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    Solicitud de Incorporacion

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    Anton Mansilla
    Este documento es una solicitud de incorporación al Colegio de Ingenieros del Perú presentada por Tony Sandro Paredes Mansilla. Contiene información personal como sus datos generales, datos académicos incluyendo su título universitario en ingeniería civil otorgado por la Universidad Andina Nestor Caceres Velasquez, y una declaración jurada sobre la veracidad de la información presentada.

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    Descripción original:

    Soli

    Título original

    SOLICITUD DE INCORPORACION

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    Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN AL

    Ingenieros del COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ


    Perú
    SI versión 1.0 - 21/10/2019 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2023-06850

    DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN


    Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

    ORDINARIO TACNA

    DATOS GENERALES DE LA PERSONA


    Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

    PAREDES MANSILLA TONY SANDRO

    DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

    42114450 PERUANA SOLTERO MASCULINO

    Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

    22/10/1982 PERU PUNO PUNO PUNO

    Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

    980777007 paredesmansilla10@gmail.com

    DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ


    Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
    HAB.U.PROMUVI VIÑANI II MZ 110 LT 12

    Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

    Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector


    CORONEL GREGORIO
    TACNA TACNA
    ALBARRACIN LANCHIPA
    DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA
    País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
    País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
    PERU UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ 12/12/2022 0942-2022-UANCV-CU-R 171 269

    Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

    30/07/2021 19/12/2022

    Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
    TRABAJO O EXAMEN DE EVALUACION DE LOS PARAMETROS GEOMECANICOS DEL TALUD TRAMO III-SUB TRAMO 02, DE LA CARRETERA SINA -
    SUFICIENCIA PROFESIONAL YANAHUAYA-2022

    Capítulo Especialidad

    CIVIL CIVIL

    DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ


    Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

    Dirección Departamento Provincia Distrito

    DECLARACIÓN JURADA:
    El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
    establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

    Fecha de Recepción

    Firma del solicitante Huella digital del solicitante Firma y Sello de Recepción C.D.
    Usted deberá presentar este formulario en la siguiente dirección:
    (*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: colegiatura@ciptacna.org.pe/ tesoreria@ciptacna.org.pe; Celular
    969320988
    Usuario Impresión: TPAREDESMAN Fecha Impresión: 27/02/2023 23:24

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