Manual: Manual de Line Amientos Técnicos Par A Impresión de Formatos

Manual
M A NUA L DE LINE A MIEN TOS TÉCNICOS PA R A IMPRESIÓN DE FOR M ATOS

ETIQUETA BANCO DE SANGRE
MANUAL DE LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA IMPRESIÓN DE FORMATOS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel couche adhesivo
MEDIDA:
BANCO DE SANGRE 10 x 10 cm
Producto Unidad Vol IMPRESIÓN:

Offset
Donador
Extracción Caducidad
TINTAS:
1x0
Anticoagulante HB HTO
FRENTE:
Sifilis Negativo Hepatitis C anti-VHC Negativo
T. Cruzi (Chagas) Negativo Ac Anti-V.I.H. 1 y 2 Negativo Pantone Cool Gray 9 C
Hepatitis B Ags HB Negativo Brucella Negativo
Paciente
Hospital
Servicio Cama
Pruebas Cruzadas Compatible
Prohibido su comercialización. Conservese a una temperatura entre 1 y 6 º
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2


El solicitante deberá revisar y realizar a

detalle su petición y especificar tamaño
en centímetros, cantidad requerida,
númeración en folios, color y cantidad
de copias, acabados especiales, papel
requerido o forma de entrega (rollo,
planilla, plantilla, block, etc).
3
ETIQUETA GENERAL DE MEDICAMENTO (ROJA)
OBSERVACIONES:
ETIQUETA GENERAL DE MEDICAMENTO SUSTRATO:

Papel couché adhesivo
Nombre del Paciente MEDIDA:

5 x 2.5 cm
IMPRESIÓN:
Fecha de Nacimiento / / Offset
Medicamento TINTAS:
1x0
ETIQUETA ROJA:
Fecha preparación Fecha caducidad
Pantone 485 C
ACABADOS:
Suaje de medio corte
El trabajo no se recibirá de con-

formidad si las etiquetas se encuentran
suajadas en su totalidad.
El solicitante deberá revisar y realizar a detalle

su petición y especificar tamaño en centímetros,
cantidad requerida, númeración en folios, color y
cantidad de copias, acabados especiales, papel
requerido o forma de entrega (rollo, planilla, plantilla,
block, etc).
4
ETIQUETA GENERAL DE MEDICAMENTO (GRIS)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
5 x 2.5 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
1x0
ETIQUETA ROJA:
Pantone Cool Gray 9 C
ACABADOS:

5
ETIQUETA DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGÍA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
o papel térmico cuando el hospital así
lo solicite.
MEDIDA:
13.3 x 7.7 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:

STAR MÉDICA S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2  LICENCIA SANITARIA No. 19-AM-15-104-0003
ACABADOS:

Etiqueta en rollo o según solicite

hospital

6
ETIQUETA MEDICAMENTO MULTIDOSIS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
FRENTE MEDIDA:
7.6 x 2.7 cm
MEDICAMENTO MULTIDOSIS
SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Nombre del paciente: Offset
Fecha de nacimiento:
Fecha de apertura: / / Hora de apertura: : TINTAS:
1x0
Periodo de validez: Hrs. Días
Reconstitución: Fecha de caducidad: / / FRENTE:
Iniciales farm. clínico: Vía de administración:
Conservación: T.Ambiente Red Fría Red. Oscura Pantone Cool Gray 9 C
ACABADOS:
Suaje
Suaje
- - Suaje de medio golpe
DESPRENDIBLE
PARA PEGAR El trabajo no se recibirá de con-
POR ESTE LADO
ESTE LADO SE PEGA

AL MEDICAMENTO
7
ETIQUETA MEDICAMENTO RED FRÍA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
2 x .5 cm
Offset
MEDICAMENTO TINTAS:
DE RED FRÍA
1x0
FRENTE:
ACABADOS:

8
ETIQUETA PATOLOGÍA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
10.8 x 3.4 cm
NO. DE REGISTRO:
EXCLUSIVO PATOLOGÍA
Nombre del Paciente Fecha de nacimiento Offset
Pieza Trans-operatorio  Definitivo
PATOLÓGICA:
Médico tratante Enfermera
TINTAS:
MUESTRA
Particular  Aseguradora
Episodio Fecha Hab 1x0
FRENTE:
STAR MÉDICA S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2  LICENCIA SANITARIA No. 19-AM-15-104-0003
ACABADOS:


9
ETIQUETA SUERO ROJA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
9.5 x 7 cm
Offset
TINTAS:
Nombre
1x0
Fecha de Nacimiento
FRENTE:
No. de Habitación Fecha
Prescripción Pantone 485 C
ACABADOS:
Hora inicia Termina
P/horas gts. x min.
Enfermera

10
ETIQUETA SUERO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
9.5 x 7 cm
Offset
Nombre TINTAS:
1x0
Fecha de Nacimiento
No. de Habitación Fecha FRENTE:
Prescripción
ACABADOS:
Hora inicia Termina
P/horas gts. x min.
Enfermera

11
ETIQUETA ROPA CONTAMINADA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
13.5 x 10 cm
Offset
TINTAS:
2x0
FRENTE:
Pantone 485 C
ACABADOS:


12
BANDERILLA MEDICAMENTO v vvv
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDICAMENTO Papel couché adhesivo
MEDIDA:
1.3 x 5.5 cm
LASA Offset
(Look-Alike,
Sound-Alike) TINTAS:
ASPECTO O NOMBRE
2x0
PARECIDO
FRENTE:
Pantone108 C
Pantone Rhodamine Red
ACABADOS:
PARECIDO

ASPECTO O NOMBRE
Sound-Alike)
(Look-Alike, El trabajo no se recibirá de con-
LASA formidad si las etiquetas se encuentran
MEDICAMENTO de copias, acabados especiales, papel
13
ETIQUETA MEDICAMENTO LASA CHICA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
MEDICAMENTO
3 x 5 cm
Offset
TINTAS:
2x0
LASA
FRENTE:
(Look-Alike,
Sound-Alike) Pantone108 C
ASPECTO O NOMBRE Pantone Rhodamine Red

PARECIDO
ACABADOS:

14
ETIQUETA MEDICAMENTO LASA GRANDE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
MEDICAMENTO 4 x 7 cm
Offset
TINTAS:
2x0
FRENTE:
LASA Pantone108 C
Pantone Rhodamine Red

(Look-Alike,
Sound-Alike)
ACABADOS:
ASPECTO O NOMBRE
PARECIDO

15
ETIQUETA MEDICAMENTO ALTO RIESGO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
1 x 1 cm
Offset
MEDICAMENTO TINTAS:
2x0
DE ALTO FRENTE:
PANTONE 108 C
RIESGO Pantone 485 C
ACABADOS:

16
ETIQUETA VENOCLISIS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
9.5 x 2 cm
Fecha Hora
Nombre Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:

17
LIBRO DE CONTROL
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
LIBRO DE CONTROL PARA ESTABLECIMIENTO MEDIDA:
DE VENTA O ENTREGA DIRECTA AL PÚBLICO FOLIO:
31.5 x 21.5 cm
Esta página está dedicada a Viene del folio
Laboratorio fabricante Pasa al folio
Forma farmacéutica, concentración y contenido de la presentación
Offset
Año-Fecha Procedencia Razón Social Lote del Médico Dirección Céd. Prof. No. de No. de Cantidad Cantidad Saldo Observaciones
del Proveedor medicamento factura receta requerida vendida
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio
- Encuadernado pasta rígida gris

oxford



18
HOJA DE CONSUMO EN RECUPERACIÓN
OBSERVACIONES:
HOJA DE CONSUMO EN RECUPERACIÓN
SUSTRATO:
FOLIO:
Fecha:
Usuario: Cirujano:
Papel bond 90 gr
Episodio: Anestesiólogo:
Cirugía:
Hr. Ingreso:
Enf. Recup.:
Hr. Salida:
MEDIDA:
Material de Curación Medicamentos Soluciones
Carta (21.5 x 28 cm)
S1 D C S1 D C C
Algodón estéril Adrenalina Agua para irrigación
Apósito obstétrico Afrin adulto/pediátrico Cloruro de sodio 0.9%
Bolsa Colostomía Agua iny. 10 ml. Gelafundin 6%
Offset
Barrera p/bolsa colostomía Amikacina 500 mg. amp. Glicina 1.5% p/uro
Catéter O2 Atropina amp. Glucosada 5%
Equipo de tricotomía Betametasona Hartmann dextrosa
Equipo de venoclisis(N.B.) Bicarbonato de sodio 7.5% amp. Hartmann simple
Equipo p/bomba Buscapina Hestar 10%
Equipo p/ transfusión
Gasas c/t paq
Dolac amp.
Elequine 500 mg.
Hestar 6%
Manitol
TINTAS:
Gasas s/t paq.
Insyte N.O.
Elequine 750 mg.
Ergotrate amp.
Mixta
Osmorol
1x0
Jelco-intracanth No. Flebocortid mg. Rheomacrodex o dextran
Llave 3 vías c/ext Garamicina mg. Sol. / diálisis
Llave 3 vías s/ext
Rastrillo
Haldol 2 mg
K 50 mg amp
Voluven
Otros: FRENTE:
3 ml. Keflín 1 gr. amp.
5 ml. Konakion 2 mg. amp.

10 ml
Jeringa
Lasix 20 gm. amp.

20 ml Lonactone 100 mg. amp.
Tegaderm Neomelubrina / prodolina
Otros: Onemer
Orudis Fco. amp.
Oxitocina amp.
Paracetamol 1 gr.
Primperam amp.
Profenid amp.
Aparatos electrodomésticos ACABADOS:
Prostigmine amp. Calorimetría
Ranitidina Desfribilador
Rocephin 1 gr. amp. Electrocardiógrafo
Solu Medrol 500 gr. amp. Monitor de S.V.
Supradol 60 mg. amp Pulsoximetro
Tendrin
Terbac 1 gr. amp.
Sierra eléctrica para yeso
Tococardiofrafooxigeno
000 Folio
Tigacil 1 gr.
Voltaren amp.
Vontrol amp.
Zofran
Otros:
Anestésicos
Bufigen 10 mg
Dormicum 15 mg.
Dormicum 5 mg.
Fentanest
Narcanti Amp.
Valium 10 mg
Otros:
Firma de Coordinador de Quirófano Firma de enfermera en recuperación
19

HOJA DE CONSUMO EN QUIRÓFANO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
28 x 43 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio
Hoja papel autocopiante rosa

(Almacén General)
Hoja papel autocopiante amarilla

(Programación)

20
HOJA DE CONSUMO EN QUIRÓFANO (JBC)
HOJA DE CONSUMO EN QUIRÓFANO

NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. No.
Fecha: Sala: Especialidad:
Paciente:
Edad: Sexo: F M Habitación
Cirujano:
1er ayudante:
OBSERVACIONES:
Cirugía: 2do ayudante:
Dx. Preop.: Anestesiólogo:
SUSTRATO:
Inicio de Cirugía: Pediatra:
Término de Cirugía: Circulante:
Material de Curación
Abatelenguas estéril
S1 S2 D C Medicamentos
Adrenalina
S1 S2 D C Soluciones
Agua para irrigación
S1 S2 D C Ropa
Uniforme Qx. desechable
S1 S2 D C
Papel bond 90 gr
Aguja espinal corta No. Afrin adulto/pediátrico Cloruro de sodio 0.9% Otros:
Aguja espinal larga No. Agua iny. 10 ml. Gelafundin 6%
Amarilla Amikacina 500 mg. amp. Glicina 1.5% p/uro
Hipodérmica
S1 S2 D C
MEDIDA:
Insulina Atropina amp. Glucosada 5% Patología
Aguja
Negra Betametasona Hartmann simple Folio

Rosa Bicarbonato de sodio 7.5% amp. Hestar 10%
28 x 43 cm
Verde Butilhiosina Hestar 6%
Algodón estéril Ketorolaco 30 mg. amp. Manitol Paquetes S1 S2 D C
Apósito obstétrico Elequine 500 mg. Mixta Paquetes
Apósito Qx Levofloxacino 750 mg. amp. Osmorol Paq. Cesárea Integral
Barrera p/bolsa de colostomía Ergotrate amp. Sol. / diálisis Paq. Parto
Bolsa colostomía Hidrocortisona mg. amp. Otros: Paq. Laparoscopia
Bolsa estéril Gentamicina mg. amp. Paq. Recepción Bebé
Bolsa Medivac ml
Bolsa p/drenaje (Urotek)
Azul
Haldol 2 mg
K 50 mg amp
Cefalotina 1gr. amp.
Paq. Urología
Paq. Funduplicatura
Paq. Ortopedia
Brazalete
Offset
Blanco Fitomenadiona mg. amp. Paq. Cabeza/Cuello
Rosa Furosemida 20 mg. amp. Paq. Cadera
Cánula de guedel No. Lonactone 100 mg. amp. Paq. Cx. Mayor Integral
Vendas S1 S2 D C
Catéter asepto o mariposa Metamizol 1 gr. amp Bata desechable
Catéter de succión Onemer Acrílico
Catéter epidural Orudis Fco. amp. Elástica
Otros S1 S2 D C
TINTAS:
Catéter O2 Syntocinon amp. Gasa
Cepillo Qco. desechable Paracetamol 1 gr. Huata
Circuito anestesia ped. o adulto Metoclopramida 10 mg. amp Smarch
Compresas Profenid amp. Yeso
Conector delgado/grueso
Cotonoides
Drenovac No.
Prostigmine amp.
Rocephin 1 gr. amp.
Metilprednisolona 500 mg. amp.
Ortho glas
Fibra de vidrio
Tensoplast 10 cm
1x0
Duraprep Supradol 60 mg. amp Otros:
Electrodo pediátrico o adulto Tendrin
Equipo bloqueo epidural Tigacil 1 gr. Materiales a vistas S1 S2 D C
FRENTE:
Equipo de venoclisis (N.B) Diclofenaco 75 mg. amp
Equipo p/bomba Difenidol 40 mg. amp.
Sondas S1 S2 D C
Equipo p/transfusión Ondansetron amp.
Frasco p/muestra Otros: Aspiración de secreciones
Funda p/cámara Catéter doble “j”
Gasas C/T paq. Catéter subclavio

Gasas S/T paq. Catéter tenckhoff
Gel foam Spongostan Foley 2 vías
No.6 Foley 3 vías Oxígeno S1 S2 D C
p/cirujano No.
No. 6.5 Levin Consumo de O2

Guante
No.7 Nelaton
Anestésicos S1 S2 D C Gases S1 S2 D C
No. 7.5 Sonda fogarty
No.8 Bufigen 10 mg. Sonda P/toracotomía Forane ml.
No. 8.5 Buvacaina pesada amp. Foley silastic Sevorane ml.
Guante desech. estéril Buvacaina simple Sonda endotraqueal Suprane
Insyte No. Diprivan o recofol Tubo endotraqueal Otros:
Irrigatek bolsa Relacum 15 mg. Otros:
Jelco-intracanth No. Relacum 5 mg.
1 ml. Insulina Epiclodina amp.
Aparatos Electromédicos S1 S2 D C
ACABADOS:
3 ml. Rocurorino amp.
Jeringa
5 ml. Fenodid 0.5 mg/10 ml. amp. Arco en “C”

Hoja de Bisturí S1 S2 D C
10 ml. Hypnomidate Citoscopio
20 ml. Marcaina 0.5% 10 Craneótomo
Insulina Marcaina 0.75% 11 Cuna térmica
Lápiz p/marcar piel Narcanti amp. 12 Desfibrilador
Lápiz p/electrocauterio Ropiconest amp. 15 Electrocardiógrafo
Liga estéril paq. 5 Narophin 75 mg. 20 Electrocauterio
Llave 3 vías c/ext. Bensitrak 5ml amp. 21 Eq. artroscopia
Llave 3 vías s/ext. Bensitrak 2.5 ml. 22 Eq. bipolar
000 Folio
Micropore Norcarex amp. 23 Eq. bloqueo
Penrose Norcuron amp. 24 Eq. endosuite
Perilla Relacum 5 mg. 25 Eq. laparoscopía
Pinza umbilical Sodipental mg. 26 Eq. litotriptor
Placa p/electrocauterio Brospina amp. Otros: Eq. mastoides
Rastrillo Tracrium mg. 25 mg Eq. microdebridador
Sello / trampa de agua Tracrium mg. 50 mg Eq. trepanos
Steri Strip
Steri-drape
Tegaderm
Relazepam 10 mg. amp.
Lidocaína 2% c/epim 2ml. frasco
Otros:
Suturas
Aciflex
S1 S2 D C
Eq. visualización (monitor y video)
Máquina de anestesia
Monitor de S.V.
Hoja papel autocopiante rosa
(Almacén General)
Tela adhesiva Cartucho de clips Nitrógeno / CO2
Transpore Catgut crómico MH Polare care
Otros: Catgut crómico SH Pulsoximetro
Cera P/Hueso Receptoscopio
Antisépticos S1 S2 D C Cinta de Mensilene Sierra eléctrica
Alcohol ml. Engrapadora Sierra eléctrica (yeso)
Hoja papel autocopiante amarilla

Benjui mI. Ethibond Sierra neumática
Aire medicinal S1 S2 D C Germisin espuma Ethilón-dermalón Tococardiógrafo
Germisin solución Monocryl MH Torniquete neumático
Oxígeno de recuperación
(Programación)
Triclofen solución Monocryl SH Ureteroscopio rígido/flexible
Microcyn mI. Nylon o monocryl Otros:
Otros: PDS
Prolene
Prolipropileno
Seda T-10
Seda T-5 Instrumental S1 S2 D C
ANALISIS DE CUENTA
Inhaloterapia S1 S2 D C Aparatos electromédicos S1 S2 D C Sutupack Equipo de Asepsia

Colocación de Puntas Nasales Uso de Recuperación Vicryl CT-1 (MH) Kit de laparoscopia
Nebulizador Oxígeno en Recuperación Vicryl CT-2 (SH) Cirugía Mayor
Mascarilla Roservorio Uso de Carro Rojo Otros: Cirugía Menor

Tanque de traslado Otro:
Ventiladores
Otros
Firma Cirujano Firma Anestesiólogo Firma Jefe de Piso de Quirófano Firma Enfermera Circulante en centímetros, cantidad requerida,
Firma Enfermera Instrumentista Firma Elaboró Amlacén Qx Firma Revisó Almacén Qx Firma Verificó y Captura
21


PASE DE SALIDA DE ARTÍCULOS
OBSERVACIONES:
PASE DE SALIDA DE ARTÍCULOS
FOLIO: Fecha:
SUSTRATO:
Permítase la salida a: Papel bond 90 gr
Nombre: Firma:
Empresa que representa:
MEDIDA:
Con lo siguiente:
1. Cantidad: Artículo:
Serie o modelo: Marca: Depto:
Observaciones:
Offset
2. Cantidad: Artículo: TINTAS:

Serie o modelo: Marca: Depto:
1x0
Observaciones:
FRENTE:
Serie o modelo: Marca: Depto: Pantone Cool Gray 9 C
Observaciones:
Serie o modelo: Marca: Depto: ACABADOS:
Observaciones:
Motivo de salida:
000 Folio
Propiedad de: Hospital Star Médica Tlalnepantla Otro:
¿Cuál?:
Fecha aproximada de retorno: Recibido por:

Autorizado por: Nombre, fecha y firma Retorno: Nombre, fecha y firma Personal de seguridad: Nombre, fecha y firma
Persona que supervisa la salida: Nombre y firma
22

INGENIERÍA BIOMÉDICA CONTROL DE ENTRADA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 28 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio del 001 al 1000

2 copias papel autocopiante
(amarilla y azul)
Bloques de 50
1000 ejemplares

23
INGENIERÍA BIOMÉDICA CONTROL DE SALIDA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 28 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio consultar con solicitante

(amarilla y azul)
Bloques de 50
1000 ejemplares

24
INGENIERÍA BIOMÉDICA ORDEN DE SERVICIO, MANTENIMIENTO PREVENTIVO
OBSERVACIONES:
ORDEN DE SERVICIO
SUSTRATO:
MANTENIMIENTO PREVENTIVO CORRECTIVO No.
Papel bond 90 gr
Tipo de servicio:  Preventivo  Correctivo  Biomédica  Proveedor
Nombre del proveedor: Teléfono de contacto: MEDIDA:
Datos técnicos Fecha de reporte: Down time: 21.5 x 28 cm
Equipo: Descripción de la falla:
Marca:
Modelo:
No. serie:
Ubicación: Fecha de inicio: Fecha de término:
Offset
Descripción del servicio
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
Tiempo de mano de obra:
Accesorios, consumibles y refacciones utilizadas en el servicio

000 Folio consultar con solicitante
(amarilla y azul)
Bloques de 50
1000 ejemplares
Realizó el servicio (nombre y ﬁrma) Área usuaria (nombre y ﬁrma)



25
HOJA DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
OBSERVACIONES:
HOJA DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
SUSTRATO:
Medicamentos
Fecha de nacimiento: Cuna / incubadora: Fecha de ingreso: Fecha:

Médico tratante:
Nombre del Paciente:
Diagnóstico:
Edad: Peso al nacimiento: Peso del día: Papel bond 90 gr
Ingresos Egresos
medicamentos
Evacuaciones
MEDIDA:
Temperatura
Temperatura
respiratoria
incubadora
Frecuencia
Frecuencia
Solución C
Solución B
Solución A
abdominal
Pre y post
derivados
Perímetro
Drenajes
cardiaca
Volumen
Ingresos
ingresos
por hora
por hora
Subtotal
Subtotal
Tratamientos
Glucosa
Egresos
prandial
egresos
Tensión
Sondas
Vía oral
Vómito
arterial
Hemo
Orina
SO2P
CO2T
Signo y sintomas Horas

Hora Observaciones
1er. Turno
8
9
10
33 x 21.5 cm
11
12
13
14
Subtotal 1er. Turno
2do. Turno
Balance parcial 1er. Turno
Offset
15
16
17
18
19
20
21
TINTAS:
Subtotal 2do. Turno Balance parcial 2do. Turno
3er. Turno
22
23
0
1
2
3
Medidas asistenciales
1x1
4
5
6
Total
7
Subtotal 3er. Turno
Solución A Solución B Solución C

Balance parcial 3er. Turno
Balance total 24 hrs.

FRENTE Y VUELTA:

Respuesta y evolución
Observaciones
ACABADOS:
Enfermeras
Matutino Vespertino Nocturno

26
KARDEX
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
KÁRDEX DE MEDICAMENTOS
OBSERVACIONES:
Nombre del Paciente: Edad: Sexo: Cuarto:
Méd: Fecha de Ingreso: Hora:
SUSTRATO:
Fecha de nacimiento: Diagnóstico: Cartulina opalina
Médico Tratante:
Aseguradora Convenio PMG Particular Otro Especifique:
MEDIDA:
Fecha de
Inicio Medicamentos Dósis Vía Horario Frecuencia 21.5 x 14 cm
Offset
TINTAS:
1x1
Dieta
Laboratorio
Imagenología FRENTE:

Soluciones Parenterales Intervenciones de enfermería

ACABADOS:
Cantidad Tipo de solución Medicamentos H. inicio H. término

Dispositivos invasivos
Tipo de Fecha de Sitio de Fecha de detalle su petición y especificar tamaño
dispositivo Colocación Colocación Calibre Recambio Nombre de quien coloca Fecha de retiro
27
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2 LICENCIA SANITARIA No. 2401000058
 
HOJA O SOLICITUD DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGÍA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA:
ACABADOS:
000 Folio

28
HOJA O SOLICITUD DE ESTUDIO LABORATORIO CLÍNICO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA:
ACABADOS:
000 Folio

29
SOLICITUD DE v DE IMAGEN (JUA)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE IMAGEN Offset
Nombre del paciente: Edad: Fecha de nac.:
Teléfono: Nombre del médico:
TINTAS:
Estudios solicitados Tomografía o Resonancia
1x0
Simple
Contrastada
Contraste oral
Contraste IV
FRENTE:
Datos Clínicos Pantone Cool Gray 9 C
ACABADOS:
Nombre y firma del Médico
Paseo de la Victoria No. 4370  Col. Partido Iglesias  C.P. 32618  Cd. Juárez, Chih.  Tel. (656) 227 5724  Tel. (656) 227 5700  Ext. 2033
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2  LICENCIA SANITARIA No. 08 37 08 H 0007

30
SOLICITUD DE v DE LABORATORIO (JUA)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Offset
Nombre del paciente: Edad: Fecha de nac.:
Domicilio:
Nombre del médico:
Teléfono:
Cédula:
TINTAS:
Ayuno: Sí No Tipo muestra / zona corporal: Fecha de recolección: 1x0
Estudios solicitados Estudios sugeridos
Prueba de embarazo
BH
Perfil cardiaco
General de orina
FRENTE:
HB glicosilada Cultivo ex faríngeo
PSA libre y total
Urocultivo
Perfil tiroideo
Perfil de lípidos Pantone Cool Gray 9 C
Coprológico Perfil hepático
Impresión diagnóstica / observaciones Preoperatorios Reacciones febriles
VIH P. prenatal 1 2 3
TP y TTP Procalcitonina
Hepatitis ABC Dimero D ACABADOS:
Perfil hormonal 8 Perfil sano
SMAC 30 Perfil reumatico
Paseo de la Victoria No. 4370  Col. Partido Iglesias  C.P. 32618  Cd. Juárez, Chih.  Tel. (656) 227 5724  Tel. (656) 227 5700  Ext. 2033
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V.  RFC. SME001012RI2  LICENCIA SANITARIA No. 08 37 08 H 0007

31
HOJA DE UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
HOJA DE UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
Fecha actual:
Fecha y hora de ingreso a U.T.I.
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo:
Sistemas de evaluación
Invasividad: TISS Puntos:

ID: AÑO
Clase:
MES SEC.
OBSERVACIONES:
Fuente administrativa: Médico tratante: Severidad: MODS Res: Ren: Hep: Car: Hem: Neu: Total puntos: No. falls:
Diagnóstico: Código CIE: Caso médico legal: Conciencia: Glasgow apertura ocular: Respuesta verbal: Respuesta motora: Total puntos:
SUSTRATO:
Cama: Día estancia: Nivel reanimación: Estado funcional previo: Predictiva: APACHE II: Fisiología: Edad: Cronicidad: Total puntos: Mortalidad:
Grupo sanguíneo: Rh.: Peso: Altura: Superficie corporal: Otros: Categoría diagnóstica:
Papel bond 90 gr
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Módulo laboratorio
MR01 Modo ventilatorio (AMV) Electrolitos séricos Función renal
MC01 Frecuencia cardiaca (FC) ME01 ME02 ME03 ME04 ME05 ME06 ME07 Hora
MC02 Frecuencia respiratoria (FR) Hora Na K Cl Mg Ca P AG FR01 Densidad
MC03/04 Presión arterial (PAS / PAD) FR02 CrU.
MC05 Presión arterial media (PAM) FR03 OsmS
MC06 Presión venosa central (PVC) FR04 OsmU
MC07 Temperatura (Temp) FR05 KU
MC08/09 Presión pulmonar (PPS / PPD)
Química sanguíneaº Glu. Cap. / Cetonuria
FR06 NaU
MEDIDA:
MC10 Presión pulmonar media (PPM) MQ01 MQ02 MQ03 Hora Gluc Ceto
FR07 FeNa
MC11 Presión capilar pulmonar (PCP) Hora Cr BUN Gluc
FR08 DH2O
MC12 Gasto cardiaco (GC) FR09 Dcr (ml/min)
MC13 Índice cardiaco (IC) FR10 Dosm
MC14/15 Saturación oxígeno (SpO2 / SvO2) Función hepática FR11 Clu
41.5 x 34.4 cm
MC16/17 Presión intracraneana (PIC / PPC) Hora Hematología
MC18 Frecuencia ajustada a presión (FAP) FH01 BT Enzimas Hora
MC19 Índice volumen latido (IVL) FH02 BD Hora MH01 Hb
MC20 Índice de res. vasc. sistémica (IRVS) FH03 PT EC01 CK MH02 Ht
MC21 Índice de res. vasc. pulmonar (IRVP) FH04 Alb EC02 MB MH03 Leucocitos
MC22 Índice de trabajo ventr. izq. (ITVI) FH05 Colest. EC03 TROP MH04 M
MC23 Índice de trabajo ventr. der. (ITVD) FH06 Trig. EC04 DHL MH05 L
MC24 Índice de consumo de oxígeno (IVO2) FH07 AcLac. EC05 TGO MH06 E
MC25 Índice de disp. de oxígeno (IDO2)
Otros exámenes EC06 TGP MH07 B
Hora EC07 FA MH08 Netrófilos
Aminas simpaticomiméticas MH09 M
OT1 EC08 GGT
A01 Dopamina MH10 M
OT2 EC09 Amil
A02 Dobutamina MH11 B
OT3 EC10 Lipa
A03 Norepinefrina MH12 S
Offset
A04 Otro Cultivo y otros resultados MH13 Plaquetas
MH14 Fibrinógeno
Sedación y relajación MH15 TP (p/t)
S01/02 Midazolam Propofol MH16 INR
S03/04 Atracurio Vecuronio MH17 TPT (p/t)
S05 Otro MH18 TT (p/t)
MH19 DD
Módulo balance hídrico MH20 Lisis Eu
MH21 Retis
Ingresos 8 9 10 11 12 13 14 ST. 15 16 17 18 19 20 ST. 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 ST.
TINTAS:
MH22 Vel. Sed
I01 Ringer lactado
I02 Cloruro de sodio al 0.9%
I03 Solución mixta (NaCl / glucosada) Código Medicamentos Dosis Vía Horario Matutino Vespertino Nocturno
I04 Glucosada al 5%
1x1
I05 Pentalmidón al 6% /al 10%
I06 Polímero de gelatina
I07 Nutrición parenteral
I08 Nutrición enteral
I09 Paquete globular
I10/I11 Plasma Crioprecipitado
I12/I13 Plaquetas concentrados Féresis
I14 Otro
I15 Otro
Egresos Subtotales
FRENTE Y VUELTA:
E01 Diuresis Total Órdenes médicas
E02 Evacuación
E03 Vómito
E04 Sonda nasogástrica
E05 Secreción bronquial
E06/E07 Drenaje izq. /Derecho
E08/E09 Drenaje izq. /Derecho
Egresos

Total ingresos Pérdidas insensibles Balance parcial Balance acumulado
Diuresis ideal Total egresos Diuresis horaria Diuresis minuto
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2
ACABADOS:
Módulo respiratorio Sistema de estratificación de lesión pulmonar aguda (GOCA) Valoración MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
Código Descripción Horas Símbolo Significado Escala Definición Puntaje Sistema / órgano Puntaje
MR01 Modo G Intercambio gaseoso 0 PaO2 / FiO2 ≥ 301 >300 0 226 - 300 1 151 - 225 2 76 - 150 3 <75 4
MR02/03 PIP / PP1 1 PaO2 / FiO2 201-300 MO01 Respiratorio (PaO2 / FiO2) -
000 lleva folio si hospital lo solicita

MR04/05 PEEPi / PEEPe 2 PaO2 / FiO2 101-200 <1.13 1.14 - 2.26 2.27 - 3.96 3.97 - 5.66 >5.66
MR06/07 DE / DD 3 PaO2 / FiO2 ≤ 100 MO02 Renal (Creatinina mg. dl) -
MR08/09 Vt / Vm Intercambio gaseoso A Respiración espontánea sin PEEP <1.17 1.18 - 3.51 3.52 - 7.02 7.03 - 14.04 >14.04
MR10/11 Fuerza Ins / RVA (Combinarse con descriptor numérico) B Respiración asistida PEEP 0-5 cmH2O MO03 Hepática (Bilirrubinas totales mg. dl) -
MR12/13 Flujo / RI:E C Respiración asistida PEEP 6-10 cmH2O <10 10.1 - 15.0 15.1 - 20.0 20.1 - 30.0 >30
MR14/15 Fi02% / FR D Respiración asistida PEEP ≥10 cmH2O MO04 Cardiovascular (FAP=FCxPVC / PAM)* -
MR16 PA O2 O Disfunción orgánica 0 Solo pulmonar >120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 <20
MR17 A-a 1 Pulmonar +1 MO05 Hematológica (Cta. plaquetaria) (x1000) -
MR18/19 pH 2 Pulmonar +2 15 13 - 14 10 - 12 7-9 <6
MR20/21 PO2 3 Pulmonar +≥3 MO06 Neurológica (Escala de coma de Glasgow) -
MR21/22 PCO2 C Causa 0 Desconocida

MR23/24 HCO3 1 Daño pulmonar directo
 La insuficiencia cardiovascular se califica con la frecuencia cardiaca ajustada a la presión arterial (FAP).

Se considera falla orgánica cuando se tienen ≥3 puntos en cada sistema analizado.
MR25/26 EB 2 Daño pulmonar indirecto

Se puede considerar el  MODS que significa la diferencia entre el valor de MODS al ingreso del paciente y el peor valor observado
MR27/28 Sat No. enfermedades asociadas que causen
 El MODS no es una escala predictiva. Es útil para valorar la evolución de enfermos en la UTI. Sin embargo los autores consideran que
MR29 Cc02 A Enfermedad asociada 0 muerte en los últimos 5 años tienen mejor discriminación que el APACHE II.
MR30 Pa02 / F102 Enfermedades asociadas que causen muerte en los
MR31 IR 1 últimos 5 años pero no en los próximos 6 meses Presión del tubo endotraqueal Catéteres y sondas
MR32 Qs / Qt% Enfermedades asociadas que pueden causar FC FR REC VIA Hora
MR33/34 Dif (a-v) 02 / EEO2% 2 muerte en próximos 6 meses CVC / VIA
19

21
MR35/36 CaO2 / CvO2 CSG / VIA
17
Lin Art. / VIA
Valoración TISS (Hora ) CotNo. Cánula
4 Puntos mmHg Traqueos / No. Can.

Paro cardiaco y/o electroterapia en las pasadas 48 hr. (a) Sonda Foley
Ventilación controlada con PEEP SNG / SNY
3 Puntos
Ventilación controlada con o sin relajantes musculares PIC (TIPO)
Nutrición parenteral
Uso de sonda balones para control de várices Marcapaso (TIPO)
Marcapaso en espera
Infusión arterial continúa Tubos torácicos Intubación endotraqueal Ventilación mecánica Gasometrías Calificación sedación (RAMSAY)

Catéter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) IMV o ventilación asistida
Marcapaso auricular y/o ventricular Horas con intubación endotraqueal Horas CMV TM Ansioso - agitado TM
Uso de CPAP
Hemodiálisis en paciente inestable Extubación programada (hora) Horas SIMV TV Cooperador orientado
Ministración de cargas de potasio por catéter central
Diálisis peritoneal Extubación incidental (hora) Horas CPAP TN Solo responde órdenes TV
Aspiración intratraqueal de secreciones
Hipotermia inducida Reintubación (hora) Horas pza “t” Total día (Estímulo Glabelar)
Balance metabólico complejo (ing / egr frecuentes)

Transfusión de sangre con infusor Acumuladas Respuesta intensa TN
Múltiples GA, sangrías x exam. lab. >4 parámetros
Pantalón antichoque Respuesta leve
Frec. infusión de fraccs. de sangre ( >5U en 24 hrs.)
Monitoreo de la presión intracraneana Sin respuesta
Ministración no program. med. parenterales (IV)
Transfusión de plaquetas Medicamento vasoactivo (uno) Glasgow Hora
Balón de contra pulsación aórtica Notas de enfermería

Infusión contínua de antiarrítmicos Espontan. (4)
Ojos abiertos
Cirugía de urgencia Cardioversión para tratar arritmia Matutino

Verbal (3)
Lavado gástrico por hemorragia de tubo digestivo Cobija para hipotermia Dolor (2)
Endoscopia o broncoscopia de urgencia Línea arterial Ninguna (1)
Infusión de medicamentos vasoactivos (>1)
Escala de coma
Digitalización aguda (en 48 hrs.) Orientada (5)

Nombre y firma
Medición de gasto cardiaco por cualquier método Confusa (4)

2 Puntos Inducción diuresis por sobrecarga líqs. edema cerebral Inaprop. (3)
Monitoreo de la presión venosa central
Verbal
Tratamiento activo para alcalosis metabólica Incomprens. (2)

Uso de dos catéteres periféricos Tratamiento activo para acidosis metabólica Ninguna (1)
Hemodiálisis en paciente estable Toraco para pericardiocentesis de urgencia Obedece órd. (6)

Traqueostomía en paciente estable Anticoagulación activa Localiza dolor (5)
Resp. espontánea por tubo endotraqueal o traqueostomía Flebotomina por sobrecarga de líquidos Retira (4)
Motora
Alimentación enteral Cobertura con más de dos antimicrobianos (iv) Vespertino

Flexión normal (3)
Reposición hídrica por pérdidas Tratamiento anticonvulsivo o encefalopatía metabólica Extensión (2)
Quimioterapia parenteral
Ninguna (1)
Monitoreo neurológico horario (Glasgow c/2hrs.) 1 Punto Total
Cambios de ropa clínica frecuentes
Derechos reservados prohibida su reproducción total o parcial
Nombre y firma
Monitoreo ECG Tamaño D / 1

Puente Mesencéfalo
Infusión iv de Pitressin III

Signos vitales horarios Resp. luz
(a) Dentro de las primeras 48 hrs. del evento Uso de un catéter periférico VIII Auto resp.
Clase Puntaje Clasificación Anticoagulación crónica Óculo cefálico
IV >40 Requiere 1 o más enfermeras (inestable) VI
Balance de líquidos cada 24 hrs. Óculo vest.
II 20 - 39 Requiere una enfermera (inestable)
Toma de muestra para laboratorio Cook y palma
II 10 - 19 Requiere una enfermera (estable)
Aplicación de medicamentos iv con horario
I <10 No requiere UTI (experto IAM) Nocturno
Cambio de ropa clínica rutinario
Tracción ortopédica estándar
Lineamientos generales
Cuidados de traqueotomía
 Los datos deberán obtenerse a la misma hora todos los días.
 Debe aplicarse en algún momento de las últimas 24 horas. Úlcera de decúbito
Nombre y firma
32
 Al momento del egreso (u 8 horas antes) debe registrarse el TISS. Sonda vesical Captura (nombre y firma) Fecha
 El TISS debe disminuir al mejorar el paciente. Oxígeno suplementario (puntas nasales o mascarilla)
 Algunas aplicaciones son interdependientes.
 Nutrición parental periférica (AA y/o lípidos).
Uso de dos o menos antibióticos
 Si varias aplicaciones interdependientes suceden en el lapso de 24 horas, sólo considerar la Fisioterapia pulmonar
aplicación con puntaje más alto. Irrigs. o debridaciones extensas, fístulas o colostomía Revisó (nombre y firma) Fecha
 Con la experiencia en la identificación del TISS se pueden minimizar errores y optimizar
resultados.
Sonda nasogástrica para descomprensión (derivación)
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2

TARJETA DE DIETA LÍQUIDA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 7408 C
ACABADOS:
Pleca

33
TARJETA DE DIETA DM CONTROL
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 2718 C
ACABADOS:
Pleca

34
TARJETA DE DIETA HIPOSÓDICA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 2665 C
ACABADOS:
Pleca

35
TARJETA DE DIETA BLANDA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 1375C
ACABADOS:
Pleca

36
TARJETA DE DIETA ESPECIAL
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 177 C
ACABADOS:
Pleca

37
TARJETA DE DIETA NORMAL
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 375 C
ACABADOS:
Pleca

38
TARJETA DE DIETA NEUTROPÉNICA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 485 C
ACABADOS:
Pleca

39
TARJETA DE DIETA HIPOALERGÉNICA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 5773 C
ACABADOS:
Pleca

40
TARJETA DE DIETA PAPILLAS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
10 X 16 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
1X0
FRENTE:
ACABADOS:
Pleca

41
SOLICITUD DE HISTOPATOLÓGICO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
SOLICITUD DE ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Offset
Fecha y hora de toma de muestra:
Nombre del Paciente: Edad: TINTAS:
Fecha de nacimiento: Sexo: Habitación: No. de episodio:
Médico tratante: Especialidad: 1x0
Médico Patológo:
Telefóno: Información Clínica:
FRENTE:
Diagnóstico

Espécimen
Observaciones ACABADOS:
Nombre y firma de Médico Tratante
Blvd. Bernardo Quintana Arrioja No. 4060 Col. San Pablo C.P. 76125 Querétaro, Qro.
   
Tel. 442 427 8000 000 Folio
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012R12 LICENCIA SANITARIA No. 12-AM-22-014-0001
 
Personalizado por hospital

42
SOLICITUD DE PRÉSTAMO ENTRE HOSPITALES
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
SOLICITUD DE PRÉSTAMO ENTRE HOSPITALES FOLIO:
Offset
Fecha:
Hospital solicitante: Hospital que surte: TINTAS:
Departamento solicitante: Departamento que sufre:
1x0
Autorizó (Nombre y Firma) Autorizó (Nombre y Firma)
Cantidad
FRENTE:
Partida
Solicitada Surtida Unidad de Medida Descripción
1
2
3
4
ACABADOS:
Entregó (Nombre y Firma) Recibió (Nombre y Firma) Capturó (Nombre y Firma)
Fecha: Fecha: Fecha:
000 Folio


43
VALE DE PRÉSTAMO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
VALE DE PRÉSTAMO
Offset
Departamento que solicita Fecha
Departamento que presta TINTAS:
Turno
1x0
Cantidad Descripción del equipo No. GSM
FRENTE:
ACABADOS:
Entrega Recibe



44
SOLICITUD DE MERCANCÍAS GENERALES
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
SOLICITUD DE MERCANCIAS GENERALES
FOLIO: Offset
Departamento: Clave: Fecha:
Clave Cantidad Unidad Descripción Partidas Canceladas TINTAS:

1x0
FRENTE:
ACABADOS:
Autorización: Nombre y Firma Entregó Mercancia: Nombre y Firma Recibió Mercancia: Nombre y Firma
Autorización: Nombre y Firma Entregó Mercancia: Nombre y Firma Recibió Mercancia: Nombre y Firma
Sor Juana Inés de la Cruz No. 280 Fracc. Industrial San Lorenzo

C.P. 54033 Tlalnepantla de Baz, Méx. Tel. 55 5321 7070

 
000 Folio
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012R12 LICENCIA SANITARIA No. 19-AM-15-104-0003
 

45
VALE MULTIFUNCIÓN FARMACIA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
VALE MULTIFUNCIÓN FARMACIA
FOLIO: SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Nombre del Paciente y/o solicitante: Fecha: Offset
Fecha de nacimiento: No. de episodio: Convenio Particular Externo
Cant. Unidad Código Descripción P. Unitario Importe

TINTAS:
1x0
FRENTE:
Total $
Dispensado por: Autorizado por: Nombre y firma de En caso de proceder cobro ACABADOS:
Nombre y firma la persona que recibe Nombre y firma de quien autoriza


000 Folio

46
TARJETA DEL RECIÉN NACIDO
OBSERVACIONES:
TARJETA SUSTRATO:
DEL RECIÉN NACIDO Cartulina opalina blanca
FOLIO:
MEDIDA:
Nombre del R.N
12.1 x 7.6 cm
No. de Habitación
Fecha de Nacimiento SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Sexo Peso Offset
TINTAS:
1x1
PE-03
FRENTE:
Nombre del R.N

VUELTA:
No. de Habitación Pantone Cool Gray 9 C
Peso Talla
Sexo
Fecha y hora de nacimiento ACABADOS:
Nombre de mamá
000 Folio
Nombre del Neonatólogo
47
RECIBO PROVISIONAL DE HONORARIOS HOSPITALARIOS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio

48
PASE DE SALIDA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio

49
VALE DE ESTERILIZACIÓN
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel Bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 16.5 cm
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE:
IMPORTANTE:
000 Folio

50
SELLO DE GOMA
OBSERVACIONES:
MEDIDA:
15 X 5 cm
IMPORTANTE:
- Entregar con cojín entintable

- Este archivo no es para
impresión, junto con esta ficha
debe entregarse un pdf
correspondiente al archivo para
producción.

51
ETIQUETA SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
Fecha 9 x 9.5 cm
Nombre IMPRESIÓN:
Offset
Fecha de Nacimiento TINTAS:

Vía Vol. Total 2X0
Prescripción FRENTE:
PANTONE 288 C
PANTONE Cool Gray 9 C

Hora inicia Termina
Velocidad de infusión
Nombre completo de la enfermera ACABADOS:
MISP 3 HSMC-MISP 3-2014

52
ETIQUETA ELECTROLITOS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
Fecha 9 x 9.5 cm
Nombre IMPRESIÓN:
Offset

Vía Vol. Total 2X0
PANTONE 116 C

Hora inicia Termina
Doble verificación

53
ETIQUETA HEPARINA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
Fecha 9 x 9.5 cm
Nombre IMPRESIÓN:
Offset

Vía Vol. Total 2X0
PANTONE 200 C

Hora inicia Termina
Doble verificación

54
ETIQUETA NUTRICIÓN PARENTERAL
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
Fecha 9 x 9.5 cm
Nombre IMPRESIÓN:
Offset

Vía Vol. Total 1X0

Hora inicia Termina
Velocidad de infusión ACABADOS:
Nombre completo de la enfermera
Doble verificación

55
ETIQUETA SEDACIONES
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
Fecha 9 x 9.5 cm
Nombre IMPRESIÓN:
Offset

Vía Vol. Total 2X0
PANTONE 680 C

Hora inicia Termina
Doble verificación

56
ETIQUETA QUIMIOTERAPIA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
Fecha 9 x 9.5 cm
Nombre IMPRESIÓN:
Offset

Vía Vol. Total 2X0
PANTONE 7512 C

Hora inicia Termina
Doble verificación

57
ETIQUETA INSULINA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
Fecha 9 x 9.5 cm
Nombre IMPRESIÓN:
Offset

Vía Vol. Total 2X0
PANTONE 3395 C

Hora inicia Termina
Doble verificación

58
ETIQUETA MEDIO DE CONTRASTE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
Fecha 9 x 9.5 cm
Nombre IMPRESIÓN:
Offset

Vía Vol. Total 2X0
NEGRO

Hora inicia Termina
Doble verificación

59
RECIBO PROVISIONAL DE HONORARIOS DE URGENCIAS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio en caso de ser requerido

60
ETIQUETA MEDICAMENTO v
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA EXTENDIDA:
9.5 x 7 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
2X0
FRENTE:
PANTONE 485 C
ACABADOS:

61
RECETA MEDICAMENTO DE USO CONTROLADO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDICAMENTO DE USO CONTROLADO MEDIDA:

21.5 x 14 cm
Nombre del Paciente: Fecha:
Fecha de nacimiento: Edad: Habitación: No. Expediente:
Diagnóstico: SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Indicaciones Datos del Médico Offset
Denominación distintiva del medicamento Nombre
Denominación genérica
Cédula Profesional
Institución que expidió el título
TINTAS:
Presentación (concentración y forma farmacéutica) Especialidad 1x0
Cédula de especialidad
Cantidad solicitada (número y letra)
Vía de Administración
FRENTE:
Dosificación Frecuencia
Duración del tratamiento
Firma del Médico
ACABADOS:
Av. Universidad No. 101 Fracc. Villas de la Universidad C.P. 20020 Aguascalientes, Ags. Tel. 449 910 9900
   
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2 LICENCIA SANITARIA No. 15-AM-01-001-0005
 
000 Folio

62
ETIQUETA DE vS QUÍMICAS GRANDE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
SUSTANCIA QUÍMICA Atención Peligro
MEDIDA:
11.5 x 8 cm
IMPRESIÓN:
Offset cuando sea tiraje alto
Órganos afectados Digital cuando sea tiraje pequeño
Peligro a la salud
TINTAS:
4 x 0 selección de color
Sangre Huesos SNC Cardiovascular Ojos Gastrointestinal Glándulas Riñones Hígado
ACABADOS:
Linfático Mucosas Pulmones Reproductivo Piel Dientes
Irritante Tóxico Inflamable Corrosivo Comburente Explosivo Gas a presión Contaminante Laminado mate
IMPORTANTE:
Esta etiqueta estárá expuesta

Equipo de protección personal que debe utilizar
sustancias químicas y cloro, si
proveedor tiene una sugerencia de
impresión mejor que la comentada
en esta ficha, deberá atenderse a su
Lentes Googles Careta Partículas Polvo y vapor Vapor Respirador Botas Guantes Mandil Bata
Autónomo recomendación.

63
ETIQUETA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS PEQUEÑA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
6.5 x 4 cm
IMPRESIÓN:
Digital cuando sea tiraje pequeño
TINTAS:
ACABADOS:
Laminado mate
IMPORTANTE:

recomendación.

64
ETIQUETA TRASVASE GRANDE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
Fecha Trasvase 7 x 5 cm
IMPRESIÓN:
Fecha Caducidad Digital cuando sea tiraje pequeño
TINTAS:
Dilución NA 1 x 0 selección de color
PANTONE COOL GRAY 9
Nombre
ACABADOS:
Área Laminado mate
IMPORTANTE:

recomendación.

planilla, plantilla, block, etc). 65
ETIQUETA TRASVASE PEQUEÑA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
Fecha Trasvase 5 x 3 cm
IMPRESIÓN:
Fecha Caducidad Offset cuando sea tiraje alto
Digital cuando sea tiraje pequeño
Dilución NA
TINTAS:
Nombre
PANTONE COOL GRAY 9
Área
ACABADOS:
Laminado mate
IMPORTANTE:

recomendación.

planilla, plantilla, block, etc). 66
ETIQUETA A+
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA:
9.5 x 4.5 cm
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA:
ACABADOS:
Nombre:
Domicilio: El solicitante deberá revisar y realizar a

Teléfono: númeración en folios, color y cantidad
Fecha: requerido o forma de entrega (rollo,
67
ETIQUETA B+
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA:
9.5 x 4.5 cm
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA:
ACABADOS:
Nombre:
Domicilio:
Teléfono: El solicitante deberá revisar y realizar a

Fecha:
68
ETIQUETA O-
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA:
9.5 x 4.5 cm
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA:
ACABADOS:
Nombre:
Domicilio:
Teléfono: El solicitante deberá revisar y realizar a

Fecha:
69
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA EXTENDIDA:
20.8 X 14 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
1X0
FRENTE:
ACABADOS:

70
REGISTROS DE ENFERMERÍA UTIA (QRO)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
64.5 x 33 cm
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA:
ACABADOS:
Doblez

71
INGENIERÍA BIOMÉDICA ETIQUETA MANTENIMIENTO PREVENTIVO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
MANTENIMIENTO PREVENTIVO 6.5 x 4.5 cm
DE EQUIPO BIOMÉDICO
IMPRESIÓN:
Equipo Digital cuando sea tiraje pequeño
Marca
TINTAS:
Modelo 1 x 0 selección de color
No. Serie
GSM ACABADOS:
Ubicación Laminado mate

Fecha de mantenimiento
IMPORTANTE:
Próximo mantenimiento
Realizó sustancias químicas y cloro, si
recomendación.

72
ETIQUETA DE IDENTIFICACIÓN ROJA ALERTAS DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
ALERTAS 12 x 14 cm
DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Offset
Nombre del paciente TINTAS:
1x0
Fecha de Nacimiento FRENTE:
Alergias
Pantone 485 C
ACABADOS:
Riesgo de caída
Risgo farmacológico
Categoría de aislamiento
73
ETIQUETA DE IDENTIFICACIÓN DE CUARTOS (CTO)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
1. 26 x 2.3 Papel adhesivo removible
MEDIDA:
Plantilla tamaño carta
2. 26 x 2.3 9 ETIQUETAS SUAJADAS:
3 suajes de 26 x 2.3
3 suajes de 15 x 2.3
3 suajes de 7.5 x 2.5
3. 26 x 2.3
Offset
1. 15 x 2.3 ACABADOS:
1. 7.5 x 2.5 Suaje de medio corte

2. 15 x 2.3
2. 7.5 x 2.5 formidad si las etiquetas se encuentran
3. 15 x 2.3
3. 7.5 x 2.5

74
HOJA DE DIAGNÓSTICOS
OBSERVACIONES:
HOJA DE DIAGNÓSTICOS SUSTRATO:

Edad: Sexo: Habitación:
MT:
Papel bond 90 gr
F M
Fecha Diagnóstico CIE-10

MEDIDA:
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:



75
V DE PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA (CTO y LVR)
HOJA DE PROGRAMACIÓN QUIRÓFANO CENTRAL

Fecha y hora
de programación
Hora
de CX
Sala
Op.
Nombre completo
Cirujano
Nombre completo
Paciente
Fecha de
Nacimiento
Edad No.
Cto.
Operación proyectada Médico
Anestesiólogo
Requerimientos de la Cirugía Convenio Cancelación
Nombre
fecha y nombre Programó Reservó
OBSERVACIONES:
1
SUSTRATO:
1
2
Papel bond 190 gr
2
MEDIDA:
3
74.5 x 56.5 cm
4
5
Offset
6
TINTAS:
7
8
1x1
8
FRENTE Y VUELTA:
9


ACABADOS:
HOJA DE PROGRAMACIÓN DE CORTA ESTANCIA
Fecha y hora Hora Sala Nombre completo Nombre
Nombre completo Fecha de Edad No. Operación proyectada Médico Requerimientos de la Cirugía Convenio Cancelación
de programación de CX Op. Cirujano Paciente Nacimiento Cto. Anestesiólogo fecha y nombre Programó Reservó

END
END
END
END
END
END
END
END
END
END
ENDO+
MANO+PH
ENDO+
MANO+PH
MANO+PH
MANO+PH

MAN
MANO
MANO

PHM
PHM
PHM
76

HOJA DE PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA (MID)
HOJA DE PROGRAMACIÓN QUIRÓFANO CENTRAL OBSERVACIONES:

Fecha y hora Hora Sala Tiempo Nombre completo Nombre
Nombre de Nombre completo Fecha de Edad Diagnóstico Operación proyectada Médico Requerimientos de la Cirugía Convenio Cancelación
de programación de CX Op. Quirúrgico Cirujano Contacto Paciente Nacimiento Anestesiólogo fecha y nombre Programó Reservó
1
SUSTRATO:
1
1
Papel bond 190 gr
2
2 MEDIDA:
2
3 56 X 32 cm
3
3
Offset
4
5
TINTAS:
5
5
1x1
5


FRENTE Y VUELTA:

HOJA DE PROGRAMACIÓN DE CORTA ESTANCIA
Fecha y hora Hora Sala Tiempo Nombre completo Nombre
Nombre de Nombre completo Fecha de Edad Diagnóstico Operación proyectada Médico Requerimientos de la Cirugía Convenio Cancelación
de programación de CX Op. Quirúrgico Cirujano Contacto Paciente Nacimiento Anestesiólogo fecha y nombre Programó Reservó
LAB 1
LAB 1 ACABADOS:
LAB 1
LAB 1
LAB 1
LAB 2
LAB 2
LAB 2
LAB 2
LAB 2
ENDO
ENDO
ENDO
ENDO
ENDO
HMD
HMD
HMD
HMD

HMD


77
VALE DE AUTORIZACIÓN POR SERVICIO DE CAMA EXTRA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina Opalina
MEDIDA:
14 x 11.5 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
Engomado. Blocks

(amarilla y azul)

78
SOLICITUD ESTUDIO LABORATORIO CLÍNICO (VER)
OBSERVACIONES:
ESTUDIO LABORATORIO CLÍNICO
Médico tratante: Fecha:

SUSTRATO:
Nombre del paciente: Edad: Sexo: Fecha de nac.: Papel bond 90 gr
Diagnóstico presuntivo: Área:
Hematología Química clínica Serología MEDIDA:

 Biometría Hemática
 VSG  Reticulocitos
 Química sanguínea (6)
 Glucosa
 V.D.R.L
 Reacciones febriles Carta (21.5 x 28 cm)
 Grupo Sanguíneo y Factor Rh  Urea  Antiestreptolisinas
 Células L.E.  Gota Gruesa  Creatinina  PCR hs
 Coombs Directo  Coombs Directo  Ac. Úrico  Factor Reumatoide
 Eosinofilos en Moco Nasal  1 2 3  Colesterol  Brucela (Rosa de Bengala)
 Hierro Sérico  Vit. B12  Ácido Fólico  Triglicéridos  Influenza  Dengue
 Ferritina  Transferrina  Perfil de lípidos
 Col-HDL
 Zika
 Chikungunya
Offset
Tamíz metabólico neonatal  Col-LDL  V.I.H. 4a generación
 Glucosa postprandial  HCV
TINTAS:
 Ampliado (76 elementos)  Curva de tolerancia a la glucosa  HbsAg
 2hrs  3hrs
Pruebas de coagulación Carga de Hormonas y Marcadores Tumorales
1x0
 50 gr.  75 gr.  100 gr.
 TP  TTP  TT  Hemoglobina Glucosilada  Prueba de embarazo en sangre
 Fibrinógeno  PFH completas  Cuantificación de fracción beta de HGC
 T. de sangrado  T. de coagulación  Bilirrubinas  Perfil tiroideo  Insulina
 Anticoagulante lúpico  Proteínas totales  Hormona estimulante del folículo (FSH)
 Proteína C
 Proteína S
 Albumina
 TGO (AST)  TGP (ALT)
 Hormona luteinizante (LH)
 Progesterona  Prolactina  Estradiol
FRENTE:
 DHL  GGT  Fosfatasa alcalina  Testosterona
Líquidos corporales  Amilasa  PSA Total  PSA Libre

 Lipasa  AFP  CEA
 Espermatobioscopía Directa  Lactato
Citoquímico y Citologico
 CA 15-3  CA 19-9  CA 125
 Procalcitonina
 L.C.R.  Pleural  Sinovial  CK-Total  CK-MB
 Pericardio  Ascitis  Diálisis  Pro-BNP  Troponina T Pruebas en orina
 Mioglobina  Dimero D  Examen general de orina
Microbiología  Fosfatasa ácida y fracc. próstática  Microalbuminuria
ACABADOS:
 Urocultivo  Coprocultivo  Amonio  Etanol en sangre Orina de 24 horas
 Hemocultivo periférico  Depuración de creatinina
 Hemocultivo transcatéter Electrolitos séricos  Albúmina
 Punta de catéter  Proteínas totales
 Sodio  Potasio  Cloro
Cultivo Muestra al azar
 Calcio  Magnesio  Fósforo
 Faríngeo  Nasal  Urea
 Vaginal  Vulvar  Creatinina  Ac. Úrico
Electrolitos urinarios  Albumina  Proteínas totales
 Ocular  Ótico
 Expectoración  Herida Orina de 24 horas  Drogas de abuso (5)
 Uretral  Hongos  Sodio  Potasio
 Cloro  Calcio
 Espermocultivo Parasitología
Líquidos corporales  Magnesio  Fósforo
Muestra al azar  Coproparasitoscópico 1 2 3
 LCR  Pleural  Sinovial  Citología de moco fecal
 Pericardio  Ascitis  Diálisis  Sodio  Potasio
 Cloro  Calcio  Coprológico
 Lavado bronquial  Cepillado bronquial  Amiba en fresco
 Magnesio  Fósforo
 Sangre oculta en heces 1 2 3
 BAAR expectoración  1 muestra  3ms Gasometría  Rotavirus  Calprotectina
 Arterial  Venosa  Clostridium difficile

Otros estudios
79

HOJA DE RESULTADOS DE LABORATORIO (VER)
OBSERVACIONES:
RESULTADOS DE LABORATORIO
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
Offset
TINTAS:
2x0
FRENTE:
Pantone 2768 C
ACABADOS:

STAR MÉDICA VERACRUZ
Av. Circuito Nuevo Veracruz No. 835 Col. Ex-Hacienda Buenavista (El Laurelal)


C.P. 91726 Veracruz, Ver. Tel. 229 276 2200

 
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2 LICENCIA SANITARIA No. 18-AM-30-193-0001
80
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS REGISTRO DE ENFERMERÍA (CTO)
OBSERVACIONES:
Riesgo de UPP: Escala de Braden Registro de ulceras por presión
DIVISIÓN MEDICINA CRÍTICA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Percepción Exposición a Fricción Modo Intervención
SUSTRATO:
Puntos
Sensorial Actividad Movilidad Nutrición Ubicación Estadio Acciones Turno FiO2 PEEP Volumen PaO2
la humedad Deslizamiento ventilatorio Inhaloterapia
Completamente Siempre
1 En cama Invmóvil Muy Pobre Problema
Dx. ingreso / Dxingreso actual: Nombre del Paciente: limitada húmeda Matutino
Alergias: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Muy Muy Muy Problema
2 limitada húmeda En silla limitada potencial
Dx. Enfermería: Cubículo: Episodio: No. Int:
Papel bond 90 gr
Ligeramente Ocasional Camina Ligeramente No hay Vespertino
3 Adecuada
Peso: Talla: IMC: limitada húmeda ocasional limitada problema
Sin Rara vez Camina con Sin
Fecha: Hoja no. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 4 limitaciones húmeda Frecuencia limitaciones Excelente
Piel Normal (N) Seca (S) Húmeda (H) Prescripción Nocturno

Puntos
Glasgow/RASS Soluciones
Bis monitorización
Oximetría <12= Riesgo alto <13-15= Riesgo medio <16= Riesgo bajo
Llenado capilar
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Respiración Dispositivo Fecha de Instalación Fecha de Curación Fecha de Curación o Instalación Fecha de Recambio
MEDIDA:
Tensión arterial
Presión arterial
Presión arterial media
Presión venosa central
Presión de arteria pulmonar
Glicemia capilar
50.5 x 47 cm
Valoración de riesgo de caída
Valoración escala de dolor
Posición del paciente
administrados en ml
Líquidos
Offset
Medicamentos
líquidos en ml
Pérdida de
TINTAS:
Balance
Ingresos +
Egresos -
Total 1x1
Medicamentos ml
FRENTE Y VUELTA
Sodio ( ) Potasio ( ) Cloro ( ) Ingresos Egresos
HCO3 PaO2 PaCO2 PH Lact.

FiO2 PvO2 PvCO2 Phv Lact.
Hb Hto Leucocitos
TP TPT Plaquetas Fibrógeno Dimero D.
Glucosa Urea Creatinina Ácido urico
Proteínas Tot Albúmina Globulina
BT BD BI FA
Nitrógeno (orina) Dep Creatinina
CPK MB TGO TGP
DHL Amilasa Lipasa
Cultivos solicitados
Enfermera (o) Responsable

Nombre y firma de la Enfermera Nombre y firma de la Enfermera Nombre y firma de la Enfermera
BD= BA=



ACABADOS:

81
ETIQUETA SEGURIDAD FIEBRE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
MEDIDA:
7.8 x 7.8 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
Pantone Cool Gray 9 U
ACABADOS:


82
LPA BITÁCORA DE LIMPIEZA DE ÁREA/SERVICIO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina opalina
MEDIDA:
21.5 x 33 cm (oficio)
Láser Digital
ACABADOS:
- Laminada Frente y vuelta
Engargolado en parte superior.

en centímetros, color y cantidad de
copias, acabados especiales, papel
Asegurese que se manda al provee-

dor la ficha de producción con el
nombre del Hospital correcto
83
LPA BITÁCORA DE LIMPIEZA DE ÁREA/SERVICIO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
BITÁCORA DE LIMPIEZA DE ÁREA /SERVICIO FOLIO:

MEDIDA:
Tipo de
Desinfectante *Hora de
Limpieza
utilizado
(CL) Cloro
Exhaustivo*
(HA) Halosil
Rutinaria
Turno ¿Existe alguna desviación
Término
Sub área (AN) Antinfex Realiza VoBo / Supervisión en la limpieza realizada? Validación de la corrección
Fecha M V N (Cubículo, Sala, etc) Otro Inicio (Nombre y Firma) (Nombre y Firma) Especificar Corrección realizada (Nombre y Firma)
Sí Láser Digital
NO
Sí
NO ACABADOS:
Sí
NO
Sí Engargolado en parte superior.

NO
Sí - Impresión por ambos lados

NO - 100 hojas impresas por ambos lados
Sí
NO
El personal de hospital deberá

llenar esta bitácoracon pluma tinta azul,

negra o roja.


84
LPA BITÁCORA DE LIMPIEZA DE HABITACIONES
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
BITÁCORA
DE LIMPIEZA DE HABITACIONES FECHA: FOLIO:
MEDIDA:
Tipo de
Desinfectante *Hora de
Limpieza
utilizado
(CL) Cloro
Exhaustivo*
(HA) Halosil
Término
Rutinaria
Turno ¿Existe alguna desviación

(AN) Antinfex
Inicio
No. de Realiza VoBo / Supervisión en la limpieza realizada? Validación de la corrección

Habitación M V N Otro (Nombre y Firma) (Nombre y Firma) Especificar Corrección realizada (Nombre y Firma)
Sí Láser Digital
NO
Sí
NO ACABADOS:
Sí
NO
Sí Engargolado en parte superior.

NO
Sí
NO - Impresión por ambos lados

Sí - 100 hojas impresas por ambos lados
NO



negra o roja.


86
ETIQUETA ROPA v COVID HOSPITALIZACIÓN
OBSERVACIONES:
ROPA SUCIA COVID-19 HOSPITALIZACIÓN ROPA SUCIA COVID-19 HOSPITALIZACIÓN
Descripción Cantidad Descripción Cantidad Descripción Cantidad Descripción Cantidad SUSTRATO:
Cubrecolchón Bata Pediatrica Cubrecolchón Bata Pediatrica
MEDIDA:
Almohada Bata de Baño Almohada Bata de Baño
Cobertor Toalla de Baño Cobertor Toalla de Baño

Plantilla carta con 4 unidades
Colcha Toalla de Mano Colcha Toalla de Mano
Sábana Estandar Toalla Facial Sábana Estandar Toalla Facial SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Sábana Clínica Tapete Sábana Clínica Tapete Offset
Fondo Geriátrico Filipina Fondo Geriátrico Filipina
TINTAS:
2x0
Funda de Almohada Pantalón Funda de Almohada Pantalón
Rodapié Otros: Rodapié Otros:
Bata Clínica Paciente Bata Clínica Paciente

FRENTE:
RIESGO BIOLÓGICO COVID-19 RIESGO BIOLÓGICO COVID-19
Pantone 485 C
ROPA SUCIA COVID-19 HOSPITALIZACIÓN ROPA SUCIA COVID-19 HOSPITALIZACIÓN ACABADOS:

Descripción Cantidad Descripción Cantidad Descripción Cantidad Descripción Cantidad

Cubrecolchón Bata Pediatrica Cubrecolchón Bata Pediatrica
Almohada Bata de Baño Almohada Bata de Baño
Cobertor Toalla de Baño Cobertor Toalla de Baño

Colcha Toalla de Mano Colcha Toalla de Mano formidad si las etiquetas se encuentran
Sábana Estandar Toalla Facial Sábana Estandar Toalla Facial suajadas en su totalidad.
Sábana Clínica Tapete Sábana Clínica Tapete
Fondo Geriátrico Filipina Fondo Geriátrico Filipina

Funda de Almohada Pantalón Funda de Almohada Pantalón
Rodapié Otros: Rodapié Otros:
Bata Clínica Paciente Bata Clínica Paciente
87
ETIQUETA ROPA SUCIA COVID OTRO SERVICIO
OBSERVACIONES:
ROPA SUCIA COVID-19 OTRO SERVICIO ROPA SUCIA COVID-19 OTRO SERVICIO
Descripción Cantidad Descripción Cantidad Descripción Cantidad Descripción Cantidad SUSTRATO:
Bata de Aislamiento Bata Cirugía Bata de Aislamiento Bata Cirugía
Campo Toalla de Cirugía Campo Toalla de Cirugía

MEDIDA:
Plantilla carta con 4 unidades
Campo Hendido Uniforme Campo Hendido Uniforme
Funda Mayo QuirúrgicoFilipina Funda Mayo QuirúrgicoFilipina

Offset
Piernera Pantalón Piernera Pantalón
Sábana Hendida Sabana Clínica Sábana Hendida Sabana Clínica

TINTAS:
2x0
Sábana Pubis Otros: Sábana Pubis Otros:
Sábana Riñon Sábana Riñon

FRENTE:
Pantone 485 C
ROPA SUCIA COVID-19 OTRO SERVICIO ROPA SUCIA COVID-19 OTRO SERVICIO ACABADOS:
Descripción Cantidad Descripción Cantidad Descripción Cantidad Descripción Cantidad
Bata de Aislamiento Bata Cirugía Bata de Aislamiento Bata Cirugía Suaje de medio corte
Campo Toalla de Cirugía Campo Toalla de Cirugía
Campo Hendido Uniforme Campo Hendido Uniforme formidad si las etiquetas se encuentran
Funda Mayo QuirúrgicoFilipina Funda Mayo QuirúrgicoFilipina
Piernera Pantalón Piernera Pantalón

Sábana Hendida Sabana Clínica Sábana Hendida Sabana Clínica
Sábana Pubis Otros: Sábana Pubis Otros:
Sábana Riñon Sábana Riñon
88
NOTA DE REMISIÓN
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
NOTA DE REMISIÓN
MATERIALES VISTAS SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Offset
Proveedor que expide la factura Folio
Dirección Fecha
Contacto Teléfono TINTAS:
1x0
Nombre del Paciente RFC
Fecha de nacimiento Fecha de cirugía Episodio
Procedimiento
Cantidad Descripción P. unitario Total
FRENTE:
Nota: la presente remisión es un documento provisional para garantizar el cargo al paciente y registro de la compra o servicio, la entrega debe
realizarse dentro de la siguiente hora a la terminación de la cirugía o de haber proporcionado el material o renta. La factura debe ser entregada junto
con la copia de esta remisión dentro de los siguientes 15 días naturales para no afectar el trámite de pago, en un horario de 8:30 a 11:30 horas en el
Subtotal
I.V.A.
ACABADOS:
departamento de almacén.
Total
Firma del Médico Firma Enfermería Firma de Almacén
000 Folio

1 copias papel autocopiante rosa

89
PORTADA v EELyS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina opalina
MEDIDA:
18 x 24 cm
Láser Digital
ACABADOS:
- Enmicada con corte redondo en

esquinas.
Engargolado por borde
izquierdo aro metálico grande
- Impresión por ambos lados
- 100 hojas impresas por ambos lados
Bitácora EELyS Son 19 portdas distintas, favor de

Proceso de Read Back solicitar la adecuada
Quirófano

en centímetros

90
PORTADAS BITÁCORA EELyS
Bitácora EELyS Bitácora EELyS Bitácora EELyS Bitácora EELyS Bitácora EELyS
Proceso de Read Back Proceso de Read Back Proceso de Read Back Proceso de Read Back Proceso de Read Back
Hemodinamia Hospitalización Imagenología Laboratorio Medicina Nuclear
Bitácora EELyS
Bitácora EELyS Bitácora EELyS Bitácora EELyS Proceso de Read Back Bitácora EELyS
Proceso de Read Back Proceso de Read Back Proceso de Read Back Proceso de Read Back
Unidad de Cuidados
Quirófano Tococirugía Unidad de Cuidados Intensivos Adultos Intensivos Neonatal Urgencias
91
PORTADAS BITÁCORA EELyS
Bitácora EELyS Bitácora EELyS Bitácora EELyS Bitácora EELyS Bitácora EELyS
Proceso de Read Back Proceso de Read Back Proceso de Read Back Proceso de Read Back Proceso de Read Back
Área COVID-19 Banco de Sangre Check Up Cunero Endoscopía
Bitácora EELyS Bitácora EELyS

Bitácora EELyS Proceso de Read Back Bitácora EELyS Proceso de Read Back
Proceso de Read Back Proceso de Read Back
Unidad de Cuidados
Nutrición Intensivos Pediátricos Hemodiálisis Área
92
BITÁCORA EELyS
OBSERVACIONES:
PROCESO DE READ BACK SUSTRATO:

MISP.2 PREVENCIÓN DE ERRORES RELACIONADOS
CON LA RECEPCIÓN DE INDICACIONES VERBALES Papel Bond
Y TELEFÓNICAS FOLIO:
Fecha: Hora: MEDIDA:

Fecha de nacimiento: Habitación o Cubículo:
18 x 24 cm
Escucha y recibe
|
Nombre de quién recibe la información SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Turno
Apellido Paterno / Apellido Materno / Nombre(s)
Láser Digital
Profesional clínico que recibe:
Médico Hospitalista Enfermería Farmaceutico
Gestor de Farmacia Hospitalaria Servicios Auxiliares de Diagnóstico Nutrición
Información que se recibe, lee y confirma

Tipo de información: Resultado Indicación Solicitud
ACABADOS:
Escribe la información recibida

- Foliado según solicitud de Hospital
Profesional clínico que emite y confirma información dada

Nombre de quién emite la información
Médico tratante Otro Especificar El personal de hospital deberá
Puesto / Especialidad Área / Servicio
Transcripción
Nombre de quién transcribe al expediente clínico

negra o roja.
Puesto Fecha Hora
Firma de quién recibe la información Firma de quien transcribe al E. C. El solicitante deberá revisar y realizar a
 en centímetros

93
ETIQUETA EQUIPO SEGURO
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel cuché adhesivo mate 90 gr
MEDIDA:
9 x 10 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:

94
Primera foto
de mi bebé
Huella
de mi bebé
TARJETA RECIÉN NACIDO

Fecha y Hora de Nacimiento:
Sexo: Edad Gestacional:
Peso: Apgar: Talla:
PC: PT: PA: PIE:
Nombre del Padre:
Firma:
Nombre de la Madre:
Firma:
Asistido por:
Firma:
Médico:
Firma


FORMATO CONVENIO MÉDICO-PACIENTE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio

96
SOLICITUD DE v DE IMAGENOLOGIA Y RADIOLOGÍA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE
IMAGENOLOGÍA Y RADIOLOGÍA SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Fecha:
Offset
Nombre del paciente:
Edad: Género: Fecha de nacimiento: TINTAS:
Nombre del Médico: Cédula profesional:
Datos del Estudio solicitado
1x0
Diagnóstico/Datos Clínicos
Rayos X Radiografías portátiles FRENTE:
Ultrasonido Doppler Hemodinamia

Tomografía multicorte 64 detectores Arco en C
Densitometría Fluoroscopia
Mastografía Procedimientos
Resonancia magnética 1.5 Teslas Región Simple Contrastada
Tomosíntesis
Biopsia ACABADOS:
Región
Gracias por elegir nuestro servicio, si podemos serle de mayor ayuda o desea más información, por favor comuníquese a los teléfonos
442 427 800. Ext. 1023, 1045 o 1073.
000 Folio


98
VALE DE DONADOR
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina opalina 225 gr
MEDIDA:
VALE 12 x 7.6 cm
DONADOR FOLIO:
Offset
Nombre del donador
TINTAS:
1x0
Fecha de nacimiento
FRENTE:
Fecha de solicitud
Nombre y firma del Banco de Sangre Pantone Cool Gray 9 C
ACABADOS:
¡Gracias, donando das vida! 000 Folio

99
TALÓN DE AUTOEXCLUSIÓN
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:

100
ETIQUETA PARA BOTE GRANDE DE RESIDUOS
OBSERVACIONES:
PARA BOTE 40 x 50 CM:

La calca debe medir 38 x 30.6 cm
CUANDO EL BOTE SEA

CROMADO:
Vinil de corte color blanco
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Vinil de corte
ACABADOS:
Por ningún motivo debe

imprimirse en papel u otro material
que no sea el indicado en esta ficha.
101
OBSERVACIONES:

La calca debe medir 30 x 13 cm
CUANDO EL BOTE SEA

CROMADO:
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Vinil de corte
ACABADOS:

102
OBSERVACIONES:
PARA BOTE CIRCULAR DE 55 CM:

CUANDO EL BOTE SEA

CROMADO:
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Vinil de corte
ACABADOS:

103
ETIQUETA PARA BOTE CHICO DE RESIDUOS
OBSERVACIONES:

La calca debe medir 20 x 16 cm
CUANDO EL BOTE SEA

CROMADO:
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Vinil de corte
ACABADOS:

104
OBSERVACIONES:

CUANDO EL BOTE SEA

CROMADO:
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Vinil de corte
ACABADOS:

105
OBSERVACIONES:
PARA BOTE CIRCULAR 30 x 30 CM:

CUANDO EL BOTE SEA

CROMADO:
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Vinil de corte
ACABADOS:

fabricarse en papel u otro material
106
HOJA DE ATENCIÓN
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Fecha: Hora: Episodio

Nombre completo del Paciente:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Femenino Masculino Ocupación:
Domicilio: Ciudad: Teléfono:
Médico Tratante
Procedencia: Hogar Institución Vía Pública Lugar de trabajo Ambulancia
Familiar o responsable del paciente Teléfono
Accidente Sí No Lugar
Paciente Particular Convenio Aseguradora
Reporte al Ministerio público Sí No NA
Valoración par asignar prioridad (Triage - MTS)
Evaluación del dolor Motivo de Consulta

Riesgo de caídas Alergias
Constantes
Presión arterial
vitales
Temperatura Frecuencia cardiaca Saturación de O2 IMC y/o SC
Glucosa capilar Frecuencia respiratoria
Peso Talla Perímetros
Lugar de evaluación
Prioridad 1 Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 4 Prioridad 5

- Paro Cardiorespiratorio - Paro Cardiorespiratorio no - Dolor abdominal en estudio - Infección de vías aéreas - Retiro o revisión de sutura
presenciado presenciado - Fracturas cerradas superiores con fiebre - Herida infectada
- Hemorragia activa - Vómito en pozos de café - Luxaciones - Heridas que ameritan localizada
- Dificultad respiratoria - Disnea moderada progresiva - Cólico renoureteral curación y/o sutura - Escoriaciones
- Paciente con hemoptisis - Cefaleas migrañosas - Contusiones simples - Cuerpo extraño en oído
- Herida penetrante en tórax,
- Fracturas de huesos largos - Diarrea con deshidratación y - Dolor abdominal con asintomático
abdomen, cuello o cráneo
- Lesión ocular / o fiebre síntomas urinarios - IVRA sin fiebre
- Sangrado de tubo digestivo - Torceduras
- Picadura o mordedura de - Quemaduras de 2º grado - Estreñimiento crónico
activo - Prurito o flujo vaginal
animal ponzoñoso con 20% SCQT - Onicocriptosis (retiro de
- Inestabilidad hemodinámica signos sistémicos - TCE leve - Rash con fiebre uña)
- Crisis convulsivas de - Trabajo de parto en - Descontrol hipertensivo sin - Cefalea crónica sin - Dolor muscular sin otro
Ejemplos
repetición evolución disnea, dolor torácico o síntomas asociados síntoma
- Quemaduras con extensión - Dolor abdominal intenso en déficit neurológico - Picaduras menores - Vértigo crónico
mayor del 20% mujeres embarazadas con - Celulitis localizadas
- Traumatismo cráneo inestabilidad hemodinámica - Cólico renoureteral - Quemaduras de 1er grado
- Arritmias sin inestabilidad - Disnea leve - Parestesias en
encefálico con déficit
- Picadura o mordedura de extremidades asociadas a
neurológico
animal ponzoñoso sin signos ansiedad
- Estado de choque - Cólico menstrual
sistémicos
- Dolor torácico precordial - Ictericia en estudio
- Disnea con Sat O2 ≤85%
- Obstrucción de la vía aérea
- Fractura expuesta
- Mujer embarazada con
sangrado transvaginal
abundante
- Reacción alergica con
descompensación
hemodinámica Muy Urgente, máx. Urgente, máx. en Normal máx. en 45 No Urgente, máx.
- Intento de suicidio en 10 minutos. 30 minutos. minutos. en 60 min.
Coloque una X en el recuadro correspondiente de acuerdo a la condición que presenta el paciente
Página 1 de 4
Atención inmediata
área de choque
Nombre completo y firma del personal que valora



REPORTE DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN (QRO)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA
ACABADOS:

108
ETIQUETA DISPENSADOR
OBSERVACIONES:
MEDIDA:
6.7 x 8 cm.
IMPRESIÓN:
Impresión en vinil látex
TINTAS:
1X0
ACABADOS:

109
ETIQUETA ANTISÉPTICO PARA HIGIENE DE MANOS
OBSERVACIONES:
Antiséptico para Higiene de Manos SUSTRATO:

Puede provocar Provoca irritación MEDIDA:
somnolencia Inflamable ocular grave 6 x 4 cm
o vértigo
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
ACABADOS:
Esta solución no se prepara ni se trasvasa. Laminado mate

La caducidad se encuentra en etiquetado IMPORTANTE:
original.
recomendación.
110
ETIQUETA ANTISÉPTICO PARA HIGIENE DE MANOS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Antiséptico para Higiene de Manos
MEDIDA:
Puede provocar Provoca irritación 4 x 2.5 cm
somnolencia Inflamable ocular grave
o vértigo IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
Esta solución no se prepara ni se trasvasa. ACABADOS:

La caducidad se encuentra en etiquetado
original. Laminado mate
IMPORTANTE:

recomendación.
111
BITÁCORA DE ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
BITÁCORA DE ESTUDIOS
SOLICITADOS EN QUIRÓFANO
MEDIDA:
Datos Generales Etiquetado y resguardo de muestra Recolección de la muestra
Estudio solicitado Formol Cargo
Histopatologico
Citología
Cultivo
Nombre del paciente Pieza Letra Enfermera Quién entrega Quién recibe
Con
Sin
Folio Fecha Episodio y fecha de nacimiento Quirúrgica de Cargo Nombre y firma Médico tratante Fecha (Nombre y firma) (Nombre y firma)
Láser Digital
ACABADOS:



negra o roja.


112
PORTADA BITÁCORA DE ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina opalina
MEDIDA:
Láser Digital
ACABADOS:
Bitácora de Estudios
- Laminada Frente y vuelta
Histopatológicos


113
SOLICITUD DE v PACIENTE EXTERNO (VIVO)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Paoel bond 90 gr.
MEDIDA EXTENDIDA:
21.5 x 14 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
1X0
FRENTE:
ACABADOS:

114
LIBRO DE BANCO DE SANGRE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Paoel bond 90 gr.
MEDIDA DE PÁGINA:
43 x 28 cm doble carta
IMPRESIÓN:
LIBRO DE INGRESOS Y EGRESOS
DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
BANCO DE SANGRE Y SERVICIO
DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Digital
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V.
HOSPITAL STAR MÉDICA SAN LUIS POTOSÍ
ACABADOS:
Responsable Sanitario: Dra. Ana Delia Reyes Pérez
No.Libro: 01
Folio: 001 al 110
000 Folio
Revisar folios con solicitante así

como datos de responsable sanitario
de Banco de Sangre o servicio de
Trasfusión, estos deben personalizarse
según el hospital solicitante
- Portada dura
- 3 páginas en blanco al inicio
No. de libro: 01
Folio: 001 al 110
Cédula Profesional Médico General: 7261493
al reverso iniciar la primera pagina

Cédula de Especialidad en Patología Clínica: 11384222
Libro de Ingresos y Egresos de Componentes Sanguíneos
con tabla de datos (siendo la página

izquierda de la libreta para registrar el
ingresos y pagina derecha egresos)
No.Libro: 01
Folio: 001 al 110
INGRESOS EGRESOS
Serología
- Folios solo en la página derecha

Fecha de Nombre completo Hemo No. de Uso Tipo de Metodo Grupo ACs Fecha de Nombre de Nombre completo del Receptor Volumen
Trep Anti
Núm Prog Ingreso del Disponente (Donador) componentes Unidad Procedencia Terapéutico Donación de Extración Volumen y RH HB/HTO VIH HBSAg VHC némicos BRUC CHAGAS HBc II Caducidad Eventualidades quien ingresó Fecha (Paciente) o del establecimiento Fecha de No. Domicilio en donde se Grupo Nombre completo del médico Volumen pediátrico Observaciones Motivo del
Hemo-componente de egreso al que se envió la unidad Nacimiento Hab. llevará a cabo la transfusión y RH que indica la transfusión trasfundido egresado /Eventualidades destino final Nombre de quién egresó
ST
ST
CE
PTL CE
PFC PTL
GAH PFC
CRIO CRIO
OTROS
OTROS
ST
ST
CE
PTL CE
PFC PTL
GAH PFC
CRIO
CRIO
OTROS
OTROS
ST
ST
CE
PTL CE
PFC PTL
GAH PFC
CRIO
CRIO
OTROS
OTROS
ST
CE ST
PTL CE
PFC PTL
GAH PFC
CRIO
CRIO
OTROS
OTROS
ST
CE ST

PTL CE
PFC PTL
GAH
PFC
CRIO
CRIO
OTROS
OTROS
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012R12


STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012R12

115
ETIQUETA PARA BOTE ROPA CONTAMINADA
OBSERVACIONES:
Para bote de 76 x 60 cm
MEDIDA: 48 x 14 cm
CUANDO EL BOTE SEA
CROMADO:
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Ropa Vinil de corte
Contaminada ACABADOS:

116
ETIQUETA PARA BOTE ROPA DE RECHAZO
OBSERVACIONES:
MEDIDA: 44 x 19 cm
CUANDO EL BOTE SEA
CROMADO:
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Vinil de corte
ACABADOS:

117
ETIQUETA PARA BOTE ROPA SUCIA
OBSERVACIONES:
MEDIDA: 39.7x 28 cm
CUANDO EL BOTE SEA
CROMADO:
CUANDO EL BOTE
SEA BLANCO:
Vinil de corte
ACABADOS:

118
ETIQUETA RESIDUO MANEJO ESPECIAL
OBSERVACIONES:
MEDIDA: 43.8 x 29 cm
PARA BOTE GRIS:

Blanco
ACABADOS:

121
ETIQUETA PLÁSTICO PET
OBSERVACIONES:
MEDIDA: 37.7 x 17.5 cm
PARA BOTE GRIS:

Blanco
ACABADOS:

122
TARJETA DE CONTROL TRANSFUSIONAL DEL PACIENTE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina opalina 225 gr
MEDIDA EXTENDIDAz:
38 x 13 cm
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA:
ACABADOS:
Pleca
123
v DE IMAGENOLOGÍA SIN ORDEN MÉDICA
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE IMAGENOLOGÍA
SIN ORDEN MÉDICA SISTEMA DE IMPRESIÓN:
Offset
Fecha: Hora:
Fecha de nacimiento: Alergias: Sí No Especifique: TINTAS:
Correo electrónico: Teléfono:
1x0
Describa el estudio solicitado
FRENTE:
Autorizo a Star Médica, S.A. de C.V., a realizarme el estudio solicitado sin orden médica en
las instalaciones de la institución hospitalaria conocida como Hospital “Star Médica Luna
Parc”, por lo que en este acto libero de cualquier responsabilidad presente o futura que se
derive del estudio solicitado a Star Médica, S.A. de C.V., y de manera enunciativa más no ACABADOS:
limitada de sus afiliadas, subsidiarias, accionistas y empleados, y no me reservo a ejercer
acción legal de cualquier naturaleza en su contra.
Nombre completo y firma del paciente
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. 

RFC. SME001012RI2

124
FORMATO PARA COBRO DE SERVICIOS MÉDICOS
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
Offset
TINTAS:
1x0
FRENTE:
ACABADOS:
000 Folio

125
FICHA SEMAFORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
OBSERVACIONES:
TAMAÑO:
Semaforización de
20 x 20 cm.
Caducidades para Materiales

SEÑALAMIENTO:
Placa de PVC blanca 6 mm.
y Medicamentos INSERTO:
Impresión UV directa.
IMPORTANTE:
Amarillo 9 a 12 meses para caducar
- Instalación con cinta doble cara 3M y silicón.
Naranja 8 a 6 meses para caducar - Considerar colocación sobre muro de

tablaroca.
Ámbar 3 a 5 meses para caducar - Esta ficha técnica no es archivo de

producción. Antes de proceder a producción,
se deben validar muestras. Deberán
Rojo Menos de 3 meses para caducar ratificarse medidas en sitio.
Café Insumos ya caducados
126
VALE DE BANCO DE SANGRE
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
21.5 x 14 cm
VALE DE BANCO DE SANGRE SISTEMA DE IMPRESIÓN:
RECIBO No: Offset
Recibimos de la cantidad de $
Importe con letra ( )

TINTAS:
Por concepto de Habitación
1x0
Fecha Forma de pago
FRENTE:

Recibió Entregó
Nombre y firma Nombre y firma
ACABADOS:
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. 

RFC. SME001012RI2 000 Folio

127
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA UCIN (JBC)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA:
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA
ACABADOS:

128
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN VER
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel bond 90 gr
MEDIDA EXTENDIDA
64.5 x 28 cm
MEDIDA FINAL
6 páginas
Offset
TINTAS:
1x1
FRENTE Y VUELTA
ACABADOS:
Pleca

129
HOJA DE CONSUMO EN QUIRÓFANO (LPA)
OBSERVACIONES:
Fecha:
Paciente:
Episodio: Sala: Hora de solicitud de material a almacén:
Especialidad:
Hora de entrega de material a enfermería:
Región:
SUSTRATO:
Fecha de nac.:
Alergias: No Sí
Edad:
Cuales:
Sexo: Habitación: Cirujano:
1er ayudante: Papel bond 90 gr
Paciente: Particular Convenio Aseguradora: 2do ayudante:
Tipo de cirugía: Urgencia Electiva Parto Ambulatoria Mayor Anestesiólogo:
Dx. Preop.: Pediátra:
Cirugía planeada:
Dx. Postoperatorio:
Circulante:
Tiempos: IS: IA: IC:
Instrumentista:
TC: TA: SR: MEDIDA:
28 x 43 cm
Cirugía Realizada: * (IS) Ingreso a Sala; (IA) Inicio de Anestesia; (IC) Inicio de Cirugía; (TC) Término de Cirugía; (TA) Término de Anestesia; (SR) Salida a Recuperación
Material de Curación S1 S2 D C Material de Curación S1 S2 D C Antisepticos S1 S2 D C Ropa S1 S2 D C

Aguja Espinal Corta No. Guía de Intubación No. 10 Alcohol 100 ml. Bulto c/1 Bata
Aguja Espinal Larga No. Guía de Intubación No. 14 Benzal ml. Bulto Universal
Amarilla Mascarilla laríngea No. 2 Isodine Espuma ml. Bulto Cirugía Menor
Aguja
Negra Mascarilla laríngea No. 3 Isodine Solución ml. Bulto Parto
Hipodermica
Rosa Mascarilla laríngea No. 4 Jabón Qco. ml. Bulto Cesárea
Algodón Estéril Surgiloop rojo Estericide Spray Bulto Oftalmología
Apósito Obstétrico Surgiloop azul Estericide Galon 5 L Bulto Cistoscopía
Apósito Qx Torunda Agua Oxigenada Bulto Laparoscopía
Offset
Barrera p/Bolsa de Colostomía Cánula Yankauer Bulto Ortopedia
Bolsa Colostomía Bulto Cabeza y Cuello
Soluciones S1 S2 D C Vendas S1 S2 D C
Pinza Bolsa Colostomía Bulto Recién Nacido
Bolsa Medivac ml 1000 Agua para Irrigación 5 cm Bulto Mesa
Bolsa Medivac ml 1500 Cloruro de Sodio 0.9% Elástica 10 cm Bulto Instalación de CVC
Bolsa Medivac ml 3000 Gelafundin 6% 15 cm Uniforme Qx. Desechable
Bolsa p/Drenaje (Cistoflow) Glicina 1.5% P/Uro 30 cm
Glucosada 5% 5 cm Aparatos electromédicos C
Azul
TINTAS:
Hartman Simple Huata 10 cm
Brazalete Blanco Arco en "C"
Rosa Hestar 10% 15 cm Craneótomo
Cánula de Guedel No. Hestar 6% 5 cm Cuna Térmica
Jeringa Asepto Manitol Smarch 10 cm Desfibrilador
1x0
Cateter de Succión 3 m Mixta 15 cm Electrocardiógrafo
Cateter de Succión 6 m Osmorol Ortho Glas Electrocauterio
Puntas Nasales Pediátrico Rubin calcagno Fibra de Vidrio Eq. Bipolar "Electrocauterio"
Puntas Nasales Adulto Tensoplast 10 cm Máquina de Anestesia
Cepillo Qco. Desechable Stokinete Microscopio quirúrgico
Mascarilla Reservorio Pediátrico Monitor de Signos Vitales
Mascarilla Reservorio Adulto Pulsoximetro
Medicamentos S1 S2 D C
Circuito Anestesia Pediátrico Sierra Sagital
FRENTE:
Adrenalina
Sondas S1 S2 D C
Circuito Anestesia Adulto Sierra Eléctrica (Yeso)
Compresas Afrin Adulto Catéter Subclavio Arrow Tococardiógrafo
Conector Delgado Afrin Pediátrico Foley 2 Vías 14 fr Torniquete Neumático
Conector Grueso Agua Iny. 10 ml Foley 2 Vías 16 fr Calefactor (Sábana)
Clorapred Chico Amikacina 500 mg. Amp. Foley 3 Vías 20 fr Uso de Carro Rojo
Clorapred Grande Atropina Amp. Foley 3 Vías 22 fr Video Laringoscopio
Duraprep Chico Bicarbonato de Sodio 7.5% Levin 16 Carga Chica
Duraprep Grande Buscapina (capin) Levin 18 Carga Mediana

Drenovac No. 1/4 Ergometrina Amp. Nelaton 12 Carga Grande
Drenovac No. 1/8 K 50 mg Amp. Nelaton 14 Reúso de Pinza Bipolar No.
Electrodo Pediátrico Falot 1g Nelaton 16 Reúso de Cable Pinza Bipolar No.
Electrodo Adulto Ceftriaxona Sonda p/Toracotomía Uso de Recuperación
Equipo Bloqueo Epidural Furosemida 20mg I.V Sonda T Perforador quirúrgico
Cartucho P/Rasuradora Lonactene 100 mg. Amp. No. 2 Lámpara frontal
Flebotek Quirúrgico Metamizol 1g IV No. 2.5 Pierneras
Flebotek 100 Oxitocina Amp. No. 3
Salpifar 1 g No. 3.5 Patologías C
Infusomat Space
No. 4
Tubo Endotraqueal
Equipo p/Transfusión Metoclopramida IV Estudio Histopatológico D

Extensión Oxígeno Tendrin No. 4.5 Estudio Histopatológico E
Frasco p/Muestra Antivon 8 mg IV No. 5 Cultivo
ACABADOS:
Funda p/Cámara Antivon 4 mg IV No. 5.5 Cristalografía
Gasas c/T paq Dynastat 40 mg No. 6 Citoquímico
Gasas s/T paq Omeprazol No. 6.5 Citológico
Spongostan Decorex No. 7
Tramadol No. 7.5 Material de proveedores C
No. 6
Dycinone No. 8
Guante No. 6.5
No. 7 Cloranfenicol Oftálmico No. 8.5
para
Sugammadex No. 9
cirujano No. 7.5
No. 8 Onemer
No. 8.5
Guante Desechable No Estéril
Gases Medicinales C Hoja de bisturí S1 S2 D C
Insyte No.
000 Folio
Irrigatek Bolsa Consumo de O2 10
1 ml (Insulina) Nitrógeno / CO2 11
3 ml 12
Jeringa 5 ml 15
Gases Anestésicos C
10 ml 20
20 ml Sevorane ml.
50 ml Suprane ml.
Lápiz p/Marcar piel
1 copia papel autocopiante

Lápiz p/Electrocauterio
Suturas S1 S2 D C
Llave 3 Vías c/Ext.
Anestesicos S1 S2 D C
Llave 3 Vías s/Ext. Catgut Crómico MH
Micropore 1/2 pulgada color piel Bufigen 10 mg Catgut Crómico SH
Micropore 1/2 pulgada para piel Buvacaina Pesada Amp. Catgut Simple C/A
Penrose 1/4 Buvacaina Simple Catgut Simple S/A
Relacum 5 mg Cera p/Hueso Nombre y Firma del Proveedor
Penrose 1/8
Penrose 1/2 Relacum 15 mg Engrapadora
Placa p/Electrocauterio Adulto Fenodid 0.5mg/10ml Ethibond
Placa p/Electrocauterio Pediátrica Ropiconest 2 mg Ethilón-dermalón
Steri Strip Ropiconest 7.5 mg Monocryl MH Firma Enfermera Circulante
Steri-drape Xylocaina 2% 10 ml Monocryl SH
Tegaderm Xylocaina 2%. 50 ml Nylon
Vaso Humidificador Xylocaina c/Epinefrina ml. PDS
Pañal Bensitrak 2.5 ml Prolene
Fijación Sonda Foley Bensitrak 5 ml Seda T-10 Firma Enfermera Instrumentista

Bomba Homepump Bensitrak 10 ml Seda T-5
Ambu Neonatal Propofol 20 ml Sutupack
Pinza Bipolar Propofol 100 ml Vicryl CT-1 (MH)
Cable Pinza Bipolar Ketamina (Anesket) Vicryl CT-2 (SH)

Cotonoides Krunamina
Surgicell Morfina 2.5 mg/2.5 ml
Kit de venopunción adulto Morfina 10 mg/10 ml
Kit de venopunción pediátrico Endatal

Pomadas y Ungüentos S1 S2 D C
Tapón merocel Naloxona
Nombre y Firma Revisó Almacén Qx
Férula de doyle Lufcuren Naturalag
Acuaplast Barmicil
Sonda de alimentación Otros S1 S2 D C Neosporin
Nombre y Firma Validó Captura númeración en folios, color y cantidad



130
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA EN UCI (VER)
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA UCI
Fecha actual: Hora de ingreso: Días de estancia: Calificación (RAMSAY) Turno Hora Valoración F. Instalación F. Recolocación F. Retiro
OBSERVACIONES:
Nombre del paciente: Ansioso – Agitado (1) PICC
Cooperador orientado(2) CVP
Fecha de Nac: Edad: Sexo: Talla: Religión: I.M.C: Grupo Rh:
Solo responde ordenes (3) CVC
Alergias:
SUSTRATO:
Respuesta intensa (4) Sonda vesical
Cultivos: Respuesta leve(5) COT
Fecha y toma: Fecha resultados: Sin respuesta(6) Línea arterial

Drenajes
Signos vitales
Papel bond 90 gr
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 SNG/SNY
Frecuencia cardiaca (FC)
Frecuencia respiratoria (FR) Escala de valoración del dolor
Presión arterial (PAS/PAD)

0 2 4 6 8 10
Sin Poco Soporta Más Mucho Demasiado
Presión arterial media (PAM) dolor dolor el dolor dolor dolor dolor
Presión venosa central (PVC)
Temperatura (Temp) Hora Revaloración Localización
Presión pulmonar (PPS/PPD)
Irradiación
MEDIDA EXTENDIDA
Presión pulmonar media (PPM)
Freuencia
Presión capilar pulmonar (CPC)
Gasto cardiaco (GC) Factores precipitantes
Glucosa capilar
41 x 34.5 cm
Saturación oxígeno (SpO2/SvO2)
Presión intracraneana (PIC/PPC)
Hora
Parcial Parcial Parcial
Ingresos 08 09 10 11 12 13 14 TM 15 16 17 18 19 20 TV 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 TN Espontaneo (4)
Ojos abiertos
Dopamina Verbal (3)
simpatico-
miméticas
Dolor (2)
Aminas
Dobutamina
Ninguna (1)
Norepinefrina
Orientada (5)
Otro
Confusa (4)
Escala de Glasgow
Midazolam
y relajación
Inapropiado (3)
Sedación
Propofol
Verbal
Incomprensible (2)
Otro Soluciones intravenosas
Ninguna (1)
Offset
Obedece órdenes (6)
Localizar dolor (5)
Retira (4)
Motora
Flexión normal (3)
Extensión (2)
Ninguna (1)
Soluciones intravenosas
Total
Reactivo No Reactivo
TINTAS:
Pupilas
Hora
Izquierda
Derecha
1x1
Escala de valoración de riesgo de caída
4 a 13 puntos 2 a 3 puntos 1 punto
Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo
Hora
Riesgo
Dieta
TOTAL DE INGRESOS Escala de Valoración de ulceras por decúbito

Hora
Egresos 08 09 10 11 12 13 14 TM 15 16 17 18 19 20 TV 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 TN Puntuación
FRENTE Y VUELTA
Condición física Puntuación Estado mental Puntuación Incontinencia Puntuación Actividad Puntuación
Uresis
Buena 4 Orientado 4 Control 4 Deambula 4
Evacuaciones
Regular 3 Apático 3 Ocasional 3 Con ayuda 3
Vomito
Pobre 2 Confuso 2 Urinaria o fecal 2 Cama/silla 2
Sonda nasogástrica Muy mala 1 Inconsciente 1 Urinaria y fecal 1 Encamado 1
Secreción Suma de factores de riesgo Muy alto: de 5 a 9 Alto: de 10 a 12
Drenaje Izquierdo Medio: 13 a 14 Mínimo: más de 14
Drenaje derecho
Plan de acción
Pérdidas insensibles

Turno
Otros
Matutino
Otros Vespertino
TOTAL EGRESOS Nocturno
Balance parcial Balance parcial Balance parcial

Balance u/hr Balance u/hr Balance u/hr

Parámetros Ventilatorios
Descripción
MODO
Medicamentos Mar 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 Matutino / Control de medicamentos
Medicamentos en casillero, fuera de los límites y refrigeración
ACABADOS:
FR
PEEPi / PEEPe
Vt
R I:E
Flujo
FiO2 % Enf. que recibe:
Presión del tubo endotraqueal

Vespertino / Control de medicamentos
19 21
17
Enf. que recibe:
mmHg
Nocturno / Control de medicamentos
TM
TV
TN
Enf. que recibe:
*MAR=Medicamento de Alto Riesgo
Deterioro de la integridad Incapacidad para eliminar Deterioro del intercambio

Dolor M V N Patrón respiratorio ineficaz M V N cutánea M V N Riesgo de aspiración M V N eficazmente las secreciones M V N gaseoso M V N
Valoración del paciente con escala Evaluar alteración del patrón Laceración y heridas Evaluar estado de conciencia Evaluar estado de deshidratación Evaluar el estado de conciencia
EVA respiratorio Evaluar el grado de daño Posición semifowler Explicar al paciente la aspiración Evaluar vía aérea
Manejo oportuno del dolor Posición de semifowler Limpiar área afectada Mantener inflado el globo de secreciones Evaluación de saturación capilar
Vigilar efectos de tratamiento Administración de O2 PVM con solución antiséptica de cánula endotraqueal Proporcionar O2 al 100 pre Vigilar datos del Gasto
farmacológico Monitoreo de saturación Colocar apósitos limpios y estériles Mantener permeable sonda y pos aspiración Identificar datos de insuficiencia
Vigila efectos del cuidado de de oxígeno nasogástrica Aspiración cuidadosa de respiratoria
Tener disponible equipo
enfermería para disminuir el dolor Administrar medicación prescrita de curación Tener disponible equipo de curación secreciones, usar técnica estéril Evaluar la efectividad de apoyo
Documentar resultados Evaluar efectividad de Ministración de antibióticos Valorar características Auscultación de campos oxígeno y ventilación
acciones y medicamentos y vacunas previa indicación de secreciones pulmonares pre y pos aspiración Mantener normo termia
Deterioro de la comunicación médica
No infundir nutrición enteral Lavado bronquial PRN Evaluar cifras de HB y HTO
verbal M V N Incapacidad para mantener en posición decúbito dorsal Puño percusión torácica
respiración espontánea M V N Deterioro de la movilidad
Evaluar estado de conciencia y Valorar cambios posturales Déficit de volumen de líquidos M V N

física M V N
orientación Asistir en la intubación Déficit de conocimiento M V N considerando el estado
Evaluar factores de riesgo Valorar estado hemodinámico
endotraqueal hemodinámico
Apoyo emocional Evaluar el grado de renal y neurológico
Tener listo el ventilador Evaluar circulación periférica
Propiciar un ambiente tranquilo conocimientos del paciente Estimular ejercicios respiratorios Utilizar vena de grueso calibre
Evaluar datos de choque
Verificar el funcionamiento con el evento actual
Establecer un método de Proporcionar confort Evaluar datos de choque

del aspirador Evaluar temperatura,
comunicación Explica al paciente y su familia
coloración y pulsos distales Ministración de soluciones indicadas
Informar de forma clara y sencilla Auscultación de campos pulmonares los procedimientos a realizar
Evaluar grado de movilidad Mantener normo termia
los procedimientos Fijar sonda endotraqueal Utilizar lenguaje claro y sencillo
Monitoreo de saturación de O2
Inmovilización de área afectada Aclarar dudas
Involucrar a familiares Monitoreo de saturación de oxígeno

Documentar resultados
Orientación de área
Evaluar cifras de HB y HTO
Situación actual Situación actual Situación actual
Antecedentes Antecedentes Antecedentes númeración en folios, color y cantidad

Pendientes Pendientes Pendientes
Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones

131
Nombre y firma enf. entrega Nombre y firma enf. entrega Nombre y firma enf. entrega
Nombre y firma enf. recibe Nombre y firma enf. recibe Nombre y firma enf. recibe


REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA EN UCIN (VER)
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA UCIN
Fecha actual: Fecha de Ingreso UCIN: Valoración de Silverman y Anderson Calibre F. Instalación F. Recolocación F. Retiro
OBSERVACIONES:
Signos 0 1 2 CVC
Días de estancia: Grupo y Rh: Días NTP:
Aleteo nasal Ausente Mínimo Acentuado y constante Onfaloclisis
Nombre del paciente: Fecha de Nac:
Quejido espiratorio Ausente Apenas audible
Audible a distancia y constante CVP
e inconstante
Edad: Sexo: Peso al nacer: Peso actual: P.C.: Talla: S.C.: PICC
SUSTRATO:
Tiraje intercostal Ausente Apenas visible Marcado
SDG: SDG Corregido: Grupo Rh: Sonda vesical
Retracción xifoidea Ausente Apenas visible Marcada
C.O.T.
Alergias: Disociación T.A. Sincronía Predominio abdominal Movimientos discordantes
Sonda orogástrica
TM TV TN Sonda pleurales
Signos vitales
Papel bond 90 gr
08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07
Otros
Frecuencia cardiaca (FC)
Evaluación del dolor
Frecuencia respiratoria (FR)
Variables 0 1 2 Horas
Presión arterial (PAS/PAD) Calidad de llanto Ausente Intermitente Constante TM
Expresiones faciales Calma Intermitentes Tonalidad constante
Presión arterial media (PAM)
Actividad motora Normal Agitación ocasional Constante
Temperatura (Temp) Flexión dedos Normal Aumentada Reactividad excesiva
TV
Tono muscular Normal Hipertonía moderada Aumentada constante
Temperatura incubadora
Succión Normal Interrupción con llanto Hipertonía marcada
Saturación oxígeno Patrón sueño Normal Domita Desorganizada
MEDIDA EXTENDIDA
Contacto social Mayor de 10 Difícil de obtener Ausente TN
Llenado oxígeno
Pulso Normal
Glicemia capilar Presión arterial Normal
Perímetro abdominal Escala de Glasgow modificada

Puntos Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
6 Movimiento espontáneo
41 x 34.5 cm
5 Balbuceo Retira al tocar
4 Espontánea Llanto irritable Retira al dolor
3 Estímulo verbal Llanto al dolor Flexión anormal
2 Al dolor Quejido al dolor Extensión anormal
Parcial Parcial Parcial 1 Ninguna Ninguna Ausencia
Ingresos mg Aforado 08 09 10 11 12 13 14 TM 15 16 17 18 19 20 TV 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 TN
TM TV TN
Puntuación
Dopamina
simpatico-
miméticas
Valoración General de Enfermería

Aminas
Dobutamina
Norepinefrina Fontanelas M V N Ojos M V N Genitales M V N
Blandas /Normotensas Secreciones Normales
Otro
Deprimidas Hemorragia conjuntival Anormales
Midazolam Tensas /abombadas Ictericia Extremidades
y relajación
M V N
Sedación
Fentanilo Amplias Edema Simétricas

Pequeñas Narinas M V N Asimétricas
Otro
Suturas M V N Permeables Edema
Otro
Offset
Cabalgadas Obstruidas Pulsos M V N
mlhr VT
NTP Separadas Mucosas M V N Palpables
Piel M V N Rosadas No palpables
Rosada Pálida Simétricos
Ictericia Intergas Asimétricos
Pálida Lesionadas Tono Muscular M V N
Cianosis Ulceradas M V N Normal

Soluciones intravenosas
Rubicundez Tórax Disminuido

Marmórea Simétrico Aumentado
Condición de la piel M V N Asimétrico Malformaciones
TINTAS:
Intacta Lesiones
Solución de ontinuidad Abdomen M V N
Flebitis /esquimosis Distendido Otros
Eritema tóxico En batea
Dilución de medicamentos Rash/Petequias Tenso
1x1
Hemoderivados
Escala de valoración de riesgo de caída
El paciente neonato por su condición SIEMPRE es considerado con ALTO RIESGO de caída por lo que se llevan a cabo las siguientes acciones.
TM TV TN Acción
H2O Metabólica Alimentación en cuna o en brazos (sentado)

Movilización fuera de cuna con ambas manos
Dieta No dejar en superficies sin protección
TOTAL DE INGRESOS
Escala de Valoración de ulceras por decúbito
Puntuación 4 3 2 1
Egresos 08 09 10 11 12 13 14 TM 15 16 17 18 19 20 TV 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 TN Condición física EG<28 SDG EG<28-33 SDG EG< 33 < 38 SDG EG < 38 SDG
FRENTE Y VUELTA
Reactividad Totalmente limitado Muy limitado Levemente limitado Sin deterioro
Uresis
Movilidad Completamente inmovil Muy limitada Levemente limitada No hay limitaciones
Evacuaciones Termoregulación Calor radiante Calor radiante Incubadora Cuna
Vomito Nutrición Muy pobre Inadecuada Adecuada Excelente

Humedad Constantemente húmedo Húmedo Ocasionalmente húmedo Raramente húmeda
Pérdidas insensibles
Clasificación Alto Moderado Bajo
Sonda nasogástrica NSRA < 13 puntos 13-17 puntos > 17 puntos
Hora TM TV TN
Drenajes
Puntuación
Otros
Plan de acción
Otros

Turno
TOTAL EGRESOS
Matutino
Balance parcial Vespertino

TM TV TN Balance 24 hrs Nocturno
Balance acumulado
Uml/Kg/hr Ingresos Balance hídrico Aporte real
Gasto fecal Egresos Uresis media horaria Gasto fecal
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2 
Parámetros Ventilatorios
Descripción
MODO
Medicamentos Mar 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 Matutino / Control de medicamentos
Medicamentos en casillero, fuera de los límites y refrigeración ACABADOS:
Fi 02
PID
PEEP
Ti
CPM
Flujo Enf. que recibe:
PM/V
Fisioterapia: Sí No Vespertino / Control de medicamentos

Fecha de instalación / /
Distancia
Fecha de toma / /
Bilis totales Directa Indirecta
Rotación sensores TM TV TN
Enf. que recibe:
Oximetría de pulso
Nocturno / Control de medicamentos

*MAR=Medicamento de Alto Riesgo
- Electrolitos Concentrados
- Anticoagulantes
- Oncológicos
- Hipoglicemiantes
- Medios Contrastes
DOBLE VERIFICACIÓN
Enf. que recibe:
Diagnósticos y estándares
Clínicos y de Enfermería M V N Alteración de perfusión tisular M V N Gastrointestinal M V N Incapacidad de mantener la respiración espontánea M V N
Termorregulación ineficaz Periférica Medir perímetro abdominal Identificar causas
Mantener temperatura corporal en 36.8 a 37°C Evaluar perfusión y llenado capilar Evaluar la presencia de distención abdominal (Dibujo de asas intest.) Mantener vía aérea permeable
Evitar pérdidas por conducción, convencción, evaporación, radiación Monitorización de TA Mantener SOG abierta así como características documentar Auscultación de campos pulmonares
Vigencia de controles de temperatura de cunas térmicas Evaluar temperatura color de la piel Evaluar características de evacuaciones y documentar Tener equipo para intubación
Registrar curva térmica horaria Evaluar SO percutáneo lab Evaluar la presencia de sangrado Vigilancia de parámetros de ventilador según indic. médica
Realizar bililabstix en evacuaciones y documentar Evaluación de parámetros de oximetría y laboratorio
Hipotermia M V N Cardiovascular M V N
Mantener en incubadora o cuna radiante con servo control Monitorizar Patrón respiratorio ineficaz M V N Riesgo de lesión perioperatoria M V N
Evitar pérdida de calor Evaluar presencia de disritmias Mantener vía aérea permeable Recabar estudios de laboratorio y gabinete
Vigilar la presencia de apneas Evaluar gasto cardiaco Mantener en posición semifowler con hiperextensión de cuello Verificar la autorización firmada por los padres
Registro de curva térmica Medir presión venosa central y hombros (Rossier) Mantener vías parenterales permeables
Evaluar gasometrías Monitoría de signos vitales Control de signos vitales
Hipertermia M V N Control estricto de sol. riesgo Monitoría de saturación de oxígeno percutáneo Mantener balance hídrico adecuado
Mantener con ropa ligera al paciente Evaluar presencia de insuficiencia respiratoria Identificación del paciente con su expediente clínico
Registro de curva térmica Cerebral M V N Vigilar perfusión distal cambio de coloración de la piel Realizar traslado eficaz
Evaluar respuesta al tratamiento Evaluar el estado neurológico

Evaluar la presencia de crisis convulsivas Evaluar presencia de crisis convulsiva Riesgo de aspiración M V N Riesgo de lesión M V N
Medición de perímetro cefálico Evaluar factores de riesgo Mantener temperatura de cuna o incubadora en 37°C mantener
Riesgo de Infección M V N Evaluar resultados de laboratorio, sodio, magnesio y glicemias. Disminuir ruidos Mantener posición semifowler concervocontrol
Evaluar factores de riesgo Auscultación de campos pulmonares Vigilar la presencia de flebitis, hipertermia edema en sitios de punción

Lavado de manos antes y después de tocar al niño Renal M V N Mantener equipo listo de aspiración Proteger sitios de punción con material hipoalergénico
Profilaxis oftálmica y de cordón umbilical Evaluar el estado de hidratación Verificación en la dilución de fármacos de riesgo
Evaluar la presencia de distemias Evaluar estado hemodinámico Cambio de sitio de sensor oximetría de pulso por turno
Curación de catéter conforme a la norma de control de infecciones Peso diario Mantener barandales de CCR y/o incubadora levantados y cerrados
Evaluar diuresis y densidad

Control de laboratorio urea, creatinina, sodio y potasio
Situación actual Situación actual Situación actual
Antecedentes Antecedentes Antecedentes

Pendientes Pendientes Pendientes
Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones

132
Nombre y firma enf. entrega Nombre y firma enf. entrega Nombre y firma enf. entrega
Nombre y firma enf. recibe Nombre y firma enf. recibe Nombre y firma enf. recibe
STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2 

PORTADA BITÁCORA CÓDIGO DIAMANTE (VER)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Cartulina opalina
MEDIDA:
21.5 x 28 cm (carta)
Láser Digital
ACABADOS:
- Enmicada con corte redondo en

esquinas.
Consultar cantidad con

solicitante

en centímetros

133
FORMATO CÓDIGO DIAMANTE (VER)
OBSERVACIONES:
TRASLADO Y CUSTODIA DE INFANTE DURANTE

SU ESTANCIA HOSPITALARIA-CÓDIGO DIAMANTE
SUSTRATO:
Fechas: Hora inicio: Hora fin:
Papel Bond
Nombre de la Madre: Fecha de nacimiento:
Identificación del RN: Fecha de nacimiento:
Brazalete RN: Brazalete Madre: MEDIDA:
Área inicio traslado: Área fin del traslado:
Personal Enfermería: Personal de Seguridad: 18 x 24 cm
Observaciones:
|
Traslado y custodia de infante durante su estancia hospitalaria-código diamante

Láser Digital
TRASLADO Y CUSTODIA DE INFANTE DURANTE ACABADOS:

SU ESTANCIA HOSPITALARIA-CÓDIGO DIAMANTE
Fechas: Hora inicio: Hora fin:
Nombre de la Madre: Fecha de nacimiento:
Identificación del RN: Fecha de nacimiento:
Brazalete RN:
Área inicio traslado:
Brazalete Madre:
Área fin del traslado:
Personal Enfermería:
Observaciones:
Personal de Seguridad:
Traslado y custodia de infante durante su estancia hospitalaria-código diamante

TRASLADO Y CUSTODIA DE INFANTE DURANTE

SU ESTANCIA HOSPITALARIA-CÓDIGO DIAMANTE El personal de hospital deberá
Fechas:
Nombre de la Madre:
Hora inicio:
Hora fin:
Identificación del RN: Fecha de nacimiento: negra o roja.
Brazalete RN: Brazalete Madre:
Área inicio traslado: Área fin del traslado:
Personal Enfermería: Personal de Seguridad:
Observaciones:
Traslado y custodia de infante durante su estancia hospitalaria-código diamante El solicitante deberá revisar y realizar a


en centímetros

134
ETIQUETA EQUIPO FUERA DE SERVICIO (Biomédica)
OBSERVACIONES:
SUSTRATO:
Papel Polypap
MEDIDA:
6.5 x 9.5 cm
IMPRESIÓN:
Offset
TINTAS:
1x0
Equipo ETIQUETA ROJA:
Fuera de Servicio Pantone Cool Gray 9 C
ACABADOS:
Suaje
No usar este equipo
135

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Manual

M A NUA L DE LINE A MIEN TOS TÉCNICOS PA R A IMPRESIÓN DE FOR M ATOS

Producto Unidad Vol IMPRESIÓN:

Hepatitis B Ags HB Negativo Brucella Negativo

Pruebas Cruzadas Compatible

Prohibido su comercialización. Conservese a una temperatura entre 1 y 6 º

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2

El solicitante deberá revisar y realizar a

ETIQUETA GENERAL DE MEDICAMENTO SUSTRATO:

Nombre del Paciente MEDIDA:

Suaje de medio corte

El trabajo no se recibirá de con-

El solicitante deberá revisar y realizar a detalle

Pantone Cool Gray 9 C

Suaje de medio corte

El trabajo no se recibirá de con-

Pantone Cool Gray 9 C

Suaje de medio corte

El trabajo no se recibirá de con-

Etiqueta en rollo o según solicite

El solicitante deberá revisar y realizar a

- - Suaje de medio golpe

ESTE LADO SE PEGA

Pantone Cool Gray 9 C

El solicitante deberá revisar y realizar a

Pantone Cool Gray 9 C

Suaje de medio corte

El trabajo no se recibirá de con-

El solicitante deberá revisar y realizar a

El solicitante deberá revisar y realizar a

El solicitante deberá revisar y realizar a

Pantone Cool Gray 9 C

Suaje de medio corte

El trabajo no se recibirá de con-

El solicitante deberá revisar y realizar a

Pantone Rhodamine Red

Suaje de medio corte

ASPECTO O NOMBRE Pantone Rhodamine Red

El solicitante deberá revisar y realizar a

Pantone Rhodamine Red

El solicitante deberá revisar y realizar a

RIESGO Pantone 485 C

Suaje de medio corte

El trabajo no se recibirá de con-

Pantone Cool Gray 9 C

El solicitante deberá revisar y realizar a

Pantone Cool Gray 9 C

- Encuadernado pasta rígida gris

STAR MÉDICA, S.A. DE C.V. RFC. SME001012RI2

El solicitante deberá revisar y realizar a

Pantone Cool Gray 9 C

Lasix 20 gm. amp.

Pantone Cool Gray 9 C

Hoja papel autocopiante rosa

Hoja papel autocopiante amarilla

El solicitante deberá revisar y realizar a

HOJA DE CONSUMO EN QUIRÓFANO

Negra Betametasona Hartmann simple Folio

Pantone Cool Gray 9 C