Tema Iii. Neumología: Vertebra Prominente (C7) : Escotadura Yugular: Punta de La Apófisis Xifoides

TEMA III.
NEUMOLOGÍA
ANATOMIA
Puntos de referencia para el posicionamiento topográfico:
Vertebra prominente (C7): la vértebra prominente puede palparse fácilmente aplicando en la base del
cuello una presión suave con la punta de los dedos. Esta vértebra es la primera apófisis prominente que se
nota al palpar con suavidad y firmeza la porción posterior del cuello.
Escotadura yugular: La escotadura se palpa fácilmente en forma de una muesca o depresión profunda
situada en la porción superior del esternón, por debajo del cartílago tiroides.
Punta de la apófisis xifoides: es posible palpar el extremo inferior del esternón, que es la punta de la
apófisis xifoides y que corresponde al nivel de T9 o T10.
Las cuatro divisiones generales del sistema respiratorio: faringe, tráquea, bronquios y pulmones.
RADIOFARMACOS
Las dos técnicas de neumología en MN más usadas son:

GG de Perfusión pulmonar
99mTc-MAA (macroagregados de albumina marcados con tecnecio)
99mTc-ME (microesferas de albumina marcados con tecnecio)
La diferencia entre uno u otro son el tamaño y la estructura de sus partículas. Se va a usar dependiendo
del hospital en el que trabajemos.
GG de Ventilación pulmonar
Gases radiactivos 133Xe, 127Xe y 81mKr (ya no se utilizan)
Aerosol radiactivo
Radiofármacos para estudios de ventilación pulmonar: Los radiofármacos utilizados en la gammagrafía de

ventilación deben reunir dos requisitos:
1) Deben presentarse en forma gaseosa o en aerosoles que por su pequeño tamaño logren alcanzar los
alvéolos pulmonares
2) Una vez en el alveolo su grado de difusión al torrente sanguíneo debe ser mínimo.
Q=Perfusió
n
TEMA III. NEUMOLOGÍA
El tecnecio Technegas (isotopo: tecnecio), es el que vamos a usar. Su energía es 140 KeV, en forma de
radiación gamma. Su vida media 6h. Se presenta en forma de aerosol, no es un gas.
Tiene propiedades físicas ideales y no deja realizar perfusión antes que ventilación. Antes cuando
teníamos muchos más radiofármacos entre los que elegir, había algunos que nos daban la posibilidad de
hacer la perfusión antes que la ventilación o la ventilación antes que la perfusión o indistintamente. El
Technegas Tc, que es el que nosotros vamos a utilizar siempre hay que hacer la ventilación antes que la
perfusión.
El tecnecio gas (Tc-gas) es un aerosol, son partículas de carbón que van a ser empujadas por argón. El
origen del Tc es en un generador (molibdeno-tecnecio: donde el padre es el molibdeno y el hijo el
tecnecio).
Como realizar el proceso para que sea inhalado por el paciente: introducimos en el grafito en el Tecnecio,
la maquina calienta ese grafito en el vaso y al calentarlo lo rompe y se evapora el tecnecio junto con las
partículas de carbón que se han roto del grafito. Realmente se mezclan al romperse esas micropartículas y
hace que el tecnecio que se está evaporando se pegue y ese aerosol que se ha producido es lo que
vamos a hacer que respire el paciente a través de la boquilla. Y posteriormente ya pasaremos a realizar
las imágenes.
GAMMAGRAFIA VENTILACIÓN PULMONAR:

Preparación previa:
No se requiere ninguna preparación previa el paciente pero si deberemos explicarle en que consiste la
prueba y realizar varias inspiraciones de prueba antes de comenzar.
Se hace sentado o tumbado depende del sitio y se le pide que se coloque la boquilla dentro de la boca
para que realice respiraciones profundas (a no ser que la patología del paciente lo impida y entonces
respire de manera normal). Importante sellar bien los labios para que no salga al exterior e irradie
innecesariamente al personal de alrededor.
Una vez que el paciente ha respirado, le tumbaremos en la camilla y haremos las imágenes (no hace falta
que sea inmediato porque el Tecnecio Tc-gas llega a los alveolos y permanece allí durante un tiempo.
Instrumentación:
Colimador: LEHR o LEAP (alta resolución o de todo propósito porque queremos detalles)
Ventana: 20% o inferior centrada en 140 KeV (por la energía del tecnecio)
Matriz: 256x256
El volumen de la dosis, vamos a pedir a la casa comercial (si nosotros no producimos el Tc) que manden
estos 10-20 mCi en 0,1 ml y así no hacemos varias cargas de technegas. Una vez que la actividad está
dentro del pulmón, lo que vamos a hacer imágenes estáticas (se acumulan entre 300-500 Kc por imagen)
porque queremos ver cómo ha llegado el aire al pulmón y como ha llegado en su totalidad. Se hacen
distintas proyecciones: ANT, POST, LD, LI, OPD Y OPI (las oblicuas anteriores no se suelen hacer) o bien
hacer una tomografía.
Para el SPECT-TC: seria en imágenes estáticas pero haciendo que el equipo rote alrededor del paciente.
Los colimadores son los mismos. La matriz la haríamos más pequeña (128x128) para que con poco
tiempo tenga la máxima información posible.
Normalmente el estudio de ventilación pulmonar se hace para la búsqueda de tromboembolismo pulmonar.
GAMMAGRAFIA PERFUSION PULMONAR:

Lo que queremos ver con este estudio es como está llegando la sangre a las distintas zonas del pulmón
para ver si se va a producir ese intercambio gaseoso. También se usa para ver cortocircuitos.
Radiofármacos de perfusión:
Macroagregados de albumina (MAA): son como pegotes. Son partículas cargadas (pesadas).
Microesferas de albumina (ME): son esferitas.
Ambos tienen la misma función
Circulación sanguínea: si inyectamos un RF en el brazo. La sangre llega a la vena cava hasta la aurícula
derecha, a través de la válvula tricúspide pasa al ventrículo derecho. Por la válvula pulmonar pasa a las
arterias pulmonares (sangre desoxigenada). Pasa a los pulmones y sucede el intercambio gaseoso, sale
por las venas pulmonares en forma de sangre oxigenada. A través de las válvulas pulmonares pasa a la
izquierda y a través de la mitral pasa al ventrículo izquierdo. Por la válvula aortica llena la sangre a la
aorta.
 Se debe agitar la jeringuilla con la dosis antes de la administración (para conseguir una concentración
homogénea)
 Durante la inyección el paciente hará respiraciones profundas
 Hay que tener especial cuidado de no aspirar o mezclar sangre mientras se inyecta (porque no
queremos que se extravase y toda la radiación vaya a otra zona.) si esto ocurre se pueden formar
coágulos y se puede producir un problema con el paciente. Usar palomilla e inyectar RF.
Preparación previa:
No se requiere preparación previa del paciente. Puede hacer una vida completamente normal.
Instrumentación:
Colimador: LEHR o LEAP.
Ventana: 20% o inferior centrada en 140 KeV.
Matriz: 256x256.
1 mCi = 37 mBq
Posición del paciente y proyecciones:
Paciente en decúbito supino, sentado o semisentado, con la gammacámara centrada en el tórax.
Se realizan 6 imágenes: ANT, POST, LD, LI, OPD Y OPI
Tiempo de espera:
El estudio comienza inmediatamente después de que el paciente haya sido inyectado.
Tipo de adquisición:
Estudio estático, se acumulan entre 300-500 Kc (kilocuenta) por imagen.
GAMMAGRAFIA COMBINADA DE V/Q

Las dos técnicas juntas se van a hacer siempre cuando la indicación sea de sospecha de
tromboembolismo pulmonar, y como vamos a utilizar el technegas (las micropartcilas de carbón marcadas
con tecnecio) vamos a hacer la ventilación antes que la perfusión (porque para poder administrar el RF al
paciente le vamos a hacer respirar el aerosol a través de una boquilla y al usar unos 20 mCi de tecnecio
para poder marcar ese grafito del que luego saldría nuestro aerosol. De esos 20 mCi al paciente solo le
van a llegar 1 mCi y si luego para la perfusión usamos 5 mCi va a ser más fácil tapar la actividad de la
ventilación que de la perfusión y al final lo que el paciente ha respirado pasado un tiempo se va a ir yendo,
mientras que los macros van a tardar más tiempo en desintegrarse y eliminar esa radiación.)
Hay que tener en cuenta la interferencia del primero sobre el segundo.
 133 Xe primero la ventilación.
 127Xe o 81mKr primero perfusión.
 Aerosoles marcados primero la ventilación con dosis menores que la perfusión
IMAGEN NORMAL V/Q

 Distribución homogénea del trazador en ambos pulmones sin focos hipo o hipercaptantes.
 Son zonas con menor actividad fisiológica las correspondientes a los hilios pulmonares y a la impresión
de la silueta cardiaca. En el resto tiene que ser más o menos igual, sino serian gammagrafías
patológicas.
 En las proyecciones laterales la actividad de ambos pulmones se superpone.
APLICACIONES CLINICAS O INDICACIONES PARA USAR VENTILACION, PERFUSION O

GAMMAGRAFIA COMBINADA (V/Q)
DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
La sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) es la principal indicación del estudio gammagráfico V/Q
y la razón más frecuente de solicitud de un estudio de urgencia en el servicio de Medicina Nuclear.
Su gran ventaja es su elevada sensibilidad: si la gammagrafía pulmonar de perfusión es rigurosamente
normal se puede descartar TEP.
Su gran desventaja es su baja especificidad: una gammagrafía de perfusión anormal no siempre
corresponde a un TEP.
En el patrón clásico de TEP se detectan zonas hipoperfundidas acompañadas de una gammagrafía de
ventilación normal.
G. de G. de Comentario
perfusión ventilación
Normal Normal Descarta TEP.
Normal Anormal Descarta TEP.

Patrón poco frecuente dada la actuación del reflejo vasoconstrictor hipoxico.
Anormal Normal Alta probabilidad de TEP.
Anormal Anormal No descarta ni confirma TEP.

Patrón muy frecuente.
Cuando nuestro pulmón tiene una zona que no está ventilada, el propio cuerpo hará que tampoco le llegue
la sangre y por eso es muy difícil ver una gammagrafía en la que la ventilación no sea normal pero la
perfusión sí. Cuando se produce el reflejo vasoconstrictor lo que vamos a ver es las dos gammagrafías
anormales
Cuando la perfusión es anormal y la ventilación normal, es una alta probabilidad de TEP. En medicina
nuclear es muy raro diagnosticar, son muy inespecíficos. Son patrones que pueden indicar patologías.
Cuando ambas son anormales (V y Q) ni descarta ni confirma el TEP. Se realizaría un TC para comprobar
la existencia del TEP o el porqué de los resultados de MN.
VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA DE LA FUNCIÓN PULMONAR.
En patología oncológica pulmonar puede ser necesaria la resección quirúrgica de la lesión.
Una estimación de la función pulmonar por zonas puede hacerse mediante la selección de áreas de
interés en las imágenes de la gammagrafía de perfusión pulmonar.
La perfusión pulmonar relativa de cada pulmón, se combina con el FEV1. Si el FEV1 del pulmón residual
es < de 0.8-1.0, existe riesgo de insuficiencia respiratoria. La fev1 postoperatorio es igual al producto de
fev1 preoperatorio x % de perfusión del pulmón sano.
VEF1 postcirugía = VEF1 precirugía x FRPR
De esta manera se evalúa la capacidad pulmonar que le quedaría al paciente después de la operación. Y
de esta manera decidir si se realiza una cirugía más conservadora o menos conservadora.
OTRAS PATOLOGÍAS PULMONARES.
Enfisema
Bronquiectasias
Obstrucción difusa del árbol bronquial
DIAGNÓSTICO DEL CORTOCIRCUITO DERECHA-IZQUIERDA
Si existe comunicación derecha-izquierda, en la gammagrafía aparecen claramente los órganos con mayor
vascularización relativa, es decir, cerebro, riñones y bazo.
Cuando existe una comunicación del lado derecho del corazón y el lado izquierdo va a haber parte de la
sangre que en lugar de ir directamente a los pulmones, pasa directamente al lado izquierdo del corazón y
al pasar, los macros irían a la circulación sistémica, es decir, se pasarían el filtro del pulmón y no se
quedarían atrapados y podríamos ver el resto de órganos mejor.
Si el paciente viene por este motivo, directamente se le realiza un muestreo, porque no es sospecha de
TEP
SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE PULMONAR

Tras el injerto pulmonar, se aprecia un progresivo incremento de la perfusión del pulmón trasplantado, que
a los pocos días supera funcionalmente al pulmón nativo contralateral.
ARTEFACTOS EN IMAGEN:
En casi todas las imágenes de medicina nuclear nos vamos a encontrar artefactos que van a venir dados
por una mala administración o movimientos del paciente o cualquier daño de la máquina.
VENTILACIÓN:
 Se puede visualizar boca y estómago.
No es algo fisiológico y ocurre porque el paciente al respirar va a tragar algo del aerosol.
PERFUSIÓN:
 Si no se inyecta en decúbito supino se verán con más intensidad las bases pulmonares.
 Si se ven riñones y cerebro debe sospecharse shunt D-I.
 Pueden verse pequeños embolismos si los MAA se han mezclado con sangre en la jeringa y se han
formados conglomerados de albumina y no se produzca embolismos.
 Si se visualiza tiroides, salivales o estómago debe sospecharse la existencia de 99mTc libre.

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Las dos técnicas de neumología en MN más usadas son:

Radiofármacos para estudios de ventilación pulmonar: Los radiofármacos utilizados en la gammagrafía de

GAMMAGRAFIA VENTILACIÓN PULMONAR:

GAMMAGRAFIA PERFUSION PULMONAR:

GAMMAGRAFIA COMBINADA DE V/Q

IMAGEN NORMAL V/Q

APLICACIONES CLINICAS O INDICACIONES PARA USAR VENTILACION, PERFUSION O

Normal Normal Descarta TEP.

Normal Anormal Descarta TEP.

Anormal Anormal No descarta ni confirma TEP.

VEF1 postcirugía = VEF1 precirugía x FRPR

SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE PULMONAR

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