Este documento es una ficha de visita domiciliaria a familias con niñas o niños menores de 36 meses. Contiene secciones para registrar datos generales como la unidad territorial, código de la familia y niño, edad del niño, y datos del comité de gestión y facilitador. También incluye secciones para registrar detalles sobre cuatro visitas domiciliarias, incluyendo la fecha, quien participó, y preguntas sobre la salud, vacunas, anemia y consumo de hierro del niño. El propósito es monitorear
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Código UTAI-FR-107
FORMATO Versión: 01 FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO MENOR DE 36 MESES Página: 1 de 1 I. DATOS GENERALES
1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año
APURÍMAC 2022
1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. EDAD (Meses)
1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda 283 NIDO DE PATAYPAMPINITOS
1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI
1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:
II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA
Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde Visita N° Visita N° Visita N° Visita N° 2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. a. Código de la cartilla desarrollada b. Edad de la niña o niño 2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)
a. Papá Papá Papá Papá
b. Mamá Mamá Mamá Mamá c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA) a. ¿Llevo a su niña/o a su último Control CRED de acuerdo a su edad? Si I No Si I No Si I No Si I No No aplica No aplica No aplica No aplica b. ¿Recibió su niña/o la vacuna de rotavirus? (2do y 4to mes) Si I No Si I No Si I No Si I No No aplica No aplica No aplica No aplica c. ¿Recibió su niña/o la vacuna de neumococo? (2do, 4to y 12vo mes) Si I No Si I No Si I No Si I No No aplica No aplica No aplica No aplica d. ¿Se le realizó a su niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia)? Si I No Si I No Si I No Si I No (cada 06 meses hasta los 24 meses y en adelante una vez por año) No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
2.4 Consumo de hierro de la niña o niño
a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume (Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) No aplica No aplica No aplica No aplica durante la visita al hogar? Observaciones: *En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:
