Sindrome Febril Juego de Roles

Síndrome febril
ECTOSCOPIA: paciente varón de 27 años acude a consultorio

externo por presentar fiebre constante
Edad aparente: 28
Signos destacados: facie febril, rostro eritematoso, ojos brillosos,
cara pálida, aparente estado de anemia,
Filiación:
Dr. Buenos días soy el doctor Rentería, en esta mañana seré el
encardado de atenderlo tome asiento por favor, podría indicarme su
nombre y apellido?
Paciente: buenos días doctor soy Carlos Javier oro
Dr: Esta bien señor Carlos, ahora me podría indicar qué edad tiene?
Paciente: 27 años doctor
Doctor: podría comentarme por favor a que se dedica?
Paciente: soy albañil
Doctor: bien, podría comentarme cuál es su lugar de procedencia?
Paciente: claro doctor soy de Cajamarca
Doctor: en qué distrito reside acá en lima?
Paciente: vengo del distrito de la victoria
Doctor: Bueno Carlos me indicaría por favor a que religión
pertenece?
Paciente: a la religión católica dr
Anamnesis:
Doctor: cuénteme señor carlos a que se debe su visita en que
puedo ayudarlo?
Paciente: bueno doctor hace semanas me siento afiebrado,
agotado, con dolor de cabeza , siento que perdí peso , y estos
últimos días ya no tengo apetito
Doctor: podría indicarme aproximadamente hace cuanto tiene la
fiebre?
Paciente: ya tengo mas de 3 semanas doctor
Doctor: de acuerdo señor Carlos, algún otro síntoma acompañado
con la fiebre?
Paciente: bueno doctor en estos últimos días he tenido un poco de
dolor de cabeza acompañado con dolor abdominal
Doctor: ¿Del 1 al 10 me podría indicar que tanto es el dolor de
cabeza y el dolor abdominal?
Paciente: el dolor de cabeza seria un 4 y el abdominal también un 4
Doctor: Y el dolor de cabeza es punzante, pulsátil, palpitante.
Paciente: El dolor es palpitante.
Doctor: entiendo, ustedes tiene algún habito nocivo, fuma, toma?
Paciente: no fumo doctor y ocasionalmente ingiero alcohol
Antecedentes personales:
Doctor: muy bien, ahora podría indicarme en qué consiste su dieta
diaria?
Pacientes: lo común doctor, un poco de verduras carbohidratos
Doctor: entiendo, está teniendo alguna automedicación para
controlar la fiebre?
Paciente: sii, estoy tomando el ibuprofeno para tratar la fiebre pero
no funciono
Doctor: dígame ustedes ha viajado últimamente o cual fue su último
viaje?
Paciente: hace tiempo que no viajo doctor
Antecedentes patológicos:
Correcto señor Carlos, ahora necesito que me comente por favor si
usted padece alguna enfermedad, por ejemplo hipertensión ,
diabetes mellitus, asma?
Paciente: no doctor no tengo ninguna enfermedad
Doctor: algún familiar a sufrido de alguna de estas enfermedades?
Paciente: hasta donde tengo conocimiento nadie doctor
Doctor: Señor Carlos usted toma algún tipo de medicamento?
Paciente: No dr, no tomo ningún tipo de medicación
Funciones biológicas:
Apetito: disminuido
Sed: conservado
Orina: conservado
Deposiciones: conservado
Sueño: conservado
Peso: disminuido
Estado anímico: decaído (cansado)
Doctor: perfecto señor Carlos ahora le realizare unos exámenes

según lo que me ha relatado, permítame examinarlo por favor suba
a la camilla
Signos vitales:
Frecuencia respiratoria: 24 rpm
Temperatura: corporal medica en la cavidad bucal de 38.9 °
Presión arterial: 130/85 mmhg
Frecuencia cardiaca: 90 lpm
Saturación de oxigeno: 98 %
Examen físico:
Antropometría:
Peso: 95
Talla: 1.77
Imc: 30 (obesidad)
Inspección general:
LOTEP: lucido en tiempo espacio y persona
Piel y faneras: caliente, húmeda con palidez
Diagnósticos sindromico:
Síndrome febril
Síndrome doloroso
Síndrome anémico
Exámenes auxiliares:
Hemograma completo: hemoglobina 11g/d( bajo )
VCG: 64 mm (alto)
HTO 33 % (bajo)
Leucocitos: 10.200 mmc3 ( normal )
Uro cultivos
Orina completa
Radiografía de tórax frente y perfil
Factor antinuclear
Factor reumatoide
Prueba cutánea de tuberculina
Serología para HIV
Estudio por imágenes del abdomen
Diagnostico final:
El paciente padece de FUD clásica
Tiene signos y síntomas inespecíficos pero categóricos
Que indica la presencia de una enfermedad orgánica subdiaciente
por lo cual es derivado al área de gastroenterología

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