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Ficha de Levantamiento Rev. 18-12-2019 Final

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Alcaldía Municipal del Distrito Central

DIRECCIÓN DE GESTIÓN COMUNITARIA Y DESARROLLO HUMANO


Gerencia De Mejoramiento De Vivienda
FICHA DE LEVANTAMIENTO
A. UBICACIÓN DE LA VIVIENDA

NUMERO DE FICHA ______________________________________________


1. NOMBRE DE COLONIA/BARRIO/ALDEA/CASERIO: ____________________________________________________________________

TEGUCIGALPA COMAYAGUELA ALDEA CASERIO

2. DIRECCION Sector______________________________________ Calle/Avenida_________________________________________

Bloque____________________________________ No. de Casa__________________________________________________

3. OTRAS REFERENCIAS____________________________________________________________________________________________________

4. COORDENADAS: LATITUD: ___________________________________ LONGITUD: _________________________________________

5. TIPO DE BENEFICIO: Techo Piso

B. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE


6. PRIMER NOMBRE 7. SEGUNDO NOMBRE 8. PRIMER APELLIDO 9. SEGUNDO APELLIDO
_____________________ ________________________ _______________________ __________________________

10. NUMERO DE IDENTIDAD: __________ / __________/ __________ 11. NÚMERO DE TELEFONO: _________________________________

12. TOTAL PERSONAS QUE VIVEN EN LA VIVIENDA: ________ NIÑOS (<18 años): _______ ADULTOS: _______ADULTO MAYOR (>=60 años):
_______

Tipo de
No. Nombre Identidad Edad Fecha de Nacimiento discapacidad:
(copiar código)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11

Código por Tipo de Discapacidad

001. Retraso mental 004. Ceguera 007. Ninguna discapacidad


002. Parálisis de brazos y /o piernas 005. Sordera
003. Falta de uno o más miembros del cuerpo 006. Mudez

C. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

13. ¿Cuál es el material que predomina en las paredes?


1. Ladrillo, piedra o bloque 8. Otros (Especifique)________________________
2. Adobe
3. Material prefabricado
4. Madera 16. ¿Cuál es el estado del piso?
5. Bahareque, vara o caña 1. En buen estado
6. Desechos 2. En mal estado (agrietado, desgastado, despegado)
7. Otros (Especifique)________________________
17. ¿Cuál es el material que predomina en el techo?
14. ¿Cuál es el estado de las paredes?
1. Teja de barro
1. En buen estado
2. Asbesto
2. En mal estado (agrietada, humedecida, sin repello, desplomada, madera podrida)
3. Lamina de zinc
15. ¿Cuál es el material que predomina en el piso? 4. Losa (concreto)
1. Cerámica 5. Madera
2. Ladrillo (Terrazo) 6. Paja, palma o similar
3. Ladrillo de Granito 7. Material de desecho
4. Ladrillo de barro (loseta) 8. Lámina de Aluzinc
5. Firme de concreto 9. Otros (Especifique)_______________________
6. Madera
7. Tierra 18. ¿Cuál es el estado del techo?
1. En buen estado
2. En mal estado (con agujeros, oxidado, agrietado)

D. MEDIDAS DE LA VIVIENDA

Medidas del Techo Medidas del Piso


2
ANCHO (M) LARGO (M) AREA (M ) ANCHO (M) LARGO (M) AREA (M2)

CROQUIS DE LA VIVIENDA

NOMBRE DEL ENCUESTADOR ____________________________________________ FIRMA: _________________________FECHA: _______________________

NOMBRE DEL SUPERVISOR _______________________________________________ FIRMA: _________________________ FECHA: _____________________

DICTAMEN DE EVALUACION
Aprobada ______ Denegada ______

En caso de ser denegada, ¿Explique por qué?


_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

AREA AUTORIZADA A CONSTRUIR

TECHO = _________________________________ PISO = _________________________________

NOMBRE DEL GMV_____________________________________ FIRMA: _______________FECHA: ______________


Cc: Archivo.

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