Ficha de Levantamiento Rev. 18-12-2019 Final
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3. OTRAS REFERENCIAS____________________________________________________________________________________________________
10. NUMERO DE IDENTIDAD: __________ / __________/ __________ 11. NÚMERO DE TELEFONO: _________________________________
12. TOTAL PERSONAS QUE VIVEN EN LA VIVIENDA: ________ NIÑOS (<18 años): _______ ADULTOS: _______ADULTO MAYOR (>=60 años):
_______
Tipo de
No. Nombre Identidad Edad Fecha de Nacimiento discapacidad:
(copiar código)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
C. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
D. MEDIDAS DE LA VIVIENDA
CROQUIS DE LA VIVIENDA
DICTAMEN DE EVALUACION
Aprobada ______ Denegada ______