Tema

APENDICITIS AGUDA

CURSO: MEDICINA QUIRÚRGICA I –

CIRUGÍA
 OBJETIVOS

1. DEFINIR APENDICITISAGUDA.
2. CONOCER LAFISIOPATOLOGÍAE
HISTOPATOLOGÍA DE LAAPENDICITISAGUDA.
3. DIAGNOSTICARY TRATAR UNAAPENDICITIS
AGUDA.
La apendicitis aguda
es la primera causa
de abdomen agudo
quirúrgico no
traumático.
APÉNDICE CECAL:
EMBRIOLOGÍA
EMBRION DE 4
SEMANAS:
EMBRION DE 6
SEMANAS
EL APENDICE Y EL CIEGO SE DESARROLLAN DE
ENDODERMO ARTERIA EVAGINACIONES DE LA EXTREMIDAD CAUDAL
MESENTERIC DEL ASA DEL INTESTINO MEDIO EN LA 6TA
A SUPERIOR SEMANA DEL DESARROLLO
HUMANO: Cirugias Abdominales de Maingot.
Decimosegunda edición, 2018, pág. 623

VISIBLE POR PRIMERA VEZ A PARTIR DE 8VA

SEMANA.
INTESTINO Principios de Cirugía Schwartz 10 ed, pag 1073
DELGADO

QUINTO MES DE GESTACION SE ALARGA DANDO

LA FORMA
COLON VERMIFORME; Cirugias Abdominales de Maingot.
ASCENDENTE Decimosegunda edición, 2018, pág. 623

COLON
TRANSVERS
O PROXIMAL
APÉNDICE CECAL -EMBRIOLOGÍA

LANGMAN. Embriología General. 13°Edición. 2016

APÉNDICE CECAL -HISTOLOGÍA
APÉNDICE CECAL:
HISTOLOGÍA El apéndice termina en un fondo de saco que por
su porción superior se abre al ciego por el orificio
ceco- apendicular llamado válvula o esfínter de
Gerlach.

Otros autores como Testut y Lafforque consideran

al esfínter de Gerlach como muy raro y aseguran
una frecuencia de aparición del 1 %.
LOS PLIEGUES DE LA MUCOSA Y UNA ORIENTACION DEL TIPO DE ESFINTER
DE LAS FIBRAS MUSCULARES EN EL ORIFICIO APENDICULAR HACEN QUE EL
APENDICE SEA SUSCEPTIBLE A LA OBSTRUCCION.
Cirugías Abdominales de Maingot. Decimosegunda edición, 2018, pág. 623

APARECE EL TEJIDO LINFOIDE DESPUES DE 2 SEMANAS DEL

NO NACIMIENTO
ES HASTA LA , PERO
PUBERTAD (2DA DECADA) CUYA AUMENT
CANTIDAD A
EXTENDIENDOSE HASTA LA 3ERA DECADA
DE LA VIDA. IG A ?
Principios de Cirugía Schwartz 10 ed, pag 1073
 APÉNDICE CECAL -ANATOMÍA

Formación diverticular.
9 cm (5 a 35 cm).
Nacimiento en la
convergencia de las
tenias colónicas.
A 2-3 cm debajo de la
válvula ileocecal

SABISTON.Tratado de Cirugía. 20°Edición. 2016

 ARTERIRA MESENTÉRICA
APÉNDICE CECAL: IRRIGACIÓN E SUPERIOR

INERVACIÓN

LA ARTERIA ILEOCÓLICA O ILEOBICECOAPENDICULOCÓLICA ( RAMA COLATERAL DE ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR).

Anatomia Humana , Latarjet-
Ruiz Liard 5ta ed, pag 1451
INERVACIÓN PROVIENE DEL PLEXO CELIACO POR INTERMEDIO DEL PLEXO MESENTÉRICO SUPERIOR , SIGUIENDO LAS
ARTERIAS TERMINAN EN LOS
Retrocecal (-65%)
Pélvica (-30%)
Subcecal (-5%)
Preileal (-2%)
Retroileal (-1%)
 APÉNDICE CECAL: VARIANTES DUPLICACIONES,
ANATÓMICAS TRIPLICACIÓN ,
AGENESIA

DEMORA EN EL
60% DIAGNÓSTICO
(Intraperitoneal por
lo general, Dolor
en flanco o espalda
al ser
retroperitoneales)
Dolor testicular
por irritación
arteria
espermática o
uréter

30%,
dolor
supra
Retroperitone
púbico
al
LA PUNTA DEL APÉNDICE POR LO
7-10%
GENERAL ESTA A NIVEL DEL CID , PERO
ALGUNAS VECES A NIVEL DEL CII O
CSD

PRINCIPIOS DE CIRUGIA,SABISTON 20 ED,

pag 1296
APÉNDICE CECAL -FUNCIONES

Eliminación de gérmenes y toxinas.

Órgano linfoide para maduración de linfocitos B.
Producción de inmunoglobulinas. IGA
Secreción de moco.
El término apendicitis fue usado por primera vez por el
doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunión de la
Asociación de Médicos Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.
 El conocimiento de la existencia de ésta
enfermedad es un hecho reciente… fue Reginal
Fitz, un patólogo de la Universidad de Harvard
quién en 1886 utilizó por primera vez el término de
“apendicitis”.

Y… ¿es que anteriormente no existía ésta

enfermedad?...

Por supuesto que si… a lo largo de la historia,

muchos son los pacientes que han sucumbido a
ésta terrible enfermedad… y muy pocos han
sobrevivido a ella.

¿Y es que se puede sobrevivir a ella sin cirugía?...

La respuesta es si… muy pocos, pero si.
 En la antigüedad
se la conoció
como “cólico
miserere”…
Las enfermedades y el sufrimiento acompañan al
hombre desde los inicios de la historia; y la apendicitis
no es una excepción.
 Unescritos
Desde
Los error
épocas de
de
Paracelso
hipocráticas
traducción del fueron
se
traducidos
sabía del adolortodos
árabe
los idiomas…
abdominal alentre
castellano
agudo…
ellos al árabe…
y que en y
antiguo
por el sigloderivo
intermedio XIII, de
ellos
enParacelso
difundidos…
el término
denominaría:
sobretodo a
de “Cólico
“Passion
España.
ilíaca” …
miserere”.
 Del griego eiléos o ileos
(obstrucción), al arabe
ailawus y ailawusn que a la
traducción se confundió con el
griego Eleeson imperativo del
verbo eleeo (gr) y que significa
“compadecerse”.

Así lo que en griego significa

“cólico ilíaco”… los árabes lo
interpretaron como cólico
“allahumma rhan-ni” es decir
“ten compasión”… lo que
traducido después al latín,
terminó como “cólico
miserere”.
Dios, ten piedad de mi.
Inflamación del ciego =
tiflitis.
 Avlvs Cornelivs Celsvs
(Siglo II d.J.C.)
Patricio romano, Enciclopedista.

“… un malestar localizado en el intestino grueso, que afecta

principalmente el lugar donde mencioné que se encuentra el
ciego, acompañado de una violenta inflamación y vehementes
dolores, particularmente en el lado derecho…”
(descripción de una “tiflitis” o inflamación del ciego).
 Leonardo DaVinci
1452 - 1519

Los dibujos realizados hacia 1484, pertenecian a la Real Familia Inglesa y no fueron divulgadas
hasta 1778.
 Leonardo DaVinci
1452 - 1519

Dibujados en
1484, es uno de
los primeros
artistas en
hacer apuntes
anatómicos del
apéndice
vermiforme;
Leonardo lo
llamó: orecchio
(oreja).

Los dibujos realizados hacia 1484, pertenecian a la Real Familia Inglesa y no fueron divulgadas
hasta 1778.
En 1543, el belga Andrea Vesalius dibujo el apéndice en
su obra “Acta Anatómica”.
 Jacobo Berengario da Carpi
(Italia,1460 – 1530)

Su libro "Anatomia Carpi" publicado en1535, uno de los más importantes

anatomistas antes de Andrea Vesalio. Describió y dibujó al apendice cecal
desde 1524.
 Charles Estienne
(1504-1564)

Anatomista francés: De dissectione partium corporis humani libri tres

(Paris, 1545).
 Vidus Vidius.
Gabrielle Falloppio
Guido Guidi
(Italia1523 – 1562)
(Italia1509 – 1569)

“Appendex vermiformis” = forma de gusano.

En 1889 Charles McBurney,
Cirujano Estadounidense
escribe el punto máximo del
dolor y 5 años mas tarde
publica sus casos y propone su
incisión.
APENDICITIS AGUDA -DEFINICIÓN

Es el proceso inflamatorio agudo de la apéndice cecal,

producido por la obstrucción del lumen y proliferación
bacteriana subsiguiente.

Rev Chil Cir. 02. 2017; 69(1):65---68

 FECALITOS
APENDICITIS AGUDA: INCIDENCIA Y
HIPERTROFIA DE TEJIDO
EPIDEMIOLOGÍA LINFOIDE

TUMORES
INCIDENCIA LIGERAMENTE MAS COMÚN EN LOS HOMBRES
CON UNA SEMILLAS
RELACIÓN HOMBRE MUJER DE 1,4: 1
70% DE APENDICITIS AGUDA SON MENORES DE 30 AÑOS PARASITOS INTESTINALES
INCIDENCIA EN HOMBRES 10-14 CONTRASTE DE BARIO
AÑOS INCIDENCIA EN MUJERES
15-19 AÑOS PROMEDIO DE
PERFORACIÓN 19,2%
EXTREMOS DE LA VIDA MENORES DE 5 AÑOS Y MAYORES DE
65 AÑOS
RIESGO DE PERFORACIÓN MAYOR AL 50%
Cirugías Abdominales de Maingot. Decimosegunda edición,
ASOCIADA A PAÍSES CON DIETAS OCCIDENTALES , CON DIETAS RICAS EN GRASAS SATURADAS ,
2018, pág. 624
BAJAS EN FIBRA Y ALTA EN AZUCARES REFINADOS, SE POSTULA QUE LA DIETA BAJA EN FIBRA
CONDUCEN A UN CONTENIDO INTESTINAL MENOS VOLUMINOSO , TIEMPO DE TRÁNSITO
INTESTINAL PROLONGADO Y AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL
APENDICITIS AGUDA -EPIDEMIOLOGÍA

La apendicitis, inflamación del apéndice vermiforme,

estructura anatómica vestigial, es una de las causas
más comunes de abdomen agudo, con una
incidencia estimada de 233/100.000 personas, y el
motivo de indicación quirúrgica más frecuente en
el mundo por urgencia abdominal 1

Rev Chil Cir. 02. 2017; 69(1):65---68

Ocurre más frecuentemente en la segunda y tercera década
de la vida.
Alcanza su pico máximo en el grupo de edad de los 10 a los
19 años.
Es más frecuente en hombres (índice hombre mujer de 1.4:1),
con una incidencia a lo largo de la vida de 8.6% comparada
con 6.7% en mujeres.
APENDICITIS AGUDA -ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA E
HISTOPATOOLOGÍA
Owen H. Wangensteen

ETIOPATOGENIA:

Wangensteen, OH, y Bowers, WF:

Importancia del factor de
obstrucción en el Génesis de la
apendicitis aguda: Estudio
experimental Arch,. Surg. 34:496-
526 (marzo) 1937;.

Wangensteen, OH; Buirge, RE;

Dennis, C., y Ritchie, de WP:
Estudios en la etiología de
apendicitis aguda,
Ann. Surg. 106:910-942, 1937;.
Owen H. Wangensteen

ETIOPATOGENIA:
Wangensteen, OH, y Dennis,C.:
Ann. Surg. 110:629, 1939.

1. Obstrucción en asa cerrada

por cuerpo extraño o
hiperplasia linfoide.
2. Aumento de la presión
intraluminal.
3. Isquemia de la mucosa
apendicular.
4. Crecimiento bacteriano y
translocación: inflamación,
edema y necrosis.
 Obstrucción Asa cerrada Moco Distensión

↑ Distensión moco
bacterias Peristaltismo ↑ Estimulación de fibras
aferentes

Sufrimiento de
Sufrimiento de vasos
↑ Presión vasos linfáticos
venosos
intraluminal

Infartos elipsoidales en Sufrimiento de vasos

Perforación el borde arteriales
antimesentérico
Apendicitis aguda No Complicada
Apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis flemonosa o supurativa.
Apendicitis aguda Complicada
Apendicitis Gangrenada.
Apendicitis Perforada.
Con peritonitis local.
Con peritonitis difusa.
Con peritonitis generalizada.
Plastrón apendicular.
Absceso apendicular.
APENDICITIS AGUDACONGESTIVA
APENDICITIS AGUDASUPURADA
APENDICITIS AGUDAGANGRENADA
APENDICITIS AGUDAPERFORADA
PERITONITIS
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
APENDICITIS AGUDA: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
CAUSAS
GENITOURINARI
CAUSAS CAUSAS
GASTROINTESTIN
CAUSAS NO
ABDOMINAL
AS
ALES ES INFECCIOSAS
PIELONEFRITIS ADENITIS DIVERTICULI NEUMONIA DEL ILEITIS
MESENTERI LOBULO INFERIOR INFECCIOSAS
CA
TIS DE TERMINAL:
MECKEL YERSINIA,
TUBERCULOSISO
CMV
NEFROLITIASIS TORSION DE DIVERTICULITI HEMATOMA GASTROENTERITIS
EPIPLON
S DEL
DEL SIGMOIDE MUSCULO
RECTO
HIDRONEFROSI OBSTRUCCION DE DIVERTICULI FARINGITIS COLITIS POR
INTESTINO
S DELGADO
TIS CECAL STREPTOCO CMV
CICS
ITU HEPATITIS NEOPLASIA
APENDICULAR
ABSCESO ULCERA INTSUSCEPCIO
DUODENAL
PERIRREN PERFORADA
N
APENDICITIS AGUDA: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
EN MUJERES EN EL EMBARAZO
QUISTE OVÁRICO ROTO O NO EMBARAZO ECTÓPICO
ROTO)
QUISTE DEL CUERPO LUTEO DOLOR DE LIGAMENTO REDONDO
TORSIÓN DE OVARIO CORIOAMNIONITIS
ENDOMETRIOSIS DPP
EPI TPP
ABSCESO TUBOVARICO
APENDICITIS AGUDA: ANAMNESIS
Y EXPLORACIÓN FÍSICASECUENCIA DE
MURPHY

NAUSEA
DOLOR SY FIEBRE
VOMITOS
ANOREXI
A

TRIADA DIEULAFOY:
HIPERSENSIBILIDAD DE
LA PIEL
CONTRACCIÓN MUSCULAR REFLEJA
DOLOR A LA PRESIÓN EN
PUNTO MC BURNEY
 CRONOPATOLOGIA
APENDICULAR DE MURPHY.

1) Dolor periumbilical o
epigástrico.
2) Se puede agregar anorexia,
nauseas seguidos de
vómitos (pocos).
John Benjamin 3) Migración del dolor hacia el
Murphy
(1857 – 1916) cuadrante inferior derecho
(leve a moderado “in
crecento”).
Rush Medical College,
4) Fiebre.
Chicago
(1905-1908),
Northwestern University
Medical School, Chicago
La anamnesis y la exploración
(1901-05, 1908-16).
física bien realizada tiene una
 Aforismos en el diagnóstico de
apendicitis:

“si las nauseas preceden al dolor…

John Benjamin
dude de que sea apendicitis.”
Murphy “si el paciente tiene apetito… dude
(1857 – 1916) de que sea apendicitis.” (ausencia de
anorexia)
“El patrón migratorio del dolor es un
Rush Medical College,
Chicago dato a favor de apendicitis.”
(1905-1908),
Northwestern University
Medical School, Chicago
(1901-05, 1908-16).
 APENDICITIS AGUDA:
SIGNO DEEXPLORACIÓN
BLUMBERG : DOLOR INTENSO A LAFÍSICA
DESCOMPRESIÓN
POR IRRITACIÓN PERITONEAL
SIGNO DE ROVSING : AL PERCUTIR LA FII Y A LA
DESCOMPRESIÓN SE REFLEJA
MAYOR DOLOR A NIVEL DE FID

SIGNO DEL PSOAS O DE COPE: EN DECÚBITO SUPINO SE

EXTIENDE LENTAMENTE EL MIEMBRO INFERIOR DERECHO
HACIENDO QUE EL PSOAS SE CONTRAIGA Y CAUSE DOLOR

SIGNO DE AARON: DOLOR EN FID AL COMPRIMIR

EPIGASTRIO SIGNO DEL CHEIG: DOLOR EN FID AL

COMPRIMIR CSD

SIGNO DE DUMPHY DOLOR EN FID QUE AUMENTA CON LA TOS

 APENDICITIS AGUDA:
EXPLORACIÓN
SIGNO DE HEAD: HIPERESTESIA SOBRE FID FÍSICA
SIGNO DE HORN: DOLOR EN FID POR LA TRACCION SUAVE DEL TESTICULO DERECHO

SIGNO DEL BRITAIN: LA PALPACION DE FID PROVOCA RETRACCION DE TESTICULO DE

MISMO LADO ( EN APENDICITIS GANGRENOSA)
SIGNO DE HESSE. DIFERENCIA DE LA TEMPERATURA AXILAR DE AMBOS LADOS.

SIGNO DE KAHN: BRADICARDIA EN APENDICITS AGUDA GANGRENADA

SIGNO DE MASTIN : DOLOR EN REGION CLAVICULAR EN LA APENDICITS AGUDA

SIGNO DE EROS : EN NIÑOS CON APENDICITIS PELVICA PUEDE PROVOCAR ERECCION DEL PENE
TRAS IRRITACIONDEL PERITONEO SOBRE LA FASCIA DE WALDEYER OCASIONANDO UN
ESTIMULO PARASIMPATICO
 APENDICITIS AGUDA: PUNTAJES
DIAGNÓSTICOS
APENDICETOMÍA REALIZADA DE FORMA TARDIA: AUMENTA EL RIESGO DE PERFORACIÓN APENDICULAR SEPSIS : AUMENTO DE
MORBIMORTALIDAD COMO ISO,
PERFORACIÓN, ABSCESOS , SEPSIS Y MUERTE

APENDICETOMÍA REALIZADA DE FORMA TEMPRANA: REDUCCIÓN EN LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA, AUMENTO DE APENDICETOMIAS

NEGATIVAS O INNECESARIAS (20-40%)

ESCALA
DE
ALVARAD
O

S: 68-82% E: 75-87.9%
RIESGO BAJO: 0-4, PROBABILIDAD
7,7%
RIESGO INTERMEDIO: 5-6,
PROBABILIDAD
57,6%
RIESGO ALTO 7-10, PROBABILIDAD
 APENDICITIS AGUDA: PUNTAJES
DIAGNÓSTICOS
ESCALA
DE
RIPASS
A

S:98% E:83%
MENOR DE 5 IMPROBABL
PUNTOS E,
OBSERVACI
ÓN
5-7 PUNTOS BAJOPROBABLE,
OBSERVACIÓN
ECOGRAFÍA
ABDOMINAL
7,5 -11,5 ALTA
PROBABILIDAD,
APENDICETOMÍA
APENDICITIS AGUDA: LABORATORIO.
 El recuento, interpretación y seguimiento del
hemograma y la leucocitosis son de mucha utilidad.
 El seguimiento de la leucocitosis – progresividad –
mejora el diagnóstico.
 Leucocitosis mayor de 15,000 (con cuadro clínico
compatible), son altamente compatible con apendicitis.
 Leucocitosis mayor a 18 mil con desviación izquierda
(con cuadro clínico) pensar en complicación: absceso o
perforación… peritonitis.
 El sedimento urinario ayuda a descartar uro o
nefrolitiasis o infección urinaria.
APENDICITIS AGUDA: IMAGENOLOGIA.
 Radiografía simple: 10,5% de pacientes con apendicitis
se observa coprolito vs 3,3% de los pacientes sin
apendicitis. Resumen: poca utilidad (Teicher et al).
 Ecografía: Sensibilidad de 0,86 y especificidad de 0.81
(igual que la clínica y el examen físico). Util para
descartar causa ginecológica y ayuda cuando se
observa engrosamiento de la pared apendicular,
pérdida de la compresibilidad apendicular y
engrosamiento de grasa circundante, así como líquido
pericecal loculado.
APENDICITIS AGUDA: IMAGENOLOGIA.
EXACTITUD DE LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Y EL ULTRASONIDO
PARA EL DIAGNOSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA

Sensibilidad Especificidad Exactitud

(%) (%) (%)
Balthazar et al CT 96% 89% 94%

US 76% 91% 83%

Horton et al CT 97% 100% 98%

US 76% 90% 80%

Wise et al CT 96% 92% 93%

US 62% 71% 69%

Terasawa et al (metaanálisis) CT 94% 95% N/A

US 86% 81% N/A

¿Es posible dar tratamiento médico
para la apendicitis aguda?

Si… hay reportado casos y series en

las cuales se maneja la apendicitis
aguda con antibioticos… con
resultados positivos (no peritonitis-no
abscesos y no recurrencia al año).
Aún falta estudios y series de casos
mayores para sacar conclusiones.
 INCISION

Dr. Eugenio VargasCarbajal

APENDICITIS PERFORADA.

La evolución de la apendicitis varía de un individuo a otro;

y la perforación puede presentarse muy rápido (11 a 12
horas) o presentarse después de varios días (3 o 4 días).

La perforación se debe principalmente a la demora en

buscar asistencia médica; y en otros casos a la evaluación
inadecuada por parte del médico inicial; el que administra
analgésicos o sintomáticos y envía al paciente a su
domicilio, sin instrucciones de regresar a su control.
APENDICITIS PERFORADA.

“Ante la sospecha de apendicitis es mejor operar con

rapidez para evitar la perforación; aún se opere apéndices
normales” (Velanovich y Sabata)… EN LA ACTUALIDAD
ESTE RAZONAMIENTO ES ERRONEO…

Todo Abdomen agudo (Dolor abdominal) debe de

observarse hasta su definición si es quirúrgico o
médico… y la principal causa de abdomen agudo
quirúrgico es apendicitis aguda.
APENDICITIS PERFORADA.

Todo Abdomen agudo (Dolor abdominal) debe de

observarse hasta su definición si es quirúrgico o
médico… ES INFRECUENTE LA PERFORACION
DURANTE EL PERIODO DE OBSERVACION O
INTERNAMIENTO…

Una observación concienzuda, con evaluaciones

periódicas y exámenes seriados, nos dirá cuando
intervenir.
Lecciones que aprendemos de la historia:

1.- La apendicitis sin tratamiento quirúrgico,

generalmente mata al paciente con una
peritonitis (“cólico miserere”).
2.- Algunos pacientes evolucionan a “abscesos
apendiculares” (que pueden tratarse con solo
drenarlos).
3.- Es mejor operar cuando se diagnóstica…
cuanto antes mejor… si hay duda observar y
reevaluar.
4.- Cuando el paciente evoluciona a “absceso
frio” (plastrón ) se puede curar en forma
espontánea… o como en la actualidad… diferir
 APENDICECTOMIA ABIERTA
vs
APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA (APENDILAP)
 ¿La apendilap es mejor que la
apendicectomía abierta?
Aparentemente… SI… ¿?
1.- La causa de mayor morbilidad es la
infección de la herida operatoria, la
cuál es menor en apendilap.
2.- Se puede explorar y lavar la totalidad
de la cavidad abdominal por
laparoscopía.
 ¿La apendilap es mejor que la
apendicectomía abierta?
Aparentemente… SI… SIEMPRE QUE:
1.- Se ligue la base apendicular
adecuadamente (apendicitis del
muñón).
2.- Se disminuya las tasas de absceso
residual (mayor en apendilap).
3.- SE REALICE POR EQUIPOS CON
EXPERIENCIA EN LAPAROSCOPIA.
Apendicitis aguda:

Apendicitis causada por

hiperplásia folicular vs.
Obstrucción por coprolito…
¿dos entidades diferentes?
Apendicitis aguda:

1.- Hiperplásia folicular…

¿susceptible de tratamiento
médico?
(más frecuente en niños).

2.- Obstrucción por coprolito…

evoluciona más rápido hacia la
perforación.
REFERENCI
AS:
❑ Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch. Brunicardi. 10a ed. Editorial
McGraw-Hill. 2018.
❑ Sábiston TRATADO DE PATOLOGIA QUIRÚRGICA. Fundamentos
Biológicos de la práctica moderna. Townsend C, et al, 20a Ed. Editorial
ELSEVIER. España. 2019.
❑ Washington MANUAL DE CIRUGÍA. GM Doherty. 7ma ed. Editorial
Marban S.L. 2018
❑ http://www.uptodate.com/contents/table-of-contents/general-surgery
¿PREGUNT
GRACIAS POR SU ATENCIÓN