecosistema subgingival

10. Raspado y alisado:

Maniobras que permiten controlar, disminuir y/o eliminar la placa bacteriana de la raíz, el sarro y el cemento
alterado, reduciendo así la inflamación. Están indicadas en todos los tipos de bolsas patológicas (bolsas supraóseas
incipientes y medias, bolsas infraóseas incipientes, bolsas de pared edematosa, furcas de grado 1, pseudobolsas,
etc.).

El raspado elimina placa bacteriana y sarro sin intentar eliminar cemento. Mientras que el alisado es el proceso por
el cual se elimina sarro residual y el cemento alterado dejando una superficie biocompatible.
Es una técnica gingivoperiodontal e inductiva, induce la formación de nuevos tejidos, la cicatrización, básicamente va
a estar dada por una reparación por medio de una adherencia epitelial larga y no por una regeneración.

La eliminación de la BP se produce por contracción de la pared edematosa y la formación de un epitelio de unión

largo.
→ En cuadros incipientes y medios podemos solucionar solo con el raspado y alisado. Siempre que la perdida osea
sea supra osea.
Si queda sarro al hacer el raspado y alisado, la bolsa se cierra igual pero el sarro recidiva.

Para estas maniobras se utilizan instrumentos especiales llamados curetas de Gracery, las cuales son específicas
para cada sector de la boca. Son 14 pares:
1, 2, 3, 4 son para dientes anteriores
5, 6 son para dientes anteriores y premolares
7, 8, 9, 10 son para las caras libres de dientes posteriores
11, 12 son para las caras mesiales de dientes posteriores
13, 14 son para las caras distales de dientes posteriores

Tienen solo un borde cortante. Su hoja es curva en dos planos (arriba y hacia un lado) y está angulada entre 60º y
70º con respecto al cuello del instrumento.
El instrumento se toma en forma de “lapicera modificada”.

Indicaciones del raspado y alisado:

- Si el objetivo es la preparación quirúrgica: las indicaciones serán en todos los casos
- Si el objetivo es curativo:
- BP incipientes y medios
- BP pared blanda edematosa
- BP supraóseas

59
 - BP intraóseas incipientes
- Lesiones de furcacion de grado I

PLANEO DE TRATAMIENTOS Y POSICION DEL PACIENTE Y OPERADOR

- Planeo del tratamiento: por sextantes. Al principio trabajar 3 piezas por sesión, después nunca más de 6
piezas por sesión sobre todo en casos de periodontitis media o avanzada.
- Cuando en el sextante hay que realizar solo algunos sitios, nunca podemos extender un poco mas
- Accesibilidad: tener visibilidad e iluminación correcta, para esto debemos separar labios y mejillas
adecuadamente
Posición del paciente y operador:
- Maxilar inferior: el codo debe estar a la altura del hombro del paciente (plano de oclusión paralelo al piso).
Visión directa del sector antero-inferior con posición a las 12
- Maxilar superior: el codo a la altura del hombro nuestro (perpendicular al piso). Posición a las 9.

PASOS DE LA TÉCNICA (técnica indirecta mayoritariamente por percepción táctil)

1. Introducimos la cureta (parte activa adosada al diente) con 0° de inclinación hasta el fondo de la bolsa (al
epitelio de unión)
2. Colocar el mango de la cureta paralelo al eje longitudinal del diente de la superficie a raspar, quedando
automáticamente la angulación correcta 60-70°
3. Una vez colocada la cureta en el fondo de la BP se tracciona haciendo presión con la punta de la cureta para
eliminar así el sarro adherido con movimientos cortos y enérgicos (raspado)
4. Luego de eliminado el sarro se regulariza y se elimina el cemento alterado de la cureta en diferentes
direcciones (alisado). Siempre dento de la BP y sin sobreintrumentar para evitar hipersensibilidad.

11. Reevaluación

- Consiste en una nueva evaluación diagnostica y pronostica

- Reevaluar en 4 semanas, tiempo suficiente para la cicatrización epitelial y conectiva. Antes de las 4 semanas ese
tejido va a estar reparándose.
- Evaluamos:
 Periodonto marginal:
o Control de placa
o Índice inflamatorio
 Periodonto profundo: periodontograma. Evaluamos BP, aumento de CC (va a ser mayor, vamos a ver más
raíz expuesta como consecuencia del raspado) nos va a dar la PI y vemos si hubo ganancia de la perdida de
inserción respecto a la inicial, mejoraron las bolsas teniendo en cuenta:
o Respuesta tisular del tratamiento
o Colaboración del paciente

- Si en esta se concluye que el paciente tiene bolsas residuales procedemos al tratamiento quirúrgico de la BP.
- Si el paciente no es capaz de lograr controlar la placa no se puede pasar a la terapia correctiva quirúrgica.
- Posteriormente se realizan las demás terapias rehabilitadoras necesarias y luego se lo pasa a la terapia de
mantenimiento

TERAPIA CORRECTIVA
Dentro de ella tenemos: → terapia quirúrgica
→ Terapia rehabilitadora
→ Terapia oclusal

TERAPIA de MANTENIMIENTO
TERAPIA de APOYO
Expresa la necesidad de realizar medidas terapéuticas que se unan a los esfuerzos del propio paciente por controlar
la infección periodontal.

60
Conclusiones
El plan de tratamiento integral tiene como objetivo prevenir y tratar la enfermedad periodontal y mantener los
resultados obtenidos en el tiempo.
Debe ser elaborado en forma personal para cada paciente teniendo en cuenta que el éxito del mismo depende el
cuadro clínico, la respuesta del huésped, la colaboración del paciente y el mantenimiento.

Bolilla 16
Preparación dentaria: definición, principios básicos, nomenclatura, clasificación cavitaria.
Instrumental de corte: consideraciones mecánicas y biológicas. Campo operatorio seco.

Definición del tallado cavitario:

Es un acto operatorio, quirúrgico, sobre las estructuras calcificadas de los dientes. El tallado cavitario, esta
directamente relacionado con los principios que rigen el diseño, la concepción con el material restaurador. El tallado
será diferente dependiendo del material que se vaya a colocar. Se realizan cavidades poco invasivas para materiales
adhesivos, ya que son materiales que al adherirse al diente mediante microtrabas, no necesitan ser cavidades
amplias, ni que tengan formas especiales, solamente se elimina la caries. Si se usan materiales convencionales, que
no tienen adhesión a las estructuras dentarias, se realizan cavidades mas amplías, con formas especiales para que
queden incrustados dichos materiales.
El tallado tiene finalidad preventiva, al tallar surcos, se busca remodelar el surco para que allí se produzca la autolisis
y evitar la lesión de surcos fisurados. Generalmente no tallamos por prevención, pero esta extensión, también seria
preventiva. Como principal finalidad del tallado se busca la cura del tejido enfermo, elimina las lesiones cariosas, así
también se rehabilita la pieza y el sistema estomatognatico, ya que hay veces que al rehabilitar la pieza le
devolvemos su función y anatomía, por ende mejora, la función general del SE.
Hoy en día el criterio más moderno en operatoria se refiere a la mínima invasión, esto significa el disminuir en la
mayor medida posible, la injuria al paciente y sus tejidos. La mínima invasión implica, la reducción del riesgo de
caries, la realización de preparaciones y cavidades con la mayor economía posible de tejidos, prevenir daños actuales
y futuros, se debe tomar en cuenta que la odontología debe ser primero preventiva y luego mínimamente invasiva.

Objetivos de una preparación cavitaria:

1. Apertura de los tejidos duros para tener accesos a la lesión
2. Extensión de la brecha hasta obtener paredes sanas y fuertes sin debilitar el remanente.
3. Eliminar tejidos deficientes
4. Ejecutar maniobras preventivas para evitar nuevo desarrollo de caries
5. No invadir ni dañar tejidos blandos peri dentales
6. Protección de la biología pulpar
7. Facilitar la restauración

PRINCIPIOS EN EL TALLADO CAVITARIO:

 Principios terapéuticos:
Apunta a la eliminación total del tejido cariado, de lo contrario recidivaría.

 Principios biológicos:
Nosotros tallamos esmalte y dentina, al tallar dentina estamos cortando las prolongaciones de odontoblastos que se
encuentran aquí, cuyos cuerpos están en la pulpa. En todo momento debemos de tener esto en cuenta para
proteger el órgano dentino pulpar. Debemos de analizar 3 factores que inciden en las preparaciones:

 Morfología coronaria:
Puede ser muy variada, se debe de tener en cuenta en el momento de la preparación, ya que es un factor
determinante para evaluar la cantidad y distribución de la dentina, ya que es un factor fundamental, para el diseño
de la preparación para evaluar cantidad y distribución de la dentina.
 Volumen y situación pulpar:

61
El tamaño y volumen de la pulpa, afecta la distribución del tejido, varía según la morfología del diente, la edad del
paciente, agresiones que este haya sufrido. Debemos de tener en cuenta esto, más aun si realizamos retenciones
adicionales. La RX es el elemento diagnostico esencial que nos permite evaluar este factor.
 Capacidad de reaccionar pulpar
Es la capacidad que tiene el tejido pulpar de defenderse ante cualquier agente injuriante y que se manifiesta con la
formación de la dentina terciaria. La capacidad es variable y depende de la intensidad del agente agresor, la edad del
paciente, la capacidad defensiva general del individuo.
La protección pulpar que vamos a elegir depende de la preparación dentaria. Al realizar una protección pulpar
indirecta, protegemos al órgano dentino pulpar de las agresiones físicas, químicas, mecánicas que están
representadas por el material restaurador. Si la cavidad es profunda se coloca hidróxido de calcio, esto se realiza
para estimular la reacción de la pulpa, mediante la formación de dentina de compensación. Cavidades medianas, se
usa cemento de ionomero de vidrio, en cavidades superficiales podemos utilizar fosfato.
RESISTENCIAS:
 Resistencia parietal:
Es la capacidad que tiene nuestro tallado de recibir fuerzas que se ejercen sobre ella de manera directa o indirecta a
través del material restaurador sin fracturarse. Esta dada por el volumen dentario del remanente y esto nos
determina que material restaurador podemos usar. Si tenemos poca resistencia se debe usar material en block,
bajan la altura de las paredes para aumentar la resistencia. En odontología adhesiva, la resistencia a las paredes
mediante la adhesión.
 Resistencia marginal:
Es la resistencia del borde cavo superficial de nuestra preparación; existen dos leyes fundamentales que se deben
cumplir para que el borde cavo de nuestra restauración tenga resistencia marginal, no se fractura cuando es
sometido, a fuerzas funcionales, estas leyes son:
- Prismas del esmalte del borde cavo marginal deben estar apoyados en dentina sana en su terminación
interna
- Esos prismas del borde cavo marginal en su terminación externa deben estar protegidos por el material
restaurador.
Para materiales restauradores convencionales, mediante diferentes métodos en el tallado, inclinación de las
paredes, biseles, entre otros, debemos lograr que se cumplan estas dos leyes. Si no hay una correcta adaptación del
material a nivel del borde cavo habrá clivaje de los prismas, micro filtración y recidiva. Los materiales adhesivos por
otro lado, la adhesión del material a la estructura le devuelve la resistencia. Se debe eliminar exclusivamente el
tejido enfermo, y conservar el esmalte aun socavado que este sano, protegiéndolo con el propio material
restaurador.
 Principios físicos:
Factores extrínsecos al órgano dentario, son las fuerzas que pueden ser fisiológicas o patológicas que actúan sobre el
diente. Es importante analizarlas en su intensidad, punto de aplicación, dirección y frecuencia, también se evalúa el
estado paradencial. Las fuerzas de oclusión no son iguales en un paciente con oclusión normal que en un
bruxomanos. La intensidad es fundamental, no solo condiciona el tallado si no también el material de restauración.
El colocar papel articular, para luego poder determinar en la oclusión, en céntrica o máxima, los contactos,
constituye un paso previo imprescindible antes del tallado.

Valores intrínsecos + extrínsecos = formas de retención

 Principios estéticos
Las restauraciones generalmente deben de ser más estéticas porque así lo exigen los pacientes. Actualmente las
exigencias de la estética son muchos mayores, y los pacientes ya ni siquiera quieren aceptar el uso de amalgamas en
los dientes posteriores, por lo menos en los premolares, o en los inferiores posteriores.

FORMAS DE RETENCIÓN:

Se dividen en retención por fricción o por traba. La retención por fricción esta dada por el tallado cavitario, por la
profundidad de las paredes, ángulos nítidos, paralelismo o divergencia de las paredes. Son los tres elementos que
aumentan o disminuyen la fricción de la preparación.

62
La retención por traba, se puede clasificar en:
1. Retención en profundidad
a. Pins
b. Undercuts
2. Retención en superficie
a. Ranuras
b. Rieleras
Los materiales adhesivos, a través del grabo acido crean retención a través de micro trabas, o uniones químicas en
algunos casos, este tipo de unión es unión por adhesión.

LEYES DE RESISTENCIA:
1. Valor de resistencia esta determinado por el volumen del tejido dentario del remanente
2. Toda preparación cavitaria deberá poseer un mínimo de resistencia en sus paredes para anular las fuerzas
que se ejercen sobre ellas, directa o indirectamente a través de material de obturación
3. Una pared débil no puede comportase como tal si forma parte de un sistema adecuadamente concedido el
cual esta frecuentemente condicionado a su independencia con el factor retención
4. El factor resistencia exige el análisis detenido de la biomecánica mandibular, considerando por consiguiente
los puntos de aplicación, intensidad, dirección y frecuencia de las fuerzas.
5. Las paredes cavitarias que cumplen importante función en la condición de resistencia podrán estar
cementadas únicamente en el 1/3 gingival de su longitud total
6. Remanente dentario, resistencia y retención, son 3 factores que deben estudiarse relacionadamente.
7. La condición de resistencia de un órgano dentario se reduce cuando la dentina de compensación oblitera por
deposición la cámara pulpar y el 1/3 oclusal o incisal de los conductos radiculares.
8. Una cavidad que mantiene la profundidad constante aumenta su retención si las paredes son paralelas
9. Cavidad con paralelismo o divergencia de las paredes aumenta la retención al aumentar la profundidad de la
cavidad
10. Fricción mínima creada entre preparación y la restauración es un importante factor en la retención
11. Sistema de retención, depende de las fuerzas actuantes
12. A mayor remanente, mayor posibilidades de que la retención sea adecuada
13. Retención puede depender del remanente, del volumen, situación y capacidad de reacción pulpar

Preparaciones cavitarias se pueden dividir:

Según su finalidad:
1. Terapéutica: se pretende devolverle al diente su función perdida por proceso patológico o traumático o por
defecto congénito.
2. Estético: mejorar o modificar la estética del diente
3. Protésica, cuando se necesita como sostén para otro diente, modifica la forma, o para reposición protética.
4. Mixta: se combinan varios de estos factores

Según la localización: Mediante la clasificación de Black:

1. Clase I: son aquellas que se tallan en puntos y fisuras de todos los dientes.
2. Clase II: aquellas que se tallan en caras proximales de dientes posteriores (PM y M)
3. Clase III: aquellas que se tallan en caras proximales de dientes anteriores (I y C) que no afectan la resistencia
ni la integridad del ángulo incisal.
4. Clase IV: aquellas que se tallan en caras proximales de dientes anteriores y afectan el ángulo incisal.
5. Clase V: son aquellas que se tallan en el tercio gingival de caras V y L de todos los dientes.
Según extensión
1. Simples
2. Compuestas
3. Complejas

63
Según su etiología:
1. Surcos, fosas o fisuras
2. Superficies lisas

Según material restaurador:

1. Plásticas
 Estéticas
 No estéticas
2. En block

1. Adhesivos
2. No adhesivos
Nomenclatura:
En las preparaciones se utiliza una terminología específica para referirse a los ángulos, caras y demás aspectos de los
cuerpos geométricos formados al excavar, desgastar o modificar un diente para su posterior restauración.
Las caras de la cavidad toman el nombre de la cara del diente, vestibular, palatina o lingual, mesial, distal, pulpar,
axial. Luego tenemos los ángulos, diedros o triedros, se nombran según las caras que los forman, ángulos cavo
superficiales.

Maniobras previa:
Previo al tallado se debe realizar la preparación dentaria del campo operatorio, que tiene como finalidad, el objetivo
de facilitar las maniobras tendientes a restaurar elementos dentarios. Existen ciertas dificultades a la hora de
preparar el campo estas pueden ser; dificultades en el acceso, la iluminación, la presencia constante de saliva, la
flora normal o patológica del huésped, la acción muscular, la hipersensibilidad, el resto de los dientes, vecinos y
antagonistas, apertura bucal reducida, los movimientos mandibulares. Existen pasos, para seguir, que pueden
cambiar el orden en la práctica, pero que son esenciales para la correcta preparación del campo estos son:

1. Lavado y desinfección
El lavado de la boca, dientes y mucosa, ya sea con soluciones antisépticas o con la jeringa de agua y aire, se realiza
para poder eliminar los restos alimenticios, detritos, placa, saliva, reducción de la flora microbiana. En casos que sea
necesario se puede complementar con eliminación de cálculo, cepillado, hilo y palillos.
2. Evaluación
Deben de evaluarse las lesiones que se restauraran en esa sesión. Se indica el secado de la zona, buna iluminación,
hasta el uso de lupa, para poder hacer una correcta inspección. La semiología pulpo periodontal, es importante para
el éxito de la futura restauración, se debe determinar y analizar las respuestas pulpares y periodontales ante los
estímulos.
3. Anestesia o analgesia
La anestesia, se define como la supresión de la sensibilidad en forma reversible, por medios terapéuticos, una
inyección, puede ser un tratamiento de rutina para el odontólogo, pero puede resultar muy desagradable para el
paciente. Se emplean anestesias locales y/o regionales. En casos excepcionales, de pacientes con algún tipo de
trastornos se puede recurrir a la anestesia general.
4. Aislamiento e iluminación
El aislamiento, constituye una maniobra de suma importancia que tiende a asegurar las condiciones bucales más
propicias para la intervención en tejidos duros. Sus objetivos son, aislar los dientes de la saliva, bloquear la secreción
del surco gingival, aislar los dientes de la humedad que contiene el aire espirado, mejorar la visibilidad y el acceso,
proteger los tejidos blandos, facilitar la aplicación de medicamentos, aislar los dientes de la flora, separar los tejidos
blandos, obtener un campo seco. El aislamiento puede ser relativo o absoluto, todo esto se verá en campo
operatorio seco.
5. Separación y protección.
Se trata de una maniobra necesaria, sobre todo para restauraciones de dientes que tienen superficies de contacto
proximales afectadas. La separación facilita, el diagnostico, la instrumentación, la preparación cavitaria, y su
posterior terminación. Una relación de contacto defectuoso o insuficiente permitirá el alojamiento de alimentos, con
el consiguiente daño de los dientes y tejidos. La separación inmediata se realiza en la misma sesión operativa en la

64
que se realizara la cavidad, la separación mediata, ha caído en desuso debido a la gran molestia que producida al
paciente, no solo la técnica si no también que se debía hacer de una sesión a otra. Se ejercen fuerzas horizontales,
para separar los dientes, su acción es rápida y se debe actuar de forma de no lesionar las fibras periodontales, se
realiza por este motivo sin anestesia, para que el paciente sienta cuando le duela y así no se rompan las fibras. Se
pueden aplicar ligaduras de alambre. Se utiliza alambre para ligaduras de ortodoncia, rodea el punto de contacto.
Una vez conseguida la fijación, se retuerce por medio de un alicate de dos extremos, el ajuste debe ser lento,
dejando pasar un minuto entre una vuelta y otra.

Luego viene la apertura, se abren los tejidos duros para llegar a la lesión. Luego se realiza la remoción de tejido
cariado, y dependerá de la finalidad de la cavidad los pasos que se seguirán. Estos pasos se realizan por medio de
instrumental que pude ser instrumentos cortantes de mano o de corte rotatorio. Si la masa más superficial que se va
a retirar es blanda, el primer paso se hace mediante cucharita de dentina.

Instrumental Rotatorio: para el corte dentario se utilizan instrumentos de forma, tamaño y composición variable q
forman el instrumental rotatorio, el cual es accionado por uno de los sistemas de impulsión. Estos instrumentos
actúan sobre el diente y producen: corte, desgaste, abrasión, limado, serruchado, escamado, virutado, acción de
cuña.
 Instrumentos de corte rotatório:
 Micromotor:
 Velocidad 40-45 mil vueltas por minuto
 Instrumento neumático
 Se lubrica luego de cada trabajo
 3 posiciones
1. A la derecha; sentido horario, sentido de corte (fresas cortan solo en este sentido)
2. Punto medio: no funciona, punto muerto
3. A la izquierda: Sentido antihorario se usa para piedra sin ángulo de corte o goma
 Contra ángulo:
 Instrumento mecánico
 Es de velocidad media, menor 40.000 r.p.m
 Menor velocidad, mayor fuerza. Si encuentra algún obstáculo que le oponga resistencia no se para.
 Piezas se mantienen en su lugar por trabas
 Se lubrica luego de cada clase
 Se acopla al equipo mediante el micromotor.
 Turbina
 Instrumento neumático
 Material rotatorio de alta velocidad, 150-300 mil vueltas por minuto
 Corta en sentido horario
 Pieza se mantiene en su lugar por fricción
 Mayor Velocidad, menor Fuerza. Si encuentra un obstáculo que le ofrece resistencia se para.
 Buena refrigeración, agujero chico, pasa agua; agujero grande, pasa aire.
 Se lubrica al final de la clase
 Se acopla al equipo directamente, sin el micromotor.
 Pieza de mano
 Pieza se sujeta por fricción
 Debe ser engrasada diariamente
 Se usa sobre todo en prótesis

El instrumental rotatorio se puede dividir en tres categorías:

1. Fresas: acción similar a la de cuchilla y se aplica sobre el diente para producir corte o fractura.
2. Piedras y puntas abrasivas: acción abrasiva y tiene a producir desgaste sobre sus superficie.
3. Discos y gomas abrasivas: variante de piedras.

65
FRESAS
Definición:
Instrumento rotatorio que posee un tallo, un cuello y una cabeza, la cual ésta provista de hojas cortantes. El tallo
calza con la pieza de mano y la cabeza es la parte activa del instrumento. El hecho de que el esmalte tiene apenas un
3 o 4% de sustancia orgánica, mientras que la dentina posee aproximadamente 30%. Esto sirve para demostrar que
fresas especialmente diseñadas para esmalte van a ser poco eficientes si se usan en dentina y viceversa.

 PARTES DE LA FRESA:
 Cara cortante: hace contacto con la estructura dentaria, está hacia la dirección de la rotación.
 Cara despejante: va a continuación de la cara cortante cuando la fresa rota.
 Borde cortante: en contacto con la horizontal.
 Ángulo de corte: ángulo formado por la línea o eje de la fresa y la cara cortante. Puede ser negativo, cero o radial
o positivo, dependiendo de la cara cortante:
o Negativo: cuando la cara cortante queda por delante del eje o línea del radio. Es más conveniente
porque aumenta la resistencia y la vida de la fresa.
o Cero: coincide la cara cortante con el eje de la fresa.
o Positivo: cara cortante por detrás del eje de la fresa. Es traumático, genera mayor calor, las hojas de la
fresa se desgastarían y de doblarían.

 Ángulo de despeje: queda entre la cara despejante y la superficie dentaria. Da resistencia al borde cortante.
Cuando es mayor, permite disminuir la fricción. Es una zona de descarga de las virutas formadas por delante de
la hoja siguiente. Puede presentarse en 1 o 2 planos.

 NORMAS PARA CONSEGUIR UN CORRECTO FRESADO

 Elegir convenientemente el tipo de fresa.
 Elegir adecuadamente el tamaño, usando de preferencia las de menor tamaño.
 Eliminar las fresas desafiladas, pues actúan como bruñidores y originan calor por fricción y tienen menor
capacidad de corte.
 Usar velocidad de acuerdo al tamaño de la fresa, a menor diámetro menor velocidad; y de acuerdo al tejido a
desgastar.
 Ejercer el mínimo de presión.
 Fresar con movimientos intermitentes.
 Utilizar refrigeración.
 No usar fresas con desviación de la cabeza respecto a su eje.
 No usar fresas oxidadas, que impiden ubicarlas bien en la turbina y tienden a trancarse.

Según la forma de su parte activa:

1. REDONDAS O ESFÉRICAS
Posee cuchillas en toda su periferia. El uso principal consiste en la remoción de tejidos semiduros o blandos (dentina
cariada). También se las utiliza para eliminar obturaciones temporarias y cementos y para limpiar las paredes
cavitarias. Cuando se quiere exponer un cuerno pulpar o abrir un conducto radicular se utiliza una fresa redonda más
pequeña. También para producir superficies cóncavas, para terminar restauraciones plásticas para bruñir bordes
metálicos o para hacer pequeños conductos con fines de anclaje.

2. RUEDA
Para retenciones y socavados en cavidades que serán obturadas con materiales plásticos. No se utiliza mucho
actualmente.

3. DE CONO INVERTIDO
Se usa para socavar el esmalte, avanzado por debajo del límite amelodentinario cuando se extiende una cavidad a
velocidad convencional y también para retenciones o socavados, con objeto de retener un material de obturación.
Su faz plana permite regularizar un piso o una pared ya sea en dentina o en un material de obturación auxiliar como
el cemento.

66
4. CILINDRICA
Cilíndricas con extremo plano: Se presenta de 2 maneras: lisa o dentada. Esta fresa se usa para la conformación y
para extender los límites de la preparación. Se emplea para principalmente en restauraciones con amalgama, oro o
materiales plásticos. Con extremo redondo o cónico: También puede ser lisa o dentada. A velocidad convencional
esta fresa es útil para la apertura inicial, a través de una falla del esmalte o de un punto de esmalte debilitado por
caries.

5. TRONCOCÓNICA
Puede ser lisa o dentada. El extremo de su parte activa puede ser de 2 formas: plana o redondeada.
Muy útil para la conformación cavitaria especialmente a alta velocidad. Se aconseja la forma lisa para la preparación
y terminación de cavidades con finalidad protésica o para incrustaciones metálicas. Su forma extra larga es útil para
preparación de cajas proximales o en caras libres para restauraciones con materiales plásticos o incrustaciones.

6. PREPARACIÓN PARA AMALGAMA

La forma más común es una levemente piriforme, alargada, de extremo redondeado casi plano.

7. PIRIFORME
Útil en velocidad super alta para conformación y retención en cavidades que van a ser obturadas con materiales
plásticos, con paredes convergentes hacia la superficie oclusal.

8. FRESAS PARA HOMBRO

Se usan para tallado de hombros o la pared gingival de una caja proximal.

9. FRESA CASTOR DE CORTE CRUZADO

Para cortar metales y para remover amalgama. La disposición de las hojas y de los dientes reduce la vibración e
impide que la fresa se entierre en el metal al cortar.

Material de las fresas

1. FRESAS DE ACERO
Se fabrican a máquina. Las fresas de acero resultan ineficaces sobre esmalte y sólo deben emplearse en la dentina.
Su filo se embota rápidamente. Deben usarse únicamente a velocidad convencional.

2. FRESAS DE CARBURO DE TUNGSTENO

Se utilizan principalmente en velocidad mediana, alta y superalta. La técnica de construcción es compleja y requiere
aparatología muy perfeccionada. Los metales que se usan (acero, cobalto y carburo de tungsteno) son pulverizados y
modelados a alta presión y elevada temperatura para producir la cabeza cortante.

3. FRESAS CON RECUBRIMIENTO DE ALEACIONES EXTRADURAS

Se trata de recubrir la cabeza cortante de una fresa con una capa de aleaciones extraduras, como el carburo de
titanio o el nitrato de titanio. Aún no se han conseguido resultados que alienten la fabricación en gran escala.

1. PIEDRAS Y PUNTAS ABRASIVAS

Los primeros abrasivos usados en la odontología datan del siglo XIX .En la primera mitad, se usaron ruedas y puntas
de esmeril. A partir del 1850 el coridón comenzó a reemplazar al esmeril ya que era mucho más duro. En EEUU se
usan piedras y ruedas hechas con abrasivos naturales como la Arkansas y piedra pómez. En 1876 Bronwill comenzó a
usar el diamante para el desgaste dentario. Los abrasivos para uso dental se presentan en forma de piedras
montadas, puntas abrasivas, discos rígidos y flexibles, gomas y en polvo o pasta.

2. PIEDRAS MONTADAS
Constan de un eje metálico recubierto por abrasivos y moldeado en diferentes formas según para que estén
destinadas. El eje metálico puede ser largo (para pieza de mano), corto y con ranuras en el tallo (para contraángulos)
y tallo fino para agarre por fricción, destinado al corte en alta velocidad. El abrasivo que recubre el eje metálico
puede ser: diamante o carborundo.

67
3. PIEDRAS DE DIAMANTE
Obtenidas de la selección del polvo de diamante, natural o sintético. Las partículas naturales son obtenidas de
canteras o plantas procesadoras que separan los diamantes, son molidas, lavadas y separadas según el tamaño de la
partícula. Poseen bordes afilados permitiendo una rápida abrasión de la superficie a tratar. Las partículas sintéticas
son obtenidas del carbón del grafito mediante un procesado de presión (45Kbar) y una temp. (12000ºC) elevada. Su
superficie es regular, permitiendo una abrasión pareja y uniforme.
Cualquier tipo de partícula recubrirá el tallo de la futura piedra de diamante. El grano: extrafino, fino, mediano,
grueso ó supe grueso, según el uso que se le dé.

DIFERENTES PIEDRAS O FRESAS A UTILIZAR.

1) Apertura:
 sobre el esmalte íntegro se utiliza
 Piedra esférica de diamante
 Piedra en llama de diamante
 Fresa de acero o tungsteno redonda o periforme
 Fresa de fisura (troncocónica estriada)

 Sobre el esmalte con cavidad cariosa se utiliza

 Piedra de diamante troncocónica
 Fresa de fisura troncocónica estriada
2) Remoción de tejidos patológicos
 Fresa redonda lisa de tamaño adecuado a la cavidad.

3) Delimitación de contornos
 Fresa troncocónica estriada de tungsteno 699-700-701-702 según extensión requerida.
4) Tallado propiamente dicho
 Fresa cilíndrica dentada 556 (Black)
 Fresa troncocónica dentada de fisura 700 (Ward)
 Fresa periforme 330 (Markley)
 Fresa cono invertido
 Fresa esférica lisa ¼ o ½ punto
5) Terminación del borde cavo (resistencia marginal)
 Piedra de diamante en llama
 Piedra de diamante pimpollo
 Piedras de carborundo pimpollo
 Piedra de carborundo troncocónica
 Piedra de Arkansas
 Fresa troncocónica de acero de corte liso 600 a 602 a baja velocidad (Turell)
 Fresa de 12 hojas (Barrancos)
 Fresas de fisuras lisas 170 o 57 (Barrancos)
 fresa cilíndrica de 12 hojas o multihojas 756 (Boyde)
 fresa de 40 hojas a super alta velocidad con toques suaves y refrigeración acuosa (Barnes)

CAMPO OPERATORIO: AISLAMIENTO:

Se realiza la preparación del campo, y el aislamiento del mismo para que no existan estos problemas, para que el
trabajo sea más eficiente y rápido.

68
 Problemas para la atención:
 La dificultad de acceso e iluminación
 Presencia constante de saliva
 Flora microbiana como huésped habitual
 Acción muscular de labios, mejilla, lengua
 Presencia de dientes vecinos y antagonistas
 Labilidad mucosa y encía, al tocarlos con la fresa, sangran
 Apertura bucal reducida
 Movimientos mandibulares voluntarios e involuntarios

 Pasos a seguir:
 Lavado
 Desinfección
 Evaluación
 Aislamiento
 Iluminación
 Separación protección
 Anestesia (esta se hace al final, si se separaran los dientes, si no se hace antes del aislamiento porque es más
fácil)
 Objetivos del aislamiento:
 El campo este aséptico
 El campo este seco
 Sea más accesible
 La visibilidad sea mejor
 Que haya más protección y confort
 Ahorro de tiempo clínico

 Clasificación del aislamiento:

El aislamiento puede ser relativo, que es el que se basa en la colocación de elementos absorbentes dentro de la
boca junto con una boquilla aspiradora para eliminar el exceso de saliva y otros líquidos.
El aislamiento absoluto es el que utiliza goma, de espesor delgado, con perforaciones por donde pasan los dientes, y
sostenido sobre la cara del paciente mediante dispositivos, lo que produce la separación absoluta entre los dientes y
la saliva, la boquilla aspiradora se coloca por debajo de la goma, permite eliminar los líquidos.

 Relativo
Este método se realiza casi exclusivamente con rollos de algodón, que pueden ser fabricados en el consultorio, o
comprados, los comprados pueden venir de diversas formas, por ejemplo rodeados con gasa. Los eyectores, son
adquiridos en comercios y también puede variar su forma. Se debe de tener en cuenta que se deben bloquear las
zonas de donde salen los conductos de las glándulas.
Maxilar superior, es necesario bloquear la salida del conducto de Stenon, desemboca en la cara interna de la
mejilla entre primer y segundo molar superior, para lo cual se colocan uno o dos rollos de algodón, enteros o
cortados en diagonal, desde la tuberosidad hasta la zona del canino, facilita la maniobra pedirle al paciente, que
cierre la boca un poco, con el objetivo de que los tejidos se distiendan y permitan la colocación del rollo. Para que
este quede en su lugar, se puede hacer girar el carillo, con lo cual se estiran los tejidos y evita las arrugas, vestíbulo
bucal. En el sector anterior se puede cortar en diagonal el rollo para que la parte más delgada quede hacia el lado del
frenillo. En pacientes con vestíbulo bucal corto, los rollos tienden a caerse, pueden usarse diferentes recursos para
evitar dicho problema, espolvorear los rollos con polvo adhesivo para dentadura, colocar un clamo con altera en el
molar posterior del cuadrante si se trabaja atrás o en premolares si se trabaja adelante, si los espacio interdentarios
son grades se puede usar una cuña larga, utilizar un porta matriz, o sostener los rollos con los sostenedores
comerciales, sostenedores Ivory, los de Eggler, dispositivo de nola dry field.

69
Para la aislación del maxilar inferior las exigencias son mayores, ya que se acumula la saliva de toda la boca. Se debe
bloquear el conducto de Wharton de la glándula submaxilar, desembocan en piso de boca. Y el conducto de
Bartholino, de la glándula sublingual, que desembocan a ambos lados del frenillo lingual. Para los dientes anteriores
del maxilar inferior se coloca algodón a vestibular y el eyector a lingual. Para la zona posterior del maxilar inferior, se
debe colocar algodón a vestibular y lingual del maxilar inferior y a vestibular en superior, para que no caiga saliva.
Estos rollos se pueden sostener con clamp, porta matriz, sostenedores. El aislamiento relativo de los molares en
maxilar inferior, generalmente no dura mucho ya que la gran cantidad de saliva acumulada en esta zona, requiere el
cambio continuo de estos rollos.

 Semi absoluto

 Absoluto

El aislamiento absoluto del campo operatorio se obtiene mediante el uso de la Goma dique y los elementos
necesarios para su fijación en el diente y su soporte sobre la cara; Arco de Young, Clamps, y se necesita, portaclam y
perforador. Este aislamiento puede ser individual un solo diente o múltiple, más de uno.
La goma dique puede adquirirse en forma de rectángulos, cuadrados o en rollos largos, de varios metros, en
diferentes espesores y en diferentes colores. En cuanto al espesor, son preferibles más gruesas ya que permiten una
mejor separación y resisten una tensión mayor sin romperse. Existen de colores claros y oscuros, los colores claros
permiten aumentar la visibilidad del campo, ya que reflejan la luz, mientras los oscuros dan buen contraste entre el
diente y el campo. La goma debe de ser fresca y de buena calidad. Es necesario guardarlas en cajas con talco, y en
lugares fríos, por ejemplo refrigerador. Envejece rápidamente, no se puede almacenar mucho tiempo. Se puede
colocar entre la goma y la cara del paciente, una servilleta de papel, sobre todo si el paciente es alérgico, esto se
debe realizar, si no lo es, sencillamente aumenta la comodidad del paciente.
Para sostener la goma, sobre la cara del paciente se pueden utilizar dos tipos de porta dique, arco de Young, consta
de una U de alambre grueso, con ensanchamientos hacia afuera para sostener la goma, o el tipo Roswell, consta de
pinzas que toman la goma firmemente a cada lado y luego la mantienen por detrás de la nuca a través de una cinta
elástica.
Los Clamps o grapas, se utilizan para retener la goma sobre los dientes. Son retenedores de acero de diferentes
formas, existe una enorme colección diseñados por diferentes autores a lo largo de los años que cubren todas las
variantes que puedan existir con respecto a la fijación de la goma dique sobre el diente. Clamps cervicales; se usan
para los dientes anteriores cuando se van a hacer cavidades de clase V y algunas veces para cavidades de clase III.
Clamp 212 es de uso universal para todas las cavidades de clase V en dientes anteriores, pudiéndose usar también
para premolares y molares, los brazos se alejan del campo, por lo que permiten una excelente instrumentación sin
interferencias.
Diseño clamps cervicales:

Clamps para
premolares: son
los de menor
tamaño, posee
un solo arco y
pueden o no
tener aletas, los
que tienen poseen cuatro aletas dos mesial, y dos que miran a las caras libres. Todos poseen dos agujeros.

Clamps para
molares, son los
de mayor tamaño,
todos poseen un
solo arco y dos
agujeros. Pueden
tener o no aleta,
los que si tienen
poseen 4 aletas
dos a medial y dos

70
a las caras libres, dento de la serie de Ivory, se utiliza el clamp universal 7 para molares inferiores y el 8 para
superiores.
Clamps con aleta para molares:

El perforador se utiliza para la perforación de la goma dique. Este instrumento consiste en una pinza de tamaño
grande, cuya parte activa, posee dos elementos, un punzón de acero y una péquela rueda o platina con
perforaciones que corresponden a la forma del punzón. La platina tiene 6 u 8 agujeros de diferentes tamaños
dependiendo de qué diente se necesite aislar. Más conocidos son el de Aisworth y el de Ivory. Todo debe estar en
perfectas condiciones para que la goma no se desgarre.
La pinza portaclamp es otro elemento indispensable para la colocación del clamp sobre el diente. Consiste en un
alicate de mordientes muy largos, con un resorte y una traba. Se colocan los Morientes en los agujeros que posee el
clamp, accionando la pinza, se mantiene el clamp ligeramente abierto bajo tensión, fijando esta posición por medio
de la traba.

Maniobras previas que se deben seguir:

Antes de intentar colocar la goma dique, se debe examinar el campo, lavar y limpiar la boca y los dientes, realizar
detartraje, verificar la existencia de relaciones de contacto normales, restauraciones en mal estado que puedan
dificultar su paso o romper la goma al momento de colocarla.
Luego se prueba el clamp, si sirve, si se ajusta, y no lastima. Después de eso se realizan las perforaciones en la goma
dique. La cantidad y tamaño de perforaciones dependerá de que pieza o piezas serán aisladas. Existen varios
procedimientos de cómo realizar las perforaciones, uno de ellos es colocar la goma en el arco, sin perforar, llevar a
boca, y con el dedo tocar cual sería el diente a aislar, la goma quedara humedecida, y es allí donde haremos la
perforación. La otra forma es dividir la goma dique en 4 como si fueran los cuadrantes, y a partir de allí, seleccionar
el lugar de la perforación. También puede usarse cera para tomar la mordida del paciente, al colocarlo sobre la goma
dique, sabremos exactamente donde perforar.
Hay diversas formas de colocación de la goma; la primera es en las que primero se coloca el clamp en el diente y
luego la goma a su alrededor, se usa para aislamiento múltiple. La que se coloca primero la goma dique y luego el
clamp, para sostenerlo, este se hace útil si se usan clamps sin alas. Y el tercer método es el de colocar
simultáneamente la goma dique y clamp, es el que nosotros usamos. Para colocar el clamp en el diente se utiliza el
portaclamps: también hay de diferentes tipos, y la mayor diferencia es el ángulo que forma en el final.
Luego de haber aislado el campo operatorio, se puede asegurar la goma esto se realiza mediante medios auxiliares
para la retención, que puede ser el uso de hilo dental, colocamos la goma dique, y la sujetamos rodeando al diente
con el hilo y atándolo, luego con una pinza desplazamos hacia gingival el hilo, y con esto se desplaza la goma hacia el
cuello, esto es muy útil sobre todo cuando la restauración que vamos a realizar esta muy sobre gingival. Hay también

71
cintas de goma, o cuñas de madera, que se colocan entre los dientes, no dejando que la goma se salga, también se
puede utilizar, godiva, ranuras o composites.
Bolilla 17
Protectores pulpares. Tratamientos conservadores pulpares: protección pulpar indirecta,
protección pulpar directa o cofiado, pulpotomía.

Protectores pulpares
Son materiales que se utilizan para proteger al órgano dentino-pulpar de los posibles agentes agresivos. Se colocan
en la cavidad para proteger sus paredes pulpares.

Requisitos Propiedades
 Aislación térmica  Mecánicas: Malas
 Aislación eléctrica  Solubilidad: solubles en ácidos y agua
 Compatibilidad química  Compatibilidad química: OZE
 Adhesión incompatible con resinas
 Biocompatibilidad  Adhesión especifica: No presentan
 Insolubilidad  Compatibilidad biológica: pH neutro o
 Estabilidad dimensional alcalino
 Anticarogénico  Aislantes: térmicos, químicos y
 Sedante pulpar eléctricos
 Dentinogénico
 Color y translucidez
 Resistencia compresiva
 Radiopaco
 Manipulación sencilla

Fosfato de Zinc

 Composición:
Polvo; Oxido de Zinc, Oxido de Mg, Oxido de Bismuto
Líquido; Acido Fosfórico, Agua 33%, Fosfato de Aluminio

Reacción de fraguado: el acido fosfórico ataca la superficie de las partículas y disuelve el oxido de zinc. Se cree que el
aluminio del liquido se une con el acido fosfórico y forma un gel. Así, el cemento fraguado es una estructura
nucleada que consta básicamente de partículas de oxido de zinc sin reaccionar incluidas en una matriz amorfa
cohesiva de aluminofosfato de zinc.

Se dispensa el polvo y el líquido. Se incrementa de a pequeñas cantidades: primero 1/8, luego ¼, ½ y después se
comienza a aumentar las cantidades: ½, ¼, y finalmente 1/8.
Se espátula en amplia superficie, para disipar el calor generado en la reacción (es una reacción muy exotérmica).
La mezcla debe quedar en consistencia filamentosa. El “hilo” debe superar 1cm aproximadamente. Tiempo de
fraguado: de 5 a 9min.

 PROPIEDADES
- Consistencia y viscosidad, consistencia cuantificada midiendo la viscosidad, filamentosa para fijar restauraciones,
masillosa, para bases cavitarias, muy cohesiva se adhiere a la loseta y a la estatua.
- Tiempo de fraguado, 5 a 9 minutos, depende del fabricante y del operador
- Espesor de la película delgado 25 – 40 micras, depende del tamaño de las partículas, relación P/L, de
temperatura.
- Retención por traba mecánica
- Contracción de fraguado, 0.3% antes de una hora, 0.04 – 0.06 después de la hora, 008 después de la semana.

72
- Soluble en saliva, desgaste por abrasión, solubilidad disminuye gradualmente.
- Muy buen valor de resistencia compresiva, baja resistencia fraccional
- Buen aislante térmico y eléctrico
- Polvo + Liquido = pH 4 a los tres minutos. pH perjudicial para el tejido pulpar.
- Universalmente compatible con materiales restauradores.

 USOS
- Fijación de restauraciones rígidas
- Base cavitaria
- Obturaciones temporarias
- Cementado de bandas de ortodoncia.

Eugenolato de Zinc

 Presentación: ZOE se presenta bajo la forma de polvo + liquido

 Composición:
Polvo; Oxido de Zinc 70%, Oxido de Magnesio (no siempre), Resina colofonia blanca (disminuye fragilidad, acelera la
reacción, brinda mezcla cohesiva), Sales de Zinc (aceleradores)
Líquido; Eugenol
 REACCION DE FRAGUADO
Quelacion dos moléculas de Eugenol con un Ion de Zinc – Uniones
Iónicas entre el Zinc y las moléculas de O provenientes del OH fenolito
del Eugenol. Polvo y líquido entran en contacto, las partículas
absorben Eugenol en la capa superficial de las partículas donde
se produce la reacción. Sin los agregados la reacción de oxido de Zinc
+ Eugenol tardaría 12 horas.
 MANIPULACION
Relación: P/L 3/1 o 4/1. Espatulado: Vigoroso y prolongado
Se coloca por separado en una loseta de vidrio el polvo y el liquido, se agregan cantidades considerables y se
espátula con espátula de acero inoxidable, la mezcla aparenta tener una consistencia masillosa que luego pierde
agua, lo que provoca la pérdida de viscosidad y consistencia, una y otra vez al agregar polvo, en cantidades pequeñas
para obtener la consistencia masillosa deseada.
 PROPIEDADES
- Consistencia, depende de la relación P/L, Masillosa, para base cavitaria y obturaciones temporarias, Intermedia,
para obturación de conductos radiculares o Filamentosa.
- Tiempo de fraguado es variable, depende de la manipulación, relación P/L, temperatura. 2 – 10 minutos.
- Espesor de la película 40 micras aproximadamente, depende del tamaño de las partículas, y de la consistencia.
- Baja resistencia compresiva (15-40 MN/m2)
- Muy baja resistencia fraccional (0.12 – 0.4 MN/m2)
- La solubilidad varía según la consistencia
- Conductividad térmica similar a la dentina
- Biocompatibilidad; pH 6.6 a 8. No es irritante para el tejido pulpar, pero no se recomienda en contacto directo,
porque el eugenol es irritante de tejidos blandos, en forma indirecta disminuye el dolor (sedante).
- Incompatible con materiales de restauración estéticos, no se usa debajo de materiales de restauración.
- Buen aislante térmico y eléctrico
- Sella canalículos, impide microfiltración
- No da problemas con el tiempo de trabajo (20 min.).
 USOS
 Obturación temporaria; fácil colocación
 Base cavitaria
 Endodoncia, sellar conductos, fijar conos de gutapercha
 Cementación temporaria de restauraciones.

Cuanto mayor sea la incorporación del polvo al líquido mejor serán las propiedades del material

73
Ionómero vítreo

 Presentación
Puede venir en forma de:
- Polvo – líquido
- Capsula PRE dosificadas
- Dos pastas con un dispositivo de auto mezclado

 Composición
Polvo: Fluor alumino silicato de estroncio, Vidrio amorfo de Sílice o Alúmina, Fluoruro, Óxidos metálicos
Líquido: Solución acuosa de acido polialquenoico

 Manipulación
Espátula de plástico
Loseta de vidrio fría (pero seca)
Mezcla no mayor a 30 segundos, rápida, se aplasta el polvo al líquido

 Reaccion de fraguado

Etapa de liberación de iones, el acido es ionizado por la presencia del agua y los hidrogeniones se liberan con los
grupos carboxílicos y pasan a atacar la superficie de las partículas de polvo, lo cual promueve la disolución superficial
de las partículas de vidrio y la liberación de iones positivos y negativos (fluoruro, este no interviene en la reacción de
fraguado sino que queda relativamente libre en la estructura y se puede liberar cuando está en contacto con la
cavidad bucal) y la disminución del pH. No todas las partículas son atacadas y las no atacadas son las responsables de
la resistencia del material.
Etapa de hidrogel
Etapa de gel polisalino

 Propiedades
- Tiempo de fraguado 4 – 7 minutos
- Baja solubilidad y baja resistencia a la abrasión
- Resistencia compresiva y fraccional, similar a la dentina
- Cambios dimensionales en ionomeros con mayor cantidad de resinas modificadas
- Inocua para el tejido pulpar, libera Fluoruros – anticariogenica
- Adhiere a las estructuras dentarias.
Se debe incorporar en una o máximo dos cantidades el polvo al líquido.
La mezcla debe ser llevada a boca cuando todavía esta brillosa.

 Microfiltración: Es el pasaje de bacterias, fluidos, iones o moléculas entre la pared cavitaria y el material
restaurador.

 Nanofiltración: Es la filtración en el seno de la capa híbrida, en su capa porosa basal, sin necesidad de la
existencia de un espacio censurable continuo entre la restauración y el diente.

Hidróxido de Calcio puro

 Composición: el hidróxido de calcio en polvo, se combina con metilcelulosa, suero fisiológico o agua destilada.
 Clasificación: se clasifica según su mecanismo de endurecimiento, por evaporación del solvente.
 Usos: Protector pulpar con contacto directo con la pulpa, es una sub-base cavitaria.
 Reacción de Fraguado y manipulación: No tiene, se realiza una mezcla del polvo con el líquido hasta lograr la
consistencia deseada. No tiene proporciones determinadas, cuanto más polvo se le agregue más resistente es.
 Presentación comercial: Viene en un polvo, el cual se mezcla con metilcelulosa, agua destilada o suero
fisiológico.

74
Hidróxido de Calcio pasta-pasta

 Se coloca por encima del Hidróxido de calcio puro en lo más profundo.

 Composición; Pasta A: Tungstanato de Ca, Fosfato de Ca, Oxido de Zn y glicol salicilato.
 Pasta B: Hidróxido de Ca, oxido de ZN, estearato de Zn y etiltoluenosulfonamida.
 Clasificación: Se clasifica según su mecanismo de endurecimiento, por quelacion.
 Presentación comercial: Viene en dos pastas.
 Características
 Su pH es de 11,5 a 13,5

Tratamientos conservadores pulpares

Primer nivel de acción
Todas las medidas para evitar que la caries se manifieste clínicamente.
Segundo nivel de acción
Todas las medidas para conservar el órgano dentario con salud pulpar.
 Endodoncia conservadora o preventiva

Los tratamientos conservadores son aquellas conductas terapéuticas que tienden a preservar al complejo dentino-
pulpar o el tejido pulpar y a promover su cicatrización, manteniendo a la pulpa vital en forma parcial o total, evitando
así el tratamiento endodóntico radical.

Objetivos
 Preservar el complejo dentino-pulpar o el tejido pulpar
 Promover el desarrollo radicular
 Evitar exposición pulpar en lesiones cariosas profundas
 Limitar el avance de la inflamación
 Dar mayor cobertura sanitaria

Tratamientos de la endodoncia conservadora

 Técnica de desactivación de caries (Massler)
 Técnica de Restauración Atraumatica (TRA)
 Remoción selectiva del tejido cariado:
o Hasta dentina firme
o Hasta dentina blanda
 Remoción Stepwise
 Recubrimiento Pulpar Directo
 Pulpotomia superficial (técnica de Cvek)
 Pulpotomia

Técnica de Massler – desactivación de caries

 Inducir a un cambio en la ecología bucal

Obturación con Oxido de Zinc-
 Estimular los mecanismos de defensa
Eugenol
 Control de la infección
 Restablecer la función masticatoria alterada
 Evaluar el programa educativo preventivo
 Introducción atraumática a la odontología

75
Técnica restauradora atraumatica (TRA)

 Procedimiento preventivo terapéutico de mínima intervención

 Remoción de dentina infectada con instrumentos manuales
 Obturación con material adhesivo y liberador de fluoruro (CIV tipo IX)

Procedimiento preventivo-terapéutico de mínima intervención que consiste en eliminar la dentina INFECTADA con
instrumentos manuales y obturar con CIV tipo IX.

Remoción selectiva del tejido cariado

 Dureza del remanente dentinario – no involucra el 1/3 interno de la dentina
 Profundidad de la lesión cariosa – involucra el 1/3 interno de la dentina

Remoción selectiva hasta dentina firme

Indicaciones
 Dientes permanentes inmaduros
 Dientes permanentes maduros con pulpa joven
 Rx preoperatoria con lesiones cariosas que NO involucran el tercio interno dentinario.
 Evidencia de salud perirradicular
 Pulpitis reversibles (CPPA, Hiperemia)

Contraindicaciones
 Estados inflamatorios irreversibles
 Cambios regresivos pulpares (atrofia, cálculos pulpares)
 Cuando es necesario anclaje radicular

Remoción selectiva hasta dentina blanda

Indicaciones
 Dientes permanentes inmaduros
 Dientes permanentes maduros con pulpa joven
 Rx preoperatoria con lesiones cariosas profundas que involucran el tercio interno dentinario.
 Evidencia de salud perirradicular
 Pulpitis reversibles

Contraindicaciones
 Estados inflamatorios irreversibles
 Cambios regresivos pulpares (atrofia, cálculos pulpares)
 Cuando es necesario anclaje radicular

Análisis dentinario – color, consistencia y textura

Blando – fácilmente removible con cucharita de

dentina
Semifirme – transición
Firme – no sale con cucharita de dentina, ofrece
retención.
Dura – ante el pasaje de la sonda responde con
el llamado “grito dentinario”

Se realiza una eliminación de tejido cariado en la pared axial o pulpar dejando

DENTINA blanda o firme según la profundidad. La remoción del tejido cariado
de las paredes laterales se realiza con material rotatorio a baja velocidad.

76
Tratamiento pulpar indirecto

Anteriormente se realizaba en dos sesiones separadas por 3 a 6 meses, ya que se colocaba un material de base como
el hidróxido de calcio que tiene propiedades pobres. Actualmente se utilizan otros materiales como base que son
sustitutos dentinarios y por lo tanto permiten la realización de una restauración definitiva en el momento.
El TPI consiste en la eliminación de caries lo más posible en dientes con capacidad de formacion de dentina
reparativa, se deja una capa mínima de dentina infectada, se coloca un material de base definitivo y posteriormente
la restauración definitiva.
Se indicada cuando radiográficamente se visualiza una cámara pulpar amplia y los cuadros pulpares son reversibles.

Técnica
 Remoción selectiva del tejido cariado
 Lavado con suero y secado con torundas estériles
 Biomaterial como base definitiva – Biodentine
 Restauración definitiva

Remoción Stepwise

Consiste en cambiar el entorno cariogénico y actividad de la lesión y luego se reabrirá entre 6 a 12 meses después.

Primera sesión
 Remoción hasta dentina dura en paredes laterales
 Remoción selectiva hasta dentina blanda en pared pulpar
 Obturación
o Apósito medicamentoso
o Hidróxido de calcio puro
o Hidróxido de calcio fraguable
o Restauración provisoria

En este caso se realizan dos evaluaciones dentinarias

Segunda sesión
 Reevaluación dentinaria
 Remoción selectiva hasta dentina firme en pared pulpar
 Biomaterial como base cavitaria
o Biodentine
o CIV
o MTA

77
  Reconstrucción definitiva

Materiales de recubrimiento pulpar

Hidróxido de calcio
 Material de referencia
 Necrosis (superficial) del tejido pulpar
 Múltiples defectos en los puentes
 Degradación
 No se adhiere
 Disminuye la resistencia a la fractura

Biodentine
 Cemento basado en silicato de calcio
 Tiempo de fraguado 12 minutos
 Buen sustituto de la dentina
 Costoso

MTA
 Excelente capacidad de sellado
 Endurecimiento
 Menor inflamación de tejido
 Puente dentinario completo
 No disminuye la resistencia a la fractura

Recubrimiento pulpar directo

Es el tratamiento que conserva íntegra una pulpa vital sana expuesta accidentalmente logrando su cicatrización por
el cierre de la brecha con tejido calcificado. Una sesión.

Indicaciones
 Dientes permanentes inmaduros
 Dientes permanentes maduros con pulpa joven
 Traumatismos con exposición (antes de 24 hs)
 Exposición accidental con aislación absoluta sobre dentina sana
 Pulpa sana
 Pulpitis reversible

Contraindicaciones
 Exposición por caries
 Pulpitis irreversibles
 Cambios regresivos pulpares (atrofia, cálculos pulpares)

Técnica
 Historia clínica. Diagnóstico clínico - Rx
 Anestesia
 Aislación absoluta y campo
 Limpieza de la superficie dañada (lavado y secado)
 Colocación del apósito pulpar
 Restauración
 Mantenimiento- Controles clínicos - Rx

78
Pulpotomía de Cvek
Es el tratamiento que remueve una capa superficial mínima de una pulpa vital expuesta accidentalmente hasta
alcanzar el nivel de la pulpa sana logrando su cicatrización por el cierre de la brecha con tejido calcificado. Una
sesión.

Indicaciones
 Dientes permanentes inmaduros
 Dientes permanentes maduros con pulpa joven
 Traumatismo con exposición después de 24 hs, hasta 1 semana después del accidente
 Pulpas sanas y con inflamación superficial

Técnica
 Diagnóstico clínico - Rx
 Anestesia
 Aislación absoluta y campo
 Remoción superficial de la pulpa
 Control del sangrado
 Colocación del apósito pulpar
 Restauración
 Mantenimiento – Controles clínico - Rx

Pulpotomía

Eliminación de la pulpa cameral hasta el inicio del conducto radicular y la protección del remanente radicular vivo y
libre de infección con un material que permita la cicatrización de la herida pulpar por tejido calcificado,
principalmente en dientes con ápice inmaduro, con la finalidad de que se produzca la apexogénesis.
Una vez finalizada la formación de la raíz si es necesario puede efectuarse un tratamiento endodóntico radical.

Indicaciones
 Dientes permanentes jóvenes
 Traumatismo con exposición donde no se dan las condiciones para recubrimiento directo o pulpotomía
parcial
 Exposición por lesiones cariosas
 Pulpitis reversibles
 Pulpitis irreversibles

Las anestesias que se dan para la realización de estos tratamientos deben ser sin vasoconstrictor dado que este
produce isquemia lo cual no permite que veamos el sangrado, el cual de acuerdo a sus características nos da
información importante acerca del tejido pulpar.
Estos tratamientos están basados en la capacidad defensiva de la pulpa, por lo cual se realizan principalmente sobre
dientes jóvenes.

79
 Bolilla 18
Preparaciones cavitarias para amalgama: Clases I, II, V y VI

Aunque la estética no es favorable, y pese a ciertos inconvenientes, las restauraciones de clase I y II con amalgama,
siguen siendo procedimientos odontológicos que se realizan, por su bajo costo, la fácil manipulación, el tiempo de
trabajo reducido, sus buenas propiedades mecánicas y la longevidad clínica aceptable.
Mucho se ha escrito sobre la amalgama en los últimos años, especialmente por su contenido de mercurio, en
algunos países europeos se ha prohibido su uso, por su posible efecto toxico, aunque ningún estudio clínico avale
hasta la fecha esta presunción.

Las clases I y II tienen muchos aspectos que coinciden, solo se diferencian en la presencia de la caja proximal que
posee la clase II.

Las lesiones clase I se localizan en surcos, hoyos, defectos estructurales de las caras oclusales de premolares y
molares, y también caras Vestibulares y linguales fuera del tercio incisal y en caras linguales de dientes anteriores. El
diagnostico es complejo, ya que es muy difícil verlas a simple vista en los estadios iniciales, se debe secar y observar
bien. Sus paredes vestibulares y linguales son retentivas mientras que las paredes mesiales y distales son divergentes
conservando el esmalte en el punto de contacto. Pueden ser simples, solo la cara oclusal, compuestas; oclusal y
vestibular u oclusal y palatino o lingual o complejas; oclusal, vestibular y palatino o lingual.

La lesión de clase II, se localizan exclusivamente en las caras proximales de los premolares y molares. La etiología
más frecuente es la caries. Le siguen en orden de importancia, la abrasión, atrición excesiva que puede llegar a
exponer dentina y hasta la fractura coronaria, erosión y malformaciones, por iatrogenia, en caso de un desgaste
selectivo excesivo, cuando se corrige un contacto prematuro, o por imprudencia en el uso de fresas o piedras a
velocidad súper alta. Su diagnóstico es a través del hilo dental que se deshilacha, por transiluminación, y
radiográfico, ya que al estar entre los dientes siempre hay que comprobar con una radiografía. Se da por la
acumulación de placa alrededor del punto de contacto. Se trata de una caja proximal entre los dientes quitando el
punto de contacto, con paredes lingual y vestibular convergentes hacia oclusal.
Las clase II pueden ser: simples: solo por proximal, compuestas: oclusal y proximal (clase I + clase II) o complejas:
oclusal, proximal, cara libre (clase I compuesta + clase II). Se contradicen las amalgamas en caso Mesial oclusal y
distal

Las lesiones de clase I y II pueden ser restauradas de diferentes maneras dependiendo de varios factores. Cuando la
lesión es incipiente o muy pequeña se puede hacer:
 Remineralización con sustancias fluoradas
 Aplicación de sellador
 Ameloplastia con remineralización
 Ameloplastia con sellador.

Cuando la lesión es ligeramente mayor se puede hacer:

 Restauración preventiva adhesiva mediante el empleo de sistemas adhesivos al diente y composites.
Cuando la lesión ya ha alcanzado aspecto visible, a simple vista o con la exploración se debe recurrir a:
 restauración con preparación cavitaria.

Para una correcta restauración, con preparación cavitaria, se deben seguir los siguientes pasos:
1. Selección del caso clínico adecuado
2. Diagnostico y pronostico
3. Tiempos operatorios de la preparación
4. Tiempos operatorios de la restauración

Se debe tener en cuenta que la amalgama no se adhiere naturalmente al diente, que la preparación debilita el
diente, que carece de condiciones estéticas. En casos de lesiones que superen la mitad de la distancia intercuspidea
vestíbulo-lingual esta indicada una restauración rígida. En los casos de dientes con pronósticos desfavorables o

80
dudosos, enfermedad periodontal, mal posición, protección pulpar directa o indirecta profunda, realizar amalgama
es mejor que una restauración rígida, por su técnica más simple y menos traumática. Las mayores contraindicaciones
de las amalgamas se deben a su color, no son estéticas, y el deterioro de la superficie por corrosión y
ennegrecimiento.

Una vez llegada a la conclusión que se restaurará con amalgama, se procede a realizar diagnostico del estado pulpo-
periodontal del elemento, solo se puede restaurar con amalgama dientes con vitalidad pulpar que tenga pulpa sana,
o sufran hiperemia pulpar activa. Para lo cual es necesario hacer correcto interrogatorio, y las pruebas clínico
radiográficas imprescindibles.

Preparaciones cavitaria de clase I para amalgama se trataran las siguientes alternativas:

1. Oclusal de molares y premolares.
2. Caras libres de molares.
3. Lingual de anteriores.
4. Compuestas.

Preparación de cavidades en caras oclusales de molares y premolares, se clasifican según su tamaño en pequeñas,
medianas y grandes y según su profundidad, en; superficiales, intermedias y profundas.

La restauración con amalgama en este tipo de cavidades resulta una buena opción, no obstante no devuelve la
resistencia perdida y el soporte de dichas fuerzas depende de las paredes del diente. Las amalgamas son indicadas
idealmente para que no sobrepasen el 1/3 medio de la cara oclusal del diente, en sentido vestíbulo lingual
(excepción clase I dientes anteriores). Y que en clase II que sea un punto de contacto, no faceta de contacto.
Las amalgamas dentales poseen como todos los materiales de restauración diferentes aspectos positivos y
negativos:
 ¿Biocompatibilidad? (aun en desacuerdo, según el autor)
 No adhesiva a las estructuras dentarias
 No estética
 Baja resistencia fraccional
 Bajo costo
 Fácil manipulación
 Buen sellado marginal (no lo tiene casi ningún material)
 Ideal para restaurar lesiones pequeñas y medianas, no para grandes
 Sin biseles delgados porque se fractura
 Debe haber buen remanente dentario
 Se utilizan mucho en clase I y II debido al fracaso de las resinas
 No devuelve la resistencia perdida

Preparación cavitaria:
1. Maniobras previas
2. Apertura
3. Conformación
4. Extirpación tejidos deficiente
5. Protección dentino pulpar
6. Retención o anclaje
7. Terminación de paredes
8. Limpieza

Maniobras previas, todo aquello que se realiza antes del tallado, observaciones y recaudos. Para establecer el
diagnóstico, ya debemos haber realizado, examen clínico, radiográfico, prueba vitalidad, observación tamaño de la
cámara.
a. Observación de la anatomía dentaria
b. Pruebas de vitalidad

81
 c. Análisis oclusal y de fuerzas: se debe de colocar papel de articular, se determina la ubicación de los topes
naturales, que son los puntos de contacto con las piezas antagonistas estos topes deben de mantenerse
intactos de ser posible.
d. Corrección de cúspides
e. Evaluación periodontal
f. Corrección trauma
g. Eliminación de cálculo y de placa
h. Anestesia y preparación del campo operatorio.

Apertura
Según barrancos:
Se pueden presentar dos alternativas, dientes con esmalte intacto, diente con brecha. En el primer caso, la apertura se realiza
con fresa que tenga capacidad de penetración vertical primero y luego se pueda hacer horizontal. Se usan piriformes 329 o 330,
se usa alta velocidad, con abundante refrigeración, se elige el punto de la superficie que tenga menor resistencia, que sea más
fácil de penetrar, por ejemplo fosa central en molares, fosa distal de premolares. Si se va a realizar una clase II, conviene iniciar la
perforación en la fosa más alejada de la futura caja proximal y de allí dirigirse a esta. La fresa se ubica en ángulo de 30º respecto
a la superficie para iniciar el corte y apenas atraviesa el esmalte se coloca de forma perpendicular a la superficie, 90º. A partir de
este momento, se debe realizar todo de forma ininterrumpida, luego se completa siguiendo los surcos, sitios de menos resistencia
y esbozando el contorno cavitaria. En el segundo caso, si la lesión ya se presenta con una brecha se usan fresas troncocónicas,
1169 o 1170, procurando iniciar el corte donde existe cavidad.
Según Cátedra:
La apertura de esta cavidad se realiza con micromotor – turbina. Con fresa de tungsteno troncocónica 700 – 701. La
profundidad de la cavidad, mitad de la fresa. Se inicia la apertura con una inclinación de 45º, respecto al eje
coronario, hasta llegar a dentina, excepto que ya este cavitado, se coloca la fresa con esta inclinación para
asegurarnos de no sobrepasar el límite amelo dentinario. Esta inclinación se le da a la fresa.

Conformación:
Se debe lograr los siguientes objetivos;
1. Contorno
2. Forma de resistencia
3. Forma de profundidad
4. Forma de conveniencia
5. Extensión final

Debe ejercerse una fuerza muy leve sobre la fresa, que impulsa por la alta velocidad, tiene capacidad de corte muy
rápida.

Contorno:
Barrancos: Se sigue utilizando la misma fresa, el contorno de una cavidad de clase I, mediana, es el más reducido posible,
habitualmente debe extenderse por todos los surcos, tomamos los surcos principales y nos extendemos por los secundarios si es
que presentan caries. Solo se justifica el ampliar el contorno en pacientes con alto riesgo permanente de caries. Se contornea
todos los surcos con caries o que se sospecha que tengan caries.
Según la cátedra:
La delimitación de los contornos se realiza con la fresa 700 – 701 tungsteno, nos extendemos por los surcos y las
fosas enfermas, solo las que tienen caries.

Forma de resistencia:

La forma de resistencia y la profundidad son las dos características fundamentales de la conformación cavitaria, y se
interrelacionan constantemente. La retención por si misma según el ancho-profundidad, solo se da en cavidades
muy pequeñas, donde el ancho es menor a la profundidad, en todos los demás casos se deben utilizar retenciones
adicionales. Igualmente la retención no solo se logra con la relación ancho – profundidad, también se deben de tener
en cuenta, la dirección de las paredes, la regularidad en toda su extensión, los ángulos nítidos que mejoran la
retención, ángulo cavo superficial este cercano a los 90º, esmalte este sostenido por dentina, haya grosor suficiente
de las paredes para resistir los cambios dimensionales del material de obturación así como las fuerzas masticatorias.

82
Según Barrancos, se utiliza una fresa cilíndrica lisa, de extremo redondeado, se utiliza menor velocidad. Las paredes vestibular y
lingual son paralelas entre sí, mientras las mesial y distal tienen una leve divergencia hacia los bordes
marginales respectivos, con el objeto de protegerlos contra la fuerza masticatoria. Luego de la
obtención del tallado de las paredes, se debe lograr la regularidad de las mismas. Se procura no alterar
la inclinación lograda anteriormente. Luego se debe lavar y secar la cavidad, observar si se cumplen los
siguientes requisitos, esmalte sostenido por dentina, ángulo cavo de 90º, grosor suficiente, se mira el
grosor del remanente en cada una de las paredes, con el fin de establecer si tienen la resistencia
necesaria para soportar los cambios dimensionales del material y la fuerza.
Forma de profundidad:
El piso cavitario ideal debe estar ubicado en dentina y de ½ a 1 mm por debajo del límite amelo dentinario. Si existe tejido
cariado en el piso, se elimina en la etapa correspondiente a la eliminación de tejidos deficientes, donde se
eliminara la caries, se extiende el piso buscando apoyo en dentina firme, y se rellena todo el piso de la
preparación con cemento. La profundidad de la cavidad no puede ser exagerada ya que se eliminará tejido
innecesariamente, se puede debilitar la pared pulpar produciendo daños en la pulpa. El piso debe quedar
plano y regular.

La fresa troncocónica nos da la divergencia necesaria 6º, dirección de las paredes, esto se realiza para proteger los
prismas y ofrece el espesor adecuado para la amalgama. La divergencia se acentúa al acercarnos a las crestas
marginales, y se realiza también en dientes de cúspides bajas. El ancho de la cavidad, lo da la propia fresa y la
profundidad, es la de la mitad de la fresa.

Nota clínica:
Ante una fuerza masticatoria intensa, descargada sobre el diente por un alimento duro, los dientes con
preparaciones muy profundos restauradas con amalgama reaccionaran con dolor pulpar, por flexión del piso pulpar,
y compresión de los odontoblastos u otros elementos sensitivos de la pulpa.

Se debe de tener en cuenta:

- Eje y dirección
- Eje coronario plano oclusal
- Puntos de apoyo
- Calibrados, medidas, punto de ayuda
- Fresas, tamaño, tipo
Errores frecuentes:
- Punto de apoyo
- Tamaño inadecuado de la fresa
- Inclinación inadecuada
- Profundidad
- Ancho
- Pisos y paredes no lisas
- Debilitamiento de paredes

Luego de terminar la conformación, se lava y seca la cavidad para observar el tejido cariado. Eliminación del tejido
cariado se realiza con fresa redonda, del mayor tamaño que permita la cavidad o mediante cucharitas de dentina. La
fresa debe limpiarse continuamente, para que no empaste con los detritos. Dentina sana debe presentar un aspecto
amarillento y consistencia firme, se elimina dentina cariada primero de las paredes y luego del piso.

Una vez eliminados los tejidos deficientes, es necesario proteger al órgano, dentinopulpar, para que no sufra nuevos
ataques de toxinas u otros elementos irritantes, y se recupere luego del estrés que lo ha llevado el ataque de la
caries, el trauma de la preparación cavitaria, calor friccionar, vibración. Se efectúa la limpieza de la cavidad, agua y
soluciones hidroalcoholicas detergentes y levemente antisépticas. Luego se coloca la protección dentino pulpar,
selladores, forros o bases cavitarias.

83
Retención:
Si la preparación es más profunda que ancha, no se realiza socavado, ni excavación para asegurar la retención, si es
más ancha que profunda, se realizan retenciones adicionales con fresa cono invertido, se hacen generalmente en las
colas de milano a expensas de las caras linguales o palatinas y Vestibulares, se debe de tener en cuenta los cuernos
pulpares. No se pueden realizar retenciones, en profundidad, ni a expensas de las paredes mesial y distal.
 Las paredes deben de quedar lisas y con ángulos nítidos.

Preparación cavitaria pequeña superficial:

Es la cavidad ideal para restaurar con amalgama cuando la lesión cariosa permite hacer una cavidad poco extensa en
superficie y poco profunda. El ancho vestíbulo lingual no es superior a ¼ de la distancia entre las cúspides
respectivas. La profundidad representa como máximo un 25% del espesor total de dentina existente sobre el techo
de la cámara pulpar. Es una preparación conservadora y segura, que no debilita la estructura y que una vez
restaurada con amalgama, posee una duración clínica prolongada.
Maniobras previas y apertura, son las mismas que para la preparación mediana, en cuanto a la conformación:
El contorno debe ser lo más reducido posible, pueden quedar áreas intactas de tejido dentario, entre las perforación
realizadas en las fosas.
Forma de resistencia, esto se logra simultáneamente con el contorno, ya que las paredes anchas y sanas, son
suficientemente resistentes.
Forma de profundidad, el límite mínimo esta dado por la unión amelo dentinaria, y desde allí hasta un 25% en
profundidad del espesor dentinario.
Extensión final, la extensión del contorno no debe ampliarse, si queda algún surco o fosa, que no ha sido atacado por
la caries, pero puede ser un sitio potencialmente apto para el reinicio de la lesión, se puede optar por sellarlo,
hacerle ameloplastia, o ameloplastia y sellado.
Extirpación y tejidos deficientes, en este tipo de cavitaciones, una vez lograda la conformación generalmente se ha
eliminado, casi la totalidad de los tejidos cariados, se controla con detector de caries, para observar, especialmente
el límite amelo dentinario donde puede quedar caries. Se elimina con fresa redonda.
Protección dentinopulpar, como ha quedado buen espesor de dentina sana en piso, la protección, consiste en la
colocación de un sellador dentinario.
Retención, las preparaciones de este tipo son auto retentivas.
Terminación de paredes, las paredes deben ser alisadas, y debe tenerse cuidado de no perder la conformación
durante el mismo.
Limpieza, primero se limpia con agua, y luego con soluciones levemente antisépticas.

Preparación cavitaria grande y profunda:

Es un procedimiento de excepción, ya que en las lesiones de este tipo y tamaño está indicada una restauración
rígida, colada en metal, una incrustación, un onlay, o una corona.
Su ejecución solo se justifica por razones económicas, en pacientes enfermos, debilitados u hospitalizados, o por
motivos de suma urgencia, y se la debe considerar una restauración de duración limitada.
Maniobras previas y apertura misma que casos anteriores.
Conformación: se realiza en dientes que han sido afectados por caries, en forma mucho más extensa, que en los
casos anteriores. Se continúa con las mismas fresas.
Contorno se extiende ampliamente por toda la superficie oclusal, el istmo vestíbulo lingual, supera 1/3 la distancia
inter cúspide, y puede llegar a la mitad o más. Generalmente es el avance de la caries, lo que determina el contorno
cavitario. Se debe tener cuidado, en no debilitar el reborde proximal, en caso de dudas sobre resistencia de este
reborde, se transformara en una compuesta de clase II. Cuando las paredes vestibular o lingual han quedado muy
debilitadas, se pueden usar materiales adhesivos. Para mejorar la retención, se utilizan retenciones adicionales.

Cavidades compuestas o complejas:

Las salidas se realizan a vestibular o lingual, hacia las caras libres. Las paredes mesial y distal de la salida son
divergentes hacia oclusal y en sentido vestibular o lingual, para la resistencia marginal. En la pared axial
generalmente forma un escalón. La pared gingival tiene el ancho te toda la fresa, y se debe biselar 15º. Las
retenciones se realizan en el ángulo gingivo distal o gingivo mesial, con una fresa redonda ¼ o de ½ punto. Para
terminar se realiza aislado del esmalte que favorece la adaptación de la amalgama que se realiza con una fresa
multicuchilla de corte liso. Limpieza y desinfección: se realiza la limpieza y acondicionamiento con agua oxigenada,
clorhexidina, flúor intracavitario.

84
PREPARACIONES DENTALES PARA AMALGAMAS. CLASE II POR PROXIMAL
Tratamiento de lesiones proximales
Los diseños cavitarios deben ser revisados y actualizados permanentemente especialmente a la luz de los avances en
el conocimiento de la caries y los materiales utilizados. Concepto actual: máxima conservación y mínima invasión. La
operatoria mínimamente invasiva se basa en herramientas como el desarrollo de materiales adhesivos, un mayor
conocimiento de caries y el diagnóstico precoz. La lesión inicial de caries en caras proximales se manifiesta como una
mancha blanca hallada mediante el examen visual.
Toda técnica restaurativa debe estar enmarcada dentro de un tratamiento preventivo restaurador integral. La lesión
inicial no cavitada puede revertirse mediante remineralización y no necesitar ser tallada. La decisión de restaurar un
diente es el comienzo de un ciclo restaurador en el cual las restauraciones serán reemplazadas varias veces a lo largo
de la vida del paciente.
Las preparaciones dentarias para lesiones de clase II de Black: El tratamiento de lesiones proximales ha sido el más
destructivo y una gran preocupación para la odontología restauradora.
Tratamientos invasivos: preparaciones dentarias para clase II, caries por proximal son una preocupación para la
odontología restauradora. El hecho de cómo acceder a la zona proximal de la forma menos invasiva. La caries
determinara la preparación cavitaria, o sea que la cavidad dependerá de las características clínicas, incluyendo,
riesgo, higiene, dieta, otros factores.
Operatoria conservadora, forma de operatoria preventiva, tiene principios fundamentales tales como; modificación
de flora oral, educación para la salud, remineralización de lesiones sin cavitación.
Acceder a la lesión de la manera más conservadora existen tres tipos de preparaciones dentarias:
1) Microcaja vertical o “slots”(ojo de cerradura): se realiza con fresa piriforme
2) Túnel horizontal, acceso x caras libres: la finalidad es conservar el punto de contacto y la cresta marginal ya q se
devuelve prácticamente el 100% de la resistencia perdida
3) Túnel oblicuo: con fresa cónica o periforme.

Las lesiones incipientes de esmalte pueden grabarse y sellarse con un sistema de restauración adhesiva, evitando así
su progresión.
Las cavidades con máxima conservación de tejido dejan al diente con mayor resistencia y producen menor agresión
pulpar. Las pequeñas son fáciles de restaurar y mantener.
Se ve casi por oclusal, por lingual se ve un poco mejor, ya que la tronera es más amplia, pero es difícil de extender, e
intentamos solo realizar extensión por cura.
¿Por qué conservar la cresta marginal y el punto de contacto?
Las restauraciones obturadas con material adhesivo, aumentan la resistencia de la pieza, un 92% de los valores de la
pieza sana. Lesión incipiente del esmalte pueden grabarse y sellarse con un sistema de restauración adhesiva,
aumentando así su evolución.
Cavidades con máxima conservación de tejido permiten que el diente sea más resistente.

Como pasos previos, debemos de recordar, que la clase II tiene salida a mesial o distal, por lo tanto a menos que no
haya diente al lado o haya un gran diastema se debe de realizar una separación que puede ser:
 Mediata: con goma dique, se coloca la goma dique doblada varias veces entre los dientes, 24 horas para que se
separe.
 Inmediata: separación de dientes que se realiza en 4 o 5 minutos se realiza a través de 2 cuñas, vástago y
tornillos

Generalmente se realiza lo que sería la clase I, y luego se le agrega una caja proximal. Si la clase II es estrictamente
proximal es decir no hay caries a oclusal, se puede preparar una cavidad en forma de ranura que abarca cara
proximal y emerge apenas por oclusal sin extenderse. Cuando se ubica en el límite amelocementario y el reborde
marginal esta sano y fuere, se prepara una cavidad en ojo de cerradura con apertura a vestibular o lingual o una
cavidad túnel. Cuando ha habido una pérdida importante de tejido se hace preparaciones con reconstrucción de
cúspides, y/o con anclaje adicional.

Clase I + Clase II
Según Barrancos:
A las maniobras previas ya descritas para la caja oclusal, deben agregarse:
a. Observación de la curvatura y la forma de las caras libres y proximales

85
 b. Análisis de la relación de contacto
Se realiza la apertura en cara oclusal como en clase I, cuando la fresa se aproxima a la zona donde ira la caja proximal se excava
una fosa en dirección a la lesión cuya existencia se ha comprobado por examen clínico y radiográfico. La fresa se hunde
repentinamente al caer en la lesión proximal, se ensancha levemente la apertura y se pasa a la conformación.
Conformación: Contorno: se continúa con las mismas fresas ya descritas, se extiende la fosa obtenida hacia vestibular y lingual,
sin romper la pared remanente de esmalte, que la separa del diente vecino. Se protege la superficie del diente vecino con una
matriz metálica, sostenida con cuna o porta matriz. Se ubica el piso de la caja proximal ligeramente por debajo de la relación de
contacto.

Según cátedra:
Realiza la apertura; con cavitación: utiliza fresa 556 o 557 directamente en proximal. Sin cavitación: Se realiza la
apertura de esta cavidad, fresa tungsteno troncocónica 700 – 701. Se inicia con una inclinación de 45º, y luego se
sigue con inclinación de 90º, se talla oclusal, realizando la eliminación de caries, o nos extendemos por el sistema de
surcos y luego se realiza la salida hacia proximal.
Luego se realiza la caja proximal: tiene forma trapezoidal o de reloj de arena, se realiza con fresa 556 o 557, las
paredes vestibular y lingual convergentes a oclusal, y divergentes en sentido próximo proximal. La extensión de la
caja en técnica es el 1/3 medio de la cara proximal, en clínica depende de la caries. Profundidad es el ancho de la
fresa, mínimo 1 mm. El escalón axio-pulpar forma un ángulo de 90º, entre las dos paredes y se debe redondear. Se
bisela el 1/3 oclusal de las paredes vestibular y lingual con fresa diamante troncocónica. Bisel gingival es optativo, se
realiza con piedra en llama de diamante. Se bisela a gingival: 10º - 12º, se hace para proteger los prismas

Según barrancos: Forma de resistencia y profundidad:

Se realiza con una fresa troncocónica, se le da convergencia hacia la cara oclusal. Las paredes vestibular y lingual se mantiene la
convergencia a oclusal, y la divergencia a proximal. La pared gingival debe quedar libre de contacto con el diente vecino,
horizontal, plana y perpendicular a las fuerzas masticatorias y alejada de la papila gingival. Extirpación de tejidos deficientes,
puede haber caries en dos sitios, pared axial y pared gingival, se escava el remanente de dentina cariada, con fresa redonda o
cucharita de dentina sin alterar la forma cavitaria obtenida, cuando caries afecta pared vestibular o lingual la situación es más
peligrosa. Los socavados pequeños pueden rellenarse con material adhesivo. El borde cavo adamantino debe quedar siempre en
esmalte natural, para lograr el cierre marginal hermético con la amalgama.
Retención: La forma de la cavidad asegura la retención en sentido gingivo oclusal, la retención en sentido axio proximal, está
dada por la planimetría, puede incrementarse, marcando bien los ángulos, axio vestibular y axio lingual. Limpieza, igual que en
clase I.
Según cátedra:
Retenciones secundarias: Se realizan con fresa cono invertido 336, o fresa de medio punto, se tallan en el ángulo
diedro gingivo-lingual y gingivo-vestibular a expensas de las paredes vestibular y lingual, se esfuman hacia oclusal.

RESULTADOS:
- Ahorro de tejido (acompaña la forma)
- Protección de prismas
- Acorde con material restaurador
RESTAURACION CON AMALGAMA
Aislamiento absoluta: goma dique y Clamp. Cuña y matriz: matriz cubra la parte media, para que cubra la caja, la
matriz va en la parte de arriba, apoyada sobre la pared gingival, para que el material no de desborde. Matriz debe de
estar en contacto con diente vecino.

 Forma de reloj de arena:

½ o 2/3 gingivales. Piso gingival más ancho. Expulsiva en sentido próximo – proximal; expulsivo: máxima extensión
con mínimo desgaste. Mueve la fresa de vestibular a lingual con movimiento pendular para producir una pared
gingival curvada que es generalmente perpendicular al eje longitudinal del diente y plano, evitando la sobre
extensión de la caja en cualquier dirección. La pared axial debe estar justo dentro de la dentina y seguir el contorno
de la unión amelocementaria, paralela a la superficie externa del diente.
 Biselado:
Se bisela a gingival: 10º - 12º, se hace para proteger los prismas

86
 Es esencial que el istmo cerca de la caja proximal sea amplio para soportar la adecuada cantidad de amalgama.
Igual que en las cavidades clase I, el istmo debe ser de 1/3 de la distancia ínter cuspídea, más o menos 0.5mm. Si
el istmo es muy estrecho, cuando se abre la cavidad dentro de la cajuela proximal puede llevar a la restauración
de amalgama a la fractura en el asunto donde existe mayor presión masticatoria.
 La proximidad de la pulpa es de real importancia cuando se esta preparando la pared axial y en la unión de las
porciones proximales y oclusales de la preparación.
 Despejar el punto de contacto, se prueba con la punta de un explorador que puede pasar vestibular o lingual
entre los dos dientes. Esto es equivalente a un despeje de 0.5 mm.

PREPARACIONES PARA AMALGAMA CLASE V:

Las restauraciones para la clase V con amalgama se realizan en lesiones ubicadas en caras Vestibulares o linguales de
molares y premolares, generalmente cuando la estética no se encuentra comprometida. La elección esta justificada
como en los otros dos casos, por su fácil manipulación, bajo costo, resistencia al desgaste, la superficie lisa que no
favorece el atrapamiento de comida y su longevidad clínica.
Barrancos:
Se deben de realizar, al igual que en los anteriores:
1. Maniobras previas
a. Diagnostico pulpar
b. Prueba vitalidad
c. Observación de la curvatura de la cara
d. Evaluación del nivel y condición de los tejidos periodontales
2. Apertura
Se hay esmalte intacto, se puede hacer con velocidad súper alta, con fresa piriforme. Si ya existe brecha se emplea troncocónica,
170 a baja velocidad. Si hay esmalte socavado se utiliza instrumental de mano.
3. Conformación
A baja velocidad, se sigue con la fresa troncocónica extendiéndose hacia mesial, distal, oclusal y gingival, con la menor
destrucción posible de tejido sano. La preparación tendrá formas curvas, siguiendo la línea de la encía. El contorno puede variar
según el riesgo de caries y medidas de prevención. La forma de resistencia esta dada por las paredes perpendiculares al piso
axial, con una inclinación, tal que al emerger en la superficie termine en un borde cavo de 90 grados, ligeramente expulsivas. En
cuanto a la profundidad, el piso cavitario, o pared axial, estará ubicado de 0.5 a 1 mm por debajo del límite amelo dentinario,
deberá ser convexo, siguiendo la curvatura de la cara vestibular. La extensión final será la mínima necesaria, para extirpar la
lesión y lograr un perímetro cavitario en tejido liso y sano.
4. Extirpación de tejidos deficientes
Con fresa redonda de tamaño adecuado al caso.
5. Protección dentino pulpar
Se realiza limpieza de la preparación, si es poco profunda solo se coloca sellador dentinario, si se prefiere se puede usar un forro
cavitario, con acción bacteriostática que libere flúor. Si es profunda se aplica hidróxido de calcio y a continuación ionomero de
vidrio, seguida de capa de barniz, o sistema adhesivo.
6. Retención
Con fresa ½ punto o cono invertido, en ángulo axio gingival y axio oclusal.
7. Terminación de las paredes
El borde cavo debe terminar en una angulacion lo más cercano posible a 90 grados. Se hace alisado de paredes, con fresa
multicuchillo.
8. Limpieza
Igual que en anteriores.

87
 Bolilla 19
Amalgama dental. Propiedades, manipulación, matrices, obturación y pulido
La amalgama es un material para restauración, de inserción plástica. Amalgama es el nombre que se le da a las
aleaciones de mercurio con uno o más metales, el liquido en esta mezcla es el mercurio, que solo es sólido a una
temperatura significativamente más baja que la temperatura ambiente habitual.
Los metales fundidos a temperatura ambiente, adoptan una cristalización característica, se coloca de forma plástica
y luego adquiere un estado sólido.
La aleación de mercurio líquido puede ser con partículas sólidas de plata, Estaño, Cobre, y a veces, Zinc, Paladio,
Indio y Selenio.

El endurecimiento no se produce por cambio energía térmica (enfriamiento) si no que se produce por cambio en la
composición, aumenta la cantidad de soluto a partir de la disolución gradual del polvo en el líquido.

La amalgama de plata se emplea como material restuardor en la odontología, desde hace 100 años, a pesar de su
antigüedad, sigue siendo objeto de estudio, y un material de elección en diversas situaciones, sobre todo por su fácil
manipulación, su bajo costo, y sus propiedades físicas. En un principio se mezclaban partículas de placa, logradas a
partir de limaduras de monedas de plata con mercurio. De esta forma se obtenía un material metálico que solidifica
en condiciones ambientales o bucales, las partículas de plata que el mercurio no disuelve y que quedan rodeadas por
la matriz constituida por el producto de la reacción son poco rígidas, y por ende producto final es poco apto para
restauraciones en zonas de esfuerzo oclusal.

Para lograr algo más acorde con las necesidades mecánicas de un material de restauración, la plata debe ser
combinada con algún metal que forme aleación con ella y que también se solubilice en el mercurio y forme fases
solidas a temperatura ambiente. Estaño, puede cumplir con los requisitos, y puede formar con la plata un
compuesto intermetalico que es rígido, elevado modulo de elasticidad lo que confiere rigidez al producto final. Para
lograr la formación del compuesto intermetalico se necesita una relación de tres átomos de plata con uno de estaño,
63% de plata y 27% de estaño. La fase así obtenida puede ser identificada como gamma, es la tercera de las fases
que se diferencian en él.

La composición del polvo a mezclar con el mercurio, es una aleación del tiempo compuesto intermetalico de plata y
estaño identificada como fase gamma. Para obtener ese polvo en forma industrial, se recurre a la producción de un
lingote que se reduce a polvo por fresado, las partículas obtenidas son de forma irregular, tamaño variable, en
función de variables de la fabricación. La composición de la amalgama es entonces de Plata (Ag): 65% contribuye
significativamente a la reacción con el Hg, responsable de la expansión; le da resistencia a la corrosión y a la
pigmentación; como también disminuye el escurrimiento. Estaño (Sn): 29% controla la expansión, es el responsable
de la corrosión, la pigmentación y el creep; disminuye las propiedades mecánicas y el volumen de reacción entre el
Ag y Hg. Cobre (Cu): 6% mejora las propiedades mecánicas y aumenta la dureza. Reduce el escurrimiento. Zinc (Zn):
actúa como desoxidante durante la fundición (proceso industrial) para que no sea contaminado por óxidos. Puede
ocasionar expansión tardía si se contamina con humedad antes de la condensación. Mercurio (Hg): principal
componente; tiene mayor afinidad con el estaño y muy poca afinidad con el cobre. Estas aleaciones que hoy suelen
denominarse convencionales, casi han sido reemplazadas por otras en las que además de plata y estaño se
encuentra una proporción significativamente mayor de cobre, más del 13% y hasta el 29%. Ellas se conocen como
aleaciones para amalgama con alto contenido en cobre.

Clasificación de las amalgamas; según su composición.

1. Grupo I: Convencionales
- Convencionales o de bajo contenido en cobre
- A base de un 70% de Ag ,25 % de Sn, y un 5% de Cu
- La composición fundamental de este tipo de aleación esta constituida por la fase gamma (Aleación de Ag -Sn)
la cual es mezclada con el Mercurio formándose dos fases :
o Fase gamma 1: Aleación de Plata y Mercurio.
o Fase Gamma 2: Aleación de Estaño y Mercurio.
- Durante las fase gamma 1 y gamma 2 la amalgama es relativamente plástica, se puede condensar y tallar, la
unión de estas dos fases da lugar a la amalgama definitiva.

88
 2. Grupo II : Ricas en cobre :
- Con contenido de un 13 - 30% de Cu que sustituye a parte de la plata
- Por un lado tenemos la mezcla de mercurio con plata y por otro lado la mezcla de cobre y estaño, el resultado
final es la formación de una fase gamma I y de una fase Estaño- Cobre.
- Estas amalgamas no tienen fase gamma 2 por lo que también se llaman amalgamas sin fase gamma 2.
3. Grupo III: Eutéctico de Ag - Cu con alto contenido en Cobre.
- El estaño reacciona con el cobre de la fase gamma 2 formando la fase Épsilon (Cu3Sn) y la n (Eta) o Cu6 Sn5.
- La plata reacciona con el mercurio de la fase gamma 2 formando más cantidad de fase gamma 1.
- Al cabo de 1 semana ha desaparecido la fase gamma 2 y durante 1 año reacciona la fase n Eta y se transforma
en fase épsilon que es más estable.

Clasificación según forma y tamaño de las partículas:

 Limaduras (finas o por microcorte).
 Esféricas.
Las limaduras son más grandes y por tanto es necesario más cantidad de mercurio.

Fases:
Fase gamma:
Compuesto intermetalico de Plata y Estaño que no ha sido disuelto por el Mercurio, sus propiedades son:
- Pocos cambios dimensiónales en el fraguado.
- Es la fase más resistente a la compresión.
- Bajo Creep
Fase gamma 1:
- Es un compuesto intermetalico de Plata y Mercurio que cristaliza con sistema cúbico a cuerpo centrado
- Muy resistente a la compresión
- Gran expansión.
Fase gamma 2:
- Junto con la fase gamma 1, forman la matriz de la amalgama, es un compuesto de estaño y mercurio que
cristaliza en el sistema hexagonal.
- Es la que presenta peores propiedades mecánicas y sufre un importante proceso de corrosión.

Propiedades:
Aspectos biológicos:
La amalgama tiene pocas posibilidades de producir reacciones nocivas, a nivel del órgano dentino pulpar, sin
embargo, debe de tenerse presente que el mercurio libre, no combinado con otros elementos de la amalgama, tiene
efectos tóxicos si es absorbido por el organismo a través de las vías respiratorias, de la misma manera que si el
material es absorbido por la piel. En el medio sistémico, la presencia de restauraciones de amalgama puede
determinar cantidades de mercurio más elevadas que lo normal, pero con valores inferiores a los que pueden
determinar la aparición de patologías. Aunque la transformación de la fase gamma I a temperatura bucal produce
liberación de mercurio, la determinación de la cantidad presente en restauraciones de amalgama antiguas indica que
no es esta la causa más probable de absorción del metal por parte del organismo, se considera que la causa esta en
el desgaste de la superficie de las restauraciones.

Toxicidad y riesgo: La amalgama a pesar de sus largos años de evolución, a veces surgen dudas sobre la vía
compatibilidad de este material. Se pueden producir reacciones alérgicas al mercurio de las restauraciones de
amalgama aunque son poco frecuentes. Si se utilizan correctamente la biocompatibilidad de la amalgama no debe
ser ningún problema, ya que no se han demostrado otros efectos locales o sistémicos derivados del mercurio.
Efectos de la contaminación: La mezcla de la aleación y el mercurio no debe recibir agua y sales. Esta contaminación
puede producir reacciones que generan excesiva de expansión y deterioro en las propiedades.

Fijación a la estructura dentaria y sellado marginal:

Dada la elevada tensión superficial, de un liquido metálico, como el mercurio, es evidente que la amalgama no se
una al diente a nivel químico por sí sola, por ende requiere una preparación cavitaria con formas de retención que
aseguren la permanencia de la restauración en posición.

89
Es posible mejorar la situación, con las amalgamas preparadas con sistemas adhesivos para resinas reforzadas,
composites. Estos sistemas se unen a la superficie dentinaria a través de la formación de la capa hibrida, permiten
lograr algún tipo de unión que ayuda a que no se separe la amalgama de la estructura dentaria, contribuye a integrar
ambas estructuras.
La amalgama adherida, tiene como ventajas; la adhesión, que le devuelve resistencia a las cúspides algo debilitadas y
socavadas, que es de bajo costo, que reduce la filtración inicial. Los pasos para su realización son los siguientes,
aislamiento absoluto, el grabado ácido de esmalte y dentina, luego se lava, se seca, luego se coloca el adhesivo, hay
tres maneras, enforce, panavia, multipropósito y por último la condensación de amalgama.
La filtración marginal, es detectable una vez colocadas directamente sobre la estructura dentaria, sin embargo esa
misma filtración posibilita la oxidación y formación de productos de la reacción de los componentes de la amalgama
con los iones provenientes del medio bucal. Esto determina la interface rechace el agua y que en la restauración de
amalgama la posibilidad de filtración marginal disminuya con el tiempo. Esto hace que en cierto sentido, una
restauración de amalgama mejore a medida que envejece. La filtración marginal es menos evidente en las
restauraciones que llevan años de servicio en boca.
Auto sellado: la amalgama tiene la capacidad de auto sellar la interface amalgama-tejidos dentarios con los
productos de corrosión. Estos productos forman fluoruros.

Propiedades físicas:
La amalgama es ópticamente opaca, buena conductora térmica y eléctrica, es importante colocar una base y un
barniz para aislar al diente.
El coeficiente de expansión térmica, no es muy bueno, ya que es el doble casi que el de la estructura dentaria y
puede producir micro filtración, aunque no se traduce en un inconveniente significativo debido a que el sellado
puede realizarse por los mecanismos ya descritos. Los cambios dimensionales aceptados clínicamente son de
más/menos 20 micrómetros. La amalgama sufre una contracción inicial: desde que se termina la trituración, cuando
el Hg difunde entre las partículas. Luego pasa por una expansión: cuando se forman las fases o cristaliza alrededor de
las partículas. En esta etapa comenzamos a quitar Hg (hasta ahora existe un 48% de Hg) ya que empezamos a
condensar. Y luego una contracción final: cuando comenzamos a quitar el Hg, se da por la difusión del Hg residual
que no se puede eliminar en la condensación. Los que necesitan menor mercurio son aquellos que en su
presentación comercial vienen en cápsulas o con algo contenido de Cu y partículas esféricas. Al fraguar puede
expandirse o contraerse si son excesivas, ambas son indeseables. Una expansión excesiva puede provocar
sensibilidad postoperatoria del diete o hacer protruir la restauración. Una contracción excesiva puede hacer que la
amalgama se separe de las paredes cavitarias permitiendo la filtración marginal. La manipulación incorrecta puede
provocar variaciones dimensionales excesivas.

Propiedades mecánicas:
Dado que los núcleos de la estructura final de la amalgama y su matriz están constituidos por compuestos metálicos
de composición definida, las propiedades mecánicas que cabe esperar de este tipo de aleaciones son, elevada
rigidez, alto modulo de elasticidad, elevada resistencia compresiva, es de 2500 kg/cm2 en las convencionales alcanza
los 3600 kg/cm2 en las de alto contenido de cobre. La resistencia traccional y marginal no es tan buena, y escasa
capacidad de deformación permanente. Dentro de las aleaciones, las esféricas son más resistentes que las
limaduras. Las con cobre son más resistentes que las que no lo poseen. O sea es un material rígido, con elevado
modulo elástico pero es frágil, (no es ni dúctil, ni maleable).
Lo que puede afectar la resistencia compresiva es la relación Aleación/Hg a mayor reacción Hg/aleación, menor
resistencia. La composición de la aleación, cantidad de Cu. El tamaño y forma de las partículas a menor tamaño,
mayor resistencia ya que es necesario menos mercurio. La porosidad, cuanto menor sea, mayor densidad y por tanto
mayor resistencia. Y las variables en las técnicas de trituración y condensación.

Importancia del Creep y la corrosión;

La Corrosión es la perdida de material; esta aumenta la porosidad y lleva a perder la integridad marginal.
El Creep son las deformaciones plásticas provocadas por cargas que se encuentran por debajo de su límite
proporcional; pueden ser dinámicas o continuas y oscilar entre 0,05 a 6,3% (la deformación).
La pigmentación es la formación de un depósito de sustancia sobre la superficie de un metal, pierde su brillo pero no
se ve afectada su estructura interna. Las amalgamas se pigmentan por formación de sulfatos.
Las reacciones asociadas con la corrosión de la fase gamma II producen fuerzas sobre la estructura de las
amalgamas. Estas fuerzas son débiles pero constantes y pueden producir creo. Se corroe la estructura multifasica
produciéndose más gamma 2 por ende la fase de gamma 2 es la responsable del creep, por el estaño que cuenta con

90
bajo punto de fusión. La corrosión ocurre en menor proporción, así como el creep, en amalgamas sin gamma 2, esto
ocurre porque en ellas es menor la corrosión que produce fuerzas y además estas fuerzas son más resistidas. Esta
posibilidad del creep existe en las amalgamas convencionales, la restauración se deforma al corroerse y se separa de
la estructura dentaria, lo que se traduce en desadaptación marginal, y fractura de los márgenes cuando la amalgama
esta en zonas de oclusión. Para que suceda la corrosión no es necesario un metal antagonista; puede suceder por la
presencia de 2 metales diferentes llamada corrosión galvánica.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA MANIPULACION:
Selección de la aleación para amalgama adecuada, lo mismo que la de un mercurio adecuadamente puro, debe
acompañarse de una correcta manipulación. La manipulación debe asegurar una amalgama correctamente adaptada
a la preparación cavitaria, con un mínimo de contenido final de mercurio, máximo posible de núcleos y mínimo
posible de matriz, lo más densa posible. Es por este motivo que debemos de tener en cuenta ciertos puntos:
1. Efecto de la alteración de la relación aleación/mercurio.
Una excesiva cantidad de mercurio incorporada a la mezcla da como resultado mayor brillo metálico, en ella, si
posteriormente ese exceso se elimina, quedan menos núcleos y más matriz en la masa final. Con lo que se alteran las
propiedades físicas y mecánicas dando mayor expansión, menor resistencia a la compresión, y mayor creep y
corrosión.
2. Efectos de la alteración de la trituración.
La sobre trituración de una amalgama da como resultado una estructura final con exceso de núcleos y más
pequeños, con gran cantidad de matriz por lo que aumenta la posibilidad de Creep y aumenta la corrosión. La sub
trituración da una mezcla carente de plasticidad adecuada generándose porosidad y disminuyendo las propiedades
mecánicas.
3. Efectos de la alteración de la condensación.
Cuanto mayor sea el lapso transcurrido entre la mezcla y la condensación, más débil será la amalgama, aumentando
el contenido de mercurio en ella y él Creep. Una mezcla de amalgama que se preparó hace 3 o 4 minutos y que aún
no fue insertada debe ser descartada. La reducción en la resistencia debida a la condensación retardada, se debe a
que se destruye la matriz ya formada, y si la aleación ha perdido plasticidad, es difícil condensarla sin producir
huecos y espacios internos o porosidad. Una amalgama deficientemente condensada tendrá porosidad en su interior
provocándole un aumento de la corrosión, Creep y un descenso de sus propiedades mecánicas.

MANIPULACION DE LA AMALGAMA
La manipulación debe asegurar una amalgama correctamente adaptada a la preparación cavitaria, con un mínimo
contenido final de mercurio y lo más densa posible.
Una amalgama mal condensada tendrá deficiente adaptación, y como durante la condensación se retira mercurio de
la mezcla, será más débil por la menor presencia relativa de núcleos en la estructura.
Además contendrá poros, lo que también la debilitara y la hará más susceptible a la corrosión.

1. SELECCIÓN DE LA ALEACION.
Las más utilizadas son las esféricas con alto contenido en Cobre.
Esta aleación de alto contenido en Cobre permite obtener restauraciones sin fase gamma 2 con una gran resistencia
inicial, con creep reducido y muy resistente a la corrosión y al deterioro marginal.
En cuanto a la presentación comercial se podrá elegir entre aleación, En polvo, comprimidos, Cápsulas pre-
dosificadas

2. MEZCLA (AMALGAMACIÓN, TRITURACIÓN O MAXALACION).

La amalgamación, trituración o maxalación de la amalgama podrá realizarse:
Manualmente: Se realiza con un mortero y un pilón de superficie ligeramente rugosa, para poder lograr una
adecuada trituración de la aleación y permitir que el mercurio la pueda disolver, desencadenando los procesos de:
Solubilización reacción y precipitación con crecimiento cristalino que confluye en el fraguado o cristalización de una
amalgama dental. La amalgamación se realiza con movimientos circulares del pilón por espacio de un minuto. Hay
que realizar la maxalación a velocidad constante y a una fuerza determinada logrando que la mezcla contacte con las
paredes del mortero. Esto hará que la masa pierda su brillo metálico.
Mecánica: Los amalgamadores mecánicos disponen de un temporizador que mide el tiempo en segundos que se
desea emplear para la trituración. La aleación y el mercurio van en una cápsula que se agita con un movimiento
excéntrico u oscilante durante la amalgamación. Actualmente se utilizan cápsulas predosificadas. Los
amalgamadores mecánicos funcionan a diferentes velocidades. Hay que elegir el tiempo y la velocidad de mezcla
adecuados para cada unidad en función de la aleación y de la cantidad de la mezcla que se vaya a triturar.

91
La calidad de una masa de amalgama depende de factores como el tiempo, la velocidad y la fuerza utilizadas para la
amalgamación. Estos factores interrelacionados determinan el trabajo de trituración y deben mantenerse constantes
entre una mezcla y otras.
El tiempo requerido para una aleación con alto contenido en Cobre de partículas mixtas, puede rondar entre los 10 y
los 15 segundos, mientras que para una aleación de alto contenido en cobre de partículas esféricas se halla en el
orden de 6 a 10 segundos.
Una mezcla convenientemente lograda debe tener un aspecto uniforme y textura homogénea, no debe disgregarse
la masa de material, para no perder plasticidad.

3. CONDENSACIÓN
Una vez que se obtiene la mezcla adecuada y se la debe insertar en la cavidad correspondiente. Se coloca el material
en un contenedor de amalgama y con ayuda de un porta-amalgama se le lleva en sucesivas porciones a la cavidad.
Cada una de estas porciones es atacada bajo presión. Tratando de adaptar este material de alta energía superficial a
las paredes dentarias. Este procedimiento se denomina condensación. Con la condensación si la mezcla tenía exceso
de mercurio, este aflorara a la superficie y podrá ser retirado para asegurar un mínimo contenido de mercurio en la
amalgama final.

4. TALLADO
Una vez colocada y condensada la amalgama en la cavidad, se talla la restauración para reproducir la
correspondiente forma anatómica. Si el tallado es muy profundo disminuye el volumen de la amalgama
especialmente en zonas marginales. Amalgama es frágil pequeños espesores por ello debe evitarse dejar material
más allá del borde cavo superficial. Al tallar debe oírse un crepitado o sonido metálico característico. Los
procedimientos técnicos que constituyen el tallado buscan:
- completar la condensación, eliminando posibles restos de mercurio en la superficie
- reducir la porosidad e irregularidades superficiales
- remover excesos de material
- mejorar las propiedades físicas de los márgenes
- aumentar la resistencia la corrosión
- devolver la forma anatómica
- mejorar la adaptación.

5. PULIDO
El pulido de las restauraciones de amalgama se hace, generalmente de 24 horas después de haber sido realizadas.
Las amalgamas de alto contenido en Cobre y de partículas esféricas; endurecen rápidamente, las maniobras de
terminación y pulido pueden, en teoría realizarse después de unas pocas horas. En la clínica el pulido se realiza con
multicuchillo de 6 y 12 cuchillas, generalmente no se pasan gomas, para sacar brillo, ya que no es lo más importante
en la clínica. Las multicuchillas se colocan inclinadas con respecto al eje del diente, (acostadas sobre las cúspides)
con el vértice hacia lo que sería el surco de la misma, se realiza así de un lado y del otro de la misma.
Si bien el pulido no resulta imprescindible en las amalgamas con alto contenido en cobre que es la que experimenta
mayor grado de corrosión; la justificación de su realización radica en:
- pueden rectificarse ciertos aspectos relacionados con la forma anatómica de la restauración, como contornos,
aspecto y textura
- que disminuye la corrosión
- que disminuye el atrapamiento de la placa bacteriana, por ende mejora la higiene.

92
 Bolilla 20
Preparaciones dentarias para sustancias plásticas estéticas: preparaciones mínimas.
Clases I y II.

Restauraciones estéticas:
Tiempos operarios de la preparación
1) Maniobras previas
 Buche antiséptico
 Observación de la anatomía dentaria
 Diagnostico pulpar
 Examen radiográfico
 Transiluminación
 Análisis de la oclusión
 Corrección de cúspides
 Eliminación de cálculo y de placa
 Selección del color
 Anestesia
 Preparación del campo
2) Apertura y conformación
 Contorno
 Formas de resistencia
 Forma de profundidad
3) Extirpación de tejidos deficientes
4) Protección dentinopulpar
5) Terminación de paredes: bisel y alisado
6) Limpieza

Los tiempos operarios para restauración con compósite son:

a) Preparación del sistema de matriz (no corresponde restauraciones de clase I pequeñas)
b) Técnica adhesiva que pueden ser convencionales (técnica de grabado total) o con sistemas adhesivo
autoacondicionante: i) grabado
ii) lavado
iii) secado
iv) colocación del sistema adhesivo
c) Colocación de la matriz de manipulación de compósite:
i) compósite de autocurado
ii) compósite de fotocurado
d) Inserción como adaptación y modelado
e) Terminación:
i. dar la forma
ii. alisado
iii. brillo
iv. resellado
f) Control postoperatorio: se controla la oclusión interponiendo papel de articular con mínimo espesor. La presencia
de marcas nítidas sobre la superficie de restauración y la ausencia de marcas en otros sitios del diente indicarán que
la restauración está en sobreoclusión. Esto se debe corregir con unos pequeños toques de piedra de diamante de
grano fino. Una vez terminada la oclusión correcta, ya se puede dar por terminada la restauración
Restauraciones pequeñas clase I

Apertura y conformación:
Cuando hacemos la apertura tenemos que procurar respetar al máximo el esmalte sano de la superficie oclusal.
Se utiliza la velocidad súper alta y refrigeración acuosa abundante.

93
Se utilizan fresas piriformes pequeñas como las 329 y la 330. La fresa debe penetrar por el lado más evidente de
caries de acuerdo con la observación visual.
Contorno: el operador debe evitar extenderse a todos los surco. Si quedaran algunos surcos dudosos, se reemplazara
el corte de toda estructura dentaria por:
a. Un simple ensanchamiento superficial del surco (ameloplastia) acompañado de un aplicación de Fluor
b. Apertura con fisurotomo
c. Piedra de diamante troncocónico delgada y colocación de un sellador de fosas para evitar una caries futura.
La profundidad se la da la lesión cariosa, porque se extiende la cavidad hasta donde llegue la lesión.

Extirpación de tejidos deficientes

Con los pasos realizados previamente, se logra extirpar, el 80% de los tejidos cariados. Lo poco que puede quedar en
algunos sitios específicos, se elimina ahora con fresa redonda lisa a baja velocidad, lavando, secando y observando
bien la superficie de la dentina. Debemos recordar que hay 2 tipos de dentina: una infectada y no remineralizable y
una afectada con posibilidad de remineralizar. Si la dentina está infectada, debe removerse; por otro lado la dentina
afectada debe conservarse.

Protección dentinopulpar
La protección se entiende como el tratamiento de la dentina que tiende a proteger la dentina pulpar. Cabe decir aquí
que la protección comienza con el control cuidadoso de toda maniobra con instrumental rotatorio. En esta etapa se
hará primero, un abundante lavado cavitario, con uno de los siguientes elementos:
a) Agua a temperatura ambiente
b) Tubulicid
c) Solución hidroalcohólico, germicida y detergente.
En la mayoría de los casos clínicos, donde se trata de preparaciones pequeñas de profundidad mínima o intermedia,
se opta por la colocación de un sellador dentinario:
a) Sellador dentinario: sella los túbulos dentinarios cuando la profundidad es mínima y se encuentra levemente
por debajo del límite amelodentinario. La función del sellador es producir aislamiento químico, establecer
una barrera antibacteriana y antitoxinas y evitar la filtración marginal
b) Forro cavitario: se emplean cuando en una o más zona de profanidad ha avanzado de 0,5 a 1 mm de dentina,
se requiere además de los aislamientos químico y bacteriano, producir una acción germicida y
bacteriostática o inducir una reacción reparadora pulpar. Un forro cavitario puede ser un cemento IV. En la
actualidad la utilización de forros cavitarios está siendo reemplazada por la hibridación de la dentina
c) Base cavitaria: las preparaciones pequeñas por lo general no requieren colocación de una base
Limpieza
Se lava la preparación con agua abundante para eliminar ditritos y luego con solución hidroalcohólica detergente.
Este paso operario se repite en diferentes momentos durante la preparación cavitaria.

Restauración mediana
La preparación mediana difiere de la pequeña en el tamaño de istmo oclusal, que en este caso llega a tener hasta un
tercio de la distancia entre las cúspides bucal y lingual. Las fresas más convenientes para la preparación son: 331L y
la 1169 y 1170 troncocónicas. Se debe procurar conservar la mayor cantidad de esmalte posible aún, en algún sitio
que este esmalte estuviera socavado y no totalmente sostenido por dentina.

La preparación mediana se talla en forma muy similar a la pequeña. Se siguen los mismo tiempos operarios no
necesita retención.

Restauración grande
Cuando la distancia entre las cúspides supera un tercio, y puede llegar a la mitad, estamos en presencia de una
reparación grande. Las circunstancias que favorecen la duración de este tipo de restauración en boca son:
a) El diente no posea antagonista
b) Que el antagonista sea una prótesis removible o completa
c) Que el diente no entre en oclusión activa durante la masticación
d) Que el paciente no ejerza una fuerza masticatoria intensa
e) Que el paciente no posea hábitos parafuncionales
En el tallado de este tipo de preparación regirán los principios de conservación de tejidos dentinarios sanos.

94
Tiempos operatorios de la preparación
Corresponden las mismas que para la preparación pequeña

Restauraciones estéticas clase II

Las lesiones de clase II se ubican en las caras proximales de los premolares y molares. El operador deberá extremar
los medios de diagnóstico para poder detectar las lesiones precoces. Cuando la lesión se presenta cavitada, con
brecha evidente, ya hay gran destrucción de tejidos dentinarios y posible compromiso pulpar.
Estas restauraciones se clasifican en simples (estrictamente proximal por acceso directo), compuestas (próximo
bucales o linguales o próximo oclusales, y complejas. Las complejas es la mesio-oclusal distal.

Restauraciones simples
Las circunstancias que permiten el acceso directo a la lesión son: ausencia de diente vecino, diastema, cavidad o
restauración deficiente en diente vecino, y restauración rígida que puede ser removida del diente vecino.

Tiempos operarios de la preparación

3) Maniobras previas
 Buche antiséptico
 Observación de la anatomía dentaria
 Diagnostico pulpar
 Examen radiológico
 Transiluminacion
 Análisis de la oclusión
 Corrección de cúspides
 Eliminación de cálculo y de placa
 Selección del color
 Anestesia
 Preparación del campo
4) Apertura y conformación
 Contorno
 Formas de resistencia
 Forma de profundidad
5) Extirpación de tejidos deficientes
6) Protección dentinopulpar
7) Terminación de paredes:
 Bisel
 Alisado
8) Limpieza

Los tiempos operarios para restauración con compósite son:

a. Preparación del sistema de matriz (no corresponde restauraciones de clase I pequeñas)
b. Técnica adhesiva que pueden ser convencionales (técnica de grabado total) o con sistemas adhesivo
autoacondicionante: i) Grabado
ii) Lavado
iii) Secado
iv) Colocación del sistema adhesivo
c. Colocación de la matriz de manipulación de compósite:
i. Compósite de autocurado
ii. Compósite de fotocurado
d. Inserción como adaptación y modelado
e. Terminación:
 Dar la forma
 Alisado
 Brillo

95
  resellado
f. Control postoperatorio: se controla la oclusión interponiendo papel de articular con mínimo espesor. La presencia
de marcas nítidas sobre la superficie de restauración y la ausencia de marcas en otros sitios del diente indicarán
que la restauración está en sobreoclusión. Esto se debe corregir con unos pequeños toques de piedra de
diamante de grano fino. Una vez terminada la oclusión correcta, ya se puede dar por terminada la restauración

Restauraciones compuestas
Estas restauraciones son las que abarcan dos superficies destinarías. Estas superficies pueden ser:
a) Área proximal y una de las caras libres
b) Área proximal y área oclusal
La presencia del diente vecino obliga a dos maniobras operatorias:
a) Separación inmediata
b) Protección del diente vecino
Las complicaciones son:
a) Acceso limitado
b) Visibilidad reducida
c) Instrumental rotatorio y manual con limitaciones
d) Interferencia eventual del clamp y/o cuña
e) Terminación del compósite
Es imprescindible obtener una buena reconstrucción de la relación de contacto para mantener la estabilidad de la
pieza dentaria y evitar la penetración de alimentos o fibras que puedan dañar los tejidos blandos.

Restauración próximo-oclusales

Estas restauraciones pueden ser:

a) Con reborde intacto (túnel)
b) Sin caja oclusal
c) Con caja oclusal

*La preparación con reborde intacto (túnel): Consiste en realizar una penetración vertical u oblicua en sentido
oclusogingival a partir de la fosa más cercana al reborde marginal, hasta alcanzar las caries sin destruir el reborde.
Ésta práctica ofrece grandes dificultades por la posibilidad de:
a) Dejar caries en su interior
b) Debilitar el reborde, haciéndolo propenso a una futura fractura
c) Fractura inesperada durante la preparación
d) Llenado incompleto del túnel, atrapamiento de aire o cierre marginal incorrecto

Tiempos operarios de la preparación

*Preparación sin caja oclusal: Cuando el reborde proximal está debilitado, agrietado o fracturado y el resto de la
cara oclusal está intacta, se puede hacer una preparación de clase II sin caja oclusal. Existen dos tipos de
preparaciones:
a) Piriformes (se repiten las indicadas para la preparación con reborde intacto: túnel)
b) En forma de platillos

I. Buche antiséptico
II. Observación de la anatomía dentaria: convexidad de caras proximales y libres, profundidad de surcos, altura
cúspides, vertientes del reborde marginal, ubicación de las fosas
III. Análisis de la oclusión, localización de puntos de contacto en céntrica y lateralidad
IV. Corrección de cúspides
V. Diagnóstico pulpar
VI. Examen radiológico
VII. Transiluminacion
VIII. Examen de relación de contacto, tipo, troneras, reborde marginal, espacio interdentario
IX. Observación del nivel de la condición de los tejidos periodontales
X. Eliminación del cálculo y de la placa

96
 XI. Selección del color
XII. Preparación del campo, anestesia, aislamiento, separación, preparación del diente vecino

*Reparación con caja oclusal: Está indicada en aquellos casos en los que las caries ha afectado la cara oclusal o la
cara proximal con debilitamiento del reborde marginal o presencia de comunicación entre ambas lesiones. Esta
preparación también se puede realizar cuando fracasa una reaparición con borde intacto. Contraindicado cuando
existe una caries en la cara oclusal y otro en la cara proximal pero no se comunican entre sí y el reborde está intacto.

Restauración compleja

La restauración de clase II compleja es aquella que abarca más de dos superficies, habitualmente las mesiooclusal
distal. En general éstas mantienen las características enunciadas para la restauración compuesta. Durante la
restauración debe tomarse la precaución de no acuñar ambas preparaciones simultáneamente, para aprovechar la
separación obtenida. Como se trata de una gran restauración plástica, la obtención de una correcta anatomía y de
contornos dentarios correctos, es extremadamente difícil que el trabajo clínico sea muy prolongado. Por eso motivo,
entre otros, la indicación correcta para una preparación MOD, cuando se requiere estética, es una incrustación de
compósite o de porcelana.

Bolilla 21
Preparaciones dentarias para sustancias plásticas estéticas: Clases III, IV. Carillas directas
Restauraciones estéticas clase III

Preparaciones cavitarias estrictamente proximales:

Son aquellas lesiones que por su escaso tamaño en la mayoría de los casos se detecta en estudios radiográficos por
transiluminación.

Características de la preparación cavitaria:

Contorno: se sigue el contorno de la pieza dentaria. La pieza vista desde proximal tiene forma triangular, por lo tanto
la forma de la preparación no puede ser otra que triangular y debe estar formada por una base gingival y sus dos
caras lingual/palatina y vestibular, que se unen en un vértice incisal, cuyas paredes se denominan de la misma
forma.
Para la inclinación de dichas paredes nos basamos en la inclinación de los prismas del esmalte, por lo que las paredes
serán expulsivas en sentido axioproximal.
Maniobras previas
A. Profilaxis
B. Selección del color
C. Registro de oclusión
D. Aislamiento
E. Separación dentaria
F. Anestesia
G. Protección del diente vecino
Para lograr una buena restauración es indispensable y fundamental que el operador ponga énfasis en estos primeros
pasos:
a) Diagnostico pulpar: debe tener pulpa sana o levemente hiperémica
b) Oclusión: es el primero de los tiempos de la restauración, pues al observar donde incluirá el
antagonista para ubicar los márgenes lo más lejos posible de ese punto.
c) Examen radiográfico: para establecer de antemano la profundidad y localización de la lesión
d) Morfología: grabar mentalmente la forma de la pieza para poder reconstruirla lo mejor posible y
lograr así un mejor resultado estético.

Preparación cavitaria:
I. Apertura y delimitación de contornos
II. Remoción de tejido enfermo

97
 III. Terminación de paredes y agudización de ángulos
IV. Limpieza y desinfección de la cavidad
V. Protección dentinopulpar
VI. Grabado ácido
VII. Inserción del sistema adhesivo
VIII. Inserción del compósite
IX. Matriz

Apertura: maniobra por la cual voy a acceder al proceso carioso, termina cuando llego a dentina. Se realizara desde
labial en la cara proximal primeramente con una fresa.
Y se realizará una extensión por cura, no por prevención.

Remoción de tejido cariado: al tener efectuada la conformación y delimitada la preparación cavitaria, se puede
visualizar con mayor facilidad el cono de caries y con una fresa redonda lisa de tamaño adecuado se lo podrá
perseguir con mayor seguridad de no exponer la pulpa accidentalmente.
Test calorimétricos: se utilizan para ayudarnos en la eliminación del tejido enfermo.
Se colocan con pequeñas torundas en la cavidad, las cuales las llevamos con la sonda y recorremos toda la cavidad. Es
importante que la pieza no tenga placa porque puede confundirse con caries.

Terminación de paredes y agudización de ángulos:

Limpieza: se hace con algún agente especifico para eliminar restos de barro dentinario que haya quedado en la
paredes cavitarias.
La desinfección es sistemática en cualquier preparación que hagamos, no conviene utilizar Fluor en estos casos, por
el método adhesivo a dentina que vamos a realizar posteriormente, vamos a utilizar clorhexidina al 1% en este caso.
De esta forma, el tejido dentinario queda preparado para una mejor adaptación del material de restauración.

Protección dentinopulpar: tenemos que tener en cuenta la profundidad y la permeabilidad dentinaria.

Grabado ácido: consiste en la aplicación de ácido fosfórico al 37% sobre la superficie del esmalte, sobre la cual
previamente se había tallado un bisel en todo el borde cavo superficial. El grabado ácido crea microporos que
aumentan la retención del material y también evita la filtración marginal aumentando la hermeticidad de la
restauración.

Inserción del sistema adhesivo: primer y adhesivo, pueden estar juntos o separados. Se colocan dos capas y se
eliminan excesos mediante aire, posteriormente se fotopolimeriza 20 segundos.

Inserción del compósite: es importante aquí la selección del color que como mencionamos antes debe hacerse antes
del aislamiento, debido a la pérdida de humedad que puede provocar la aislación.
Se debe realizar la restauración en pequeños incrementos. Esto es para compensar la contracción de polimerización
del material, que aunque siempre se producen lo hacen mucho más si se hace el llenado de la preparación cavitaria
en un solo tiempo.

Pulido: Se debe proteger al diente vecino con matriz metálica y se utilizan diferentes elementos como piedras de
pulido, discos soflex, gomas, tiras de pulir, etc.

Restauraciones estéticas Clase IV

Las restauraciones clase III con frecuencia se extienden hacia incisal y debilitan o fracturan el ángulo incisal.
Es fundamental realizar un estudio exhaustivo del caso para tomar determinaciones antes de comenzar a trabajar.
Se deben estudiar la extensión de la lesión de la caries y el grado de debilitamiento de las estructuras dentarias.

La preparación cavitaria deberá seguir una secuencia ordenada de pasos denominados, “tiempos operarios”.
o Maniobras previas
o Apertura y conformación
o Remoción de tejido enfermo

98
 o protección dentinopulpar
o retención
o terminación de paredes
o alisado
o limpieza

Maniobras previas
I. Estudio clínico de la lesión
II. Transiluminacion, recurso que utilizamos para observar la extensión de las caries, que se verá como
una zona más oscura por proximal y se podrá determinar el compromiso del ángulo incisal.
III. Estudio radiográfico, también para ver la extensión de la lesión
IV. Pruebas de vitalidad
V. Estudio de la forma anatómica
VI. Observación del nivel y condiciones de los tejidos periodontales e indicación del tratamiento
periodontal que corresponda para realizar correctamente la restauración, que deberá ser
supragingival.
VII. Análisis funcional de la oclusión, determinación de las fuerzas masticatorias, estudio de movilidad y
corrección del traumatismo. marcados de topes oclusales y trayectorias para delimitar posteriormente
la cavidad y la futura anatomía de la restauración.
VIII. Eliminación de la placa y del calculo
IX. Anestesia
X. Elección de la matriz o color
XI. Aislación absoluta

Técnica
Para realizar una restauración clase IV debemos tener una amplia visión de esa pieza dentaria y su relación con todas
las demás piezas del sector anterior por el compromiso estético que conlleva. Se indica en todos los casos una
aislación múltiple.

Restauraciones generadas por traumatismos con fracturas del ángulo incisal.

Las maniobras previas serán las misma que las mencionadas anteriormente pero con especial atención en el
diagnostico pulpar. Tenemos que tener en cuenta que en dientes permanentes jóvenes la pulpa puede estar en
shock y no responder a los estímulos. Esto se debe a una brusca compresión del paquete vasculonervioso y una
pérdida de la sensibilidad, que luego podrá recuperarse. El tratamiento indicado Será regularizar el borde fracturado,
proteger el órgano dentinopulpar, y realizar una obturación o restauración temporaria o provisoria para luego
controlar el progreso de la vitalidad pulpar. Si hubiera patología pulpar irreversible, se debe realizar el tratamiento
endodóntico que corresponda, para luego restaurar la pieza. De no haber patología irreversible, o en casos de
hiperemia, se procederá a la restauración.

Técnica collage
Hay casos en que al paciente se le produce la fractura y conserva la parte del diente, en estos casos realizamos la
técnica collage. Primero hay que evaluar en qué condiciones se encuentra el fragmento, éste no puede estar muy
deshidratado, debe haber sido conservado en el piso de boca o en agua, sino queda deshidratado y blanquecino.
También se debe evaluar el grado de adaptación, si el fragmento se adapta a la pieza. Luego hay que evaluar cómo
se adapta ese fragmento al diente. La fractura puede ser solamente de esmalte, o esmalte y dentina; y a su vez
puede haber exposición pulpar, y puede ser supra o subgingival. Esto no hace siempre y no hay seguridad de éxito.

Restauraciones por defecto del esmalte en la zona del ángulo

Las lesiones estas se tratan semejantes a las generadas por traumatismos.

Restauraciones por reemplazo de las antiguas.

Si se reemplazara totalmente la restauración antigua deficiente, la preparación dentaria mantendrá las
características correspondientes a la lesión primitiva: caries o traumatismo.

99
Técnica operatoria
o Preparación del sistema de matriz
o Técnica adhesiva
o Colocación del sistema de matriz
o Manipulación del compósite: inserción, adaptación y modelado
o Terminación: forma, alisado, brillo, resellado
o Control posoperatorio

Tiempos operarios de la preparación:

o Maniobras previas
o Apertura y conformación
o Remoción de tejido enfermo o deficiente
o Protección dentinopulpar
o Terminación de paredes
o Limpieza

Maniobras previas:
I. Higiene del paciente: enseñanza de cepillado
II. Estudio radiográfico
III. Vitalidad pulpar
IV. Tejidos periodontales
V. Limpieza
VI. Anestesia
VII. Toma de color
VIII. Aislación absoluta

Carillas estéticas
La carilla vestibular estética o recubrimiento bucal total, es un recurso excelente para la rehabilitación estética y
funcional de uno o más dientes del sector anterior, es un tratamiento complementario o alternativo de los métodos
de blanqueamiento y microabrasion.
Se realiza en dientes que presentan alteraciones, morfológicas, cromáticas o de alineación, debido a:
 Obturaciones antiguas deficientes
 Obturaciones pigmentadas por filtración marginal
 Pigmentaciones endógenas por tetraciclinas, veteado o envejecimiento
 Hipoplasias
 Manchas adamantinas, blancas, grises o marrones
 Pigmentaciones exógenas, debido a café, té, mate, tabaco, etc.
 Anomalías morfológicas, de forma o tamaño
 Malposiciones leves
 Fracturas o caries extensas.

Si solo afecta esmalte, es sencillo, en cambio sí afecta dentina, el tratamiento es más complejo. Para procurar un
mejor resultado, se debe intentar realizar carillas de a pares, en ambos incisivos, o en los 6 dientes anteriores, dado
que es muy difícil lograr el color, y la forma exacta si realizamos tan solo una carilla.

Se indican cuando se han intentado sin éxito otros métodos para mejorar el color, como por ejemplo el
blanqueamiento vital o no vital desde la cámara pulpar y la microabrasión. Para resolver con éxito el caso clínico es
necesario que:
 Exista esmalte suficiente en cantidad y espesor
 La corona clínica tenga un tamaño normal
 El paciente posea hábitos de higiene adecuados
 La articulación (oclusión y movimientos) sea favorable a la permanencia de la restauración.

Contraindicaciones:
 Coronas clínicas muy cortas
 Erosiones gingivales muy extensas

100
  Poco esmalte bucal, y dentina expuesta
 Hábitos oclusales lesivos o traumáticos (bruxomanos)
 Oclusiones de borde a borde
 Hábitos de higiene deficientes
 Grandes restauraciones en caras proximales
 Caries extensas
 Coronas clínicas debilitadas
 Enfermedad periodontal
 Pigmentación muy oscura

Clasificación:

Según material a utilizar:

1. De compósite por técnica directa: mano alzada: se realizan directamente en boca, en una sola sesión. Se talla la
cara labial, y se coloca el compósite mediante técnica adhesiva.
2. De compósite por técnica indirecta: se toma una impresión, y sobre el modelo se confecciona la restauración.
3. De porcelana: las carillas de compósite o porcelana, sobre modelo, se hacen en por lo menos dos sesiones
clínicas. Primero se talla el diente, luego se toma impresión en boca con materiales elásticos para obtener
modelo de trabajo. Sobre este es que se confecciona la carilla, que se pega con cementos de compósite.

4. De otras cerámicas: Las carillas de ceromeros por ejemplo, se hacen en laboratorios especializados, mediante
técnicas indirectas de colado y vaciado.
5. De porcelana hecha a máquina: se construyen mediante el tallado de un bloque de porcelana, en tornos de
precisión, según instrucciones resididas por una computadora.
6. Acrílico: se hacían así antiguamente, esto ha caído en desuso.

Materiales:
Para las carillas de compósite a mano alzada se una un compósite de fotocurado que permita obtener una superficie
lisa y bien pulida. Pueden usarse los híbridos o los de micropartículas. Los híbridos, son los que contienen en su carga
inorgánica diferentes tamaños y tipos de partículas (microrelleno de sílice coloidal de 0.03 a 0.05 micrómetros más
un promedio de 0.3 a 4 micrómetros en partículas medianas). Se pueden utilizar en todas las situaciones clínicas
porque poseen, buena resistencia, opacidad y buen pulido. Los de micropartículas, son un poco menos resistentes al
desgaste, pero esta propiedad desfavorable, es compensada por el excelente pulido y superficie absolutamente lisa
que se puede obtener con ellos, la estética que se logra es la mejor, por eso se sugirió el uso de una carilla de
compósite hibrido, recubierta por una delgada capa de compósite de micropartículas.

Maniobras previa:
Antes de comenzar, se deberá obtener un modelo de estudio, para el control de la forma y tamaño de los dientes
anteriores, se tomaran medidas.
Antes de comenzar el tallado, además de los procedimientos habituales (control de plaza, enjuagatorio antiséptico,
etc) se realizaran las siguientes maniobras:

1. Análisis de la oclusión: la mordida normal, es favorable, mientras que mordidas borde a borde, traumáticas o
con hábitos parafuncionales (bruxismo) son desfavorables para confección carillas.
2. Evaluación del esmalte existente en cara vestibular: debe ser suficiente en cantidad y calidad para asegurar una
buena adhesión. Si falta esmáltela adhesión puede verse comprometida, porque la dentina ofrece mayores
dificultades para la unión estable con el compósite.
3. Verificación del tipo y extensión de las manchas o pigmentaciones: cambios de color son muy profundos,
atraviesan todo el esmalte, el caso será más difícil de solucionar con carilla a mano alzada. En muchos casos se
debe intentan antes en blanqueamiento.
4. Observación de las características anatómicas, curvas, condiciones y espesor de borde incisal: deben observarse
los aspectos anatomicos para reproducirlos en la carilla, debe evaluarse estado del borde incisal, para considerar

101
 conservarlo o reconstruirlo. La cantidad de esmalte a nivel incisal de vestibular y palatino, nos da la cantidad, el
espesor de esmalte que tenemos.
5. Control de vitalidad pulpar: se debe saber si el diente es vital o no, en caso de dientes con tratamiento
endodóntico se colocara un refuerzo metálico dentro del conducto.
6. Análisis del estado periodontal, profundidad del surco gingival: el diente debe estar sano, cuando una encia esta
sana se obtendrá un buen resultado biológico y estético, si la encia no estuviera sana, habría que normalizarla
antes de confeccionar la carilla. Caso de la profundidad del surco, es importante medir su profundidad para
determinar el límite gingival de la preparación y seleccionar el tipo y la cantidad del hilo de separación gingival
que se va a usar.
7. Fotografía o imagen en color: es necesario documentar el caso previamente para mostrar al paciente el
resultado alcanzado. Además de que siempre puede servir como documentación legal.
8. Limpieza, profilaxis, con cepillo y pómez: se debe limpiar sobre todo la cara vestibular donde se realizara la
carilla.
9. Selección del color: pese a los numerosos artículos y textos escritos sobre la selección del color, este sigue
siendo un acto operatorio altamente empírico e intuitivo. Existen varias pautas para una correcta selección del
mismo, dientes deben estar húmedos, utilizar luz natural, paciente puede opinar, se trata de que no hayan
colores muy contrastantes en la ropa del paciente por ejemplo. Se toma la guía de colores y se va comparando
con los tonos del diente, se pueden mezclar tonos, para llegar al que más se aproxime. Se puede colocar
material, sin adherirlo al diente, y fotocurarlo, ya que luego de la polimerización, el color puede cambiar un
poco. Se seleccionan diferentes colores para el cuello, para el cuerpo y para incisal. Lo mismo se hará si hay
líneas, manchas, que se deseen reproducir.
10. Anestesia: la anestesia no es imprescindible dependerá de la sensibilidad del paciente.
11. Aislación y protección: se puede trabajar con aislación absoluta o relativa, los separadores de labios ayudan a
mantener el libre acceso al campo operatorio.

Preparación del diente:

Se realizara el desgaste del esmalte de la cara vestibular del diente, para asegurar un espesor uniforme del
compósite y lograr un buen efecto estético en la carilla y una buena terminación gingival.
La profundidad del tallado puede variar según forma e intensidad del cambio de color. Dientes con caras muy planas,
y cambios leves de color, requieren mínimo o nulo tallado, en tanto dientes muy convexos en sentido gingivo-oclusal
como los dientes con graves alteraciones de color exigen un tallado máximo.
Dientes anteriores poseen aproximadamente, 0.5 mm en el tercio gingival; 1.4 mm en el tercio medio y 1.8 mm en el
tercio incisal. Por lo tanto el tallado puede ser de 0.3 mm en el tercio gingival, 0.5 mm en el cuerpo y hasta 0.7 mm
en el incisal, con lo cual se eliminara la mayor parte de esmalte pigmentado o defectuoso, y lo que pueda quedar de
color oscuro, se podrá cubrir con una capa de material opaco de espesor suficiente para lograr efecto estético
deseado.
Es conveniente realizar surcos guía de profundidad calibrada, mediante el empleo de una piedra cuyo diámetro haya
sido medido previamente, para poder desgastar la cara labial en forma sistematizada y uniforme, o con piedras con
tope de seguridad para no exceder la profundidad del desgaste.
Por gingival la preparación debe terminar en hombro redondeado o chanfle en media caña. Por las caras proximales
se debe insinuar ligeramente en ellas, sin superar el 1/3 externo de la cara proximal y sin afectar la relación de
contacto. Es conveniente que todas las líneas de terminación gingival y proximales sean redondeadas y queden
ubicadas en zonas donde luego, se puedan realizar con facilidad las maniobras de terminación y también las de
higiene por parte del paciente.

Adaptación de la matriz: al trabajar a mano alzada, el uso de matriz puede facilitar la terminación de la cara
vestibular, simplifica la tarea de dar forma, alisado y brillo.

Tallado:
Cara vestibular:
Según Barrancos: en primer lugar se hacen los surcos guía, con piedra esférica de 1 mm de diámetro, se hacen los cortes
calibrados en profundidad mediante el trazado de tres surcos verticales y dos horizontales, hasta una profundidad promedio de
0.5 mm o sea la mitad del diámetro de la piedra. Luego se unen los surcos guía con una piedra diamantada de forma
troncocónica con extremo redondeado. Se debe mantener la curvatura original de la cara vestibular, en sentido gingivo incisal y
mesio distal. Si al terminar de desgastar queda alguna zona más pigmentada conviene excavarla en profundidad y rellenarla con
ionomero.

102
Según cátedra: debimos hacer primero los surcos guía, marcamos la cara vestibular, con piedra de diamante en
forma de rueda que tenga 1 mm de diámetro, se marca de gingival o incisal, se profundiza de 0.3 a 0.5, lo que nos da
la medida del decorticado que haremos posteriormente. Luego se unen las dos ranuras, de mesial a distal con piedra
de diamante en forma de bala o puede ser cilíndrica con extremo romo.
Usando la profundidad de las ranuras y siguiendo la planimetría de la cara vestibular vamos logrando la definición
del borde cavo marginal en forma de Chamfer, que nos provee una terminación prolija, nítida, con buen espesor de
resina o cerámica, y un adecuado degrade.
Caras proximales:
Según Barrancos:
Se presenta hasta ¼ de distancia en las caras proximales, sin afectar la relación de contacto, utilizando una piedra troncocónica
más delgada. Se puede colocar una cuña se separa levemente el diente del vecino, y se completa el tallado con tira abrasiva.

Cara palatina o lingual:

Según cátedra: todo depende de los topes incisales de los incisivos antagonistas. No puede quedar nunca un tope
incisal, en la unión entre la restauración y la estructura dentaria, debe quedar en uno o en el otro. La terminación en
lingual se hace en forma de anaquel, que es en forma de escalón.

Borde incisal:
Según Barrancos: se pueden presentar tres alternativas clínicas; borde incisal intacto, sano y grueso, se debe llevar el desgaste
justo hasta el límite incisal de la cara labial.
Borde incisal deteriorado o muy delgado. Se debe cortar siguiendo el plano levemente inclinado hacia lingual y terminar el
tallado en la cara lingual. Los angulos deben quedar redondeados.
El borde incisal esta sano pero el diente necesita alargamiento. Se aplana levemente el borde incisal y se termina la preparación
por lingual, con bordes redondeados.

Margen gingival:
Para la terminación correcta de este margen hay que colocar una o dos hebras de hilo para separar la encia. Esta
maniobra se efectúa con mucho cuidado para no lesionar el epitelio de la encia, la que puede protegerse con una
espátula, un clamp cervical o un instrumento protector especial. Con extremo redondeado, en forma de bala, con
una piedra troncocónica, se lleva este margen hasta medio mm por debajo del borde libre de la encia que queda
levemente retraída por la acción del hilo.

Restauración
Esta se realiza en las siguientes etapas:
 Técnica adhesiva: se colocan tiras cortas de matriz transparente de acetato en los espacios interdentales, que se
puede sostener por cuñas, a continuación se hace el grabado del esmalte labial con el acido, del sistema
adhesivo durante 30 segundos, casos graves de fluorosis necesitan de 1 minuto. Se lava 20 segundos, se seca con
aire.
 Opacificacion: aplica un opacificador con un pincel para enmascarar las manchas o pigmentaciones. Si el
compósite que se utiliza no posee opacificador artesanal en el momento mezclando un poco de dióxido de
titanio como el adhesivo. Aplicarse una capa delgada de opacificador.
 Matización: se observa el efecto obtenido con la aplicación del opacificador para enmascarar las zonas más
oscuras o decoloradas del diente. Puede suceder que hayan quedado demasiado blancas, en cuyo caso conviene
matizarlas con el tono adecuado para disimularlas con el color prevalente en toda la cara labial. Pueden usarse
matizador amarillo, marrón, gris, según el caso, o mezclar dos de ellos para conseguir el efecto.
 Manipulación del material: se utiliza compósite de fotocurado, no se requiere manipulación previa. La
colocación del compósite se realiza recubriendo el diente en varias capas que van reconstruyendo la cara
vestibular. Si es necesario se puede recurrir a la matriz preparada de antemano para moldear cada capa. La
matriz debe tener una delgada capa de adhesivo en su interior para que no se pegue el compósite.

 Inserción, adaptación y modelado: Primera capa; se aplica el color gingival, según el esquema preparado de
antemano, la aplicación del compósite es más fácil si se usan sistemas como la jeringa, si no se disponen de estos
elementos se toma un pedacito de compósite, y se forma una esfera, que se aplasta, se coloca en el diente, se

103
 estira con espátula o pincel, levemente humedecidos en adhesivos. Se coloca el color gingival y se lo estira
hasta cubrir el cuello del diente, en forma de media luna, con la curva hacia gingival, y la base que se va haciendo
más delgada hacia el tercio medio. Esta parte que mira hacia el tercio medio no debe ser una línea recta sino
ondulada o festoneada. Se lo polimeriza muy brevemente para que no se corra.
Segunda capa: se elige una porción del color de cuerpo para el 1/3 medio y se repite la operación del
estiramiento. El 1/3 medio debe comenzar cubriendo en forma ondulada la parte inferior o base del tercio
gingival, para darle más naturalidad. En la cara vestibular mientras el material aun esta blando, se pueden
marcar dos líneas verticales para simular los lóbulos de desarrollo si estaban en el diente original. El tercio medio
se va adelgazando gradualmente hacia el tercio incisal. Se lo polimeriza brevemente para fijarlo.
Tercera capa; se coloca el compósite del tercio incisal que se superpone, en forma ondulada con el tercio medio.
Se le da forma al borde incisal, que puede terminar en el borde del diente, o en la cara lingual, si se ha
reconstruido, todo el borde con compósite. Si el resultado es satisfactorio, se polimeriza totalmente y se
perfecciona la forma con piedras de diamante extrafinas. Debe procurarse que el diente no quede demasiado
voluminoso para permitir agregados y/o modificaciones.
Cuarta capa: si se ha decidido que se harán pigmentaciones o caracterizaciones ahora es el momento de hacerlo.
Se aplican manchas blancas o grises o rayas verticales del color adecuado y se polimerizan.
Quinta capa; esta capa es necesaria si se han hecho pigmentaciones y opcional si no se las ha hecho, tiene el
objetivo de cubrir toda la cara vestibular con una capa muy delgada de compósite muy claro, casi transparente,
para proteger las pigmentaciones, cubrir los poros, dar uniformidad al recubrimiento y crear una ilusión óptica
de profundidad en el color logrado. Se polimeriza todo nuevamente con exposición bastante prolongada de
lámpara.
 Terminación: Se hace en cuatro etapas:
o Forma, si se ha controlado cada capa de compositor con la matriz la forma final debe ser muy similar al
diente original. Se eliminan los excesos.
o Alisado, aislar la superficie sin perder la forma obtenida se utilizan fresas de doce filos, de forma
troncocónica con punta recta o afilada. En las superficies grandes se utilizan discos de oxido de aluminio,
tipo soflex de grano mediano y fino. Se puede utilizar gomas abrasivas.
o Brillo, el brillo o lustre final se obtiene cuando se ha terminado totalmente la etapa anterior, se usan
ruedas de goma siliconadas, discos abrasivos, en su grano más fino, tiras de pulir y/o fresas de cuarenta
filos, según el lugar del diente. Se puede pasar brecha de cerda blanda, húmeda, cargada con alguna pasta
de pulir de compósite.
o Resellado, se regraba la superficie con acido fosfórico al 37% durante 5 segundos, se lava y seca, se
recubre la carilla con una capa muy delgada de resina fluida sin relleno, adhesivo o productos para
endurecer la superficie a fin de cubrir los portos y da un acabado uniforme de cubrir los poros y dar un
acabado uniforme.
 Control posoperatorio: se controla la oclusión con papel de articular, en céntrica y en desoclusiones laterales,
especialmente la excursión protrusiva, haciendo que los dientes contacten borde a borde para evitar,
cualquier contacto prematuro.

Se le indica al paciente que no ingiera bebidas o comidas de colores intensos (té, café, mate, jugos) por 6 horas, para
evitar que se decolore la carilla, para permitir la expansión higroscópica y consolidar el sellado.

Conclusiones:
Es conveniente no avanzar a la siguiente etapa, si no se esta completamente conforme con la etapa anterior. Cuando
se disponen de los elementos adecuados, y se realiza todo en tiempo y forma, se logran resultados muy buenos que
satisfacen plenamente al operador y al paciente, y forman parte de lo que se denomina actualmente odontología
cosmética.

104
 Bolilla 22
Preparaciones dentarias para sustancias plásticas estéticas: Clase V y lesiones cervicales
(erosión, abrasión, abfracción)

Cavidades Clase V
Son aquellas cavidades que se ubican en el 1/3 gingival de caras libres (vestibular y lingual) en dientes anteriores y
posteriores.
Generalmente están causadas por lesiones que se están encontrando con mayor frecuencia en la tercera edad, y una
de las causas puede ser la expectativa de vida que se ha alargado y a causa de la mayor retracción gingival.
Hay que tener en cuenta la edad del paciente, la masticación y dificultades generales como cansancio, apertura,
saliva, etc.

Localización
Preferentemente en las caras vestibulares (1/3 gingival de todos los dientes).

Diagnóstico
Va a ser visual, ayudado por el espejo y sonda (teniendo la precaución de no generar cavitaciones).
El uso de diagnóstico radiográfico no es necesario en estos casos.

Patogenia
El avance de la lesión va a ser en esmalte un cono con base externa y en dentina con un cono con base en el LAD y
vértice hacia la pulpa.

Finalidad
Terapéutico curativa, limitándonos a eliminar la lesión cariosa.
No vamos a realizar tallado con finalidad preventiva; hoy en día nos limitamos a la extensión y forma que nos va a
dar la eliminación del proceso carioso.
Otra finalidad puede ser protética (cuando es necesario el tallado por el apoyo de un retenedor en PPR).

Dificultades
Pueden existir dificultades como:
 En el sector de molares, la presencia de la mejilla o de estructuras óseas
 La presencia de encía hipertrofiada, la cual debemos separar con hilo retractor, esta zona es más sensible.
 Dificultades de aislación; hay que hacer aislación absoluta.

Clasificación
 Según las caras que abarca
o Simples
o Compuestas
 Según el material de restauración
 Según la ubicación anatómica
o De corona
o De corona y raíz
o De raíz
Tratamientos
Re mineralizaciones
Restauraciones invasivas
 Cavidades para amalgama en dientes posteriores
 Cavidades para resina
 Cavidades para restauraciones en block

Restauraciones no invasivas (odontología adhesiva)

 Ionomeros
 Resinas compuestas

105
Restauraciones estéticas cervicales
Una de las principales características de estas lesiones, en general, es la sensibilidad. Esta se caracteriza por apertura
de túbulos, los cuales aumentan en cantidad y producen un aumento agudo y corto.

Etiología:
Caries
Causa principal, generalmente se desarrolla con gran rapidez en pacientes con mala higiene oral, al permitir el
depósito de la placa bacteriana, donde se producen principalmente los Streptococcus mutans, que a partir de un pH
ácido, convierte la sacarosa en ácido láctico. Comienza así la desmineralización, con la presentación del primer signo
de alteración de esta patología, mancha blanca. Cuando las caries continua, se transforma en una lesión cavitada.
Lesiones no cariosas
 Abrasión
 Erosión
 Abfracción

ABRASIÓN
Desgaste de la estructura dentaria, causada por el frotado, raspado o pulido, proveniente de objetos extraños o
sustancias introducidas en la boca, que al contactar con los dientes, general pérdida de los tejidos duros en el límite
amelocementario

Características clínicas:
- La abrasión presenta un contorno indefinido, con una superficie dura y pulida, a veces con grietas
- No presenta placa bacteriana, ni manchas de decoloración
- La forma de la lesión es de plato amplio con márgenes no definidos
- Se acompaña de recesión gingival

Etiología:
- Causas individuales
- Materiales
- Asociadas al trabajo o profesión
- Asociadas a tratamientos

Causas individuales:
- Cepillado con la utilización de pastas abrasivas teniendo en cuenta la técnica, la fuerza, la frecuencia, el tiempo y la
localización del inicio del cepillado
- Las lesiones sueles ser más importantes en la hemiarcada opuesta a la mano utilizada
- El desgaste es mayor en los dientes más prominentes
Materiales:
- Pastas dentales: detergente
abrasivo
saborizantes
sustancias para facilitar su fabricación

Tipo de desgaste:
- Depende de: Ubicación del cepillo
Técnica de cepillado
Frecuencia del cepillado
Tejido dentario involucrado
Contenido de sustancias abrasivas en la pasta dental

El desgaste de la lesión depende de:

- Abrasividad y cantidad de pasta
- Longitud del mango
- Presión ejercida
- Tipo de cerdas (duras o blandas)
- Terminación de las cerdas (redondeadas o aplanadas)

106
- Flexibilidad de las cerdas
- Flujo salival

Trabajo o profesión:
- Hábitos lesivos (interposición de clavos o tornillos)
- Instrumentos musicales (armónica)
- Polvo ambiental en quienes trabajan con sustancias abrasivas

Tratamientos odontológicos:
- Tratamiento periodontal
- Tratamiento protésico

EROSIÓN O CORROSIÓN
Perdida de la superficie de la estructura de las piezas dentales por acción química, ante la presencia continua de
agentes desmineralizantes especialmente ácidos no provenientes del metabolismo bacteriano.
La causa primordial son agentes acidos o quelantes de origen extrínseco o intrínseco en forma prolongada y
reiterada en el tiempo.

Etiología:
- Factores extrínsecos: ácidos exógenos
medicamentos
dietéticos
- Factores intrínsecos: somáticos (invol)
psico somáticos

Funciones protectoras de la saliva:

- Dilución y limpieza de sustancias erosivas
- Neutralización y amortiguación de los ácidos y proveer calcio y fosfato
- Tanto la cantidad como la cantidad de saliva pueden ser causas de algunas diferencias observadas en algunos
pacientes con erosión

Características clínicas:
- Superficie defectuosa suave, de aspecto rugoso y opaco
- Forma de superficie aplanada
- Esmalte de aspecto liso, con periquematies ausentes y matriz orgánica desmineralizada
- En dentina, los acidos débiles actúan en la zona intertubular (aberturas en forma de embudo)
Las lesiones cervicales están siempre asociadas a un componente oclusal de una cierta magnitud

Análisis de causas gástricas:

- Ardor, acidez y otros síntomas de reflujo
- Regurgitación
- Desordenes alimentarios (anorexia y bulimia)

Estudio de la dieta:
- Frecuencia y cantidad de comidas y bebidas acidas
- Presencia de hábitos de bebidas gaseosas y alcohólicas
- Historia de hábitos dietarios
- Estudiar la posibilidad de cambios en la dieta razonables y alcanzables reduciendo la frecuencia en la ingesta de
acidos y detener los hábitos inadecuados

Factores biológicos que modifican el proceso:

- Saliva
- Composicion y estructura anatómica del diente
- Anatomía de los tejidos orales
- Movimientos de la deglución

107
Monitorización del desgaste dentario:
- Clasificar el desgaste dental en leve, moderado o severo
- Estudio del mismo con modelos, fotografías recordando que el desgaste es un proceso lento, que no siempre
requiere restauración
- Diagnóstico diferencial con mancha blanca

ABFRACCIÓN
Se denomina abfracción a la lesión en forma de cuña, ubicada en el límite amelo cementario, causada por fuerzas
oclusales que llevan a la flexión dental

Síndrome de compresión:
Signos: - perdida de estructura dentaria en forma de cuña
- desprendimiento de restauraciones
Síntomas: hiperestesia dentinaria cuando la lesión está en actividad

Etiopatogenia:
- Ante una fuerza, existe una reacción en sentido opuesto de la misma magnitud y a esta se la denomina tensión
(newton)
- El diente se opondrá a dicha fuerza con una fuerza igual y contraria y esta tensión se manifiesta en el tercio cervical
con la flexión del diente

Factores de vulnerabilidad del tercio cervical:

- Espesor del esmalte menor a 0.5 micrones
- Angulación de los prismas (160 grados)
- Presencia de poros y canales existenciales entre los prismas
- Dos de los cuatro casos de choquet
- Estrés traccional en el LAC de la superficie vestibular provoca fatiga y deformación del diente

Características clínicas:
- Forma de cuña profunda con estrías y grietas
- Ángulos ásperos y márgenes definidos
- Puede presentarse en múltiples superficies en una pieza
- Rara vez llega a ser circunferencial
- Lesiones con ángulos agudos que oscilan entre 45 y 120 grados

Sobrecarga oclusal:
- Puede afirmarse que cuando la lesión es sublingual no es causada por abrasión o erosión, sino que esta asociada a
la flexión de la cúspide
- La presencia de abfracciones tiene un valor diagnostico por representar un signo de disturbio oclusal
- El bruxismo es el factor etiológico básico en este tipo de lesiones

Signos y síntomas de para función:

- Facetas parafuncionales
- Movilidad
- Hipersensibilidad pulpar
- Ruidos oclusales audibles
- Fractura de dientes u obturaciones

Presencia de escalones en la lesión:

La migración de la cresta osea determina que queden expuestas las regiones con áreas de sección transversal cada
vez menores permitiendo que se forme una lesión cervical angulada

Materiales de restauración:
 Composites
 Ionomeros vítreos

108
  Ionomeros modificados con resinas
 Compomeros

En la selección del material se deben considerar:

a- Ubicación de la lesión
b- Riesgo de caries
c- Aislación, que debe ser bien realizado, de preferencia absoluta, y sino relativa.
d- Si el paciente es respirador bucal

Bolilla 23
Materiales adhesivos. Mecanismos de adhesión. Adhesión a diferentes sustratos,
estructura dentaria, resina, metal, cerámica, cementos de ionomero vítreo.
Adhesión
Es el mecanismo a través del cual dos sustancias se mantienen unidas entre si, a través de su interface por medio de
uniones químicas o micromecánicas.
Es la unión de un material restaurador a un diente, para mantener la unidad restauración/ diente.

Articulación adhesiva: Es el resultado de la interacción de un material interpuesto entre dos superficies, da lugar a
dos interfaces, ya que las superficies son rugosas, nunca se puede llegar a una superficie completamente lisa. La
articulación adhesiva adhiere el esmalte al adhesivo; el adhesivo a la restauración.

Una restauración ideal debe ser adhesiva, resistente, biocompatible y estética (debe imitar la estructura dentaria
perdida).
Los mecanismos de adhesión pueden ser mecánicos (mediante efectos geométricos como porosidad y aspereza, o
efectos reológicos) o químicos (mediante fuerzas primarias o secundarias)
 Físicas. (aquellas que se logran por traba mecánica entre las partes a unir).
* Macromecánica: para restauraciones no adherentes a tejidos dentarios; se logra mediante diseños cavitarios para
la retención o el anclaje. Su diseño (de la preparación cavitaria) depende de si la restauración será directa (plástica) o
indirecta (rígida).
* Micromecánica: adhesión física propiamente dicha. Se produce por dos mecanismos en los cuales están
involucrados la superficie dentaria y los cambios dimensionales que sufren al endurecer los biomateriales
restauradores o sus medios de adhesión.
- Efecto geométrico: al penetrar, entre las irregularidades superficiales que puedan tener dos superficies sólidas, un
líquido o semilíquido y endurecer se trabara. Estas irregularidades surgen por fresado o por grabado ácido
(acondicionamiento).
- Efecto reológico: se refiere al endurecimiento (sobre una superficie sólida) de un semisólido o un semilíquido,
experimente una expansión o una contracción de tal manera que termine adhiriéndose físicamente sobre el
(ejemplo: la amalgama).
 Química o específica. (exclusivamente por reacciones químicas entre dos superficies)
- Por enlaces primarios: referido a uniones a nivel de átomos; entre electrones que conforman la capa atómica más
externa (enlaces iónicos, covalentes y metálicos).
- Por enlaces secundarios: producidos por consecuencia de un desequilibro electroestático; se las conoce como
fuerzas de Van der Waals.
Como en realidad estas uniones se producen entre moléculas y no entre átomos existe la tendencia a denominarlas
físicas y por tanto es preferible denominarlas como especificas.

Objetivos de la adhesión dentaria:

1) Integrar la restauración al sustrato dentario
2) Hermetizar la interfase.

Factores que influyen en la adhesión.

1. Dependiente de la superficie.
 Contacto intimo: sin este las reacciones químicas y trabas mecánicas no se producen.

109
  Limpias y secas: en esmalte, son ambas fáciles de conseguir, en cambio en dentina es difícil de secar (por la
continua exudación de líquido tisular desde los túbulos dentinarios) y hacerlo podría significar dolores post-
operatorios.
 Alta energía superficial: cuanto más alta, más atraerá hacia su superficie, biomateriales restauradores
adherentes como sus sistemas adhesivos.
 Potencialmente receptivos a uniones químicas: esmalte y dentina lo son. El primero a través de radicales
hidroxilo (en la hidroxiapatita) y el segundo a través de los mismo más radicales presentes en el colágeno
(carboxilos, aminos y cálcicos).
 Superficies lisas vs. Rugosas: para adhesión física es indispensable una superficie rugosa, mientras que para
adhesiones químicas una lisa es preferible donde un adhesivo pueda correr y adaptarse sin dificultad.

2. Dependiente del adhesivo.

 Baja tensión superficial: cuanto menor, mejor posibilidad de humectabilidad por parte del adhesivo logrando
un contacto que favorezca uniones físicas y químicas.
 Alta humectancia o capacidad de mojado: cuanto más humectante, mejor será el contacto favoreciendo las
uniones químicas y físicas (depende de la tensión superficial y del ángulo de contacto).
 Angulo de contacto: cuanto menor sea, tendrá mejores posibilidades de humectancia, contacto físico y
reactividad química.
 Alta estabilidad dimensional: al momento de endurecer como una vez endurecido frente a variaciones
térmicas o frente a tensiones que intenten deformarlo.
 Alta resistencia mecánica química adhesiva-cohesiva: que lo hagan soportar fuerzas de oclusión funcional y
el medio oral.
 Viscosidad: cuanto mayor sea la viscosidad del adhesivo, menor capacidad de humectar tendrá.
 Biocompatibles.

Analizando la composición del esmalte y la dentina, el esmalte consta de un 95% de material inorgánico, un 4% de
material orgánico y un 1% de agua, mientras que la dentina presenta un 20% de material inorgánico, un 70% de
material orgánico y un 10% de agua. Por lo cual la adhesión en ambos resultará diferente.

Adhesión a esmalte
El esmalte debe ser previamente acondicionado mediante el grabado ácido con agentes grabadores tales como geles
y líquidos.
La desmineralización producida por los ácidos provoca un ataque a las estructuras inorgánicas del esmalte por
reacción ácido – base con la HA y la formación de sales solubles de fosfato de calcio que posteriormente son
eliminados por el agua del lavado.
El esmalte es grabable tanto en su superficie interna como externa.
Al grabar no siempre obtenemos la misma respuesta sino que existen distintos patrones de grabado:
i) Tipo I: se ataca con el acido la parte central del prisma del esmalte. Es el patrón más efectivo. Forma de
“panal de abejas”
ii) Tipo II: se ataca la parte periférica del prisma del esmalte. Forma de “guijarro”.
iii) Tipo III: se atacan ambas partes del prisma. Es el patrón menos efectivo.
Al grabar con acido fosfórico se forman cristales fosfocálcico.
Para lograr el patrón más efectivo debemos conocer la estructura adamantina.
En preparaciones que no incluyen parte oclusal se realiza un bisel por razones estéticas y funcionales, ya que el bisel
hace que el pasaje de la restauración al diente sea progresivo y además corta de una manera protectora los prismas.

Tratamiento adhesivo sustrato adamantino: la adhesión al esmalte requiere de una superficie:

1. Superficie biselada o coincidente con la dirección de las varillas adamantinas:

Se debe considerar la dirección de las varillas, y el espesor de las paredes de la preparación cavitaria para obtener
micro retención en los elementos dentarios como paso previo a la aplicación de sistemas adhesivos.
a. En preparaciones cavitaria de caras libres y proximales; se debe efectuar un bisel, plano, cóncavo o convexo o un
decorticado de la superficie adamantina que reduzca la contracción de polimerización al terminar el sistema
resinoso de obturación en gradiente o pico de flauta que otorga una mejor transferencia lumínica, disminuyendo
la filtración y pigmentación marginal.

110
b. En preparaciones que involucren caras oclusales, el espesor del esmalte en las paredes cavitarias y la dirección
de las varillas posibilitarían que una preparación ligeramente convergente hacia oclusal sea suficiente para lograr
una adhesión adecuada y que los biseles queden limitados a las cavidades que sobrepasen vértices cuspídeos

2. Activación del sustrato adamantino y superficie de alta energía

(Buonocore 1955) comunica que las soluciones de acido fosfórico al 85% aplicadas al esmalte aumentaban
considerablemente la retención de resinas acrílicas al tejido adamantino. La activación de la superficie de sustrato
que se puede lograr a través del acondicionamiento adamantino con ácido fosfórico al 15, 32, 35, 37 y 40% aplicado
sobre la superficie del esmalte desmineraliza y disuelve la matriz inorgánica de Hidroxiapatita de las varillas

La función del ácido débil o fuerte aplicado sobre una base como es el esmalte seria:
a. Activar la superficie del tejido para transformar estas áreas de baja energía superficial en una de alta energía
superficial
b. Desmineralizar y disolver la matriz inorgánica de las varillas creando microporos y microsurcos que
transforman al tejido en un sólido cristalino y micro poroso.
Esto posibilita la imprimación del tejido por un monómero que quedara retenido en el interior de los microporos por
uniones físico-mecánicas a través de un efecto reológico que se consigue cuando el material cambia de estado.

Cuando el tejido adamantino es tratado con ácido fosfórico en alta concentración se produce una reacción ácido
base con formación de sales solubles de fosfato de calcio que desmineralizan y producen una perdida irreversible de
tejido superficial. La pérdida de sustancia (5-12 micrómetros) depende de la concentración del ácido utilizado y del
tiempo de exposición al mismo.

Una técnica adecuada de acondicionamiento adamantino proporciona; mayor adaptación de los sistemas resinosos a
las paredes de las preparaciones cavitarias, disminución de la filtración y percolación marginal, disminución de la
pigmentación superficial, eliminaron de la retención por socavado y disminución del riesgo de caries secundarias.

Técnica de grabado:
1) Profilaxis
2) Aislación absoluta
3) Sellado dentinario
4) Protección del diente vecino
5) Grabado 15 segundos
6) Lavado intenso
7) Secado hasta observar blanco
8) Aplicación primer+adhesivo
9) Polimerización

Al grabar transformamos una superficie lisa en una porosa a la cual luego la llenamos de polímeros.
Logramos una resistencia a la tracción de aproximadamente 17-30 MPa.
La dentina íntegra tiene 106 Mpa de resistencia mientras que un adhesivo puede tener 65 MPa.
La formación de la capa híbrida nos da una resistencia de 106 MPa, la misma que la dentina, lo cual es muy
beneficioso.
Debemos lograr un buen ajuste marginal por excelencia de resistencia adhesiva y mínimo stress.
Hay un tipo de resina compuesta nuevo que son los Siloranos que tienen mínimo stress de contracción y muy buena
resistencia adhesiva.

Adhesión a dentina
La dentina es un tejido heterogéneo el cual presenta sustancia calcificada, materia orgánica y humedad.
Presenta túbulos con cono a base pulpar, dentina intertubular con fibras colágenas, precipitación de cristales de HA
(86% en el LAD) y dentina peritubular (esclerótica).
Para la adhesión es importante saber el origen de la dentina (si es original o producida por el tallado cavitario o por
caries, como la dentina terciaria).

Se describió un fenómeno adhesivo de dentina similar al esmalte. Sistema adhesivo basado en la utilización de ácido
fosfórico al 40%, acondicionamiento ácido total, ya que desmineralizaba el esmalte y la dentina. Los agentes

111
adhesivos que utilizaban el acondicionamiento total desmineralizaban de dentina ínter tubular y peri tubular,
dejando expuesta la red de fibras colágenas que luego se imprimaran con una resina hidrófila-hidrófuga generando
la capa de hibridación. La capa de Hibridización se genera por uniones micro mecánicas con el colágeno dentinario y
penetra en los túbulos es fundamental para la retención micro mecánica, porque presenta nanofiltraciones y micro
filtraciones, es resistente a los ácidos e insoluble. Tres corrientes han sido desarrolladas para lograr adhesión a
dentina a través de Primers y Adhesivos:
a. Acondicionamiento total o simultáneo del esmalte y la dentina con alta concentración de ácido fosfórico y
aplicación de monómeros hidrófilos – hidrófugos para obtención de adhesión por hibridizacion.
b. Acondicionamiento total o simultáneo del esmalte y la dentina con alta concentración de ácido fosfórico,
desproteinizacion con hipoclorito de sodio en distintas concentraciones y aplicación de monómeros hidrófilos –
hidrófugos para alcanzar adhesión por contacto o por hibridizacion reversa.
c. La dentina puede ser acondicionada, activada y desmineralizada con adhesivos auto acondicionadores que
contiene ácidos débiles en baja concentración y monómeros aciditos que posibilitan la adhesión a dentina por
unión micro mecánica por imprimación de colágeno dentinario o imprimación resinosa por acción acido base
con formación de sales insolubles con los cristales de HA presentes en la dentina formando una capa de reacción
– integración.

Tratamiento de sustrato adhesivo

1. Superficie activa y de alta energía superficial
Las superficies dentinarias pueden ser acondicionadas para crear una superficie de alta energía superficial por
mecanismos semejantes aplicados al esmalte mediante ácidos de alta concentración, también pueden ser activados
con ácidos débiles en baja concentración y monómeros acidicos.
2. Superficie humectable e imprimable por el adhesivo

Para obtener estos objetivos es necesario efectuar la activación del sustrato dentinario y la obtención de una
superficie de alta energía a través del acondicionamiento total o simultaneo del esmalte y la dentina o por la
aplicación de adhesivos auto acondicionadores.
Para ello se usa un adhesivo actual el cual funciona a través de un Primer o Imprimador y un adhesivo aplicados
juntos o por separado.
Los imprimadores o primers son los promotores de la adhesión; constan de un monómero anfolito (hidrófilo-
hidrófugo) que se comportan como una molécula bifuncional, por su parte hidrófila hace la traba mecánica con el
colágeno y por su extremo hidrofobico se incorpora al sistema resinoso de la restauración por una reacción química.
Se halla también un solvente (pudiendo ser alcohol, agua o acetona) que capta el agua y la elimina al evaporarse
permitiendo la compatibilidad entre la dentina húmeda y la resina hidrófuga (hidrofobia).
Un adhesivo autoacondicionador tiene la función de disolver la smear layer, activar y auto acondicionar la dentina
imprimando las fibras de colágeno y formando sales por acción acido base. El primer no se lava, permaneciendo las
sales formadas en el tejido

Barrillo dentinario: remover o conservar

El barrillo provee un mayor contenido de calcio que conforma una superficie rugosa y de mayor área de contacto,
bloquea mecánicamente los túbulos, reduce el fluido dentinario, mejora la adhesión por ausencia de humedad y
disminuye la acción bacteriana sobre el tejido pulpar. (Tapón biológico).
Hay técnicas que conservan parcial o totalmente el barro, lo que se denomina capa de Integración:
 Primers + sales metálicas como oxalato de Aluminio
 Primers ácidos
 Cemento de IV
Y hay técnicas que eliminan el barro como la hibridización (logro de capa híbrida)
 Grabado total
 Hibridización reversa: se hace con álcalis (hipoclorito de sodio). Técnica defendida por Uribe Echeverría.
Integración: penetración del barro para primers no acídicos o primers autoacondicionantes.

Hibridización: penetración por capa híbrida para dentina grabada. Se deja la trama colágena expuesta la cual es
invadida por la resina adhesiva. Capa híbrida: 20 micrómetros.

Dentina deshidratada: colapsan las fibras colágenas y se pierde el 50% de la resistencia adhesiva. Se debe agregar
agua para rehidratar y así abrir las fibras colágenas.

112
Características ideales de un adhesivo:
 Biocompatibilidad: (cierre hermético de la interfase)
 Unión a dentina inmediata y permanente
 Fuerzas de unión aceptables a nivel clínico.
Clasificación de Adhesivos:
1) Adhesivos en 3 etapas acido
Primer
TÉCNICA DE GRABADO Y
Bonding
LAVADO
2) Adhesivos en 2 etapas + grabado acido acido
Primer- Bonding
3) Adhesivos en 2 etapas autoacondicionantes primer + acido
Bonding
TÉCNICA DE
4) Adhesivos en 1 etapa (All´n one)  primer+acido+bonding
AUTOACONDICIONAMIENTO
El más conveniente sería el de las 3 etapas separadas.

Adhesivo de ionómero de vidrio: consta de un acido poliacrílico, cemento de IV polvo y cemento de IV líquido.

Problemas de los solventes:

- Evaporación antes de aplicación
- Ocasiona contracción en dentina desmineralizada

El cemento de ionómero de vidrio tiene adhesión específica (química) con la estructura dental (esmalte, dentina,
cemento), mediante sus grupos carboxilo en una reaccion de quelacion se une al calcio de la estructura dental.

Para ello debemos de colocar el ionómero de vidrio en estado brilloso, lo que indica que tiene los grupos carboxilos
libre. Si bien lo único que precisa es una superficie limpia y seca (puede no estar muy seca), un tratamiento que se le
puede hacer a la pieza para favorecer la adhesión específica es:
Acondicionamiento acido previo- se hace con acido poliacrilico, lo aplicamos con algodón durante 10 s. luego
lavamos con agua y hacemos secado leve, lo que va aumentar la proporción de radicales Ca libres, lo que aumenta
y acelera la reacción de quelacion entre los grupos carboxilo y el Ca, y por ende aumenta la adhesión específica.

Recordar que al no aplicar el grabado acido, parte del barrillo dentinario se va a conservar por lo que va a existir un
taponeamiento natural de los canalículos dentinarios. El acondicionador acido previo puede sacar parte del barrillo
pero no todo.

Los valores de adhesión del ionómero de vidrio convencional y el modificado con resina varían, siendo > el del
modificado con resina y aun más si se le agrega un acondicionamiento acido previo.

CONCEPTOS IMPORTANTES
Capa hibrida
Es una interface organico-sintética entre el material de restauración y el diente
formada entre el primer y los nano espacios que quedaron entre el colágeno, (gracias a la acción del acido fosfórico)

Tags: prolongaciones resinosas que se introducen por los canalículos dentinarios para conseguir la microretención.
Tener en cuenta que esta resina ambifilica penetra 5micras, por lo que si efectuamos mal la técnica de grabado y grabamos
demás, van a quedar espacios muertos donde solo haya colágeno, lo que producirá problemas de adhesión, nanofiltración.

Capa inhibida
Capa delgada de una resina polimerizada que contiene grupos de monómeros que no han reaccionado debido a la
presencia de oxígeno.
Esta capa presenta suficiente monómeros libres para copolimerizar con la resina que le apliquemos por encima (por
lo que sirve para que se una la resina durante la técnica estratificada, así como también al adhesivo y al CIV
modificado con resina)

113
Los radicales libres (encargados activar la unión de los monómeros) producidos durante la polimerización tienen la
particularidad, de mostrarse más reactivos con el oxígeno que con el monómero, de modo tal que se comporta
como un inhibidor impidiendo la polimerización de la capa más superficial expuesta al oxigeno, dando lugar a la
formación de una capa parcialmente polimerizada en la superficie de la restauración (capa inhibida).
El efecto negativo que produce la presencia de esta capa despolimerizada:
Cambios de color en la superficie de la resina compuesta
Mayor proporción de desgaste
Aumenta la acumulación de placa
Por lo que es conveniente eliminarla, lo más común es que se realice mediante el pulido, pero puede evitarse su
formacion mediante otras técnicas.
La inhibición de oxigeno durante la polimerización puede ser prevenida por
a. Aplicación del gel de glicerina en las superficie de las resinas dentales durante la fotopolimerización
b. Mediante el pulido
c. Mediante matriz de celuloide durante la fotopolimerizacion

Capa de integración
Consiste en disolver parcialmente e integrar la capa de barro dentinario con adhesivos
autoacondicionantes.
Bolilla 24
Cementos de Ionomero Vítreo: Clasificación, tipos, manipulación, obturación y pulido.
Es un material de restauración y cementante, compuesto, organico y cerámico con propiedades estéticas similares a
las resinas compuestas pero mejores propiedades biológicas.

Clasificación según Mount

Según su indicación
 Tipo I, de cementado
 Tipo II, de restauración
o Estéticas
o Reforzados (con amalgama oro y plata)
 Tipo III
o Revestimiento menos de 0,5 mm
o Base más de 0,5 mm

Clasificación según Macchi

 Ionomeros convencionales, cuando la reaccion acido-base es el único determinante de fraguado.

 Ionomeros vítreos modificados con resinas, si la reaccion acido-base se complementa con una
polimerización. Estos pueden ser Fotocurables o Autocurables o con ambos sistemas de activación.

En función del uso para el que están indicados:

 Restauraciones
 Bases
 Rellenos
 Linings
 Sellado
 Reconstrucción de muñones
 Fijación de restauraciones rígidas

114
Composiciones

CONVENCIONAL

Polvo Liquido
 Sílice  Acido polialquenoico
 Alúmina  Acido tartárico
 Fluoruros  Acido itaconico
 Agua

MODIFICADO CON RESINAS (FOTOPOLIMERIZABLE)

Los ácidos que forman
Polvo Liquido
parte de la composición
 Sílice  Acido polialquenoico
del liquido del vidrio
 Alúmina  Copolimeros carboxílicos ionomerico son ácidos
 Fluoruros  HEMA orgánicos, los cuales
 Fotoiniciador  Radicales metacrilicos poseen alto peso
 Agua molecular, por lo que no
ingresan en los túbulos
MODIFICADO CON RESINAS (AUTOPOLIMERIZABLE) dentinarios y no irritan la
pulpa.
Polvo Liquido
 Sílice  Acido polialquenoico
 Alúmina  Copolimeros carboxílicos
 Fluoruros  HEMA
 Catalizador  Radicales metacrilicos -
 Activador iniciador
 Agua

Ionomero vítreo de alta densidad tipo IX

Creados para prácticas no convencionales, poblaciones sin recursos. Utilizado en el tratamiento restaurador
atraumatico.
- Alta viscosidad
- No contienen Ca sino que tienen estroncio, o zirconio. Estos no alteran la reacción de fraguado
- Fraguado más rápido, libera más cantidad de fluoruros
- Mejores propiedades mecánicas
- Desde el punto de vista estético no son tan buenos

Tipos de fraguado
 Autofraguable: reaccion acido-base.
 Fraguado doble: se pone en marcha la luz y continúa la reaccion acido-base.
 Fraguado triple: reaccion acido-base, fotopolimerizacion, autopolimerizacion (oxido-reducción en la
oscuridad).

Reaccion de fraguado, es una reaccion química del tipo acido-base. Consta de tres etapas que se solapan entre sí:
o Etapa vidrio liberadora de iones del polvo, el acido es ionizado por la presencia del agua y los
hidrogeniones se liberan con los grupos carboxílicos y pasan a atacar la superficie de las partículas de
polvo, lo cual promueve la disolución superficial de las partículas de vidrio y la liberación de iones
positivos y negativos (el fluoruro, este no interviene en la reacción de fraguado sino que queda
relativamente libre en la estructura y se puede liberar cuando está en contacto con la cavidad bucal) y la
disminución del pH. No todas las partículas son atacadas y las no atacadas son las responsables de la
resistencia del material.

115
  Estadios de formacion de la matriz de poliácidos
 Estadio de formacion de gel o sílice e incorporación de vidrio a la matriz
 Fraguado final

El fraguado inicial está dado por los calcios y dura 7 minutos en endurecer
El fraguado final es cuando se forma un gel con aglomerado de partículas parcialmente disueltas en la superficie,
está dado principalmente por el aluminio. Dura 24 horas en endurecer.

IONOMEROS MODIFICADOS CON RESINA: además de la reacción acido base, esta la reacción de polimerización
propia de la resina, al mismo tiempo que se produce la reacción acido base del ionomero de vidrio se va a producir la
unión química al diente (quelacion). Los iones hidrogeno del líquido van a atacar la superficie dentaria para que se
libere calcio y fosfato, y ese calcio en el diente se una a los grupos carboxilo

Presentación comercial
 Polvo-liquido
 Encapsulado
 Dos pastas
 Ionomeros anhídridos

Manipulación, dosificación y mezcla

 Capsulas, comprobar eficacia de maquina/dispositivo mezclador.
 Mezcla manual, importancia de la proporción polvo/liquido.

Propiedades
 Adhesividad, unión directa a esmalte, dentina y cemento (enlaces iónicos)
 Excelente sellado marginal, dado su unión a los tejidos dentarios y su CET semejante al diente. Evita
microfiltracion y coloración de márgenes de la restauración.
 Solubilidad, resistente al ataque acido.
 Liberación de fluoruros
 Biocompatible, resistencia a la placa y respuesta pulpar favorable.
 Estética aceptable
 Hidrofilico, se encuentra en equilibrio hídrico.
CET
Propiedades físicas
 Esmalte 11,4
 Conductividad térmica baja
 Dentina 8,3
 Resistencia compresiva buena
 CIV 8,0
 Resistencia traccional pobre
 RESINA 35
 CET similar al diente

Adhesión
Fenómeno superficial que consiste en unir dos superficies (una necesariamente solida – tejido dental) ya sea física o
químicamente.
- Adhesión ESPECÍFICA(o química) del CIV –criterios para lograrla:
1- Realizar profilaxis con pasta profiláctica sin flúor
2- Acondicionamiento acido, grupos carboxilo libres
3- Cubrir fácil y completamente o “mojar” la superficie del sustrato

ADHESION QUIMICA (especifica): los grupos acidos presentes en el estado fluido para formar puentes de hidrogeno
aseguran la adecuada humectancia (adaptación). A medida que el cemento fragua, estos puentes de hidrogeno son
reemplazados por puentes IONICOS. Se forma en la interfaz esmalte-dentina y cemento fraguado una estructura
cristalina de fosfato de calcio-polialquenoico.
Acondicionadores de dentina - Aplicación de acido poliacrilico al 10-20% durante 10 segundos.

116
 AGENTE LIMPIADOR DE CAVIDAD AGENTE LIMPIADOR DE CAVIDAD
La solución de 10% de ácido poliacrilico, limpia las Un acondicionador poliacrilico suave de 20% para
superficies del diente para mejorar la adhesión de los eliminar la capa de manchas y acondicionar las
cementos de ionomero de vidrio. superficies del diente.
Ventajas: Ventajas:
- limpia la superficie del diente en forma efectiva –optima - limpia la superficie del diente en forma efectiva –optima
adhesión química adhesión química
- longevidad de la restauración - longevidad de la restauración
- menos riesgo de sensibilidad postoperatoria - menos riesgo de sensibilidad postoperatoria
- acrecienta el sellado marginal - acrecienta el sellado marginal
- color azul - color azul
- aplicación controlada - aplicación controlada
- Crea retención mecánica

Modo de uso
 Aplicación con un algodón en la cavidad durante 10 segundos
 Lavar
 Secar sin desecar
 Aplicar el ionomero

RETIRO DEL BARRILLO DENTINARIO: superficie dentinaria después del acondicionamiento acido con Acido
Poliacrilico al 10% por 10 segundos. El barrillo fue retirado satisfactoriamente, manteniendo los tapones dentinarios
en los túbulos, impidiendo el flujo del fluido dentinario y dejando una superficie más seca hasta la colocación del
CIV.

Indicaciones
 Recubrimiento o liners
 Base cavitaria
 Restauraciones de piezas anteriores vitales
 Como agente cementante
 Restauraciones de zona 2 en piezas posteriores en túnel oblicuo u horizontal (cuando se conserva la cresta
marginal)
 TRA
 Restauraciones intermedias
 Restauraciones en dientes temporarios
 Reconstrucción de muñones
 Sellante de fosas y fisuras
 Endodoncia
 Cirugía
 Periodoncia

Adhesión a las distintas estructuras

 Esmalte, dentina y cemento – unión química por enlaces iónicos

 CIV convencional a resina compuesta - unión mecánica por grabado acido
 CIV modificado con resinas a resina compuesta – unión química entre las partes resinosas y mecánica
 CIV a las restauraciones en block de cerámica o resina – unión mecánica
 CIV a metales no nobles – unión química por puentes iónicos
 CIV a metales nobles (oro) – se debe estañar la superficie para lograr unión química

117
 Bolilla 25
Resinas compuestas: restauraciones de Compósite. Procedimientos clínicos
Las resinas compuestas, son materiales de restauración combinados o compuestos con alto valor estético. Poseen
propiedades superiores a las resinas acrílicas por ser materiales compuestos. Ocupan un lugar de relevancia en
odontología. Se destacan sus variadas indicaciones tanto en la clínica preventiva como en la técnica restauradora.

Son materiales con una gran densidad de entrecruzamiento poliméricos, reforzados por una dispersión de sílice
amorfa, vidrio, partículas de relleno cristalinas u orgánicas y/o pequeñas fibras que se unen a la matriz gracias a un
agente de conexión.

Ventajas
Es dento-coloreado, posee mayor conservación de estructura dental sana, posee adhesión a la estructura dentaria.

Desventajas
Adhesión dentinaria no tan buena, contracción de polimerización y baja resistencia al desgaste.
Una resina compuesta es la combinación de dos materiales (orgánicos e inorgánicos) químicamente diferentes
unidos por un material de unión.

Componentes:
Matriz orgánica: Bis-GMA
Di metacrilato de uretano
Fase dispersa o carga inorgánica: Oxido de silicio
Cuarzo
Sílice
Vidrio de bario y litio
Agente de unión: Xilano
Reductores de la viscosidad: TEDMA –EDMA
Metil metacrilato
Sistemas de iniciación: Peróxido de benzoílo
Sistemas de activación: Amina 3a (dimetil toludina)
Calor
Radiaciónlumínica
Estabilizadores de color: benzoquinonas
Pigmentos: Sales metálicas

Xilano: molécula bifuncional; se une a las partículas cerámicas y copolimeriza con la matriz

MATRIZ
 BIS – GMA, Bisfenol A Glicidimetacrilato, es muy viscoso
 DMU; Dimetacrilato de Uretano
 DMTC – Dimetacrilato de Triciclico
RELLENOS
 Sílice
 Cuarzo
 Silicato de aluminio y bario
 silicato de aluminio y litio
 Oxido de zirconio
 Vidrios de sílice con bario o estroncio
 Sílice coloidal o pirogénica: se pone en parte anterior porque tiene pocas propiedades mecánicas y no
resistiría la fuerza de masticación. Partículas se queman y liberan humo, se usan pocas partículas.

FUNCION DE RELLENOS
 Refuerzo mecánico, resistencia, modulo de elasticidad y dureza
 Disminuye la contracción de polimerización (mayor contracción hay microfiltracion)

118
  Modifica el Coeficiente de Expansión térmica (de 22 a 24)
 Transforma un material bueno en uno muy bueno

AGENTES DE UNION:
Moléculas bi funcionales que se unen a las particulas inorgánicas del relleno y a la matriz.
GAMMA – metacril oxiporlil trimetoxi silano.

Tipos de partículas:
- Cerámica natural (cuarzo) o sintética (vidrio). Los tamaños son variados.

CLASIFICACION:
1. Clasificación por consistencia:
a. Viscosidad baja: Resinas flow:
 Presentación: jeringas con puntas muy finas
 Contienen bajo modulo elástico
 El relleno es similar al de las resinas de viscosidad media
 Las matrices son muy distinta a las otras resinas
 Se usan: en reparaciones mínimamente invasivas, pequeñas cavidades
b. Viscosidad media:
 Resinas clásicas, elásticas
 son las que se clasifican en los otros dos
c. Viscosidad alta:
 Son condensables
 Presentación: en Blíster o en jeringas.
 Exclusivas para sector posterior.
 Uso: para caries grandes, hoy se cambian por amalgamas.
2. Clasificación por mecanismo de polimerización:
 Autocurables: dos pastas que se mezclan entre si
 Fotocurables: una pasta que polimeriza con lámpara foto curable
3. Clasificación del tamaño del relleno:
- MACROPARTÍCULAS:
Para restauraciones posteriores
Buenas propiedades mecánicas
Imposibles de pulir
- MICROPARTÍCULAS:
Para restauraciones anteriores
Malas propiedades mecánicas
Buena superficie para pulir
- HIBRIDAS Y MICROHIBRIDAS:
Mezcla de macro y micro partículas
Micro híbridas (un poco más chicas que las híbridas)
- NANORELLENOS:
Miden 20 – 75 manómetros
4. Clasificación según el tamaño de las particulas de relleno:
- Partículas grandes: mayor rigidez
menos pulible
mayor tinción superficial
menor coeficiente de expansión térmico lineal

- Partículas pequeñas: más flexible

más pulible
menor tinción superficial
mayor coeficiente de expansión térmico lineal
5. Clasificación según el contenido de partículas:
Adhesivos con relleno
Sellantes

119
Resinas flowables
Resinas compuestas hibridas
Resinas compuestas “condensables" (tienen más cantidad de relleno)

Según sus sistemas de activación existen resinas compuestas que polimerizan por adición y resinas compuestas que
polimerizan mediante un sistema de activación.

Propiedades:
 Resistencia al desgaste baja que produce la perdida de la forma anatómica de las restauraciones lo que limita el
tiempo de vida de las mismas.
 Perdida de forma anatómica por contactos oclusales o por roce de sustancias como alimento o cepillado o por
frotamiento por contacto dental interproximal.
El desgaste aumenta con la dimensión de la restauración, con la posición de la pieza dentaria en la arcada (describiéndose
mayor desgaste en el molar 6, luego en el 7 y por último en los premolares 5 y 4) y con la oclusión traumática. La presencia
de placa microbiana además aumenta el desgaste debido a que el ácido acético y propionico provocan el ablandamiento de
la matriz de resina.
 Contracción de 1.7-5.7% de su volumen. Contraen debido a fuerzas de VanderWall. Para disminuirla se debe
fotopolimerizar por capas, usar adhesivos, y tener cuidado con la intensidad de fotopolimerización. La resina
compuesta contrae hacia el centro de su masa y hacia la luz. Es importante conocer el llamado FACTOR C, factor
de configuración cavitaria, que es la relación existente entre las superficies adheridas y no adheridas en una
cavidad. Cuanto mayor sea el factor C mayor es la fuerza de contracción. (superficies adheridas sobre superficies
no adheridas).

 Coeficiente de expansión térmica 3 veces superior al del diente, lo que determina que estos materiales van a
estar sometidos a fuerzas de tracción.
 Estabilidad de color depende de pulido y es susceptible a manchas y pigmentaciones.
 Las resinas absorben agua (porción acuosa) y se expanden.
 El grado de conversión está determinado por el monómero que se transforma en polímero. Cuanto más se
transforme, mejor. Va a influir en las propiedades finales del material.

Indicaciones:
Consideraciones estéticas
Preparaciones en ancho vestíbulo lingual en pequeñas y medianas
→Margen cavo superficial siempre en esmalte
Los contactos oclusales en máxima deben están localizados principalmente en esmalte
El diente a restaurar deberá poder ser aislado

Precauciones:
Preparación dentaría
Protección dentinopulpar
Ajuste, terminación y pulido

Protección del órgano dentinopulpar

Cavidad superficial: hibridizacion o integración
Cavidad profunda media: cemento de ionomero vítreo + hibridizacion o integración
Cavidad profunda: Ca (OH) + cemento de ionomero vítreo + hibridizacion o integración

→Terminación y pulido: el objetivo es eliminar la capa inhibida (capa que se forma cuando polimeriza en presencia
de oxigeno)
- Con piedras de diamante (grado fino y grueso), fresas multicuchillas, gomas, discos, tiras abrasivas para próximal.
- Se requiere de procedimientos operatorio meticulosos para lograr el éxito clínico a largo plazo.
- La técnica es la variable más importante que regula el éxito de las restauraciones de resina compuesta.

120
Principios que rigen en la Operatoria dental Mínimamente invasiva:
- Diagnostico precoz
- Reducción del riesgo del paciente
- Remineralizacion de lesiones incipientes
- Máxima conservación de tejido sano
- Reparación de restauraciones defectuosas
- Controles de mantenimiento

UNIDADES DE FOTOPOLIMERIZACION
Las primeras unidades de energía radiante para la polimerización de resinas compuestas aparecen hace más de 30
años, las primeras unidades de fotocurado fueron con luz ultravioleta con una longitud de onda promedio de 360
nanómetros dentro del Espectro Electromagnético. Se hicieron muy populares y de gran aceptación por parte de los
Odontólogos ante las posibilidades de poder elaborar restauraciones en Odontología Estética sin el apremio de
tiempo y modelar grandes restauraciones, con la posibilidad de combinar diferentes colores. El mecanismo de
inducción de radicales libres para luego permitir la formación de cadenas poliméricas se logra mediante la inducción
de la luz Ultravioleta de 360 nanómetros como activador sobre la resina compuesta al la cual se le incorpora como
iniciador el benzón-metil-eter. Desafortunadamente al poco tiempo fueron sacadas del mercado por presentar
problemas de biocompatibilidad, problemas biológicos inherentes a la utilización de radiación ultravioleta.

Posteriormente fueron reemplazados por las fuentes de luz visible. La dispersión de la luz blanca a través de un
prisma, nos muestra la descomposición de ésta en 6 colores: Espectro de luz visible. Los diferentes colores son
refractados con diferentes ángulos por el índice de refracción del vidrio del prisma y la longitud específica de onda
de cada color.
 Lámparas halógenas: pueden ser convencionales, de curado gradual, de alta potencia (5 a 10 segundos), o de baja
potencia (menos de 600 micro watts).
Elementos constitutivos:
 Temporizador: señal sonora que indica el tiempo que va transcurriendo.
 Sistema de ventilación
 Bulbo o lámpara
 Filtros: la lámpara emite todos los espectros de colores por lo que el filtro sirve para que solo pase la luz azul que
es el espectro que nos interesa para la fotopolimerización (espectro visible)
 Sistemas de conducción de luz (rígidos o flexibles) deben

Controles periódicamente los dispositivos:

 Controlar potencia lumínica (con radiómetro)
 Emblandecimiento del bulbo
 Polvillo en el filtro
Precauciones:
 Tiempo de exposición suficiente (colores oscuros y opacos necesitan mayor tiempo)
 Espesor de material a polimerizar (nunca más de 2mm)
 Distancia entre salida de luz y superficie del material mínima
 Controlar potencia que emite la luz
 Protección personal (la luz que emite la lámpara puede dañar irreversiblemente la retina del ojo si se mira
directamente durante cierto tiempo).

 Equipos LEDS (diodos emisores de luz)

- Pueden ser inalámbricos
- Ya emiten luz azul

¿Cómo saber si nuestra unidad de curado bucal está deficiente?

1) Disminuye la potencia luminosa, lo que puede ocasionar alteraciones cromáticas y reacciones de alergia.
2) Comienzan a generar calor.

121
VENTAJAS y DESVENTAJAS DEL SISTEMA DE FOTOCURADO, LUZ VISIBLE
- Radiación inocua para los tejidos, con excepción de los ojos.
- Facilidad de manipulación y modelado de la resina al tener el tiempo adecuado.
- La calidad de la fotopolimerización no solo depende del material y del tipo de luz empleados.
- El tiempo de exposición del material a la luz debe de ser el necesario para generar suficiente trabajo y adecuada
polimerización.
- El espesor del material a polimerizar no puede sobrepasar los 2mm- (un material de 4 mm de la región anterior,
se puede fotocurar de un lado (2mm) y luego del otro lado (2mm)).
- Distancia entre la salida de la luz y la superficie del material debe de ser mínima, pero tampoco tan pequeña que
el material se adhiera al dispositivo.
- Posibilidad de modelar diferentes colores de resina con la morfología y textura adecuada.
- Masas más compactas sin atrapamiento de aire frecuente en el manejo de resinas de polimerización química, al
ser espatuladas.
- Grado de polimerización más alto, comparativamente con las resinas de polimerización química.
- Un alto grado de polimerización asegura mejores propiedades físico-mecánicas de restauración clínica.
- Menor contracción de polimerización.
Bolilla 26
Introducción a las restauraciones indirectas: Principios generales en preparaciones
dentarias para restauraciones indirectas. Tallados cavitarios para sustancias en block.
Restauraciones en block
Restauraciones rígidas definitivas que se realizan en el laboratorio y se vinculan a la preparación cavitaria a través de
un medio cementante. (Por lo general fosfato de zinc o ionómeros de vidrio de cementado en el caso de las
metálicas)

Diagnostico
Es fundamental para hacer el correcto diagnóstico para la realización de incrustación metálica el punto de contacto.
Sabemos que si está en normoposición y el punto de contacto es puntiforme, tenemos la posibilidad de rehabilitar
tanto con una estética o una restauración plástica de amalgama. Donde el punto de contacto es facetado es
imposible la realización de de este tipo de reconstrucciones ya que el desgaste seria extendido.

Una de las diferencias entre la odontología adhesiva y la convencional, es que la adhesiva vamos a vincular la
restauración a través de procedimiento adhesivos mientras que las restauraciones convencionales van a necesitar
fricción, esa fricción le va a dar retención.
La retención se la vamos a dar con el tallado, y estar seguro antes de sacar la impresión si el tallado le va a brindar
retención a la restauración.

Tallado cavitario:
Son los pasos realizados para darle las condiciones necesarias para que después la restauración se mantenga
vinculada al diente

Conjunto de procedimiento mecánicos, fundamentados en principios biológicos, preventivos, terapéuticos y físicos

que adecuan el órgano dentario para recibir una restauración que restablezca y mantenga su integridad
morfofuncional y estética.

Trabajamos con fresas de tungsteno: troncocónicas (más delgadas, o más gruesas), alguna fresa redonda para la
eliminación del tejido cariado, y alguna piedra de diamante en llama para usarla en proximal y a nivel de los biseles.

Este tipo de restauración forma parte del Método indirecto: secuencia de elaboración que implica maniobras clínicas
y de laboratorio.
Etapas:
 Preparación dentaria
o Restauración provisoria (muy importante)
o Toma de impresión y registro interoclusal

122
  Modelos y troqueles
o Encerado (prueba de cera)
o Colado
o Cementado

Clasificación: en función a la extensión de las restauraciones

- Inlay (restauraciones intracoronarias, dentro del diente, mantenemos las paredes externas)
- Onlay (cuando hay recubrimiento de las cúspides)
- Corona
 Cobertura total
 Cobertura parcial

Principios: van a guiar lo que es el proceso en este tipo de restauraciones

Principio biológico - Conservación de la estructura dentaria (respecto de los tejidos sanos, resistencia del tejido
dentario remanente si no se puede fracturar frente a las fuerzas oclusales)
Consideraciones pulpares
Consideraciones gingivales
Resistencia del material restaurador
Retención y estabilidad
Líneas de terminación

Resistencia del órgano dentario: capacidad de soportar fuerzas masticatorias y parafuncionales sin fracturarse
Resistencia parietal: es la resistencia de las pareces - pared de esmalte y dentina
¿De qué va a depender la resistencia de esas paredes?
1. Del Volumen dentinario
2. El Espesor, altura y longitud de cómo se distribuye ese volumen de dentina
3. Unión de paredes, cuando se pierde alguna pared importante hay que evaluar

“La resistencia de una pared podrá aumentarse , si el caso lo requiere, reduciendo su altura y recubriéndola con un
espesor conveniente de metal de la restauración colada”

Una pared débil puede no comportarse como tal si forma parte de un sistema adecuadamente concebido, cual esta
frecuentemente condicionado a su interdependencia con el factor retención” Además de evaluar la resistencia,
tenemos que evaluar la retención del bloque en el remanente dentario porque si ese bloque asienta firmemente y
no tiene movimientos no va a estar ejerciendo fuerzas adicionales sobre esas paredes remanentes, entonces si se
retiene bien y no se mueve es probable que la pared actué como más resistente que si no tiene retenciones es
bloque y a su vez frente a cada desafío oclusal está ejerciendo más fuerza sobre las paredes.

¿Cómo vamos a hacer ese recubrimiento cúspideo?

Va a depender de que cúspides estemos cubriendo, si son fundamentales o no, es importante que analicemos la
oclusión del paciente.
¿Cuáles son las cúspides fundamentales en el maxilar superior?
Las palatinas. Las vestibulares son las cúspides fundamentales en el maxilar inferior.
Las cúspides fundamentales con doble bisel, y las no fundamentales con un bisel simple.
Tenemos que lograr que haya un buen ajuste entre la restauración y la estructura dentaria.

Resistencia marginal: es la capacidad del borde cavo- superficial de soportar la función masticatoria sin fractura o
desmoronamiento de los prismas adamantinos.
Es muy importante que esto no suceda porque si sucede podría haber fractura de los prismas y el borde cavo, con
resultado de micro filtración marginal. La resistencia marginal nos va a asegurar el sellado marginal de la
restauración.

El esmalte debe mantener invariablemente un soporte dentinario sano adonde deben llegar las terminaciones
centrales de los prismas involucrados en la preparación cavitaria”.
“Los prismas del esmalte en sus terminaciones externas deben estar cubiertos o protegidos por el material de

123
obturación.” ¿De qué forma logramos esto? Con un bisel en todo el borde cavo marginal, así logramos que todos
los prismas tengan soporte en dentina y además los vamos a recubrir con el material de restauración.
El tipo de bisel va a depender un poco de la zona de la pieza, pero por lo general alcanza con un bisel a 45º. El bisel
permite: protección de los prismas del esmalte, y nos permite un borde de metal delgado que lo vamos a poder
adaptar muy bien a todo el borde cavo marginal gruniendo el metal (como peinando el metal) para que se adapte
mejor ya que esa zona es la más débil de la restauración (la interface entre el diente y la restauración.)

Resistencia total o radículo-coronaria:

Evaluar remanente dentario en función de: las fuerzas oclusales, el estado paradencial, la disposición dentaria, el
número de dientes presentes

FACTORES EXTRINSECOS O BIOFISICOS DINÁMICOS

Evaluación de las fuerzas:
Si son Fisiológicas o patológicas
Intensidad
Dirección
Frecuencia
Punto de aplicación
Trayectoria friccional

Consideraciones pulpares:
Conocimiento de anatomía pulpar(trabajar con radiografía al lado)
Tallado intermitente bajo, con buena refrigeración, con spray
Evitar irritantes químicos y físicos
Evaluar si vamos a colocar protectores pulpares, dependiendo de la profundidad de la preparación, evaluaremos si
ponemos unas gotita de hidróxido de calcio fraguable o solo el ionomero de vítreo que puede actuar como sustituto
dentinario cuando rellenamos alguna zona retentiva.

Consideraciones gingivales:
Siempre que sea posible vamos a tratar que el margen sea supragingival, no tocar sobre gingival.
Preparación dentaria que permita correcta reconstrucción del contacto proximal, exigentes con el laboratorio,
porque un punto de contacto proximal inadecuadamente restaurado va a hacer que se retenga alimento y se
generen forma crónica una inflamación a nivel gingival y periodontal.

Remoción de tejido cariado: consideraciones pulpares y gingivales

FACTORES INTRISECOS O FACTOR BIOFISICO ESTÁTICO

Resistencia del material restaurador:
- Espesores necesarios en el tallado cavitario, en función de los antagonistas
- Evitar sobre contorneado de la restauración  dar espesores adecuados a preparación (suficiente desgaste sobre
caras libres para que se pueda hacer el encerado y el colado sino va a quedar una restauración globulosa y eso va a
hacer que se generen áreas de retención de alimentos y MO a nivel gingival)
Retención y estabilidad de la restauración:
Retención: propiedad del tallado cavitario que permite al material restaurador mantenerse en posición frente a las
fuerzas que intentan desplazarlo en el sentido de su eje inserción. (Axiales)

Estabilidad: propiedad del tallado cavitario que permite al material restaurador mantenerse en posición frente a las
fuerzas que intentan desplazarlo en sentido perpendicular a su eje de inserción. (Fuerzas horizontales)

124
 Bolilla 27
Impresiones. Consideraciones clínicas de los materiales de impresión. Técnicas de
impresión. Restauraciones provisionales. Troqueles.
Impresiones
Serie de etapas que permitirán obtener la forma en negativo de las piezas dentarias y o demás tejidos de la cavidad
bucal.
Las impresiones son la base fundamental del método indirecto, el procedimiento se basa en llevar a la cavidad bucal
un material en el estado plástico dentro de un elemento confinante, la cubeta.

Requisitos de la impresión
 Fidelidad
 Estabilidad dimensional
 Compatibilidad con los materiales de vaciado
 Simplicidad

Técnicas múltiples

 Doble mezcla en dos tiempos (cubeta individualizada con silicona pesada)

 Doble mezcla en un tiempo (con cubeta de stock o individual)

Doble mezcla en dos tiempos

 Selección de la Cubeta
 Aislamiento relativo
 Retracción gingival
 Impresión con Pasta pesada
 Recorte de la silicona pesada, canales de escape
 Espatulado de la liviana, retiro del hilo.
 Impresión con pasta liviana con lentulo o jeringa.
 Retiro, lavado y descontaminado

La técnica de doble mezcla en dos tiempos es la más utilizada cuando hay un solo operador, en caso de que se
cuente con un asistente, se puede realizar la de doble mezcla en un tiempo, porque cada operador se encarga de la
manipulación de uno de los materiales.

Lavado y desinfección

Las impresiones tienen un nivel de contaminación intermedio por lo que se utilizan desinfectantes de nivel medio
como:
 Solución de hipoclorito al 0,5% durante 10 minutos
 Glutaraldehido al 2% durante 10 minutos

Desechar la Impresión que:

 Se desprende de la Cubeta
 De fraguado excesivamente lento
 Con sobrecompresiones en zonas clave
 Superficie pegajosa
 Insertadas en fraguado inicial
 Si el laboratorio no está disponible realice el vaciado Ud. mismo
 No re impresionar

125
Materiales de impresión

 Elásticos
o Hidrocoloides
 Reversibles
 No reversibles
o Elastómeros
 No elásticos
o Yesos
o Zinquenolicos
o Godivas
o Ceras

Requisitos de los materiales de impresión

 Fluidez suficiente
 Ausencia de cambios dimensionales
 Humectancia
 Elasticidad suficiente
 Recuperación elástica
 Permitir más de un vaciado sin deformarse
 No deformarse bajo el peso de los materiales de vaciado
 Espesor optimo de 2 a 4 mm Larga vida de almacenamiento
 No requiere equipos complejos de manipulación
 No toxico ni irritante
 Olor y sabor agradable
 Tiempo adecuado de trabajo, polimerización y fraguado
 Económico
 Fácil de limpiar
 Fidelidad y precisión

Elastómeros
 Siliconas
 Adición
 Condensación
 Mercaptanos
 Poliésteres

Características generales de los elastómeros

 Estabilidad dimensional – contracción dada por:
o Polimerización
o Volatilización
o Enfriamiento
 Tiempo de fraguado, logra la polimerización para ser retirado de la boca
 La humedad y la temperatura hacen que varíe el tiempo de trabajo

 Espatulado debe ser homogéneo

 Espesor uniforme 2mm

126
Siliconas por condensación

Características
 Liberación de alcohol como subproducto
 Elasticidad adecuada
 Adecuado tiempo de trabajo y fraguado
 Limpios y agradables para trabajar
 Resistencia adecuada al desgarro
 Potencial de distorsión significativo
 Costo adecuado
 Continua la polimerización fuera de la boca

Siliconas por adición

Características
 No liberan subproductos pero liberan hidrogeno
 Mayor costo
 Contaminación con sulfuros
 Mas exactas
 Menor contracción de polimerización
 Permite más de un vaciado

Requisitos físicos para la

obtención de una correcta
impresión

 Eliminación del aire

o Con la fluidez del material
o Con exceso del mismo
o Uso de jeringas y lentulos
 Confinamiento
 Retracción de los tejidos gingivales
o Mecánica
o Mecánica-química
o Quirúrgica

127
Modelos y troqueles
Los modelos y o troqueles son positivos que se obtienen vaciando la impresión con materiales que fraguan o
polimerizan a un estado rígido.

Materiales para troqueles y modelos

 Yeso
 Resina epoxica
 Electrodeposición

Requisitos de los troqueles y modelos

 Fidelidad en la reproducción de la preparación cavitaria
 Resistencia al desgaste o fractura
 Tersura superficial
 Márgenes definidos y accesibles
 Retiro y reposición exactos del troquel en el modelo de trabajo
 Estabilidad dimensional
 Técnica de confección sencilla

RESTAURACIONES PROVISORIAS
Son recubrimientos temporarios realizados en materiales plásticos, que protegen al diente tallado durante el tiempo
que dista entre la preparación de la restauración definitiva y su cementado.
Deben cumplir funciones para que tengamos las mismas condiciones que cuando teníamos el diente natural. Se
diferencia de las restauraciones definitivas en que es de otro material, lo demás debe ser igual para que el paciente
se vaya acostumbrando para la llegada de la futura restauración.

OBJETIVOS:
- Biológicos
- Mecánicos
- Funcionales
- Estéticos
- Higiénicos

BIOLOGICOS
- Oponerse al trauma del medio, ya que estamos dejando dentina expuesta
- Controlar el dolor dentinario; cortamos prolongaciones odontoblasticas durante el tallado, dejamos que se
recupere la pulpa del trauma.
- Permitir la recuperación pulpar (ídem)
- Aislar los canalículos dentinarios
- Mantener y preservar la salud de los tejidos gingivales; para que la encía no invada el espacio que no fue
cubierto si el provisorio queda corto o para que la encía no se retraiga si queda largo. Si queda
subcontorneado el alimento impacta contra la papila.

MECANICOS
- Conservar la posicion dentaria, respecto al equilibrio de Godon, el provisorio va a impedir la migración
dentaria.
- Proteger al remanente dentario

FUNCIONALES
- Permite la masticación del lado tallado
- Permite la evaluación de la función oclusal
- Puede tener una función de diagnostico

ESTETICOS
- Mantener o mejorar la estética

128
HIGIENICOS
- Permitir una buena higiene
- Estar correctamente pulido para no acumular placa bacteriana

Confección
- Materiales necesarios y adecuados
- Preparación cavitaria limpia y correctamente lubricada
- Utilización de la masa de acrílico cuando esta en etapa plástica
- Recorte de los excesos en esta misma capa
- Movimientos de inserción y desinserción hasta el endurecimiento total de la masa
- Pulido y control oclusal

FORMAS DE PREPARACION:
 Técnica directa: masa de acrílico directamente sobre el diente
 Preimpresión antes de la preparación cavitaria: colocamos el material en la impresión (en etapa mielosa) y
va a la boca.
 Técnica indirecta: preimpresión y confección en laboratorio (nos lleva un rebasado).

TECNICA DIRECTA
- Los materiales actuales aportan mayor plasticidad y ajuste
- Mayor rapidez
- La adaptación marginal es necesaria para evitar la disolución del cemento y la irritación pulpar por
penetración de fluidos y bacterias

TECNICA INDIRECTA
- Evita la posibilidad de bloqueo del material provisional
- Evita la colocación del material directamente sobre la dentina recién preparada y la invaginación de los
tejidos blandos, reduciendo la posibilidad de irritación de ellos

El líquido se dispensa en la cantidad JUSTA, con una cuenta gotas, una vez que la masa está totalmente humectada
se comienza a espatular. Se pule con fresones y con piedras rosadas y blancas y se finaliza con gomas.

Cementado del Provisorio

- Aislación relativa
- Cavidad limpia
- Preparación del cemento e inserción en la cavidad

Características del cemento provisorio:

- Debe poseer baja resistencia traccional
- Consistencia blanda en el momento de la inserción
- Formar una película fina para permitir el correcto asentamiento
- Libre de eugenol (porque altera la polimerización o la superficie interna)
- Ser sedativo
- Fácil retiro de la preparación cavitaria (baja resistencia traccional)

Tipos de Cementos:
- Cementos para provisorios sin eugenol (caros)
- Cementos de hidróxido de calcio; se utilizan en dientes con vitalidad pulpar por su propiedad de alcalinidad,
por su buena resistencia traccional y se retira sin anestesia.

El cemento es un elemento SELLADOR, la restauración debe tener ajuste por si sola (metal mediante fricción) ya que
el cemento no es un elemento FIJADOR.

129
 Bolilla 28
Principios generales de oclusión con relación a la Odontología Restauradora: registros
interoclusales, oclusores

Son posiciones clínicas mediante las cuales reproducimos una posicion o un movimiento mandibular y luego lo
vamos a trasladar a un aparato antagonizador (oclusor o articulador semiadaptable).
Es importante que el registro este en relación con el aparato antagonizador a utilizar.

IMPORTANCIA
Es una etapa clínica en la obtención de la restauración indirecta, porque al confeccionar na restauración indirecta
debe mantener la armonía oclusal del paciente, es decir que, las restauraciones no generen interferencias, para esto
es importante tener en el laboratorio algo que simule lo que pasa en la boca, por eso debemos realizar modelos del
antagonista y un registro interoclusal para hacer el montaje en el articulador.

Clasificación

 Estáticos, reproducen una única posicion

o Relación Céntrica
o Oclusión Máxima
o Protrusión
o Lateralidad
 Dinámicos, reproducen un movimiento
o Trayectoria condilea sagital
o Estereográficos
o Pantograficos

Requisitos de un registro

 Fidelidad
 Estabilidad dimensional, no debe variar
 Resistencia adecuada, que permita una correcta manipulación
 Facilidad en la manipulación
 Deben corresponderse con el articulador u oclusor a utilizar

Requisitos del material de registro

Tiempo de trabajo adecuado
Estabilidad dimensional
Rigidez después del endurecimiento
Resistencia limitada antes del endurecimiento, para evitar el desplazamiento de la mandíbula durante el cierre
Reproducción de detalles
No tener efectos adversos sobre los tejidos

Selección de la técnica

 Restauraciones simples sin recubrimiento cuspideo  registro de OM y montaje en oclusor simple.

 Restauraciones complejas con recubrimiento cuspideo  registro de RC, lateralidad, propulsión o TFG y
montaje en articulador semiajustable y oclusor doble.

Maniobras previas

 Estudiar la posicion a registrar en el paciente y hacer marcas de referencia en ambas arcadas y en ambos
lados.

130
  Para que el registro quede correcto el paciente s entrena frente a un espejo para que las marcas coincidan.
Esto es porque una vez que le coloquemos el material entre las arcadas, el paciente tiende a llevar la arcada
hacia la lateralidad de trabajo.
 Una vez que se coloca el material, el paciente hace coincidir las marcas

REGISTROS POSICIONALES ESTATICOS

Son aquellos que registran una posicion mandibular por vez:
Registro posicional de cera
Registro posicional de silicona pesada
Registro posicional de silicona liviana
Registro posicional con zinquenolico

 Registro estático de cera:

- Registros posicionales de RC, OM, lateralidad y propulsión.
- Desventajas: alto coeficiente de expansión térmica
- Precauciones: espesor mínimo, temperatura de calentamiento, calentamiento uniforme.
 Registro estático de silicona pesada:
- Permiten además obtener modelo antagonista
- Desventaja: resistencia del material fraguado dificulta el posicionamiento sobre modelos o troqueles
- Precauciones: recortar bordes y zonas retentivas.
 Registro estático de silicona liviana:
- Se utilizan jeringas para toma de impresión
- Ventajas: exactitud, estabilidad luego de fraguado, mínima resistencia al cierre.
 Registro posicional de zinquenolico:
- Se utiliza para su aplicación el bastidor de jones
- Ventajas: fluidez antes de fraguado, rigidez después de fraguado, exactitud, alto grado de receptibilidad.
- Desventajas: largo tiempo de fraguado, fragilidad, exactitud, puede superar la de los modelos.

Técnicas de confección de troqueles desmontables:

1- Troqueles individuales – impresiones individuales
2- Troqueles múltiples – impresiones múltiples

Registro céntrico: Oclusión Máxima:

Indicaciones: pacientes sin signos ni síntomas o trastornos temporomandibulares. Cuando no se planean cambios en
la DV, RC coincidente con OM. Restauración que se plantea no interfiere con oclusión existente.
Registro céntrico: Relación Céntrica:
Requisitos: material de registro debe ser pasivo. El registro debe ser repetible. Registro de arco facial para relacionar
maxilar superior al articulador.
Tecnicas aceptadas clínicamente:
- Guía pasiva de la mandíbula:
1- Punto de guía del mentón
2- Manipulación bimanual de Dawson
3- Lengua – paladar

Registros excéntricos: Laterales y Protrusivos:

Se utilizan para ajustar los elementos de la fosa articular en un articulador semiadaptable.

Montaje en oclusor simple

Es la técnica más usada cuando se hace una restauración individual sin recubrimiento cuspideo

El oclusor simple, lo único que hace es abrir y cerrar, de una manera diferente a lo que lo hace el paciente, ni
siquiera reproduce el mismo arco de abre y cierre.

Para montar en oclusor simple, utilizaremos:

131
  Caja di Lock- se monta en la parte inferior del oclusor (El modelo de trabajo siempre va en la rama inferior
independientemente de ser inferior o superior)
 Registro de mordida realizado en silicona
 Modelo antagonista (se pudo haber obtenido el registro en silicona)

Técnica

Se monta con yeso la caja di Lock en la rama inferior del oclusor, se pega el registro de mordida, colocamos el
modelo antagonista y lo unimos con yeso a la rama superior del oclusor, se espera que fragüe, se abre y se retira el
registro.

Es lo mismo si usamos un registro de cera, la única diferencia es que el modelo antagonista se obtuvo con una
impresión de silicona o alginato.

Bolilla 29
Restauraciones metálicas en block. Consideraciones clínicas: terminación, ajuste, pulido y
cementado.
Restauraciones estéticas en block. Consideraciones clínicas: controles, adhesión,
terminación y pulido.
Restauraciones en Block
Elección del tipo de material
Si del análisis de los principios básicos cavitarios, se deduce que la interrelación remanente dentinario y fuerzas
actuantes resulta desfavorable, la restauración por medio de un block colado puede ser una opción muy válida a
tener en cuenta.

Los materiales para las restauraciones en bloque, pueden ser:

 Estéticos
o Cerámicas
o Resinas
 No estéticos
o Metales (distintas aleaciones)

Restauraciones en block metálico

Indicaciones
 Obtener resistencia parietal
 Obtener y mantener contactos oclusales
 Obtener y mantener contactos proximales

En:
 Dientes debilitados por caries, factura o abrasión
 Dientes alterados en forma o posición
 Pacientes con hábitos lesivos, bruxismo, morder lápices, alfileres, clavos, etc.

Tipos de tallados

 Mesio-oclusal
 Disto-oclusal
 Mesio-ocluso-distal
 Sin recubrimiento oclusal, INLAY
 Con recubrimiento parcial
 Con recubrimiento total, ONLAY, OVERLAY

132
  Intracoronarias
 Extracoronarias

Secuencia clínica
1. Diagnostico, pronóstico y plan de tratamiento
2. Tallado
3. Impresión – registros
4. Modelos articulados
5. Encerado – investido – colado
6. Pulido
7. Control – ajuste – bruñido – cementado

Eje intra-expulsivo
Es aquel por el cual todas las paredes se relacionan correctamente, permitiendo un eje único de entrada y salida, con
adecuado anclaje y sin excesiva fricción.

Slice
Separación y protección del diente vecino.
Con turbina: Piedra en llama fina y media de grano fino y ultrafino.
Dirección: en sentido gingivo-oclusal expulsivo, convergente al eje del diente. En sentido vestíbulo-lingual sigue la
planimetría de la cara proximal.

Extensión:
En sentido vestibulo-lingual abarca la faceta de contacto y la excede en 1,5 a 2 mm.
En sentido gingival, excede la lesión cariosa por lo menos en 1,5 mm. (De ser posible quedará supragingival).
En sentido próximo-proximal, lo necesario para dar espesor adecuado al metal. Debe permitir el pasaje de la sonda
exploradora de V a L y separar los dientes.
Debe abarcar y rebasar el punto de contacto.

Funciones del slice proximal

 Apertura cavitaria
 Eliminación parcial de caries
 Delimitación de contornos
 Protección de prismas
 Extensión por prevención
 Ahorro de tejidos
 Ajuste marginal

Tallado de las cajas

 Expulsividad, de acuerdo a la relación ancho-profundidad, divergencia de 6 a 10º.
 Retención
 Eje intra-expulsivo

Caja proximal

Tallado: con Micromotor, 700 o 701 de diamante o tungsteno.

Dirección: paredes vestibular y lingual expulsivas a oclusal de 6 a 10º. La pared axial sigue el eje de la corona. La
pared gingival debe alejarse del borde gingival del slice de 1,5 a 2 mm.

Extensión:
En sentido vestíbulo-lingual ocupa el 1/3 medio del slice. O está supeditada por la extensión de caries.
En sentido próximo-proximal, el tallado debe otorgar como mínimo 1 mm de dentina sana de la pared gingival.

133
En la caja proximal, se puede realizar un cementado con CIV para proteger la pulpa eliminar los socavados
retentivos. No puede ser de espesor exagerado ya que la restauración perderá anclaje y soporte reales. Cementado
de paredes vestibular y lingual de la caja proximal.

Se puede cementar:
 Axial en su totalidad
 Las paredes vestibular y lingual solo en su 1/3 gingival
 La pared gingival: en su 1/3 externo siempre debe quedar, por lo menos de 1 mm de dentina sana.

El cemento no debe abarcar zonas de soporte principal, no se pueden tallar retenciones adicionales en el cemento.

Caja oclusal
Tallado: con Micromotor, 701 o 702, diamante o tungsteno.
Dirección, expulsiva a oclusal de 6 a 10º. Profundidad, ¾ partes del largo de la fresa y aproximadamente el ancho de
esta.

Retención: Capacidad de anclar la restauración y de impedir su desalojo.

Retenciones por traba:

Rieleras
Pins, se tallan en la pared gingival con fresa 700 o 556 mínimo 0,8 mm de diámetro por 1,5 mm de profundidad.
Undercats, se tallan en la pared gingival con fresa 700 o 557, de 1 mm de profundidad y de 2 mm de ancho.

Clasificación de las retenciones

 En superficie:
o Cola de milano
o Rieleras
 En profundidad:
o Undercats
o Pin
o Ranura
 En relieve:
o Escalón invertido

Biselado
Tallado, con Micromotor y piedra pimpollo o troncocónica 701 o 702 de diamante.
Localización, zona ocluso-proximal. En la salida de las rieleras hacia oclusal.
Optativo: todo el borde cavo oclusal, en cavidades amplias debe tallarse siempre.
Fresas: llama o troncocónica de diamante. Pimpollo o Arkansas.

Reforzado o recubrimiento
Cuando las paredes tienen escaso remanente dentinario, o las fuerzas son excesivas, se recurre al “Reforzado o
Recubrimiento Cuspídeo”, que logra dar Resistencia Parietal por un doble mecanismo.

Tallado del reforzado

Tenemos diferentes opciones en función al volumen que tengamos de ese
diente.
Si tenemos poco volumen y remanente escaso de diente vamos a hacer
una terminación a cera perdida, un bisel simple seria. Si hacemos un
hombro por ejemplo lo debilitamos más.
Si tenemos mejor volumen podemos usar un hombro con bisel que nos va
a dar además retención, es siempre terminado con bisel para proteger los
prismas. El hombro con bisel lo usamos cuando necesitamos aumentar la fricción y tenemos volumen dentinario
para hacerlo.

134
Otra opción sería un Chamfer que en este caso si se puede hacer con una piedra de diamante con un extremo
redondeado, sería una terminación con cierta fricción pero no tan marcada como el caso de los hombros. En muchos
casos es para cuando no tenemos suficiente remanente y para no debilitar más la pieza dentaria podemos usar la
opción del Chamfer.

Se tallan con piedra troncocónica 701/702 de Diamante. En las vertientes internas con un ángulo de 45º respecto del
eje coronario. Las externas también a 45º, pueden terminar a “Cera Perdida”, en “Chamfer”, o en “Hombro con
Bisel”.

Líneas de terminación: donde termina el bisel

Localizadas evitando contacto oclusal en posición de máxima intercuspidacion y en movimientos excursivos

Tallado definido
Vamos a tratar de la terminación del bisel no contacte en posición de intercuspidacion y en movimientos expulsivos
con el antagonista. Que no coincida la interface diente- restauración con un contacto interoclusal. Zona de mucho
stress, puede darse el clivaje de los prismas del esmalte y haber recidiva de caries.

En oclusiones normales
Las cúspides fundamentales siempre se refuerzan en dos planos, mientras que la no fundamental puede hacerse sólo
en uno, hacia el centro de la cavidad.

Alisado de márgenes y paredes

Se utilizan:
 Fresas de tungsteno de corte liso
 Piedras de diamante extrafino
 Piedra de Arkansas

Cementado de la incrustación
Se realiza con fosfato de Zn, que es un cemento a base de ácido fosfórico

Propiedades
 Resistencia compresiva
 Resistencia traccional
 Espesor de película
 Adhesión
 Solubilidad
 Acidez

Manipulación – critica
 Dosificación del polvo
 Espatulado en amplia superficie

Consistencias
 Filamentosa – cementado
 Gota
 Masillosa – obturación

Pasos operatorios

- Descontaminación de la cavidad
- Descontaminación de la restauración
- Aislación
- Manipulación del cemento
- Cargado del cemento en la restauración

135
 - Cargado del cemento en la cavidad
- Inserción y mantenimiento
- Verificación de ajuste marginal
- Eliminación de excesos

Corroborar que asiente bien (ayuda de la sonda), que no haya escalones, luz entre el diente y la restauración
Corroborar la oclusión, con papel de articular
Corroborar los puntos de contactos proximales, con hilo dental también, mas qué punto son facetas a nivel posterior
para que no le queden troneras muy amplias al paciente.
Las preparaciones cavitarias para restauraciones metálicas en block tienen que tener retención para el material, y
tienen que colaborar también con la resistencia parietal.

Restauraciones en block estéticas

Son restauraciones rígidas que se mimetizan con la pieza dentaria por sus propiedades estéticas, confeccionadas en
dientes posteriores los cuales han sufrido una gran destrucción dentaria.

¿Qué es una restauración adhesiva?

Restauración adhesiva es una restauración que se va a integrar con la estructura dentaria a nivel biofuncional, quiere
decir que el diente restaurado va importar desde el punto de vista óptico y desde el punto de vista biomecánico
como un diente sano. Esto solamente cuando hay adhesión, porque se va a dar una integración a nivel de tres
niveles, superficial profundo y estructural. Esto no sucede en restauraciones que cementamos en forma
convencional.
A nivel superficial esa adhesión va a estar dada por el sellado marginal, para este es muy importante que tengamos
una banda de esmalte en todo el perímetro de la preparación para garantizar un sellado permanente duradero y
efectivo en el tiempo.
En el plano profundo podemos hablar de lo que es la impermeabilización interna o Hermetización, lo vamos a lograr
a través de la colocación de un material cómo puede ser el ionomero de vidrio en casos donde sea necesario como
protector pulpar en las zonas más profundas, o si la preparación es más superficial y queda expuesta se podrá ser
capa híbrida o capa de integración.
A nivel estructural buscamos que la restauración y el diente se comporten como una sola unidad, no solamente
desde el punto de vista estético, sino desde el punto de vista biomecánico. Una vez que esas restauraciones reciben
fuerzas, sean capaces de transmitirlas al esmalte o a la dentina. Para que eso se dé el tejido dentario y la
restauración deben estar unidos en una interfaz bien fina que se va a dar por la adhesión.

Esmalte en el borde cavo marginal

Estamos hablando de restauraciones que van a ser adheridas la estructura dentaria, la adhesión que se crea en el
esmalte es infinitamente superior y mucho más duradera y predecible en el tiempo que la que se logra en la dentina.
Si tenemos una preparación dentaria en donde todo su borde cavó marginal este formado por esmalte dental nos
estamos asegurando qué a largo plazo esta restauración se va a mantener en las mejores condiciones posibles.
Sin retención primaria
Nos permite ahorrar muchos tejidos ya que no tenemos que hacer retenciones en profundidad ni en superficie, sino
que nos vamos a limitar a eliminar solamente el tejido que esté en condiciones deficientes
Preparaciones supragingivales
Vamos a tener que tener un campo seco que nos garantice una adhesión que sea correcta y para eso es ideal que las
preparaciones sean supra gingivales, esto no quita que trabajemos muy cerca del margen gingival. Eso va a requerir
que manejemos muy bien los tejidos blandos gingivales, con el uso de hilos retractores por ejemplo.
Es muy importante tener un campo seco que nos permita lograr un sellado marginal de la restauración para esto lo
ideal es que las restauraciones no sean subgingivales o sobre el margen gingival y un adecuado manejo de los tejidos
blandos.

Indicaciones
 Cavidades de clase I, II y sus variaciones: Inlay, Onlay, overlay
 Estéticos
 Alergia a los metales
 Piezas en infraoclusion

136
  Perdida de la dimensión vertical
 Cavidades con poca retención

Contraindicaciones
 Ausencia de esmalte en los márgenes cavitarios
 Pacientes bruxomanos no controlados
 Imposibilidad de realizar aislación absoluta
 Tallados subgingivales
 Coronas cortas

Secuencia clínica
 Abordaje dentario:
o Eliminación de restauraciones pre-existentes
o Eliminación total de caries
 Análisis biomecánico del remanente dentario
o Contactos oclusales
o Remanente dentario
o Protección D-P
 Tallado cavitario
o Expulsividad
o Angulos internos redondeados
o Márgenes bien delimitados
o Espesor adecuado
o Ausencia de áreas de fragilidad
 Registros interoclusales, previa a la impresión para evaluar espesores del tallado con calibre.
 Impresión
 Restauración temporaria
 Prueba de restauración
 Cementado de la incrustación

Diferencias en cuando a preparación cavitaria

Se verificara:
 Ajuste marginal
 Punto de contacto
 Color
 No realiza control oclusal previo al cementado

Cementado de la incrustación:
1. Aislación absoluta
2. Preparación de la incrustación
3. Preparación del órgano D-P
 Protección del diente vecino
 Grabado acido, con acido fosfórico al 37%
 Lavado abundante
 Secado, sin deshidratar
 Aplicación del adhesivo

137
Cemento dual
 Preparación del cemento
 Dispensado del cemento en la cavidad y la incrustación
 Asentamiento de la restauración en la cavidad
 Mantenimiento en posición
 Retiro de excesos en los márgenes
 Fotopolimerizacion 10 segundos
 Retiro de los excesos que hayan quedado
 Fotopolimerizacion 40 segundos
 Se esperan 8 minutos antes de retirar la aislación para el cemento dual complete la reacción química de
autopolimerizacion

Restauración temporaria
 Debe cubrir todo el tallado cavitario
 Restablecer forma y función
 Estabilizar la pieza dentaria en sentido próximo-proximal y oclusal
 Restablecer la estética
 Proteger el órgano dentino-pulpar y tejidos periodontales
 Cementado con cemento temporario sin eugenol o hidróxido de calcio fraguable

Bolilla 30
Mantenimiento. Definición. Concepto y ubicación. Etapas.

Mantenimiento
“Es la fase del tratamiento periodontal que intenta controlar y conservar el estado de salud periodontal
conseguido mediante el correcto tratamiento.”

Anterior a la terapia periodontal de Mantenimiento fue establecido el plan de tratamiento, el cual consta de tres
partes básicas:
- Resolución etiológica: se da con la terapia básica (siempre se hace), se resuelve la infección o se da el
control de la misma. Esta es una terapia rehabilitadora. En este caso, lo que se logra es que el paciente
pueda conseguir la salud periodontal y gingival.
- Reevaluación, en la cual realizamos para saber sí debemos pasar a una terapia correctiva quirúrgica (no
siempre se necesita) o directamente el punto 3
- Una vez que está dada la salud, se pasa a la terapia de mantenimiento (siempre se hace), para como bien
dice mantener la salud alcanzada.

Antecedentes:
Relación causa/ efecto biofilm y la enfermedad gingival
El biofilm es el factor indicador de la periodontitis, pero desconocemos cuando la enfermedad gingival evoluciona a
periodontitis. En un primer lugar si se necesita la placa, pero luego no alcanza solo con ella, debe haber algún factor
más para que una persona desarrolle la periodontitis.
Los estudios clínicos sobre los efectos a largo plazo del tratamiento periodontal demostraron que los cuidados de
mantenimiento pos terapéuticos realizados por profesionales para asegurar el mantenimiento de los efectos
beneficiosos de la terapéutica periodontal.
La terapia de mantenimiento son medidas que sustentan los esfuerzos del propio paciente para el control de la
infección y prevenir la reinfección.

Además de mantener lo generado, se debe evitar la recidiva.

138
Objetivo

Es el control continuo del paciente después de la terapia periodontal activa, intentando:

- Prevenir la recurrencia y progresión de la enfermedad periodontal
- Previniendo o disminuyendo la incidencia de pérdida dentaria
- Aumenta la posibilidad de localizar y tratar a tiempo otras enfermedades o condiciones
- Que el paciente continúe con los niveles de higiene oral conseguidos en la terapia básica.

Causas de la recidiva

- Eliminación incompleta de la placa sub-gingival

- Microorganismos que persisten en los tejidos periodontales (sobre todo partes blandas de la bolsa
periodontal)
- Transmisión horizontal y vertical de microorganismos entre miembros de la familia
- Falta de motivación, ya sea en la terapia básica o tratamiento de apoyo que no le hicimos la remotivación
- Eliminación incompleta de sarro
- Presencia restauraciones de operatoria o prótesis fija inadecuadas o mal diseñada
- No haber tenido en cuenta determinadas enfermedades que afectan la respuesta del huésped
- La eliminación de la placa microbiana realizada de forma correcta y regular al menos en los pacientes
tratados con enfermedad periodontal o susceptibles a padecerla no es sencilla de implementar en todos

Un paciente con periodontitis o gingivitis grave, merece mucho tiempo de trabajo para el control de placa.
Generalmente sus espacios proximales están abiertos y tienen que usar tratamientos e instrumentos más
específicos.

Con qué frecuencia son las visitas

- No hay esquemas universales, en general, pacientes con gingivitis avanzada o periodontitis, se recomienda
sean cada 4 meses por el primer año. El primer año pos-tratamiento vamos a ver de verdad al paciente si
puede controlar bien su placa.
- Se propone comenzar el tratamiento de mantenimiento con controles cada 3 a 4 meses y luego acortar o
alargar la frecuencia de acuerdo a
- Gravedad del cuadro, incipiente o crónica cambia el tiempo de control.
- Efectividad de los cuadros en la higiene
- Edad del paciente
- Malposiciones
- Complejidad de la rehabilitación
- Factores de riesgo
- Motivación del paciente
- Velocidad de formación de la placa

Rutina clínica, que vamos a hacer en la consulta.

La sesión debe planificarse de forma de satisfacer las necesidades individuales de cada paciente.
El profesional debe disponer de 15 a 20 minutos para examinar la historia del paciente antes que éste llega la
consulta, a los efectos de recordar el diagnóstico y los sitios de mayor riesgo, estado de salud (que cambie la
perspectiva del control de placa, ejemplo si se diagnostica diabetes, si deja de fumar, etc.)
Partes del mantenimiento

139
 1. Examen, reevaluación y diagnóstico
Se consulta por una nueva enfermedad que se le pueda haber diagnosticado, alguna medicación nueva, se hace de
nuevo un examen general para ver caries, estado de partes blandas y en la parte periodontal, hacemos índice de
placa (para ver porcentaje, distribución) índice de inflamación gingival (vemos si sangran los mismos sitios o no)
índice de sarro y periodonto profundo (para ver si donde tratamos las bolsas, están en salud, si hay nuevos sitios,
etc).

2. Motivación, instrucción e instrumentación

- Recordar conceptos
- Técnica de higiene
- Ver y evaluar instrumentos de higiene
- Indicación de alguna medida nueva de higiene

3. Tratamiento de sitios re-infectados

Las recidivas pueden ser generalizadas o localizada. La primera es cuando hay un grado de mantenimiento
totalmente deficiente el paciente, nuevamente hay inflamación gingival, con sangrado del sondaje, con supuración,
con bolsa patológica, dándonos esto la pauta de que hay un cuidado deficiente por parte del paciente. Todo lo
logrado en la terapia básica, no lo supo controlar.
También la recidiva puede ser localizada, generalmente dan el fracaso del control de la placa en un sector
específico. Puede que no sea siempre responsabilidad del paciente sino del profesional, es decir cuando
planificamos el tratamiento lo hicimos de forma errónea, diagnosticando gingivitis donde había un cuadro
periodontal.
Por más que estemos en mantenimiento, entonces cuando hicimos el punto 1, vemos que hay algo que mejorar, se
debe dar anestesia, raspar y alisar en principio. Después puede llegar a coordinar cirugía.

4. Determinación del intervalo de las visitas

Establecer con el paciente la próxima vez que se van a ver, el paciente necesita saber que se le va a haber y cuando,
para que se programe.

Conclusiones

La terapia periodontal de mantenimiento no puede ser estandarizado para todos los pacientes, sino que puede ser
útil categorizar a los pacientes en los diferentes niveles de riesgo. Independientemente del riesgo, todo paciente
debe someterse a la terapia básica y de mantenimiento.
Los pacientes susceptibles a la enfermedad periodontal tienen riesgo elevado de reinfección y progreso de las
lesiones periodontales si no Se someten a un sistema bien organizado de tratamiento periodontal de
mantenimiento.
La TPM debe intentar eliminar regularmente la microflora subgingival y la primera debe ser complementada con el
esfuerzo del paciente para eliminar los depósitos subgingival.
El medio supragingival es responsabilidad del paciente. Cuando este viene por primera vez, por ejemplo con sarro,
eso es responsabilidad del profesional hacerle el respectivo tratamiento, pero después que esta en óptimas
condiciones, es responsabilidad del paciente mediante las medidas de higiene mantenerlo así. En cambio lo
subgingival siempre es responsabilidad del profesional porque se necesitan instrumentos específicos.

140