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actualización provisional
BOLETÍN DE PRÁCTICA DE ACOG EN

Pautas de manejo clínico para obstetras y ginecólogos
norteocre oscuro190, Ffebrero2018 (Reemplaza el Boletín de Prácticas Número 180, julio de 2017)
Boletines del Comité de Práctica—Obstetricia.Este Boletín de práctica fue desarrollado por el Comité de boletines de práctica: Obstetricia del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos con la ayuda de Aaron B. Caughey, MD, PhD y Marcos Turrentine, MD.
ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL: Este Boletín de práctica se actualiza como se destaca para reflejar un cambio limitado y enfocado para aclarar y
proporcionar información adicional sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus gestacional.
Diabetes mellitus gestacional

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una de las complicaciones médicas más comunes del embarazo. Sin embargo, el debate continúa en
torno al diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional a pesar de varios estudios recientes a gran escala que abordan estos temas. Los
propósitos de este documento son los siguientes: 1) proporcionar una breve descripción general de la comprensión de la DMG, 2) revisar las
pautas de manejo que han sido validadas por investigaciones clínicas realizadas de manera adecuada, y 3) identificar las brechas en el
conocimiento actual hacia las cuales se puede orientar la investigación futura. dirigido.
Fondo sidad y estilos de vida sedentarios, la prevalencia de DMG entre

mujeres en edad reproductiva está aumentando a nivel mundial.
Definición y prevalencia
Complicaciones maternas y fetales
La diabetes mellitus gestacional es una afección en la que se
desarrolla intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo. La Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar
diabetes gestacional que se controla adecuadamente sin medicación preeclampsia (9,8 % en aquellas con una glucosa en ayunas
a menudo se denomina GDM controlada por dieta o clase A1GDM. La inferior a 115 mg/dL y 18 % en aquellas con una glucosa en
diabetes mellitus gestacional que requiere medicación para lograr la ayunas igual o superior a 115 mg/dL) y de someterse a un parto
euglucemia a menudo se denomina clase A2GDM. Debido a que por cesárea ( El 25 % de las mujeres con DMG que requieren
muchas mujeres no se someten a exámenes de detección de diabetes medicación y el 17 % de las mujeres con DMG controlada con
mellitus antes del embarazo, puede ser difícil distinguir la DMG de la dieta se sometieron a cesárea frente al 9,5 % de los controles) (4,
diabetes preexistente. Sin embargo, se ha estimado que en 2009, el 5). Además, las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de
7% de los embarazos se complicaron por algún tipo de diabetes y que desarrollar diabetes (predominantemente diabetes tipo 2) más
aproximadamente el 86% de estos casos correspondieron a mujeres adelante en la vida. Se estima que hasta el 70% de las mujeres
con DMG (1). Además, la prevalencia de DMG varía en proporción con DMG desarrollarán diabetes dentro de los 22 a 28 años
directa a la prevalencia de diabetes tipo 2 en una población o grupo posteriores al embarazo (6–8). La progresión a la diabetes
racial o étnico determinado. Las mujeres caucásicas generalmente también está influenciada por la raza, el origen étnico y la
tienen las tasas más bajas de DMG. Existe una mayor prevalencia de obesidad. Por ejemplo, el 60% de las mujeres latinoamericanas
DMG entre las mujeres hispanas, afroamericanas, nativas americanas con DMG pueden desarrollar diabetes tipo 2 dentro de los 5 años
y asiáticas o isleñas del Pacífico (2). La diabetes gestacional también de su embarazo índice (9).
aumenta con los mismos factores de riesgo observados para la Los hijos de mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de
diabetes tipo 2, como la obesidad y el aumento de la edad (3). Con macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia,
una mayor prevalencia de obesidad distocia de hombros y traumatismo en el nacimiento. También
existe un mayor riesgo de mortinatalidad, aunque cuánto
VOLUMEN 131, núm. 2, FEBRERO 2018 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAe49
Derechos de autorªpor el Colegio Americano de Obstetras y

Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
está relacionado con el control de la glucemia es objeto de factores, incluidos aquellos con antecedentes de DMG (verCaja 1)
debate (10). Los resultados del estudio Hyperglucemia and (dieciséis,20). Sin embargo, la mejor prueba para la DMG temprana
Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), un estudio multicéntrico o diabetes tipo 2 la selección no está clara. La prueba-
internacional, demostraron una relación continua entre los ing utilizado para diagnosticar la diabetes tipo 2 en personas no
niveles de glucosa materna en cada uno de los tres valores de la embarazadas (es decir, una glucosa en sangre en ayunas seguida de una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g y 2 horas. carga de glucosa de 75 g y una medición de glucosa en plasma de 2 horas)
parto por cesárea, peso al nacer superior al percentil 90, podría usarse para la detección temprana del embarazo (21). Muchos
hipoglucemia neonatal clínica e hiperinsulinemia fetal (11). obstetras o proveedores de atención obstétrica utilizan el proceso de
Otros estudios han demostrado que la exposición fetal a la detección en dos pasos que se utiliza para la DMG y comienzan con una
diabetes materna contribuye a la obesidad infantil y adulta y a la OGTT de 50 g. La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus
diabetes en la descendencia, que es independiente de los siglas en inglés) ha señalado que también se puede usar la medición de la
1C
riesgos asociados con la obesidad y la predisposición genética. hemoglobina A, pero es posible que no sea adecuada para usar sola
12,13). debido a la menor sensibilidad en comparación con los enfoques de OGTT

(20). Incluso si los resultados de las pruebas tempranas son negativos, la
Prácticas de detección, umbrales de prueba de detección de DMG aún se recomienda entre las 24 y 28
diagnóstico y beneficios del tratamiento semanas de gestación debido a la gran proporción de mujeres que
tuvieron una prueba de detección temprana de embarazo negativa pero
Históricamente, la detección de GDM consistía en obtener el historial
que desarrollarán DMG (22). En las mujeres que tienen resultados
médico de la paciente y se enfocaba principalmente en los
positivos en la prueba de detección de 50 g, pero resultados negativos en
resultados obstétricos anteriores y un historial médico familiar de
la prueba de seguimiento al principio del embarazo, es común usar la
diabetes tipo 2. Un estudio de 1973 propuso el uso de OGTT de 50 g
prueba de seguimiento entre las 24 y 28 semanas de gestación sin repetir
y 1 hora como herramienta de detección para DMG.14). Desde
la prueba de detección de 50 g.
entonces, esta prueba se ha vuelto ampliamente aceptada y el 95 %
El enfoque de dos pasos para la prueba de GDM que se usa
de los obstetras en los Estados Unidos la utilizan como herramienta
comúnmente en los Estados Unidos se basa en la primera detección
para la detección universal de mujeres embarazadas (15,dieciséis).
con la administración de una solución de glucosa oral de 50 g
El uso de factores históricos (antecedentes familiares o
seguida de una determinación de glucosa venosa de 1 hora. Las
personales de diabetes, resultados adversos previos del embarazo,
mujeres cuyos niveles de glucosa alcanzan o exceden el umbral de
glucosuria y obesidad) para identificar la DMG no logrará identificar
detección de una institución luego se someten a una OGTT de
a aproximadamente la mitad de las mujeres con DMG.17). Aunque
diagnóstico de 100 g y 3 horas. La diabetes mellitus gestacional se
ciertos factores colocan a las mujeres en bajo riesgo de DMG, puede
diagnostica con mayor frecuencia en mujeres que tienen dos o más
que no sea rentable evaluar a ese grupo de mujeres con pruebas de
valores anormales en la OGTT de 3 horas.
tolerancia a la glucosa. Sin embargo, estas mujeres de bajo riesgo
Los umbrales de detección institucionales para la
representan solo el 10 % de las mujeres embarazadas y la
provocación de glucosa de 1 hora varían de 130 mg/dL a 140
identificación de aquellas que no deben someterse a la prueba
mg/dL, con una variedad de sensibilidades y especificidades
puede agregar una complejidad innecesaria al proceso de detección
informadas. Sin embargo, no existen ensayos aleatorios que
(18). Por lo tanto, en 2014, el Grupo de Trabajo de Servicios
hayan examinado si un punto de corte es más efectivo que
Preventivos de EE. UU. hizo una recomendación para evaluar a todas
otros. Los datos sobre el valor de umbral ideal para detectar
las mujeres embarazadas para GDM en o más allá de las 24 semanas
diabetes gestacional con el fin de mejorar los resultados del
de gestación (16).
embarazo también son insuficientes, aunque se ha
recomendado la estandarización de un umbral de detección (23
Consideraciones clínicas y ). Por ejemplo, un estudio de cohorte mostró que un valor de

140 mg/dL tenía tasas más bajas de falsos positivos y mejores
recomendaciones valores predictivos positivos en varios grupos raciales y étnicos.
Este análisis también mostró que las sensibilidades solo
¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus
mejoraron marginalmente cuando se usaron umbrales más
gestacional?
bajos (es decir, 130 mg/dL y 135 mg/dL) (24). El uso de un
Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección umbral estandarizado más alto de 140 mg/dl puede reducir la
de DMG con una o más pruebas de detección basadas en laboratorio que tasa de resultados falsos positivos de las pruebas de detección y
utilicen los niveles de glucosa en sangre. La detección de GDM la administración innecesaria de OGTT de 3 horas, lo que se ha
generalmente se realiza entre las 24 y 28 semanas de gestación (19). Se demostrado que está asociado con un mayor estrés e
sugiere la detección temprana del embarazo para diabetes tipo 2 no insatisfacción materna con respecto al proceso de detección de
diagnosticada, preferiblemente al inicio de la atención prenatal, en y el diagnóstico de DMG (25–27). Sin embargo, en ausencia de
mujeres con sobrepeso y obesas con riesgo diabético adicional pruebas claras que apoyen una
e50Boletín de prácticaDiabetes mellitus gestacional OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

valor de corte sobre otro (es decir, 130 mg/dL, 135 mg/dL o 140
mg/dL) para la prueba de detección de glucosa de 1 hora, los Recuadro 1. Estrategia de tamizaje
obstetras y los proveedores de atención obstétrica pueden para detectar diabetes pregestacional o
seleccionar uno de estos como un único corte consistente para diabetes mellitus gestacional temprana^
su práctica , utilizando factores como las tasas de prevalencia Considere la posibilidad de realizar pruebas en todas las mujeres con
comunitaria de DMG al tomar su decisión. sobrepeso u obesidad (es decir, que tengan un índice de masa corporal
También se han propuesto diferentes puntos de corte para superior a 25 o superior a 23 en las asiáticoamericanas) y que presenten
la OGTT de 3 horas.tabla 1(19, 20) enumera los umbrales de uno o más de los siguientes factores de riesgo adicionales:
diagnóstico establecidos para la OGTT de 3 horas por el National • La inactividad física

Diabetes Data Group y por Carpenter y Coustan, y este último • Familiar de primer grado con diabetes
utiliza umbrales más bajos que posteriormente resultan en • Raza o grupo étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano,
tasas más altas de diagnóstico de DMG (20). En ausencia de latino, nativo americano, asiático americano, isleño del
ensayos comparativos claros, no se puede recomendar Pacífico)
claramente un conjunto de criterios de diagnóstico para la OGTT • Haber dado a luz previamente a un bebé que pesaba
de 3 horas sobre el otro. Por ejemplo, en un estudio transversal 4000 g (aproximadamente 9 libras) o más
que comparó los dos conjuntos de criterios en más de 26 000 • Diabetes mellitus gestacional previa
mujeres, se encontró que el diagnóstico de DMG aumentó en • Hipertensión (140/90 mm Hg o en terapia para la
promedio un 50 % con el uso de los umbrales de Carpenter y hipertensión)
Coustan (28). Sin embargo, un estudio que examinó los
• Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad inferior a
resultados clínicos mostró que las mujeres en las que la DMG 35 mg/dL (0,90 mmol/L), un nivel de triglicéridos superior a
habría sido diagnosticada de manera incremental solo por los 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
criterios de Carpenter y Coustan tenían tasas más altas de • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
complicaciones perinatales que las mujeres con valores por
• A1Cmayor o igual al 5,7 %, alteración de la tolerancia a la
debajo de estos umbrales diagnósticos.29). Las mujeres que glucosa o alteración de la glucosa en ayunas en pruebas
tienen incluso un valor anormal en el OGTT de 3 horas de 100 g anteriores
tienen un riesgo significativamente mayor de resultados
• Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la
perinatales adversos en comparación con las mujeres insulina (p. ej., índice de masa corporal antes del embarazo
sin que DMG (29). Si bien es posible que se centre un mayor superior a 40 kg/m2, acantosis nigricans)
nivel de escrutinio en este subgrupo de mujeres, se necesita • Antecedentes de enfermedad cardiovascular
más investigación para aclarar el riesgo de resultados adversos
Si la diabetes mellitus pregestacional o gestacional no es
en pacientes con un valor anormal en la OGTT de 3 horas de 100
diagnosticado, la prueba de glucosa en sangre debe repetirse entre las
g y si se beneficiarían del tratamiento. 24 y 28 semanas de gestación.
Dados los beneficios de la estandarización, los médicos y
Adaptado con permiso de la Asociación Americana de Diabetes. Clasificación y
las instituciones deben seleccionar un solo conjunto de criterios
Diagnóstico de la Diabetes.Diabetes Care 2017;40 (Suplemento 1):S11–S24.
de diagnóstico, ya sea los niveles de glucosa en plasma o suero Derechos de autor 2017 Asociación Americana de Diabetes.
designados por los criterios de Carpenter y Coustan o los
Tabla 1.Criterios de diagnóstico propuestos para la diabetes mellitus gestacional*^
Glucosa plasmática o sérica Nivel de plasma
Nivel Carpintero y Diabetes Nacional

Conversión de Coustan Conversión de grupos de datos
Estado mg/dL milimoles por litro mg/dL milimoles por litro
Ayuno 95 5.3 105 5.8

1 hora 180 10.0 190 10.6
2 horas 155 8.6 165 9.2
3 horas 140 7.8 145 8.0
* Por lo general, un diagnóstico requiere que se alcancen o excedan dos o más umbrales, aunque algunos médicos eligen usar solo un
valor elevado.
Adaptado con permiso de la Asociación Americana de Diabetes. Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes.Diabetes Care 2017;40
(Suplemento 1):S11–S24. Derechos de autor 2017 Asociación Americana de Diabetes.
VOLUMEN 131, núm. 2, FEBRERO 2018 Boletín de prácticaDiabetes mellitus gestacionale51

niveles plasmáticos establecidos por el Grupo Nacional de Datos de ser estudiados antes de ser propuestos a nivel nacional. Sin
Diabetes, para un uso consistente dentro de sus poblaciones de embargo, las prácticas e instituciones individuales pueden optar
pacientes. Las consideraciones para la selección de un conjunto de por utilizar la recomendación de IADPSG, si corresponde, para la
criterios de diagnóstico sobre el otro podrían incluir, entre otras, la población a la que sirven.
prevalencia inicial de diabetes en sus comunidades específicas y la
disponibilidad de recursos para manejar adecuadamente a las ¿Cuáles son los beneficios de tratar la diabetes
mujeres en las que se diagnosticará DMG mediante cualquier mellitus gestacional?
protocolo dado. Este enfoque, aunque imperfecto, evita el
El Estudio Australiano de Intolerancia a los Carbohidratos en
establecimiento de un conjunto único de criterios de diagnóstico
Mujeres Embarazadas de 2005, el primer ensayo de
para todas las poblaciones basándose únicamente en la opinión de
tratamiento aleatorizado a gran escala (1000 mujeres) para
expertos.
la DMG (34) encontraron que el tratamiento se asoció con
Otras organizaciones han utilizado y promovido un
una reducción significativa en la tasa del resultado primario,
enfoque de un solo paso para establecer el diagnóstico de GDM
un compuesto de complicaciones graves del recién nacido
utilizando una OGTT de 2 horas de 75 g. Por ejemplo, en 2010, el
(muerte perinatal, distocia de hombros y traumatismo del
Grupo de estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y
nacimiento, incluida la fractura o la parálisis nerviosa). El
Embarazo (IADPSG, por sus siglas en inglés) recomendó que se
tratamiento también redujo la preeclampsia (del 18 % al 12
realizara una OGTT universal de 75 g durante 2 horas durante el
%), así como la frecuencia de lactantes grandes para la edad
embarazo y que se estableciera el diagnóstico de DMG cuando
gestacional (LGA) (del 22 % al 13 %) y que tenían un peso al
se alcanzara cualquier valor de umbral único o excedido (valor
nacer superior a 4000 g (de 21 % al 10%). Un ensayo de
en ayunas, 92 mg/dL; valor de 1 hora, 180 mg/dL; o valor de 2
tratamiento multicéntrico aleatorizado posterior de 958
horas, 153 mg/dL) (30). En general, el uso de los criterios
mujeres con DMG leve realizado en los Estados Unidos
propuestos por la IADPSG identificaría aproximadamente al 18
encontró que, aunque no hubo diferencias en la frecuencia
% de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos con DMG;
del resultado primario compuesto (muerte perinatal,
en algunas subpoblaciones, la proporción de mujeres en las que
hipoglucemia neonatal, nivel elevado de péptido C en el
se diagnostica DMG sería aún mayor. En 2011, la ADA respaldó
cordón umbilical y trauma de nacimiento), se observaron
estos criterios y reconoció que la adopción de estos puntos de
varias diferencias significativas en los resultados
corte aumentaría significativamente la prevalencia de DMG (31).
secundarios con el tratamiento,35). Además, las tasas de
Las mujeres adicionales a las que se les diagnosticaría DMG
parto por cesárea, distocia de hombros y trastornos
pueden tener un riesgo menor de resultados adversos que las
hipertensivos se redujeron significativamente en las
mujeres a las que se les diagnosticó DMG según los criterios
mujeres tratadas por DMG. Una revisión sistemática del
tradicionales y es posible que no obtengan beneficios similares
Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.
del diagnóstico y el tratamiento (32). A partir de 2017, la ADA
subrayó los beneficios demostrados del tratamiento de la
continúa reconociendo que existe una ausencia de evidencia
DMG y destacó la reducción de los riesgos de preeclampsia,
clara que respalde el enfoque recomendado por IADPSG frente
distocia de hombros y macrosomía (36). El tratamiento en
al enfoque de detección en dos pasos más tradicional (20).
dichos estudios ha consistido en asesoramiento dietético
con enfoques nutricionales específicos (37–39) y ejercicio (40
,41). Con base en esta evidencia, las mujeres a las que se les
En 2013, unEunice Kennedy ShriverLa Conferencia de
diagnostica DMG deben recibir asesoramiento sobre
Desarrollo de Consenso del Instituto Nacional de Salud Infantil y
nutrición y ejercicio, y cuando esto no logra controlar
Desarrollo Humano sobre el Diagnóstico de la Diabetes
adecuadamente los niveles de glucosa, se deben usar
Gestacional recomendó que los obstetras y los proveedores de
medicamentos para el beneficio materno y fetal. Es
atención obstétrica continúen utilizando un enfoque de dos
importante señalar que en los dos ensayos descritos
pasos para detectar y diagnosticar la DMG. El informe subrayó la
anteriormente, las mujeres con valores elevados de glucosa
falta de pruebas de que el uso de la OGTT de 2 horas y 75 g en
fueron tratadas con insulina, no con agentes orales, cuando
un solo paso para diagnosticar la DMG conduzca a mejoras
el tratamiento nutricional médico no controló los valores de
clínicamente significativas en los resultados maternos o
glucosa.
neonatales y resaltó el aumento significativo en los costos de
atención médica que resultaría (23 ). Además, una revisión
¿Cómo se debe monitorear la glucosa en sangre en
Cochrane de 2015 apoyó que ninguna estrategia de detección
una mujer con diabetes mellitus gestacional?
específica ha demostrado ser óptima (33). A la luz de esto, el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) apoya el Una vez que una mujer con DMG comienza la terapia nutricional (asesoramiento
proceso de dos pasos y recomienda que las implicaciones de los dietético), se requiere la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre para
cambios sugeridos confirmar que se ha logrado el control de la glucemia.

establecido. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para definir la demostró una reducción en los recién nacidos grandes para la edad
frecuencia óptima de las pruebas de glucosa en sangre en mujeres gestacional,macrosomía(definida como 4000 g o más), y masa grasa
con DMG. Según los datos disponibles, la recomendación general es neonatal en recién nacidos de mujeres asignadas al azar a intervenciones
realizar un control diario de la glucosa cuatro veces al día, una vez en el estilo de vida (48). Además, las mujeres asignadas al azar a las
después del ayuno y otra vez después de cada comida. intervenciones sobre el estilo de vida tenían más probabilidades de
alcanzar los objetivos de peso posparto 1 año después del embarazo. A
Los valores medios de glucosa en ayunas pueden ser útiles pesar de estos hallazgos prometedores, los enfoques dietéticos y de
para controlar la diabetes en mujeres embarazadas porque ejercicio específicos están menos estudiados.
predicen un aumento de la masa grasa neonatal en los hijos de El objetivo de la terapia de nutrición médica en mujeres
las mujeres. Se ha demostrado que la masa grasa neonatal está con DMG es lograr niveles normales de glucosa en sangre,
asociada con el desarrollo de obesidad infantil y diabetes.42). prevenir la cetosis, proporcionar un aumento de peso adecuado
Otro estudio, un ensayo controlado aleatorizado que comparó el y contribuir al crecimiento y desarrollo fetal adecuados. La ADA
valor de las mediciones preprandiales versus posprandiales recomienda el asesoramiento nutricional por parte de un
para el control de la glucosa en sangre de mujeres con DMG, dietista registrado y el desarrollo de un plan de nutrición
mostró que el uso de la medición posprandial de 1 hora se personalizado basado en el índice de masa corporal del
asoció con un mejor control glucémico, una menor incidencia de individuo para todos los pacientes con DMG (19). En algunos
bebés LGA y tasas más bajas de parto por cesárea por entornos clínicos en los que no se dispone fácilmente de un
desproporción cefalopélvica (43). Dada esta evidencia, los dietista, un médico debe poder brindar recomendaciones al
valores en ayunas y posprandiales deben usarse para paciente en función de tres componentes nutricionales
monitorear la glucosa en sangre en mujeres con DMG. La principales: 1) asignación calórica, 2) ingesta de carbohidratos y
evaluación de la glucemia posprandial se puede realizar 1 hora 3) distribución calórica.
o 2 horas después de las comidas. Ningún estudio hasta la fecha Una dieta compuesta de 50 a 60% de carbohidratos a
ha demostrado la superioridad de cualquiera de los enfoques ( menudo resultará en un aumento de peso excesivo e
44–46), y esto puede deberse a que la glucosa posprandial hiperglucemia posprandial. Por lo tanto, se ha sugerido que la
alcanza su punto máximo aproximadamente a los 90 minutos, ingesta de carbohidratos se limite al 33-40 % de las calorías, y
entre los dos puntos de tiempo (47). que las calorías restantes se dividan entre proteínas (20 %) y
grasas (40 %) (49); sin embargo, se desconoce la composición
Una vez que los niveles de glucosa del paciente están bien dietética real que optimiza los resultados perinatales. Por
controlados por la dieta, la frecuencia del control de la glucosa ejemplo, un ensayo aleatorizado de 99 mujeres con DMG que
puede modificarse según la edad gestacional, las comparó un plan de nutrición de bajo índice glucémico con una
preocupaciones generales sobre la adherencia y la posible dieta convencional alta en fibra encontró que ambos produjeron
necesidad de futuros ajustes en la atención. Es inusual resultados de embarazo similares (39). Un ensayo aleatorizado
recomendar obtener menos de dos mediciones por día. pequeño y reciente demostró que las mujeres con DMG
Además, no se han realizado ensayos controlados para asignadas al azar a una dieta de carbohidratos complejos tenían
identificar objetivos glucémicos óptimos. La ADA y el ACOG valores de glucosa en ayunas más bajos en comparación con las
recomiendan que los valores de glucosa en sangre en ayunas o que seguían una dieta convencional (50). Dados estos hallazgos
preprandiales sean inferiores a 95 mg/dL y los valores de y los resultados de otros ensayos de tratamiento, se
glucosa en sangre posprandiales sean inferiores a 140 mg/dL a recomiendan los carbohidratos complejos en lugar de los
la hora o 120 mg/dL a las 2 horas para reducir el riesgo de carbohidratos simples porque se digieren más lentamente, es
macrosomía (19). Generalmente, estos valores se revisan menos probable que produzcan hiperglucemia posprandial
semanalmente; sin embargo, cuando hay muchos valores significativa y reducen potencialmente la resistencia a la insulina
anormales, es común una revisión más frecuente. (38). Hay poca evidencia que evalúe o respalde diferentes
Alternativamente, con valores normales estables, es aceptable enfoques dietéticos para el tratamiento de la DMG (37). En la
una revisión menos frecuente. práctica, se recomiendan tres comidas y dos o tres refrigerios
para distribuir la ingesta de carbohidratos y reducir las
¿Qué tratamientos no farmacológicos son fluctuaciones de la glucosa posprandial.

Aunque hay múltiples ensayos aleatorios que han
efectivos en el manejo de la diabetes mellitus
examinado las intervenciones de ejercicio y estilo de vida en
gestacional?
adultos con diabetes que no están embarazadas, hay pocos
Más comúnmente, el manejo de la DMG comienza con enfoques ensayos de ejercicio publicados en mujeres con DMG. Aunque la
no farmacológicos de modificaciones dietéticas, ejercicio y mayoría de estos ensayos publicados tienen tamaños de
monitoreo de la glucosa. Un metanálisis reciente de ensayos de muestra pequeños, parecen mostrar una mejora en los niveles
modificación del estilo de vida en mujeres con DMG de glucosa (40,51–54). En adultos con diabetes

que no están embarazadas, el ejercicio, en particular el insulina de acción intermedia, la insulina NPH ha sido el pilar,
entrenamiento con pesas, aumenta la masa muscular magra y pero más recientemente se han descrito insulina glargina e
mejora la sensibilidad de los tejidos a la insulina. En mujeres con insulina detemir para uso de acción prolongada (57– 59). Para la
sobrepeso u obesas con DMG, el ejercicio también puede mejorar el insulina de acción corta, se han utilizado análogos de insulina,
control glucémico. Por lo tanto, se recomienda un programa de incluidas la insulina lispro y la insulina aspart, durante el
ejercicio moderado como parte del plan de tratamiento para mujeres embarazo, y estos análogos de insulina no atraviesan la
con DMG (19). Dicho plan debe reflejar el cuidado de la diabetes en placenta. La insulina lispro y la insulina aspart deben usarse
general, y las mujeres con DMG deben aspirar a realizar 30 minutos preferentemente sobre la insulina regular porque ambas tienen
de ejercicio aeróbico de intensidad moderada al menos 5 días a la un inicio de acción más rápido, lo que permite que el paciente se
semana o un mínimo de 150 minutos a la semana (31). El ejercicio administre la insulina justo en el momento de una comida en
simple, como caminar durante 10 a 15 minutos después de cada lugar de 10 a 15 minutos antes de una comida anticipada. Esto
comida, puede mejorar el control glucémico y se recomienda proporciona un mejor control glucémico y ayuda a evitar
comúnmente (55). episodios de hipoglucemia por errores en el tiempo (60,61) (
Tabla 2).
¿Qué tratamientos farmacológicos son efectivos en
el manejo de la diabetes mellitus gestacional? Medicamentos antidiabéticos orales
Los medicamentos antidiabéticos orales (p. ej., metformina
Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando los
y gliburida) se usan cada vez más entre las mujeres con
niveles de glucosa deseados no se pueden lograr de manera
DMG, a pesar de que no han sido aprobados por la
constante a través de la terapia nutricional y el ejercicio. Sin
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para
embargo, una revisión sistemática no encontró pruebas
esta indicación (62) y aunque la insulina sigue siendo la
concluyentes de un valor umbral específico en el que se
terapia de primera línea recomendada por la ADA (19).
deba iniciar el tratamiento médico (56). Históricamente, la
La metformina es una biguanida que inhibe la gluconeogénesis
insulina se ha considerado la terapia estándar para el
hepática y la absorción de glucosa y estimula la captación de glucosa
manejo de la DMG en casos refractarios a la terapia en los tejidos periféricos. Históricamente, la metformina se ha
nutricional y el ejercicio, y la ADA continúa reforzándola (19). utilizado principalmente en mujeres con diabetes pregestacional o
La insulina, que no atraviesa la placenta, puede lograr un
con síndrome de ovario poliquístico e infertilidad. En mujeres con
control metabólico estricto y tradicionalmente se ha agregado a la
síndrome de ovario poliquístico, la metformina a menudo se
terapia nutricional si los niveles de glucosa en sangre en ayunas son
continúa hasta el final del primer trimestre, a pesar de que solo hay
consistentemente mayores o iguales a 95 mg/dL, si los niveles de 1 evidencia limitada que sugiere que dicho uso disminuye los riesgos
hora son consistentemente mayores o iguales a 140 mg/dL, o si los de resultados adversos del embarazo, incluida la pérdida del primer
niveles de 2 horas son consistentemente mayores o iguales a 120 trimestre (63). La metformina atraviesa la placenta con niveles que
mg/dL. Estos umbrales se han extrapolado en gran medida a partir pueden ser tan altos como las concentraciones maternas. Se
de recomendaciones para el manejo del embarazo en mujeres con desconoce la influencia metabólica a largo plazo en la descendencia (
diabetes preexistente. si la insulina 64); sin embargo, un estudio reciente encontró resultados de
se usa durante todo el día en mujeres en las que hay desarrollo similares a los 2 años de edad (sesenta y cinco). Esta
hiperglucemia posprandial y en ayunas después de la mayoría preocupación por la
de las comidas, una dosis total inicial típica es de 0,7 a 1,0
unidades/kg al día. Esta dosis debe dividirse con un régimen de Tabla 2.Perfil de acción de los agentes de insulina de uso común^
inyecciones múltiples usando insulina de acción prolongada o
Inicio de Pico de Duración de
intermedia en combinación con insulina de acción corta.
Escribe Acción Acción (h) Acción (h)
Sin embargo, si solo hay valores anormales aislados en un
momento específico del día, es preferible enfocar el régimen de insulina lispro 1–15 minutos 1–2 4–5
insulina para corregir la hiperglucemia específica. Por ejemplo, insulina aspart 1–15 minutos 1–2 4–5
en mujeres con valores elevados en ayunas, la administración insulina regular 30–60 minutos 2–4 6–8
nocturna de insulina de acción intermedia, como la insulina
insulina isófana 1–3 horas 5–7 13–18
NPH, puede ser adecuada. De manera similar, en mujeres con suspensión
valores elevados solo para el desayuno posprandial, la insulina (insulina NPH)
de acción corta antes del desayuno puede ser la única insulina insulina glargina 1–2 horas sin pico 24
necesaria. Independientemente de la dosis inicial, los ajustes de insulina detemir 1–3 horas Pico mínimo 18–26
dosis subsiguientes deben individualizarse de acuerdo con los de 8 a 10
niveles de glucosa en sangre monitoreados de la mujer en Modificado de Gabbe SG, Graves CR. Manejo de la diabetes mellitus que complica
momentos particulares del día. Para acción prolongada y el embarazo.Obstet Gynecol 2003; 102: 857–68.

la exposición fetal a la metformina y la ausencia de un seguimiento dos veces al día. Debido a que la metformina generalmente no se
neonatal a largo plazo después de la exposición intrauterina a la usa en pacientes con enfermedad renal crónica, la creatinina a
metformina es una de las razones por las que la ADA sigue recomendando menudo se controla al inicio del estudio para garantizar una función
que, cuando esté indicado el tratamiento farmacológico de la DMG, la renal adecuada. Los efectos adversos más comunes de la
insulina se considere la mejor opción.
privilegiado tratamiento para la diabetes metformina son el dolor abdominal y la diarrea, que se minimizan
en el embarazo (19). aumentando lentamente la dosis. Dichos efectos adversos se
En un ensayo grande, 751 mujeres con DMG fueron asignadas informaron en 2,5 a 45,7 % de las pacientes inscritas en estudios de
al azar para recibir tratamiento con insulina o metformina (más metformina durante el embarazo (68), y es común recomendar
insulina si era necesario). Ambos grupos experimentaron tasas tomar el medicamento con las comidas para reducir los síntomas. Si
similares de un resultado compuesto de morbilidad perinatal, que se necesitan dosis más altas, la dosis máxima suele ser de 2500 a
consiste en hipoglucemia neonatal, dificultad respiratoria, necesidad 3000 mg por día en dos o tres dosis divididas. En las mujeres que
de fototerapia, traumatismo en el nacimiento, prematuridad y rechazan la terapia con insulina o que los obstetras o los
puntajes bajos de Apgar (66). En otro ensayo prospectivo, las proveedores de atención obstétrica creen que no podrán administrar
mujeres asignadas al azar a metformina tuvieron niveles medios de insulina de manera segura, o para las mujeres que no pueden pagar
glucosa más bajos, menos aumento de peso durante la gestación y la insulina, la metformina es una opción alternativa razonable.
recién nacidos con tasas más bajas de hipoglucemia que las
asignadas al azar a insulina (67). La gliburida es una sulfonilurea que se une al trifosfato de
Los metanálisis que comparan la metformina con la adenosina de las células beta del páncreas. potasio can-
insulina han sido contradictorios dependiendo de si se incluyen receptores nel para aumentar la secreción de insulina y la sensibilidad a la
estudios no publicados o mujeres con diabetes mellitus tipo II. insulina de los tejidos periféricos. No debería ser usado
En un metanálisis inicial que incluyó solo datos publicados, las en pacientes que reportan una alergia a las sulfas. Meta anterior
diferencias entre los partos de los recién nacidos los análisis han observado mayores riesgos de macrosomía e
Los riesgos para las mujeres asignadas al azar a metformina versus hipoglucemia con gliburida en comparación con la insulina en el
insulina fueron mínimos (68,69). Sin embargo, las mujeres asignadas al tratamiento de la diabetes gestacional (66, 67); mientras que un
azar a metformina experimentaron una tasa más alta de parto prematuro metanálisis más reciente solo demostró tasas más altas de
(cociente de riesgos [RR], 1,5), pero una tasa más baja de hipertensión hipoglucemia (72). Estos peores resultados son a pesar de
gestacional (RR, 0,53) (68). el hecho de que los ensayos individuales que compararon
En un metanálisis reciente que incluyó ensayos no gliburida con insulina no lograron mostrar ninguna diferencia
publicados, se realizó un metanálisis en red (70). Este método significativa en el grado de control glucémico (73–75). Los
combina información de múltiples tratamientos estudios observacionales informaron tasas más altas de
simultáneamente con el análisis de evidencia directa (que preeclampsia, hiperbilirrubinemia y muerte fetal con el uso de
proviene de estudios que aleatorizan directamente los gliburida en comparación con la insulina, pero muchos otros
tratamientos de interés) y evidencia indirecta (que proviene de resultados no han sido estadísticamente significativos (62,76–81
estudios que comparan tratamientos de interés con un ). La dosis común de glibenclamida es de 2,5 a 20 mg diarios en
comparador común). El tamaño del efecto no demostró dosis divididas, aunque los estudios farmacocinéticos durante el
superioridad cuando se comparó la metformina con la insulina embarazo indican que pueden ser necesarias dosis diarias de
en los resultados de gran tamaño para la edad gestacional, hasta 30 mg para lograr un control adecuado.82). Además, entre
macrosomía, hipoglucemia neonatal o parto por cesárea. el 4% y el 16% (o más) de las mujeres requirieron la adición de
Curiosamente, en el metanálisis dicotómico realizado, no se insulina para mantener un buen control glucémico cuando se
demostró diferencia en el parto prematuro (RR 1,37, 95 %; IC usó gliburida como tratamiento inicial (73, 77,83,84). A pesar del
0,62–3,01). Un metanálisis posterior con ensayos que incluyeron aumento en el uso de gliburida durante la última década (62), la
mujeres con diabetes tipo II y DMG tampoco observó un evidencia indica que el tratamiento con gliburida no debe
aumento en el parto prematuro (71). Por lo tanto, aunque la recomendarse como tratamiento farmacológico de primera
metformina puede ser un enfoque alternativo razonable para elección porque, en la mayoría de los estudios, no produce
tratar la diabetes gestacional, es importante aconsejar a las resultados equivalentes a la insulina o la metformina.
mujeres sobre la falta de superioridad en comparación con la También se han planteado preocupaciones sobre la seguridad
insulina, la transferencia placentaria del fármaco y la ausencia de los agentes antidiabéticos orales durante el embarazo. Por
de datos a largo plazo en la descendencia expuesta. ejemplo, aunque un estudio inicial que analizó la sangre del cordón
Adicionalmente, en el mencionado prospecto umbilical no reveló gliburida detectable en embarazos expuestos
tivos, entre el 26 % y el 46 % de las mujeres que tomaron (73), un estudio posterior demostró que la gliburida atraviesa la
metformina sola eventualmente requirieron insulina (66, 67). placenta (82). Como se mencionó anteriormente, también se ha
La dosis de metformina generalmente comienza con 500 mg todas descubierto que la metformina atraviesa libremente la placenta y el
las noches durante 1 semana al inicio, luego aumenta a 500 mg. feto está expuesto a concentraciones

similar a los niveles maternos (85). Las preocupaciones teóricas incluyen DMG con mal control glucémico. Además, debido a que aquellas
los efectos potenciales de la exposición a la metformina en el útero sobre mujeres que reciben tratamiento médico con insulina o agentes
la homeostasis de la glucosa a largo plazo de la descendencia en orales tuvieron un control glucémico subóptimo en algún
desarrollo. Tampoco se sabe aún si los medicamentos antidiabéticos momento, por lo general también se recomienda la vigilancia
orales afectan la progresión a diabetes tipo 2 más adelante en la vida de fetal para estas pacientes (87). Las pruebas fetales prenatales en
las mujeres que recibieron tratamiento durante el embarazo. mujeres con DMG mal controlada o que requieren medicación
Un metanálisis reciente de Cochrane, que informó datos sobre 7381 sin otras morbilidades por lo general se inician a las 32 semanas
mujeres, que comparó la insulina con cualquier tipo de terapia de gestación. Si están presentes otros factores asociados con un
farmacológica antidiabética oral, observó efectos similares en los mayor riesgo de un resultado adverso del embarazo, puede ser
resultados de salud. Esta investigación combinó mujeres que razonable comenzar la vigilancia antes en el embarazo.
tomaban metformina, gliburida o ambas y acarbosa (86). Se ha
observado que, individualmente, estos medicamentos antidiabéticos Los estudios no han demostrado específicamente un
orales tienen diferentes eficacias clínicas en los resultados maternos aumento de mortinatos con A1GDM bien controlado antes de
y neonatales con diversos perfiles de seguridad, por lo tanto, la las 40 semanas de gestación. Por lo tanto, las pruebas fetales
combinación de estos ensayos puede tener un efecto de confusión anteparto pueden no ser necesarias en estas mujeres. No hay
que limite las conclusiones extraídas de este metanálisis. Aunque los consenso con respecto a las pruebas fetales anteparto entre
datos actuales no demuestran efectos adversos mujeres con DMG bien controlada que no reciben tratamiento
efectos a corto plazo en la salud materna o neonatal de la terapia médico (DMGA1). Si se va a utilizar la prueba anteparto en tales
antidiabética oral durante el embarazo, los resultados a largo plazo aún pacientes, generalmente se inicia más tarde que en las mujeres
no están disponibles. Por lo tanto, los proveedores de atención médica con A2GDM. La prueba específica antes del parto y la frecuencia
deben advertir a las mujeres sobre las limitaciones en los datos de de las pruebas pueden elegirse de acuerdo con la práctica local;
seguridad al recetar agentes orales a mujeres con DMG. sin embargo, debido a que el polihidramnios puede resultar de
Teniendo en cuenta que los medicamentos la hiperglucemia fetal, es común que los médicos utilicen
antidiabéticos orales no están aprobados por la pruebas que incorporen medidas seriadas de líquido amniótico.
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
para el tratamiento de la DMG, atraviesan la placenta y ¿Cuáles son las consideraciones de parto en
carecen de datos de seguridad neonatal a largo plazo; y embarazos complicados por diabetes
teniendo en cuenta que los resúmenes de la literatura mellitus gestacional?
médica actual señalan una calidad deficiente de los
ensayos y no están diseñados para evaluar la Las mujeres con DMG con buen control glucémico y sin otras
equivalencia o la no inferioridad al comparar agentes complicaciones suelen ser tratadas de forma expectante hasta el
orales con insulina; la insulina se considera el término (88,89). En la mayoría de los casos, las mujeres con
tratamiento preferido cuando está indicado el buen control glucémico que reciben tratamiento médico no
tratamiento farmacológico de la DMG. Aunque esta requieren el parto antes de las 39 semanas de gestación. El
recomendación se alinea con la recomendación de la reciente ensayo GINEXMAL de pacientes con DMG sola
ADA, ACOG reconoce que pueden ocurrir situaciones aleatorizó a las mujeres a la inducción del trabajo de parto a las
clínicas que requieran el uso de agentes orales. Como se 38 semanas de gestación versus manejo expectante hasta las 41
mencionó anteriormente, en mujeres que rechazan la semanas de gestación (90). Aunque el estudio no logró el
insulina o que los obstetras o proveedores de atención tamaño de muestra previsto, no hubo diferencia en las tasas de
obstétrica creen que no podrán administrar insulina de parto por cesárea (12,6 % versus 11,8 %,PAG=.81) o muchos
manera segura, o para mujeres que no pueden pagar la otros resultados. Sin embargo, hubo una mayor tasa de
insulina, hiperbilirrubinemia en el grupo inducido (10,0 % frente a 4,1 %,

PAG=.03). En un ensayo aleatorizado en el que mujeres con
¿Está indicada la evaluación fetal en embarazos DMG tratadas con insulina y fetos que se creía que tenían el
peso adecuado para la edad gestacional se aleatorizaron a las
complicados con diabetes mellitus gestacional?
38 semanas de gestación para inducir el trabajo de parto dentro
Se recomiendan pruebas fetales antes del parto para pacientes de 1 semana o manejo expectante, no hubo diferencias en las
con diabetes pregestacional. Debido a que el mayor riesgo de tasas de parto por cesárea (91). Sin embargo, hubo una
muerte fetal en pacientes con diabetes pregestacional está proporción más pequeña de bebés LGA en el grupo de
relacionado con un control glucémico subóptimo, se esperaría inducción. Además, un estudio de cohortes de series temporales
que las mujeres con DMG que tienen un control glucémico múltiples mostró que no había diferencias significativas en las
deficiente también tengan un mayor riesgo. Por lo tanto, la tasas de macrosomía o parto por cesárea entre las mujeres con
vigilancia fetal puede ser beneficiosa para las mujeres con DMG tratadas con insulina que

se sometió a inducción del trabajo de parto a las 38-39 semanas LGA al nacer (100). Además, en mujeres cuyos fetos
de gestación en comparación con controles históricos con recibieron un diagnóstico de LGA, el riesgo de parto por
manejo expectante (92). El 10 % del grupo de conducta cesárea aumentó independientemente del peso real al
expectante experimentó distocia de hombros después de más nacer. Se ha estimado que se necesitarían hasta 588
de 40 semanas de gestación frente al 1,4 % del grupo con partos por cesárea para prevenir un solo caso de
inducción del parto entre las 38 y 39 semanas de gestación. parálisis permanente del plexo braquial para un peso
Posteriormente, una revisión sistemática confirmó estos fetal estimado de 4500 g, y hasta 962 partos por cesárea
hallazgos (93). Sin embargo, un estudio reciente que comparó la para un peso fetal estimado de 4000 g.101,102). Con
inducción del trabajo de parto antes de las 40 semanas de base en los datos disponibles, no es posible determinar
gestación con el manejo expectante demostró una reducción en si los beneficios potenciales de la cesárea planificada con
el parto por cesárea entre las mujeres con DMG que fueron un peso fetal estimado dado son similares para las
inducidas.94). Un análisis de decisión demostró que el parto de mujeres con DMG y las mujeres con diabetes
mujeres con DMG a las 38 semanas o 39 semanas de gestación preexistente. Por lo tanto, parece razonable recomendar
reduciría la mortalidad perinatal general sin aumentar las tasas que las mujeres con DMG reciban asesoramiento sobre
de parto por cesárea.95). Aunque convincentes, estos datos no los riesgos y beneficios de una cesárea programada
han sido confirmados por grandes ensayos aleatorios. Por lo cuando el peso fetal estimado es de 4500 g o más.103).
tanto, el momento del parto en mujeres con DMG que se
controla solo con dieta y ejercicio (DMGA1) no debe ser antes de
las 39 semanas de gestación, a menos que se indique lo ¿Cómo se debe evaluar y asesorar después del
contrario. En tales mujeres, generalmente es apropiado el parto a las mujeres con antecedentes de diabetes
manejo expectante hasta las 40 6/7 semanas de gestación en el mellitus gestacional?
contexto de las pruebas anteparto indicadas. Para las mujeres
Aunque la intolerancia a los carbohidratos de la DMG con frecuencia
con GDM que está bien controlada con medicamentos (A2GDM),
se resuelve después del parto, hasta un tercio de las mujeres
se recomienda el parto entre las 39 0/7 semanas y las 39 6/7
afectadas tendrán diabetes o alteración del metabolismo de la
semanas de gestación.
glucosa en la evaluación posparto. Se ha estimado que entre el 15%
Por el contrario, la opinión de los expertos ha apoyado el
y el 70% desarrollará diabetes (predominantemente tipo 2) más
parto más temprano en mujeres con DMG mal controlada (88,
adelante en la vida (8,104–107). Otro estudio mostró que las mujeres
89). Pero falta una guía clara sobre el grado de control
glucémico que requiere un parto más temprano, y las con antecedentes de DMG tienen un riesgo siete veces mayor de
recomendaciones sobre el momento del parto también carecen desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las mujeres sin
de una guía específica (96). A la luz de esto, la consideración del antecedentes de DMG (108). Por lo tanto, se recomienda la detección
momento debe incorporar compensaciones entre los riesgos de de 4 a 12 semanas después del parto para todas las mujeres que
prematuridad y los riesgos continuos de muerte fetal. En tal tuvieron DMG para identificar a las mujeres con diabetes, niveles de
entorno, el parto entre las 37 0/7 semanas y las 38 6/7 semanas glucosa en ayunas alterados o tolerancia a la glucosa alterada (IGT) (
de gestación puede estar justificado, pero el parto en el período Figura 1) (19). Se han utilizado una prueba de glucosa plasmática en
prematuro tardío de 34 0/7 semanas a 36 6/7 semanas de ayunas y la OGTT de 2 horas de 75 g para diagnosticar diabetes
gestación debe reservarse para aquellas mujeres que fracasan manifiesta en el período posparto. Aunque la prueba de glucosa en
en los intentos de mejorar el control glucémico en el hospital o plasma en ayunas es más fácil de realizar, carece de sensibilidad
que tienen pruebas fetales anteparto anormales. para detectar otras formas de metabolismo anormal de la glucosa.
Porque la macrosomía es claramente más común en Los resultados de la OGTT pueden confirmar un nivel de glucosa en
mujeres con DMG y porque la distocia de hombros es más ayunas alterado y una tolerancia a la glucosa alterada. Por lo tanto,
probable con cualquier peso fetal dado en embarazos el Quinto Taller Internacional sobre Diabetes Mellitus Gestacional
complicados por diabetes que en embarazos no complicados recomienda que las mujeres con DMG se sometan a una OGTT de 75
por diabetes.97–99), es razonable que los médicos evalúen el g durante 2 horas en el período posparto (109). Por lo general, esto
crecimiento fetal mediante ultrasonografía o examen clínico al también debe incluir una glucosa en plasma en ayunas.
final del tercer trimestre para intentar identificar la macrosomía
entre las mujeres con DMG. Sin embargo, los datos son Todas las mujeres que tuvieron DMG deben hacer un
insuficientes para determinar si se debe realizar un parto por seguimiento con un médico de atención primaria. Además, las
cesárea para reducir el riesgo de traumatismo en el nacimiento mujeres con alteración de la glucosa en ayunas, IGT o diabetes
en casos de sospecha de macrosomía. Aunque el uso de deben ser derivadas para terapia preventiva o médica. Las mujeres
ultrasonografía para estimar el peso fetal es común, un estudio con glucosa en ayunas alterada o IGT pueden responder a la
reciente encontró que entre los casos de bebés LGA modificación del estilo de vida y las intervenciones farmacológicas
diagnosticados por ultrasonografía, solo el 22% eran para disminuir la diabetes incidente. Mujeres con diabetes franca

Diabetes gestacional
FPG o 75 g, OGTT de 2 h a las 4 a 12 semanas posparto
GPA >125 mg/dl o glucosa FPG 100–125 mg/dL o glucosa GPA <100 mg/dl o glucosa
a las 2 h >199 mg/dl a las 2 h 140–199 mg/dL a las 2 h <140 mg/dl
Diabetes mellitus Deterioro de glucosa en ayunas o IGT o ambos Normal
Referir para el control de la diabetes. Considere la referencia para la gestión Evaluar el estado glucémico cada 1 a 3 años
Pérdida de peso y actividad física. Pérdida de peso y actividad física.

asesoramiento según sea necesario asesoramiento según sea necesario
Considere la metformina si se combina la
alteración de la glucosa en ayunas y la IGT
Terapia de nutrición médica

Evaluación anual del estado glucémico
Figura 1.Manejo de los resultados del tamizaje posparto. Abreviaturas: FPG, glucosa plasmática en ayunas; SOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa; IGT,
alteración de la tolerancia a la glucosa.^
beneficiarse de la terapia médica intensiva en curso. La ADA y el Las siguientes recomendaciones y conclusiones se
ACOG recomiendan repetir las pruebas cada 1 a 3 años para las basan en evidencia científica limitada o
mujeres que tuvieron un embarazo afectado por DMG y inconsistente (Nivel B):
resultados normales en las pruebas de detección posparto (19).
Para las mujeres que pueden tener embarazos posteriores, Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de
la detección más frecuente entre embarazos puede detectar un DMG con una o más pruebas de detección basadas en laboratorio que utilicen
metabolismo anormal de la glucosa antes de la fertilización y los niveles de glucosa en sangre.
brinda la oportunidad de garantizar el control de la glucosa En las mujeres que rechazan la terapia con insulina o que los
antes del embarazo (109). Se debe alentar a las mujeres a hablar obstetras u otros proveedores de atención obstétrica creen que
sobre su historial de DMG y la necesidad de exámenes de no podrán administrar insulina de manera segura, o para las
detección con sus obstetras o proveedores de atención mujeres que no pueden pagar la insulina, la metformina es una
obstétrica. opción alternativa razonable.
El tratamiento con gliburida no debe recomendarse como

Resumen de primera opción tratamiento farmacológico porque, en
Recomendaciones y la mayoría de los estudios, no produce resultados equivalentes a la

insulina.
Conclusiones Los proveedores de atención médica deben asesorar a las mujeres
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se sobre las limitaciones en los datos de seguridad al recetar agentes
basan en evidencia científica buena y consistente orales a mujeres con DMG.
(Nivel A): Las mujeres con DMG deben recibir asesoramiento

Las mujeres a las que se les diagnostica DMG deben recibir sobre los riesgos y beneficios de una cesárea
asesoramiento sobre nutrición y ejercicio, y cuando esto no programada cuando el peso fetal estimado es de 4500
logra controlar adecuadamente los niveles de glucosa, se g o más.
deben usar medicamentos para beneficio materno y fetal.
Cuando está indicado el tratamiento farmacológico de la Las siguientes recomendaciones y conclusiones se

DMG, la insulina se considera la privilegiado tratamiento para basan principalmente en el consenso y la opinión de
diabetes en el embarazo. expertos (Nivel C):

En ausencia de evidencia clara que respalde un valor de corte Para más información
sobre otro (es decir, 130 mg/dL, 135 mg/dL o 140 mg/dL) para
la prueba de detección de glucosa de 1 hora, los obstetras y El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ha
proveedores de atención obstétrica pueden seleccionar uno de identificado recursos adicionales sobre temas relacionados
estos como un único punto de corte consistente para su con este documento que pueden ser útiles para los
práctica, utilizando factores como las tasas de prevalencia
obstetras, otros proveedores de atención médica y
comunitaria de DMG al tomar su decisión.
pacientes. Puede ver estos recursos enwww.acog.org/More-
Info/GestacionalDiabetes.
En ausencia de ensayos comparativos claros, no se puede
Estos recursos son solo para información y no
recomendar claramente un conjunto de criterios de diagnóstico
pretenden ser exhaustivos. La referencia a estos recursos no
para la OGTT de 3 horas sobre el otro. Dados los beneficios de
implica la aprobación de la organización, el sitio web de la
la estandarización, los médicos y las instituciones deben organización o el contenido del recurso por parte del
seleccionar un solo conjunto de criterios de diagnóstico, ya sea Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Estos
niveles de glucosa en plasma o suero designados por los recursos pueden cambiar sin previo aviso.
criterios de Carpenter y Coustan o los niveles en plasma
establecidos por el Grupo Nacional de Datos de Diabetes, para
uso consistente dentro de sus poblaciones de pacientes. . Referencias
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localizaron estudios adicionales mediante la revisión de las
2018;131:e49–64.
bibliografías de los artículos identificados. Cuando la
investigación confiable no estaba disponible,
La calidad de los estudios se revisó y evaluó de acuerdo con el
método descrito por el Grupo de trabajo de servicios preventivos
de EE. UU.:
yo Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado
aleatorio diseñado adecuadamente.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien
diseñados sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de
casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más de
un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin
la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos
no controlados también podrían considerarse como este tipo
de evidencia.
tercero Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de
comités de expertos.
Con base en el más alto nivel de evidencia encontrado en los datos, se
brindan recomendaciones y se clasifican de acuerdo con las
siguientes categorías:
Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente.
Nivel B: las recomendaciones se basan en pruebas científicas
limitadas o inconsistentes.
Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso
y la opinión de expertos.
Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta información es
voluntario. Esta información no debe considerarse como inclusiva de todos los tratamientos o métodos de atención adecuados ni como una declaración del estándar de
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Diabetes mellitus gestacional

Fondo sidad y estilos de vida sedentarios, la prevalencia de DMG entre

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12,13). debido a la menor sensibilidad en comparación con los enfoques de OGTT

Consideraciones clínicas y ). Por ejemplo, un estudio de cohorte mostró que un valor de

e50Boletín de prácticaDiabetes mellitus gestacional OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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diagnóstico establecidos para la OGTT de 3 horas por el National • La inactividad física

designados por los criterios de Carpenter y Coustan o los

Tabla 1.Criterios de diagnóstico propuestos para la diabetes mellitus gestacional*^

Glucosa plasmática o sérica Nivel de plasma

Nivel Carpintero y Diabetes Nacional

Estado mg/dL milimoles por litro mg/dL milimoles por litro

Ayuno 95 5.3 105 5.8

VOLUMEN 131, núm. 2, FEBRERO 2018 Boletín de prácticaDiabetes mellitus gestacionale51

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cambios sugeridos confirmar que se ha logrado el control de la glucemia.

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¿Qué tratamientos no farmacológicos son fluctuaciones de la glucosa posprandial.

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insulina, hiperbilirrubinemia en el grupo inducido (10,0 % frente a 4,1 %,

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FPG o 75 g, OGTT de 2 h a las 4 a 12 semanas posparto

Diabetes mellitus Deterioro de glucosa en ayunas o IGT o ambos Normal

Pérdida de peso y actividad física. Pérdida de peso y actividad física.

Considere la metformina si se combina la

alteración de la glucosa en ayunas y la IGT

Terapia de nutrición médica

metabolismo anormal de la glucosa antes de la fertilización y los niveles de glucosa en sangre.

El tratamiento con gliburida no debe recomendarse como

Recomendaciones y la mayoría de los estudios, no produce resultados equivalentes a la

(Nivel A): Las mujeres con DMG deben recibir asesoramiento

Cuando está indicado el tratamiento farmacológico de la Las siguientes recomendaciones y conclusiones se

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