FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARERA DE CIRUJANO DENTISTA

PRIMER AÑO

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PARA EL MÓDULO

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Fecha de elaboración

I. ANAMNESIS
1. Ficha de identificación
Nombre del paciente
Sexo: Masculino Femenino Estado civil
Fecha de nacimiento: Año Mes Día Edad
Lugar de nacimiento Lugar de procedencia
Grupo étnico Religión CURP
Dirección
Teléfono de contacto Celular
Correo electrónico Ocupación
Derechohabiente a alguna institución de salud: Si No
En caso afirmativo, a cuál No. de Filiación

2. Motivo de la consulta

3. Antecedentes heredo familiares

Parentesco Padecimientos

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos paternos

Abuelos maternos

Tíos

4. Antecedentes personales no patológicos

4.1 Accesibilidad a servicios públicos:
Drenaje Agua Luz Teléfono Otros

4.2 Habitación
Tipo de vivienda
Número de cuartos en su vivienda
1
Número de habitantes en su casa
Convivencia con mascotas
Riesgos ambientales

4.3 Hábitos de higiene personal

Higiene General Higiene Bucal
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

4.4 Hábitos alimenticios (tome como referencia el plato para comer saludable de la Universidad de Harvard)
Número de comidas al día Cantidad de agua por día

Desayuno

Comida

Cena

Colación

4.5 Hábitos generales

¿Utiliza almohada para dormir? ¿Cuántas?
¿Cuántas horas al día duerme?
¿Practica algún deporte? ¿Cuál? Frecuencia

4.6 Hábitos perniciosos (marcar con “Si” o “No” de acuerdo con la respuesta del paciente)
Lengua Labio Onicofagia Succión digital
Morder objetos Bricomanía Bruxismo Tricofagia
Dermatilomanía Respiración bucal Mordedura de carrillos
Otros

4.7 Antecedentes médico y quirúrgicos (marcar con “Si” o “No” de acuerdo con la respuesta del paciente)
Inmunizaciones recibidas:
BCG – Tuberculosis Hepatitis A, B, C Penta o Hexavalente
DPT - Difteria, Tosferina, Tétanos Rotavirus Neumocócica
SRP – Sarampión, Rubéola, Parotiditis SABIN Influenza

2
Covid-19 Otras

Medicamentos que toma actualmente

Sustancia activa Dosis Frecuencia Motivo o padecimiento

Hospitalizaciones y motivo

Fracturas
Tipo de sangre Factor
Antecedentes hemorrágicos
Trasfusiones Motivo

4.8 Antecedentes Sexuales

¿Tiene vida sexual activa? Edad de inicio
Número de parejas sexuales que ha tenido hasta este momento
¿Qué orientación sexual tiene?
¿Qué método de protección contra ETS utiliza?

4.9 Antecedentes Gineco- obstétricos

¿A qué edad presento la menarca?
Presenta períodos regulares Presenta sangrados abundantes
¿Cuántos embarazos ha tenido? A término Abortos

5. Padecimiento actual

6. Antecedentes personales patológicos

6.1 Patologías
Padecimiento Edad Tuvo control Complicaciones o secuelas
médico

3
6.2 Adicciones
Activo Inactivo Sustancia* Edad de Frecuencia Cantidad
inicio

Tabaquismo

Alcoholismo

Otras
*Aclare si fuma cigarrillo, puro o tabaco. El tipo de alcohol que ingiere. Si consume marihuana, cemento, cocaína,
etc.

6.3 Alergias
Alergia a medicamentos Si ( ) No ( ) Especifique
Alergia a alimentos Si ( ) No ( ) Especifique
Otras alergias Si ( ) No ( ) Especifique
¿Ha recibido anestesia dental? Si ( ) No ( )
¿Ha presentado algún problema con la anestesia? Si ( ) No ( )
¿Qué tipo de problema presentó?

7. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Alteración

Estado emocional

Sistema nervioso

Cardiovascular

Respiratorio

Hematopoyético

Gastrointestinal

Urinario

Endócrino

Reproductor

Músculo-esquelético

Piel

4
 II. EXPLORACIÓN FÍSICA
8. Habitus exterior (facies, marcha, lenguaje verbal, corporal y actitud)

9. Somatometría
Estatura metros Peso actual kilogramos
I.M.C. Peso ideal kilogramos I.C.C.

10. Signos vitales

Frecuencia cardíaca por min Frecuencia respiratoria por min
Pulso por min Temperatura °C
Tensión Arterial mm/Hg Oximetría SaO2

III. EXAMEN EXTRABUCAL

11. Cabeza
Simetría facial: Simétrico ( ) Asimétrico ( )
Biotipo facial: Braquifacial ( ) Mesofacial ( ) Dolicofacial ( )
Perfil: Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo ( )

12. Cara y cuello

Estructura Alteración

Piel

Frente

Cejas

Ojos

Nariz

Orejas

Labios

Mejillas

Cuello

5
13. Músculos de la cara (describir el tipo de alteración como trismus, cansancio, atónicos, espásticos,
hipotónicos, hipertónicos, parestesia, paresia, parálisis, atróficos, hipertróficos, dolor)
Músculos Alteración

Masetero

Temporal

Orbicular de los labios

Buccinador

Risorio

14. Músculos del cuello (describir el tipo de alteración como trismus, cansancio, atónicos, espásticos,
hipotónicos, hipertónicos, parestesia, paresia, parálisis, atróficos, hipertróficos, dolor)
Músculos Alteración

Esternocleidomastoideo

Subclavio

Trapecios

15. Cadenas ganglionares (describir el tipo de alteración que se identifique)

Cadena ganglionar Alteración

Cervicales anteriores

Cervicales posteriores

Occipitales

Periauriculares

Parotideos

Submentonianas

Submandibulares

16. Tiroides (describir el tipo de alteración que se identifique)

6
17. Articulación temporomandibular
Apertura máxima mm Lateralidad derecha mm Lateralidad izquierda mm
Masticación bilateral Si ( ) No ( )
Dolor articular a la palpación preauricular Si ( ) Derecha ( ) Izquierda ( )
No ( )
Dolor articular a la palpación intrauricular Si ( ) Derecha ( ) Izquierda ( )
No ( )
Crepitación Si ( ) Derecha ( ) Izquierda ( )
No ( )
Chasquido Si ( ) Derecha ( ) Izquierda ( )
No ( )

IV. EXAMEN INTRABUCAL

18. Describa las alteraciones que se presenten en las siguientes estructuras

Estructura Alteración

Labios

Carrillos

Fondo de saco

Frenillos

Paladar duro y blando

Arco mandibular

Lengua

Piso de boca

Glándulas salivales

Istmo de las fauces

(pilares, úvula y
tonsilas)

Músculo pterigoideo
medial

Músculo pterigoideo
lateral

7
19. Oclusión
Clasificación de Angle:
Relación molar derecha Relación molar izquierda
Clase I ( ) Clase I ( )
Clase II División 1 ( ) Clase II División 1 ( )
Clase II División 2 ( ) Clase II División 2 ( )
Clase III ( ) Clase III ( )
No valorable ( ) No valorable ( )

Relación canina derecha Relación canina izquierda

Clase I ( ) Clase I ( )
Clase II ( ) Clase II ( )
Clase III ( ) Clase III ( )

Overjet (sobremordida horizontal) mm Overbite (sobremordida vertical) mm

NOTA: Para tener una valoración integral de la oclusión, revisar el “Análisis elemental de modelos de estudio”.

20. Examen de higiene oral

INDICE DE PLACA DENTOBACTERIANA
Índice de O’Leary modificado.
Medición Fecha

3º

2º

1º

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 CRITERIO: CODIGO:
Presencia de placa Pintar con color rojo
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Dentobacteriana en las Las superficies que
superficies ves bular, la presenten.
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Labial, lingual, pala no,
mesial , distal y oclusal
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

1º

2º

3º

Medición Fecha

No. Total de dientes Superficies Total de Total de IPDB

Superficies Superficies
Medición Posteriores Anteriores Posteriores Anteriores revisadas Con PDB %

1º

2º

3º

21. Encía (describir el tipo de alteración que se identifique)

Localización Descripción de la alteración

Libre o marginal

Insertada o adherida

Papilar o interdental

Mucosa alveolar

8
22. Examen dental

9
23. Periodontograma
Marque con color rojo el límite de las lesiones gingivales y con azul las periodontales (llenar únicamente en caso
de que el paciente presente alguna alteración periodontal).

V. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

24. Modelos de estudio (pasar la interpretación hecha en el “Análisis elemental de modelos de estudio”)

NOTA: Para la integración del expediente clínico, se debe anexar el “Análisis elemental de modelos de estudio”
del paciente.

10
25. Estudio radiográfico (pasar la interpretación hecha en la “Interpretación radiográfica”)
Radiografías intraorales Radiografías extraorales

Serie periapical completa Ortopantomografía o panorámica

Interproximales

Oclusal superior Lateral de cráneo

Oclusal inferior

NOTA: Para la integración del expediente clínico, se debe anexar la “Interpretación radiográfica” del paciente.

26. Exámenes de laboratorio (analizar la alteración que se identifique)

Biometría hemática

Química sanguínea

Examen general de orina

Tiempos de sangrado y de coagulación

NOTA: Para la integración del expediente clínico, se debe anexar los “Exámenes de laboratorio” del paciente.

11
 VI. DIAGNÓSTICO INTEGRAL

VII. PRONÓSTICO

VIII. PLAN DE TRATAMIENTO

IX. PROGRAMA INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO

No. de cita Procedimientos Costo

Nombre y firma del cirujano dentista tratante

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NOTAS DE EVOLUCIÓN

Nombre Fecha

Signos vitales
Frecuencia cardíaca por min Frecuencia respiratoria por min
Pulso por min Temperatura °C
Tensión Arterial mm/Hg Oximetría SaO2

Alergias

Medicamentos

Padecimientos

Líquidos/Alimentos

Evolución del cuadro clínico

Control de biopelícula (tinción, diagnóstico -IHOS-, revisión y corrección de la técnica, establecimiento de uso
de auxiliares)

Actividad realizada

Nombre y firma del cirujano dentista tratante

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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Declaro que los datos aquí referidos son verdaderos y que en caso de haber omitido o falseado algo, puede haber
complicaciones en mi tratamiento, o alterar la buena evolución de los procedimientos clínicos que aquí se
especifican. Así mismo se me ha explicado de manera clara y completa la alteración o enfermedades del sistema
estomatognático que padezco, así como los tratamientos que pudieran realizarse, optando por los que se
encuentran en el plan y programa individualizado de tratamiento, por sus posibles ventajas funcionales, estéticas
y económicas. Acepto que fui informado de los posibles riesgos del tratamiento, de las posibles molestias y del
beneficio esperado, además del costo que este representa. En el caso de no seguir las instrucciones que me
indiquen, estoy consciente de las consecuencias. Estoy al tanto de que mi tratamiento será realizado por
estudiantes en formación bajo la supervisión de profesores.

Nombre y firma del paciente, padre, tutor o responsable Fecha

Enterado, conforme, acepto

Testigo A (nombre y firma) Fecha

Testigo B (nombre y firma) Fecha

Firma de conformidad del tratamiento concluido y liquidación del costo.

Nombre y firma del paciente, padre, tutor o responsable Fecha

Enterado, conforme, acepto

Testigo (nombre y firma) Fecha

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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

AUTORIZACIÓN PARA USO Y DIVULGACIÓN DE LOS REGISTROS E INFORMACIÓN

DEL PACIENTE CON FINES DE INVESTIGACIÓN, ENSEÑANZA Y DOCENCIA

Por medio de la presente autorizo y doy mi permiso al dentista mencionado anteriormente para que pueda
utilizar a conveniencia los registros diagnósticos derivados del proceso de atención dental, que incluyen la
historia clínica completa, exámenes de gabinete y de laboratorio, así como cualquier otro tipo de auxiliar o
elemento tomados en el proceso de exámenes, diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento para el propósito
de consultas profesionales, investigación, educación, docencia o publicación en revistas profesionales.

También autorizo y doy mi permiso al dentista mencionado anteriormente para suministrar a otros prestadores
del cuidado de la salud la información referida al cuidado del(la) paciente arriba mencionado(a), según
corresponda. Entiendo que una vez divulgada la información, ni el dentista, ni el personal de salud tendrán
responsabilidad alguna por cualquier divulgación en el futuro hecha por la(s) persona(s) que reciba(n) esta
información.

Nombre y firma del paciente, padre, tutor o responsable Fecha

Enterado, conforme, acepto

Testigo A (nombre y firma) Fecha

Testigo B (nombre y firma) Fecha

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