República Bolivariana De Venezuela

Universidad Bicentenaria De Aragua

Vicerrectorado Académico
Facultad De Ciencias Administrativas Y Sociales
Escuela De Psicología

ESTUDIO DEL CASO

Tutor:
Autor (A):
Ernesto Eliezer Núñez
Risbeth del Valle
Sánchez
C.I 29.930.653

Maracay, 18 de Marzo 2023

El paciente es un joven de 26 años, soltero y que trabaja sin sueldo en
la granja familiar.

Motivo de consulta: Este paciente fue derivado al servicio de

psiquiatría debido a su extrema lentitud e indecisión. Su condición había
empeorado los últimos cinco años. Durante este tiempo había estado
atormentado con ideas de que podría haber hecho algo malo sin pensar
o que podría haber perjudicado a otras personas. Sentía la necesidad
de controlar su comportamiento para estar seguro de que no había
causado daño a nadie. La primera vez que notó este problema fue
cuando estaba estudiando en la universidad. Vivía allí y
permanentemente tenía el pensamiento, cuando lavaba la ropa, de que
podría haber mezclado la ropa suya con la de otros compañeros.
También temía haber usado dinero que le habían prestado o que les
había sacado a otros estudiantes, aunque en realidad nunca pedía
prestado y siempre se aseguraba de pagar todo lo que debía. Se sentía
con la obligación de controlar permanentemente si había cerrado la
canilla o apagado la luz y los artefactos eléctricos. De lo contrario
pensaba que alguien podría verse afectado o que podía causar algún
daño. Al final pasaba tanto tiempo controlando las cosas que tenía poco
tiempo para estudiar y dejó la universidad sin aprobar nada.

Al año siguiente fue convocado al servicio militar donde se le dio tanto

para hacer que no tuvo oportunidad de controles. Al regresar a su casa
la necesidad de controlar todo volvió aún más fuerte que antes. Casi no
podía conducir un auto porque si pasaba personas o animales en la
ruta, debía pararse para ver si no estaban lastimadas. No podía salir a
cazar con su padre porque después de cada tiro se tenía que asegurar
de que nadie a su derecha, izquierda o aún detrás hubiera sido herido.
Lo hacía aun sabiendo que esto no era posible. Su capacidad de
trabajo disminuyó porque tenía que pensar en cada tarea antes de
poder hacerla y debía controlar cada una; después de terminarla. Se lo
veía parado, inmóvil con ojos bajos, absorbido en sus pensamientos.
Durante las conversaciones comunes decía muy poco porque se
trababa en el medio de las oraciones, o en el medio de las palabras.
Cuando decía algo debía reconsiderarlo y controlarlo antes de
continuar. Trató de sobreponerse a la necesidad de controlar todo, pero
no lo logró. Gradualmente perdió la confianza en sí mismo, se sintió sin
ganas y fatigado, perdió toda iniciativa y pasaba mucho tiempo
descansando o durmiendo. No sentía la sensación de que estaba
siendo controlado o influenciado desde afuera, y nunca tuvo
alucinaciones.

Antecedentes: El paciente nació y se crio en una granja. Le fue

bastante bien en la escuela y luego tuvo varios trabajos como granjero y
realizó estudios posteriores. Los dos años anteriores a la consulta,
trabajó sin sueldo en la granja de la familia. Cuando tenía 16 años su
madre se suicidó en el curso de un estado depresivo. Según el médico
de la familia, ella sufría de trastorno bipolar. En el momento de ocurrido
el hecho el paciente no mostró problemas aparentes en aceptar su
muerte. Tiene un hermano y una hermana que viven en la misma casa.
Su padre se casó nuevamente y su esposa parece ser bien aceptada
por los hijos.

Datos actuales: El paciente parecía reservado y algo distante con

movimientos duros y desgarbados. Estaba vestido de manera simple y
correcta. Hablaba muy lento y respondía preguntas después de largas
pausas. Se lo veía un tanto deprimido y su autoestima era baja. La
comunicación no tenía colorido emocional, pero aparte de eso su
conversación no parecía perturbada. No se sospecharon síntomas
psicóticos y no mostró formas de llamar la atención ni trató de sacar
partido de la entrevista. Al final de la segunda entrevista tuvo cierta
dificultad para retirarse y luchaba contra la compulsión de verificar si no
se estaba llevando algo que no le pertenecía.

1. Impresión Diagnóstica:

Según CIE-10

F42.1 Trastorno obsesivo-compulsivo, con predominio de actos

compulsivos con diagnóstico subsidiario.

F32.0 Episodio depresivo leve.

Según DSM V

300.3 (F42) Trastorno obsesivo-compulsivo, con poca introspección.

296.21 (F32.0) Trastorno de depresión mayor, leve

El paciente presenta signos y síntomas de trastorno obsesivo-

compulsivo (TOC). Estos pensamientos y conductas pueden interferir
en la capacidad del paciente para funcionar en sus tareas diarias y en
su calidad de vida. Es importante que el paciente reciba tratamiento
para ayudarlo a controlar sus pensamientos y conductas obsesivas y
mejorar su calidad de vida. Es posible que la experiencia traumática del
suicidio de su madre haya desencadenado este
trastorno en el paciente.

Los síntomas del paciente, como la preocupación excesiva por cometer

errores o causar daño, la necesidad de controlar su comportamiento y
la compulsión por revisar constantemente las cosas, son consistentes
con el TOC. Además, también muestra signos de depresión, lo que
puede ser un trastorno comórbido con el TOC. La historia familiar del
trastorno bipolar también es relevante, ya que los trastornos del estado
de ánimo a menudo se presentan en familias con antecedentes de
enfermedades similares. Es importante realizar una evaluación
completa y exhaustiva para confirmar el diagnóstico y desarrollar un
plan de tratamiento adecuado.

Sesión Objetivo Intervención Actividades y Criterios de

cumplimiento

-Entrevistar a la paciente
1 -Aumentar en Entrevista para realizar llenado de
interés en la historia clínica
psicoterapia
-Dialogar referente al
-Obtener motivo de consulta
información
relevante del caso

-Auto registro -Proporcionar una hoja de

2 -Identificar auto registro donde la
Distorsiones -Inventario de paciente pueda registrar
Cognitivas depresión de Aaron sus pensamientos
Beck automáticos hasta la
-Conocer los próxima sesión.
esquemas
Cognitivos -Se le proporciona al
paciente el inventario de
-Evaluar el grado depresión de Beck con el
de depresión fin de corroborar la
existencia de la depresión y
su gravedad

-Identificar -Reestructuración -Realizar la revisión del

4 Distorsiones Cognitiva auto registro y pedirle al
Cognitivas paciente que comente su
-Método Socrático experiencia al realizarlo
-Detectar
pensamientos -Haciendo uso del método
automáticos socrático cuestionar al
paciente sobre los
pensamientos reflejados en
el registro
 -Guiar al paciente en la
búsqueda de pensamientos
que sean más adaptativos a
la situación

-Solicitar al paciente que

intente reflejar lo aprendido
en el auto registro que
continuará realizando en el
hogar, es decir, que
además de plasmar los
pensamientos que presenta
deberá colocar los que
considere resulten más
adaptativos a la situación

-Proporcionar -Entrenamiento en -Revisión del auto registro

herramientas para resolución de
5 afrontar los problemas -Se le pedirá al paciente
hechos que en una lista enumere
conflictivos -Diálogo socrático las posibles soluciones que
representen una solución
-Proporcionar
alternativas para -Se cuestionarán cada una
responder de de las posibles soluciones
manera adaptativa buscando aquella que
resulten adaptativas

-Pedirá al paciente que siga

buscando posibles
soluciones a las distintas
circunstancias a la que se
enfrente y plasmar estas en
una hoja

-Identificar e -Entrenamiento en -Revisión de la tarea

instaurar resolución de solicitada haciendo énfasis
6 conductas problemas en la razón de las posibles
adaptativas soluciones
-Role playing
-Acompañar al -Cuestionar la efectividad
paciente a la de cada una de ella y
 aplicación de sus encontrar las que resulten
nuevas más efectivas para el
respuestas paciente

-Incentivar al paciente a
realizar práctica de una de
estas mediante el Role
Playing

-Evaluar el Entrevista semi- -Indagar sobre la

7 progreso del estructurada experiencia del paciente a
paciente lo largo de las sesiones

-Devolución de -Se le comunica su avance

información en las sesiones y su
evolución en el proceso.

Conocer si existe algún otro

motivo para iniciar un nuevo
proceso, de no existir se le
dará de alta al paciente.

2. PLAN DE TRATAMIENTO

 Terapia cognitivo-conductual: Se utilizará la terapia cognitivo-

conductual (TCC) para ayudar al paciente a identificar y modificar
sus pensamientos y comportamientos obsesivos-compulsivos. La
TCC incluirá técnicas de exposición y prevención de respuesta
que ayudarán al paciente a enfrentar sus miedos y reducir su
necesidad de realizar compulsiones. Se utilizarán técnicas de
relajación y meditación para ayudar al paciente a manejar
su ansiedad.
 Terapia ocupacional: Se puede considerar la terapia ocupacional
para ayudar al paciente a recuperar su capacidad de trabajo y
mejorar su calidad de vida.

 Seguimiento y ajuste del tratamiento: Es importante hacer un

seguimiento del paciente y ajustar el tratamiento según sea
necesario. Se debe evaluar regularmente la eficacia del
tratamiento y hacer cambios en la medicación o la terapia si es
necesario.
 Conclusión

Este caso parece indicar la presencia de un trastorno obsesivo-

compulsivo (TOC) en el paciente. Los síntomas, como la necesidad de
controlar todo, la lentitud e indecisión, la falta de confianza en sí mismo
y la depresión son consistentes con esta condición. Es importante notar
que el paciente experimentó un evento traumático en su vida cuando su
madre se suicidó, lo que podría haber contribuido a la aparición del
TOC.

Es importante reconocer que este caso subraya la importancia de la

atención temprana y el tratamiento adecuado para los trastornos
mentales. El TOC puede tener un impacto significativo en la vida de una
persona y puede limitar su capacidad para funcionar en la vida
cotidiana. Es crucial que los pacientes reciban una evaluación y un
tratamiento adecuados para ayudarles a manejar sus síntomas y
mejorar su calidad de vida.