NEUMONÍA

Estefanny García, Alexandra Echavarría y Alejandra Hernández

INTRODUCCIÓN
produce virus de dificultad
respiratoria)
● Infección del parénquima

EPIDEMIOLOGÍA
pulmonar causada por MO
(bacterias, virus,etc), que ocasiona
inflamación y daño del tejido ● La mortalidad y morbilidad es
pulmonar bastante grande si no se
● La neumonía es un proceso diagnostica a tiempo
infeccioso e inflamatorio del ● Incidencia de 1-11 por 1000
parénquima pulmonar, esta puede habitantes
ser causada por: bacterias , virus, ● Sexta causa de mortalidad en
parásitos, hongos etc. general
● Generalmente en niños son más ● Primera causa de mortalidad por
frecuente los virus y en adultos, las enfermedades infecciosas
bacterias.

TIPOS
● La neumonía es una patología que
afecta a los extremos de la vida, a
los niños de menos de 5 años y ★ Nosocomial
mayores de 65 años. ★ Adquirida en comunidad
● En lugar de basarse en un ★ Asociada a ventilación mecánica
subconjunto predefinido o Otra clasificación es:
categoría de casos de neumonía, -Según el MO se puede clasificar en:
es mejor evaluar cada uno neumonía bacteriana, fúngica, micótica y
individualmente sobre la base de parasitaria.
los factores de riesgo de infección
con microorganismos MDR
(multidrogoresistentes).
● En el adulto lo más común es la
neumonía por bacterias, pero
actualmente por el COVID-19 (Es
producida por el SARS COV-2 que
NEUMONÍA ADQUIRIDA NEUMONÍA ASOCIADA A
EN LA COMUNIDAD VENTILACIÓN MECÁNICA
● La que se adquiere en el domicilio ★ Pacientes que hacen falla
o fuera del hospital o la que se respiratoria y requieren ventilación
adquiere en el hospital en las mecánica, luego el px a las 48 hrs
primeras 48 horas o después del empieza a presentar fiebre,
egreso hospitalario (después de 14 aumento de la secreción por el
días del egreso hospitalario ) tubo endotraqueal, leucocitosis,
● En pocas palabras, se refiere a la cambios en la rx de tórax. Este tipo
que se produce cuando un de neumonía se divide en:
paciente es hospitalizado y la temprana o tardía.
adquiere durante una -Temprana menos de 72 hrs
hospitalización mayor o igual de 48 -Tardía más de 72 hrs.
horas . ★ Cuando tengo una neumonía
● Esta puede ser causada por asociada a ventilador TEMPRANA,
pseudomonas, staphylococcus, voy a cubrir gérmenes de la
micoplasmas, klebsiella – son más cavidad bucal.
difíciles de tratar

NEUMONÍA
FISIOPATOLOGÍA
Hay una cascada inflamatoria después de
INTRAHOSPITALARIA O ingreso de MO
NOSOCOMIAL ¿Cómo puede ingresar al cuerpo?
★ La que se adquiere en el hospital ● Microaspirados desde orofaringe
después de las 48 horas del ● Inhalación de gotitas aéreas
ingreso hospitalario (porque alguien le tosa encima y
★ Aparece después de las 48 horas tenga neumonía)
del ingreso o dentro de los 14 días ● Diseminación hematógena
del egreso hospitalario. (catéter, traqueostomía, sonda,
-Temprana (después de 48 horas) marcapasos, todos estos procesos
-Tardía >7 días invasivos pueden ocasionar una
infección bacteriana y llegar a los
pulmones por sangre y ocasionar
la neumonía)
● Extensión por contigüidad desde el
espacio pleural o mediastínico
infectado (por lo general, ocurre
por una infección del tracto
respiratorio alto como faringitis,
amigdalitis o también, cuando hay
 una infección respiratoria baja mal limpieza mucociliar y por factores
tratada o por un absceso hepático antibacterianos locales, el
por vecindad puede ocurrir la patógeno es eliminado o
infección respiratoria). destruido.
3. El reflejo nauseoso y el mecanismo
Explicación específica de de la tos protegen contra la
fisiopatología broncoaspiración. Además, la flora
La neumonía es consecuencia de la normal que se adhiere a las células
proliferación de microorganismos a nivel mucosas de la orofaringe, cuyos
alveolar y la respuesta contra ellos es componentes son muy constantes,
desencadenada por el hospedador. impide que las bacterias patógenas
1. Los microorganismos se adhieran a la superficie y así se
principalmente irán a las vías reduce el peligro de neumonía.
respiratorias bajas ya que son 4. Cuando se vencen estas barreras o
microaspirados desde la orofaringe cuando los microorganismos
debido a la inhalación de gotitas tienen la pequeñez suficiente para
aéreas contaminadas (Durante el llegar a los alvéolos por inhalación,
sueño, a menudo la persona aspira los macrófagos alveolares tienen
volúmenes pequeños de material extraordinaria eficiencia para
faríngeo ( en especial el anciano) y eliminarlos y destruirlos (los
en pacientes con bajo nivel de macrofagos destruyen particulas
conciencia) o por diseminación menores a 1 micra).
hematógena (endocarditis 5. Los macrófagos son auxiliados por
tricuspídea por ejemplo) o como las proteínas locales (proteínas A y
también por una extensión desde D de la sustancia tensoactiva) que
el espacio pleural o mediastinal poseen actividad antibacteriana y
infectado. antiviral.
2. Los factores mecánicos son de 6. Los patógenos, después de
importancia decisiva en las engullidos (incluso si no son
defensas del hospedador. Las destruidos por los macrófagos),
vibrisas y los cornetes (barreras son eliminados por la capa
naturales) de las vías nasales mucociliar en dirección ascendente
capturan las grandes partículas o por los linfáticos, y dejan de
inhaladas (tamaño mayor a 10 constituir un problema infectante.
micras) antes de que alcancen la 7. Sólo cuando es rebasada la
porción baja de las vías capacidad de los macrófagos
respiratorias, y las ramificaciones alveolares para fagocitar o destruir
del árbol traqueobronquial atrapan los microorganismos, se manifiesta
los microbios en el epitelio de la neumonía clínica. En este caso,
revestimiento, en donde, por los macrófagos desencadenan una
mecanismos de eliminación o respuesta inflamatoria para
 reforzar las defensas de las vías broncospasmo por la propia
respiratorias inferiores. Esta infección, culminan en disnea y, si
respuesta inflamatoria del es grave, los cambios en la
hospedador y no la proliferación mecánica pulmonar y la desviación
de los microorganismos, es el intrapulmonar de sangre, podrán
factor que desencadena el causar la muerte del enfermo.
síndrome clínico de neumonía. DATO: Es importante agregar que
8. La liberación de mediadores de cuando los microorganismos llegan
inflamación como interleucina (IL) a las vías respiratorias bajas,
1 y el factor de necrosis tumoral pueden pasar dos cosas: neumonía
(TNF, tumor necrosis factor) o neumonitis. Ambas son
ocasionan fiebre. Las quimiocinas afecciones del parénquima
como IL-8 y el factor estimulante pulmonar, pero la neumonía es por
de colonias de granulocitos, causa infecciosa y la neumonitis es
estimulan la liberación de producida por irritantes.
neutrófilos, que son atraídos al IMPORTANTE: Antes de que la
pulmón y así surge la leucocitosis enfermedad y la infección se
periférica y aumentan las manifieste en el paciente los
secreciones purulentas. microorganismos deben
9. Los mediadores de inflamación sobrepasar la capacidad de los
liberados por macrófagos y los macrofagos y otros componentes
neutrófilos recién reclutados crean importantes para la inmunidad
una fuga alveolocapilar innata como las proteínas
equivalente a la que aparece en el surfactantes A y D, para luego
síndrome de insuficiencia eliminar las bacterias.
respiratoria aguda. Incluso los

HISTOPATOLOGÍA
eritrocitos cruzan la membrana
alveolocapilar y, como
consecuencia, hay hemoptisis. La neumonía clásica pasa por una
-La fuga capilar se manifiesta en las serie de cambios histopatológicos.
radiografías como un infiltrado y La fase inicial es edema (0-1 día)
en la exploración por estertores por el exudado proteináceo y a
que se perciben en la auscultación menudo bacterias en los alvéolos.
y la sobrecarga capilar ocasiona Esta fase rara vez se identifica en
hipoxemia. autopsias o por medios clínicos,
La disminución del volumen y la porque es seguida de inmediato
distensibilidad pulmonar por la por la llamada fase de hepatización
fuga capilar, hipoxemia, roja (2-4 días). La presencia de
intensificación del impulso eritrocitos en el exudado
respiratorio, el mayor volumen de intraalveolar celular es la que da a
secreciones y a veces el esta fase su nombre, pero también
 existen neutrófilos, que son Neumonía incierta: cuando se
importantes en las defensas del cumplen 2 criterios
hospedador. A veces se identifican Neumonía atípica: si no tengo
bacterias en cultivos de muestras ningún criterio – lo que estamos
alveolares reunidas durante esta viviendo hoy en día con el SARS –
fase. En la tercera fase, de COV - 2

NEUMONÍA ADQUIRIDA
hepatización gris (4-7 días), no se
advierte extravasación de nuevos

EN LA COMUNIDAD
eritrocitos, y los que estaban
presentes sufren lisis y
degradación. La célula ★ Es la infección que comienza fuera
predominante es el neutrófilo, del hospital o se diagnostica ANTES
abundan depósitos de fibrina y han de 48 horas tras el ingreso en el
desaparecido las bacterias. La fase hospital por otra patología NO
anterior corresponde a la relacionada (IVU, IAM, DBT…) .
contención satisfactoria de la ★ También, cuando el paciente
infección, es decir, el organismo la ingresa a la urgencia por otra razón
circunscribe y así mejora el (HTA, dolor, etc) y antes de cumplir
intercambio de gases. En la fase las 48 hrs de estar allí, empieza el
final la resolución (7-14 días), el cuadro clínico de neumonía, esta
macrófago es la célula dominante también se considera una
en el espacio alveolar, y han sido neumonía adquirida en la
eliminados los restos de comunidad. Es decir, que la
neutrófilos, bacterias y fibrina, y neumonía adquirida en la
también ha cedido la respuesta comunidad es aquella que se
inflamatoria. presenta 48 horas antes de entrar
a urgencias y antes de que se

TIPOS DE NEUMONÍA
cumplan las 48 hrs de haber
llegado a esta.

SEGÚN SIGNOS-SÍNTOMAS ★ TODA NEUMONÍA SE TRATA CON

MEDIDAS DE SOPORTE Y
La clasificación se basa en los sgtes EMPÍRICAS para disminuir
criterios: complicaciones.
● Fiebre
● Leucocitosis
● Dolor en punta de costado Epidemiología
● Cambios radiológicos ● Es la sexta causa de mortalidad
Neumonía típica: cuando se general y la primera causa por
cumplen 3 de los criterios enfermedades infecciosas.
anteriores ● La neumonía es una patología que
afecta a los extremos de la vida, a
 los niños de menos de 5 años y
mayores de 65 años.
Otros factores de riesgo
● Al año, su incidencia se encuentra
alrededor de 1 y 11 por cada 1000
habitantes ; de ellos, el 20-42%
requiere hospitalización, y el
10-30%, manejo en la unidad de
cuidados intensivos (UCI).
● La mortalidad por NAC
ambulatoria es del 1-5%, y por
NAC hospitalaria es del 5,7-25%,
● Coccinella burnequis es más
ascendiendo hasta un 50% para
frecuente en ovejas (ganado)
pacientes en UCI.
● Calmidia psicosis: aves de corral
● Según la Asociación Colombiana de
● Los pacientes que están
Infectología, en Colombia, la
inmunosuprimidos son los que
mortalidad por NAC es de 13 por
más hacen neumonía (pac con
cada 100.000 habitantes al año.
lupus, bronquiectasias, EPOC, VIH,
● Importante: La mayoría de sujetos
renal crónico en diálisis)
afectados se trata de manera
● El oficio (pac que manejan carbón,
ambulatoria. La tasa de mortalidad
asbesto por daño pulmonar
es menor en px ambulatorios que
generan la neumonía).
en px hospitalizados

Relación de
Factores de riesgo oficio-agente etiológico
● Alcoholismo
● Asma
● Inmunodepresión
● Edad >70 años (en comparación
con 60 a 69 años).
● Tabaquismo
● EPOC
● Hospitalizaciones recientes o
antibioticoterapia

Mayor compromiso en edades extremas,

comorbilidades (DBT, HTA, EPOC, ERC, CA,
asma, fibrosis pulmonar o quística),
alcoholismo, tabaquismo
 broncoaspiración días o semanas
Etiología antes del episodio inicial de
● La lista extensa de posibles neumonía. El principal factor de
microorganismos causales de la riesgo es la combinación de las vías
neumonía extrahospitalaria respiratorias indefensas
comprende bacterias, hongos, (individuos que han ingerido
virus y protozoos. alcohol o drogas en exceso o han
● Las bacterias y los virus son los tenido convulsiones) o también
agentes causales más comunes de gingivitis significativa. Las
neumonía. neumonías por anaerobios suelen
● El germen causal solo se logra complicarse por la formación de
identificar según estudios en un abscesos y empiemas o derrames
40-60% de los casos, en los cuales paraneumónicos importantes.
el más frecuente es Streptococcus ● Hoy en día también es común el
pneumoniae (20-60%), seguido por SARS-COV-2 relacionado con un
Haemophilus influenzae (3-10%); cuadro de dificultad respiratoria
Staphylococcus aureus, bacilos severa en el adulto.
entéricos gramnegativos. Pero, ● Existen ciertos factores de riesgo y
también hay otros condiciones que incrementan la
microorganismos dentro de los probabilidad de infección con
factores de riesgo y la gravedad del algunos microorganismos
trastorno en el paciente. específicos.
● Bacterias patógenas atípicas
causantes de neumonía:
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae
(pacientes ambulatorios) y
especies de Legionella, así como
virus neumotrópicos como los de
gripe, adenovirus,
metapneumovirus y virus
sincitiales respiratorios. IMPORTANTE: Estos agentes dependen el
● Los virus pueden ser responsables grupo etario (en pediatría)
de una gran proporción de casos
de CAP que requieren Neumonía por agentes del canal del
hospitalización, incluso en los parto
adultos. Los virus más comunes ● Neisseria monocytogenes
son influenza, parainfluenza y
sincitial respiratorio Paciente pediátrico
● Los anaerobios intervienen sólo ● Streptococcus y haemophilus
cuando se produjo un episodio de
Virales
Manifestaciones Clínicas
● Sincitial respiratorio
● Adenovirus ● La sintomatología inicial de CAP
● Episodios diarreicos asociado a puede variar de poco activa a
infección pulmonar por rotavirus fulminante y de leve a letal.
puede causar neumonía ● Los signos y síntomas dependen de
la evolución y gravedad de la
Adultos mayores infección y comprenden
● Haemophilus y streptococcus manifestaciones de índole general
● Staphylococcus aureus está muy y otras circunscritas al pulmón y a
relacionado con la vía hematógena estructuras vecinas.
(catéter, sonda, por inyección de
drogas) Los síntomas típicos son:
Dato: los hongos son comunes en ★ Fiebre
pacientes inmunosuprimidos ★ Taquicardia
★ Escalofríos
★ Sudoración o diaforesis
Neumonía típica ★ Tos que a veces es
● fiebre productiva con
● tos con expectoración expectoración mucosa,
● Disnea o no purulenta o hemoptoica. La
● Rx (infiltrado) hemoptisis evidente
● leucocitosis con neutrofilia sugiere neumonía por
Neumonía Atípica CA-MRSA (El Estafilococo
● Que haya consolidación, patrón aureus resistente a la
reticular, etc Meticilina)
● No se correlaciona la clínica con la ★ Dolor pleurítico o en punta
Rx, por lo tanto, se considera de costado (si hay
atípico. afectación en la pleura)
★ Disnea (Según la gravedad
de la infección, el individuo
a veces puede decir frases
completas o quedarse sin
aliento).
★ Cianosis→ compromiso
importante del intercambio
respiratorio A nivel
respiratorio
★ Incluso 20% de los
pacientes puede mostrar
 síntomas del aparato
digestivo como náuseas,
vómito o diarrea;
Exploración física
★ Otros síntomas son: fatiga, Varían de acuerdo con el grado de
cefalea, mialgias y consolidación pulmonar y presencia o
artralgias ausencia de derrame pleural.
-Habrá taquipnea, uso músculos
DATO: En algunos ancianos la accesorios, frémito más intenso o
sintomatología es atípica y se disminuido a la palpación, matidez a la
acompaña de confusión pero con percusión, que refleja consolidación o
otras pocas manifestaciones. líquido pleural , crépitos y quizá haya frote
pleural en la auscultación.

Puede haber: pectoriloquia, broncofonía

y soplo tubárico→ síndrome de
condensación pulmonar

RECORDAR:

Cuadro clínico típico

● Fiebre (aparece en cualquier hora
del día )
Auscultación: dependiendo de la
● Tos con expectoración (hialina,
estructura anatómica comprometida así
verdosa, amarilla) o seca
van a ser los ruidos
● Disnea leve, moderada o severa
- Sibilancias: parte distal - alveolos
(depende del grado de neumonía)
-crepitantes, roncus: Bronquios principales
● Si hay derrame pleural puede
y bronquiolos.
haber dolor pleurítico o a punta de
costado o a la inspiración
Cuadro clínico atípico
Síntomas B
Enfermedad maligna (procesos
● Sienten un disconfort
hematoncológicos y enfermedades
● Tos seca ocasional
infecciosas como tuberculosis) hasta que
● Rx tiene neumonía severa
no se demuestre lo contrario.
● Leucocitos leve (y en estos, se
● Fiebre en la noche y con
espera encontrar linfocitosis severa
sudoración
y no es así)
● Pérdida de peso (más del 10% del
● Ej: COVID. Inicia leve y se empeora
peso corporal en un mes) sin causa
● Leucos normales: 5000-10.000
aparente
● En covid: patrón intersticial difuso
en vidrio esmerilado.
Signos de respuesta inflamatoria consolidación neumónica,
sistémica (SIRS→ leucocitosis o descartar otras patologías y
leucopenia + taquicardia + taquipnea + derrames) broncograma aéreo
hipotensión (PAS menor de 90 y PAD 4. Descartar otras patologías
menor de 60) + fiebre o hipotermia) (Ausencia de cualquier otra
enfermedad que explique los
CONCLUSIÓN: Todo comienza con una síntomas.)
fiebre → leucocitosis periférica → tos con
hemoptisis → hipoxemia → SDRA que Dx Clínico
lleva al px a la UCI ★ Es IMPORTANTE hacer una
anamnesis completa.
★ En el diagnóstico diferencial se
Diagnóstico incluyen enfermedades infecciosas
Primero, se hace por clínica (por ejemplo: y no infecciosas como bronquitis
paciente que llega con fiebre, disnea, tos aguda, exacerbación aguda de
con expectoración, dolor en punta de bronquitis crónica, insuficiencia
costado). Luego, se le hace un rx para cardiaca, embolia pulmonar,
observar si hay un infiltrado o una neumonitis por hipersensibilidad y
consolidación neumónica que es causal de neumonitis por radiación.
esa neumonía. Después de hacer el dx con ★ Por lo general, se necesita una
lo anterior, debo hacer un cultivo radiografía de tórax para
microbiológico. diferenciar la neumonía
El médico, ante un caso de posible CAP, extrahospitalaria de otros
debe plantearse dos preguntas: ¿se trata trastornos, en particular porque la
de neumonía? y, si es así, ¿cuál es su sensibilidad y la especificidad de
origen? La primera duda es esclarecida los hallazgos de la exploración
por métodos clínicos y radiográficos, en física para esta enfermedad sólo
tanto que, para solucionar la segunda, se son de 58 y 67%, respectivamente.
necesitan técnicas de laboratorio. En caso de que en la Rx no haya
salido nada y se está seguro de
PASOS que tiene neumonía se hace un
1. Síntomas o signos de infección TAC (útil en pacientes con
respiratoria baja de forma aguda sospecha de neumonía
(tos con expectoración, purulenta postobstructiva)
o hemoptoica, pectoriloquia, ★ En pacientes ambulatorios, la
broncofonía…) valoración clínica y radiográfica
2. Síntomas generales (fiebre, suele ser todo lo que se realiza
malestar general, hiporexia, antes de iniciar el tratamiento,
diaforesis etc) porque el médico no obtiene con
3. Cambios en la radiografía de tórax la prontitud suficiente los
(se observan infiltrados, resultados de pruebas de
 laboratorio como para Laboratorios
considerarlos en el tratamiento ★ El laboratorio general nos ayudará
inicial. a completar la valoración del
paciente y decidir dónde
Dx imagenológico realizaremos su tratamiento, de
● El infiltrado puede ser alveolar manera ambulatoria o ingresado
(está bien delimitado), intersticial en el hospital. Su determinación en
difuso (si abarca todo el pacientes ambulatorios es
parénquima pulmonar) o de opcional, y se debería hacer a
predominio moteado nodulares o todos los que acuden al hospital.
cavitario como tipo absceso Se realizará hemograma,
● Tomografía (se hace en caso de bioquímica general y
neumonía complicando como pulsioximetría; si la SpO2 < 92% o
paciente con derrame, existen datos de severidad es
tabicamiento, empiema, necesario una gasometría arterial.
neumotórax o hemotórax) ★ Al hacerle gases arteriales al
● Esto era antes, pero ahora con paciente, la PO2 estará disminuida
COVID todo paciente con y si no se corrige esta hipoxemia al
manifestaciones pulmonares o alta px de forma oportuna, puede
sospecha de COVID se le pide llegar a hacer un síndrome de
tomografía dificultad respiratoria aguda
(SDRA). Se hace para saber si
necesita oxígeno o ventilación
mecánica o hacerle corrección
ácido base. Estos gases arteriales
se hacen en NEUMONÍA SEVERA O
MODERADA
★ Normalmente la neumonía da
leucocitosis con neutrofilia
★ Hemograma tipo 4
Tacar (tomografía de alta resolución)
(hemoleucograma con plaquetas)-
- Si tiene COVID se verá el vidrio
sirve para ver cómo están los
deslustrado
leucocitos, plaquetas y Hb
- Árbol en gemación: se ve en pac
★ La sepsis puede conllevar a
con neumonía complicada por
trombocitopenia por eso es
hongos
importante hacer plaquetas
★ Importante la Hb. Ya que si el
paciente tiene anemia, su hb
estará más baja y se puede
complicar (y puede tener más
 disnea). Al igual que un paciente aportan el diagnóstico en la mitad de los
con EPOC casos. No son necesarios habitualmente
★ Hb: si tiene anemia va a estar aún en pacientes ambulatorios, pero en todos
más comprometido el transporte los pacientes ingresados intentaremos
de O2 ( por la anemia y por el tener un diagnóstico microbiológico
proceso inflamatorio infeccioso IMPORTANTE: La obtención de una
pulmonar). Si por ej el px tiene muestra para el diagnóstico
además EPOC va a estar peor (más microbiológico no debe retrasar el
disnea) tratamiento antibiótico y primero, se inicia
★ Si px hace un TEP y las plaquetas con las técnicas no invasivas.
están bajas → los anticoagulantes Las técnicas invasivas se consideran si a las
están limitados 72 horas de tratamiento empírico
★ Electrolitos básicos: ca,K,Na aparentemente correcto no hay mejoría, o
★ Glucemia y Hb glicosilada pa ver al ingreso en pacientes con neumonía
si tiene diabetes o predisbetes grave, con objeto de hacer un diagnóstico
★ Prueba de función renal para ver precoz.
qué dosis se le da de antibióticos Excepto por los pacientes con neumonía
(creatinina,BUN) y saber qué tanto adquirida en la comunidad internados en
daño renal tiene por UCI, no se ha asegurado que el TTO contra
enfermedades de base como un patógeno específico sea mejor que el
diabetes, HTA y también para tto empírico. Por ello, habría que
ajustar el tto a paciente y para cuestionar los beneficios de definir un
corregir las correcciones de origen microbiano, en particular si se
volúmenes adecuadas para riñón tienen en cuenta los costos de los
(mirar electrolitos como sodio, K) métodos diagnósticos. No obstante, la
identificación de un patógeno inesperado
disminuye las opciones del régimen
empírico inicial y reduce la presión de
elegir el antibiótico, disminuyendo el
peligro de resistencia.

Dx Etiológico
Los procedimientos que utilizamos para
llegar a un diagnóstico los llamamos
invasivos o no
invasivos en razón a las molestias y riesgos
que sometemos a los pacientes. Todos ● Muchas veces no tenemos el dx
tienen limitaciones y ninguno es capaz de etiológico en nuestro medio (por
detectar a todos los gérmenes y sólo toma inadecuada de cultivos o
 porque se inicia antibióticos, PERO hospitalizados por CAP son
lo ideal es tenerlo. Ej: positivos, y el patógeno aislado
streptococcus resistente o sensible con mayor frecuencia es S.
a meticilina pneumoniae.
● Ideal tener un germen aislado para ● Serología: técnica sensible y
terapia adecuada (inicialmente específica, pero tardía, por lo que
empírica pero luego dirigida a generalmente no es útil para el
germen específico ) Se hace con diagnóstico precoz.
cultivo de esputo, Hemocultivo, ● Pruebas urinarias con antígenos:
Cultivo secreción bronquial. dos técnicas disponibles
NO INVASIVAS comercialmente permiten detectar
● Tinción de gram y esputo: a veces antígenos de neumococo y algunos
permite identificar algunos de Legionella en la orina. La
patógenos (como S. pneumoniae, sensibilidad y especificidad del
S. aureus y bacterias método para detectar antígeno de
gramnegativas) por su aspecto Legionella en orina puede llegar a
característico. 70 y 99%, respectivamente. El
-La muestra de esputo, para ser método para detectar antígeno de
adecuada para cultivo, debe tener neumococo también es sensible y
>25 neutrófilos y <10 células del específico (70% y más de 90%,
epitelio escamoso por campo de respectivamente).
poco aumento. ● PCR: La PCR de los frotis
-El mayor beneficio que obtiene el rinofaríngeos se convirtió en el
médico de la tinción y el cultivo de estándar para el diagnóstico de la
secreciones de vías respiratorias es infección respiratoria viral.
alertar respecto de la presencia de Además, por medio de la PCR
patógenos no sospechados, múltiple se puede detectar el ácido
resistentes o con ambas nucleico de especies de Legionella,
características, o permitir una M. pneumoniae y C. pneumoniae y
modificación apropiada del micobacterias.
tratamiento. ● Estudio de Líquido pleural: se
● Hemocultivo: son poco sensibles detecta en el 30-50 % de las
(4-18%) pero específicos. neumonías. Siempre que ocupen
-El índice de confirmación más de 1 cm. en la radiografía en
diagnóstica por medio de decúbito lateral se hará
hemocultivos, incluso los que se toracocentesis para descartar la
practican antes de la presencia de un empiema, que es
antibioticoterapia, es la segunda causa de fallo
decepcionantemente bajo, sólo terapéutico precoz en las NAC.
5-14 % de estos hemocultivos -IMPORTANTE: siempre se le debe
obtenidos de pacientes hacer el cultivo o estudios del
 esputo si el paciente expectora . Si INVASIVAS
hay sospecha de TBC se pide un PK Poco usadas se prefiere métodos no
de esputo. Si el paciente tiene invasivos
sepsis severa o shock se pide ❖ Aspiración transtraqueal
hemocultivo seriado, cultivo de ❖ Punción aspirativa transtorácica
secreción bronquial o urocultivo con aguja fina
(si se piensa que el foco es ❖ Fibrobroncoscopia
urinario) ❖ Lavado bronquio alveolar
Si el paciente tiene neumonía ❖ Biopsia pulmonar
severa que no mejora se hace Exámenes a realizar en:
fibrobroncoscopia además de la - Ambulatorio
Rx, TAC de tórax ● RX de tórax (también lateral para
★ La fibrobroncoscopia es un ver si tiene derrame)
procedimiento en el que, mediante ● Hemograma
la introducción por nariz o boca de ● Gram y cultivo
un tubo (broncoscopio) flexible, -Hospitalizado
permite la visualización y Es más porque hay mayor riesgo si tiene
exploración del árbol bronquial, así comorbilidades mal controladas→ peor
como la toma de muestras de desenlace
secreciones o tejidos para su ★ RX de tórax AP y lateral
análisis, con el fin de aproximarnos ★ Hemograma, hemocultivo, función
a un diagnóstico causante de su renal
enfermedad. La toma de muestras ★ Electrolitos
puede ser obtenida por aspirado, ★ Glucosa
cepillado, biopsia bronquial, lavado ★ Perfil hepático
broncoalveolar o biopsia ★ Gases arteriales (ver oxigenación y
transbronquial, con apoyo de que no existan trastornos
radioscopía cuando corresponde) ácido-base)
→ Lo trata neumología ★ Serología para enfermedades
★ Es posible que ya hayan como VIH, hepatitis (joven, sin
comenzado a recibir antibióticos, factores de riesgo y con neumonía
lo cual interferirá en los resultados complicada→ pensar en que está
cuando se obtenga la muestra. inmunosuprimido)
★ Pruebas de función hepática ★ Gram y cultivo
AST/ALT para ver si el px tiene enf
hepáticas como cirrosis, falla
hepática
★ PCR o reactantes de fase aguda
para ver si tiene COVID
 Clasificación de la severidad
Se prefiere usar las escalas CURB Y CRB debido a que es más rápida porque no tienes que
esperar los resultados de los paraclínicos e imágenes
- CURB 65: C (Confusión), U (urea mayor a 7mm/l), R (respiración- FR mayor o igual a 30
rpm), B (presión: sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60) y 65 (la edad)
● Una escala más simplificada y también validada
● La confusión se puede valorar fácilmente por la desorientación temporal, espacial,
personal.
● Cada variable se valora con un punto y dependiendo de su suma, existe una
probabilidad de muerte.

Confusión- asociado a hipoxemia y esto indica dificultad respiratoria severa ya que no

le está llegando oxígeno al cerebro . Cuando ya necesita ventilación mecánico
requiere UCI para monitorización del patrón respiratorio
- CRB 65
Para uso ambulatorio se validó esta misma escala sin la determinación de la urea, la escala
CRB 65

-Escala FINE o PSI:

Tiene más variables→ tiene en cuenta la clínica, paraclínica e imágenes
● La escala de Fine clasifica a los pacientes en 5 grupos atendiendo a la puntuación
obtenida tras la suma de 20 variables: demográficas, comorbilidades, hallazgos de la
exploración física y alteraciones del laboratorio o radiológica.
● En razón a la probabilidad de muerte de cada grupo se aconseja el lugar más idóneo
de tratamiento: ambulatorio (grupo I y II), observación 24 horas en urgencias (grupo
III) e ingreso hospitalario (grupo IV y V).
● Esta escala validada, es especialmente útil para detectar pacientes con bajo riesgo de
mortalidad que podrían tratarse de manera ambulatoria.
● Tiene como inconvenientes que necesita del laboratorio, parece infravalorar la
gravedad en sujetos jóvenes y no tiene en cuenta factores sociales que garanticen el
cumplimiento del tratamiento y su seguimiento.
DATO: No es lo mismo la neumonía en un paciente sano que en uno con lupus o la
neumonía en paciente con VIH. Esto aumenta la mortalidad y morbilidad
Enf coexistentes pq no es lo mismo una neumonía en px sano a neumonía en px con
comorbilidades: enf asociadas que empeoran pronóstico y aumenta mortalidad

Guía ISAAC para entrar a UCI

● Cuando el CURB 65 o el CRB 65 es de 0 y hay una saturación de oxígeno mayor o
igual a 90% + tolera la vía oral + tiene soporte de la familia + No hay presencia de
derrame pleural (no hay neumonía grave)→ se da tratamiento ambulatorio.
● Cuando no cumple con estos criterios se debe hospitalizar
● Cuando el CURB 65 o el CRB 65 es mayor de 0 y hay una saturación de oxígeno
menor 90% → se debe hospitalizar→ observe los criterios anteriores si los tiene (1
mayor o 3 menores) para determinar si necesita UCI o sala general
IMPORTANTE:
Criterios mayores (mínimo 1 para entrar UCI)
● Necesidad de respiración mecánica asistida ( ósea un px con PO2 menor a 60)
● Necesidad de soporte vasopresor (hipotensión)→ cuando no respondió a líquidos
para compensar su hipotensión

Criterios menores (mínimo 3 para entrar UCI)

● Frecuencia respiratoria mayor de 30 x minuto
● PA02/FI02 menor de 250
● Neumonía multilobar (varios lóbulos afectados)
● BUN mayor de 20
● Alteración del estado de la conciencia
● Leucopenia menor de < 4.000/mcL (< 4 × 109/L).
● Trombocitopenia menor de 100.000
● Hipotermia 36 °C o menos
● Hipotensión que requiera altos volúmenes de líquidos → requieran medición de la
presión venosa central y catéter venoso.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN DOCTOR LOSSANG

Manejo ambulatorio: - Disnea moderada

- Leucos 10.000 UCI
- Disnea leve - Disnea severa
- Infiltrados no tan severos (por imágenes) -Trastorno gasométrico
- No comorbilidades - Infiltración o consolidación multilobar
Hospitalización -Leucos 40.000
- PxDM
- Infiltrados importantes
- Leucos 15.000
 Tratamiento
MEDIDAS RECOMENDADAS EN TODOS
LOS PACIENTES 7. Monitorización hemodinámica y
1. Suplencia adecuada de oxígeno respiratoria no invasiva→
para lograr saturación mayor de evolución clínica y evitar
90%→adecuada complicaciones. Más que todo
oxigenación→siempre que se para pacientes que están en UCI.
necesite (no todos necesitan) 8. Tratamiento antibiótico empírico,
2. Adecuada hidratación→evitar rápida según la causa
deshidratación e hipotensión (epidemiología)→ no esperar la
3. Reposición de electrolitos respuesta de los cultivos→sepsis
séricos→ siempre y cuando lo de foco pulmonar→amplio
necesite espectro y con los resultados se
4. Profilaxis para eventos sabe si se escalona o no.
tromboembólicos (trombosis ● Manejo empírico según los grupos
venosa profunda y del CURB-65 y criterios de
tromboembolismo pulmonar) severidad de neumonía.
● Todo paciente encamado ● El tratamiento inicial de la NAC es
predispone la formación de empírico, pues no existe una
trombos (triada de Virchow = herramienta diagnóstica con una
hipercoagulabilidad + estasis + sensibilidad y especificidad del
lesión endotelial) → TODO 100%. Se debe realizar teniendo en
PACIENTE HOSPITALIZADO debe cuenta la epidemiología, los
tener la profilaxis→ heparina de perfiles locales de resistencia
bajo peso molecular o heparina no microbiana, la disponibilidad local
fraccionada (si hay y los costos
contraindicación absoluta→se ● En caso de manejo ambulatorio
hacen mecánicas como las medias generalmente se manda:
de compresión elástica)→ Score de betalactámicos (amoxicilina,
Padua indica si requiere o no para ampicilina) + inhibidores de la beta
disminuir la probabilidad de lactamasa (amoxicilina/ácido
formación de trombos clavulánico) + macrólidos para
5. Terapia respiratoria si tiene cubrir gérmenes atípicos
mucha tos, dificultad respiratoria (claritromicina o azitromicina)
6. Manejo de enfermedades ● En caso de que el px sea alérgico a
concomitantes→manejo penicilina: tetraciclina o macrólido
integral→ver si sus otras + quinolonas respiratorias
enfermedades están tratadas (moxifloxacina, levofloxacina).
adecuadamente
● Si al px lo voy a hospitalizar: y severidad antes de que llegue el
betalactámicos cultivo
endovenosos+inhibidores de
betalactamasa (ampicilina
sulbactam, piperacilina IMPORTANTE DICHO POR DOCTOR
tazobactam) dato: ceftriaxona en LOSSANG
caso de neumococo resistente a Clasificación asociación americana de
penicilina) + macrólidos tórax
endovenosos para abarcar los -Px ambulatorios: amoxicilina clavulanato,
microorganismos atípicos ampicilina sulbactam, macrólidos
(claritromicina, azitromicina, (claritromicina) o fluoroquinolonas
doxiciclina). (moxifloxacino)
-Si tiene riesgo para neumococo - Px hospitalizados: cualquiera de estos IV
resistente→ ceftriaxona + asociados a otro para cubrir gérmenes
claritromicina típicos y atípicos. Ej: ampicilina-sulbactam
-Factores de riesgo para ST. + claritromicina; Macrólidos + tetraciclinas
meticilino resistente→ (doxiciclina) es para cubrir ATÍPICOS
vancomicina + linezolid (depende (Clamidia, moraxella, legionella,
del compromiso renal) mycoplasma): claritro, azitromicina,
-Si tiene factores de riesgo para doxiciclina.
pseudomona (bronquiectasia, ● Para cubrir estreptococo:
EPOC con daño estructural, fibrosis ampi/sulbactam, macrólidos
pulmonar, secuelas de TBC) → (claritromicina) o fluoroquinolonas
Inhibidores de betalactamasa (moxifloxacino)
(piperacilina tazobactam) ● Estafilococo: piper/tazo +
+cefalosporina de 4 generación vancomicina ó piper/tazo +
(cefepim). clindamicina ó
-Cuando tengo el cultivo, quito los meropenem/vancomicina,
medicamentos y dejó únicamente meropenem/clindamicina
el que necesite ¿Qué px tienen riesgo de esta
● El tto va de 7-14 días. Si el px tiene bacteria? Neumonía complicada
mejoría a los 7-10 días, ya se le (derrame, tabicamiento,
puede suspender el tto IV y empiema), px con sondas,
continuarlo oral. traqueostomías, accesos centrales,
● DATO= Siempre que se vaya a usar marcapasos
penicilina hacer la prueba de la ● Pseudomona: riesgo alto (px
sensibilidad inmunosuprimidos, daño
● Tras el dx→escala de pulmonar previo- covid. Epoc,
severidad→antibiótico de amplio bronquiectasia, neoplasias, lupus,
espectro empírico según la clínica antibióticos amplio espectro en
últimas 3 semanas, riesgo de
 pseudomonas lugares de gravedad de neumonía (PSI ,
hacinamiento ) --> (cefalosporina 3 Pneumonia severity index), un
o 4): ceftriaxona o cefepime + modelo pronóstico que permite
claritromicina identificar individuos con poco
peligro de fallecer y los criterios
CURB-65 que evalúan la gravedad
de la enfermedad.
● La CURB-65 es la más práctica y la
más usada. La diferencia con el PSI
es que esta última tiene más
variables. La curb 65 es una escala
usada para determinar la
Dependiendo el curb 65 que tenga
el paciente, así le voy a mandar el
tto.

Cuando no se trata una neumonía, puede

haber:
● Destrucción y necrosis del tejido
● Diseminación de la infección hacia
la pleural y el resto del
organismo(sepsis)
● Bronconeumonía→ hay diferentes
parches en diferentes partes de los
● Lóbulos sin secuencia. Si es lobular
DATOS: es en un solo lóbulo entero la
● Algunos enfermos pueden tratarse consolidación
en su hogar y otros necesitan la
atención dentro de un hospital,
Tratamiento no farmacológico
pero a veces es difícil esta decisión.
● Que no fume, dieta sana
Los medios para evaluar de
● Quitar factores de riesgo→
manera objetiva el riesgo de
alcoholismo
resultados adversos, incluyendo
● Vacunación:
enfermedad grave y muerte,
★ Covid- 19
pueden hacer que se lleven al
★ Vacuna contra Neumococo e
mínimo las hospitalizaciones
influenza
innecesarias e identifiquen a las
personas. Aunque existen distintas
Clase dictada por: Dr Lossang y Dr Andrés
reglas de predicción, dos son las
Gamarra
más frecuentes: el índice de