Capítulo

La entrevista psiquiátrica,
la anamnesis y el examen del
estado mental
Stephen C. Scheiber, M.D.

Aún con los cambios rápidos en el diagnóstico de

sado, su historial médico, los antecedentes fami-
los t rast ornos mentales, el conocim iento de las
liares de trastornos psiquiátricos y médicos y una
etiologías de estos t rastornos, los cambios en los
historia evolutiva del paciente. El psiquiatra obtie-
sistemas de distribución de la asistencia médica, y
ne todo el material necesario para llegar a un diag-
el alejamiento de los t ratamientos a largo plazo
nóstico diferencial. Con entrevistas posteriores ma-
hacia lo de corto plazo, la entrevista psiquiátrica
t iza su diagnóstico de t rabajo y examina las
sigue siendo el medio indispensable de evaluación
influencias de los factores biológicos, psicológicos,
del paciente psiquiátrico. El psiquiatra es un ex-
culturales, familiares y sociales en la vida del pa-
perto en el diagnóstico y tratamiento psiquiátricos
ciente. Durante la elaboración de los anamnesis, se
y en las relaciones interpersonales. El paciente re-
evalúan las autopercepciones del enfermo(a), la per-
vela lo que le preocupa en el contexto de una rela-
cepción de sus experiencias, además de las percep-
ción médico-paciente confidencial. El psiquiatra
ciones del paciente sobre sus problemas, los obje-
escucha y luego ofrece respuestas para obtener una
t ivos del tratamiento y la relación terapéutica
comprensión lo más clara posible de los problemas
deseada.
del paciente en el contexto de su cultura y su en-
El exam en del estado m ental es un resumen
torno. Al foment ar el libre intercambio entre
transversal de la conducta del paciente, del senso-
ambos, se llega al final de la entrevista, a formular
rio y de su funcionamiento cognitivo. La informa-
un diagnóstico sobre los problemas del paciente.
ción referente al estado mental de un paciente se
Cuanto más precisa sea la evaluación diagnóstica,
obtiene tanto de modo informal durante una en-
más adecuada será la planificación del tratamien-
trevista psiquiátrica, como mediante tests forma-
to (Halleck 1991).
les. La información informal se fundamenta tanto
La anamnesis incluye información acerca del
en las observaciones del psiquiatra sobre el paciente
paciente como persona, la dolencia principal, la en-
como en lo que éste le explica. Entre las categorías
fermedad actual, la adaptación premórbida, su pa-
de este tipo de información se incluyen la apariecia y la
conducta, el contacto ocular, el modo de re- lacionarse, el estado
de ánimo, el afecto, la calidad y cantidad de la expresión verbal, el
contenido y curso del pensamiento, y el uso del vocabulario.
 20 TRATADO DE
Las pruebas formales examinan la orientación,
tes personales significativos y los antecedentes so-
la atención y la concentración, la memoria reciente
ciales y familiares.
y remota, la cantidad de información, el vocabula-
Entre las características distintivas de la en-
rio, la capacidad de abstracción, la capacidad de jui-
trevista psiquiátrica se incluyen: el examen de los
cio y instrospección, la percepción y la coordina-
sentimientos sobre acontecimientos significativos
ción. La necesidad y la especificidad de un examen
en la vida del individuo, la identificación de per-
formal se fundamentan en la información y en los
sonas importantes para él y su relación con el pa-
indicios derivados de la entrevista psiquiátrica
ciente a lo largo de la vida, y la identificación y de-
(Othmer y Othmer, 1989).
finición de las principales influencias sobre su
desarrollo biológico, social y psicológico. El entre-
LA ENTREVISTA PSIQUI ÁTRI CA vistador reúne datos transversales referidos a los
signos y síntomas de los trastornos psiquiátricos
Diagnóstico psiquiátrico prim arios, como los t rastornos por ansiedad, de
hu mor, esquizofrénicos y orgánicos cerebrales,
El método individual principal para llegar a una
aquellos categorizados bajo el Eje I de los cinco ejes
comprensión del paciente que manifiesta signos y
del DSM-IV (Asociación psiquiátrica americana,
síntomas de un trastorno psiquiátrico es la entre-
1994). El entrevistador examina simultáneamente
vista psiquiátrica. Aunque la entrevista psiquiátri-
las pautas de adaptación y relación con su entorno
ca y la médica compartan muchos aspectos, la pri-
a lo largo de la vida en forma de rasgos de carácter,
mera presenta diferencias significativas respecto de
y, a veces de trastornos del carácter que se descri-
la segunda. Además de las características descripti-
ben formalmente en el Eje II del DSM-IV.
vas de los diagnósticos psiquiátricos que se detallan
En el curso de un examen médico-psiquiátrico
en la cuarta edición del Diagnostic Statistical Ma -
extenso, el clínico elicita información histórica,
nual of Mental Disorders (DSM-IV; véase Capítulo
incluyendo la predisposición genética y familiar
7) de la Am erican Psychiatric Association , la en-
que pueda influir en el tipo de problemas que pre-
trevista psiquiátrica sirve de acceso a la compren-
senta el paciente, y completa la exploración física
sión multidimensional del paciente como persona.
con las pruebas de laboratorio y los exám enes ra-
La en trevista psiquiátrica se utiliza para en-
diográficos para dilucidar los problemas médicos
tender lo siguiente:
del paciente. Estos factores se enumeran en el Eje
II del DSM-IV. Los Ejes IV y V se utilizan para com-
• La composición psicológica del individuo.
plementar los diagnósticos psiquiátricos y estimar
• Cómo se relaciona el paciente con su entorno.
la intensidad del estrés psicosocial y el nivel más
• Las influencias sociales, religiosas y culturales
alto de funciones adaptativas en la actualidad y du-
significativas en la vida del paciente.
rante el año anterior, respectivamente. Como tales,
• Las motivaciones conscientes e inconscientes
tienen un valor potencial para la planificación del
de la conducta del paciente.
t ratamiento y para valorar el pronóstico del esta-
• Las fuerzas y debilidades del ego del paciente.
do del paciente.
• Las estrategias de afrontamiento empleadas por
En el curso de la entrevista, el psiquiatra exa-
el paciente.
mina si el paciente muestra pensamientos y/o con-
• Los mecanismos de defensa predominantes y las
ductas psicóticos y si está maquinando planes o
situaciones en las que se usan.
pensamientos suicidas u homicidas. También se
• Los sistemas de apoyo y la red social disponible
evalúa la capacidad del paciente para controlar los
para el paciente.
impulsos. Si en el curso de la ent revista el psi-
• Los puntos vulnerables del paciente.
quiatra determina que un paciente puede consti-
• Las áreas de aptitues y logros del paciente. tuir un peligro para sí mismo o para otros debido
a un trastorno psiquiátrico importante, está obli-
La entrevista psiquiátrica es un acto creativo y gado a tomar en consideración la hospitalización
u n est udio de m ovimiento y cambio (Fenichel psiquiátrica para proteger al paciente y/ o a la so-
1984; Hartmann 1964; Havens 1984; Shea 1988). ciedad. Algunos estados obligan a que el psiquia-
Las características com unes a la entrevista m édi- tra ponga sobre aviso a víctimas potenciales de la
ca y a la psiquiátrica incluyen: la identificación de amenaza de algún daño que se haya revelado en el
datos referentes al paciente, la dolencia principal, curso de la entrevista (Halleck, 1991).
la historia de la enfermedad actual, los anteceden- Además de obtener información para el análi-
sis de los datos transversales con el fin de llegar a
un diagnóstico formal y a obtener información re-
ferente al crecimiento y desarrollo del individuo,
la entrevista psiquiátrica también es un hecho con
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 20

potenciales efectos curativos en el que un pacien-

entrando en la valoración de la urgencia de una si-
te, un individuo que sufre y que presenta signos y
tuación clínica y en la necesidad de atención pro-
síntomas psiquiátricos, obtiene alivio de sus sín-
fesion al inmediata. La persona que hace la llama-
tomas revelándose en el contexto de una relación
da puede ser el propio paciente o una tercera
de confianza y no enjuiciadora con el psiquiatra.
persona que llama en nombre de éste. Debe obte-
Se pueden utilizar diversos mecanismos entre los
nerse toda la información pertinente que sea posi-
que se incluyen el apoyo, la introspección y la aper-
ble. Ello incluye el motivo de la llamada, la locali-
tura. Los elementos claves en la promoción de los
zación del paciente, el modo en que el psiquiatra
aspectos terapéuticos de una entrevista son la dis-
puede llegar hasta él y la urgencia del problema. Si
posición a compartir información y la escucha em-
la persona que contesta a la llamada juzga que exis-
pática por parte del psiquiatra en el context o de
te una urgencia, debería pasarla inmediatamente al
una relación confidencial médico/paciente (Bird,
psiquiatra, si está disponible. Si no, debería remi-
1973; Shea, 1988). En el curso de una entrevista
t ir al paciente a un servicio psiquiátrico de urgen-
diagnóstica el psiquiatra evalúa qué modalidades
cias y notificárselo al psiquiatra, añadiendo la má-
de terapia podrían beneficiar al paciente. Esta eva-
xima información posible derivada de la llamada.
luación se revisa y se actualiza periódicamente. La
La mayoría de las llamadas no son urgencias.
entrevista psiquiátrica es un arte que se aprende
El psiquiatra, al responder a una llamada teléfoni-
con el t iempo, practicando bajo la tutela de super-
ca, dejará pasar el tiempo suficiente para determi-
visores capacitados y experimentados en enseñar
nar lo siguiente:
cómo se lleva a cabo una entrevista. El psiquiatra
aporta a la entrevista un conocimiento profundo
• ¿Cuáles son las circunstancias que hicieron que
de la conducta normal y anormal, y domina los
el paciente llamara?
principios psicodinámicos, utilizándolos como
• ¿Cuáles son los t rastornos que manifiesta?
marco teórico para comprender las complejidades
• ¿Quién le envía?
del paciente, sus pautas singulares de personalidad,
• ¿Está (o est aba) en t ratam iento con otro psi-
los principales conflictos psicológicos, los meca-
quiatra?
nismos de defensa, los aspectos biológicos negati-
• ¿Qué espera obtener de la consulta con un psi-
vos y positivos y los mecanismos de adaptación. El
quiatra?
psiquiatra evalúa las influencias de factores gené-
• ¿Requiere el problema identificado la interven-
ticos y procesos orgánicos en la conducta, pensa-
ción profesional de un psiquiatra?
miento y estados anímicos del paciente. Evalúa
• ¿Será necesario derivar el paciente a otra parte?
también la psicopatología como un producto de su
persona como tot alidad en el contexto de las in-
El psiquiatra obt iene información suficiente
fluencias biológicas, sociales, económicas, cultu-
para determinar si el paciente requiere una eva-
rales y emocionales.
luación y examen immediatos para su hospitali-
Se pueden utilizar recursos audiovisuales para
zación psiquiátrica. Si el psiquiatra determina que
facilitar el proceso de aprendizaje de las habilidades
el paciente necesita hospitalización, debe aconse-
para llevar a cabo entrevistas. Una revisión cuida-
jar al enfermo que acuda a un servicio de urgen-
dosa y metódica del estilo, técnicas y proceso de la
cias, y o bien acude a la sala de urgencias perso-
entrevista realizada por un mentor o un colega au-
nalmente o dispone que alguien evalúe (no ingrese)
menta el aprendizaje de los psiquiatras en período
a la persona que ha llamado.
de residencia. Además, pueden ser de ayuda las guías
Si el paciente ha sido enviado por su médico, el
de aprendizaje, la descripción de los puntos básicos,
psiquiatra indaga acerca de cualquier problema mé-
o los manuales de principios o técnicas. Entre éstos
dico actual y sobre la medicación que esté toman-
se encuentran consideraciones generales sobre la en-
do el paciente. El psiquiatra solicita permiso para
trevista, la relación médico/paciente y las técnicas
hablar con el médico del paciente a fin de discutir
específicas de entrevista.
cuáles son los motivos de la transferencia y averi-
guar si se ha pedido consulta para afrontar mejor
Consideraciones generales un problema psiquiátrico concreto (por ejemplo,
adaptar la dosis de medicación antidepresiva, pro-
Inicio blemas de cumplimiento del t ratamiento, nivel de
depresión del paciente, etc.), o para pedirle una eva-
El contacto inicial para concertar una entrevista
luación psiquiátrica completa, y en último térmi-
psiquiátrica suele ser telefónico. El personal res-
no, un tratamiento.
ponsable de contestar a las llamadas, tanto si se
Es importante coordinar esfuerzos con el mé-
trata de secretarias, como de enfermeras de urgen-
dico que remit e a un enfermo, particularmente
cias o de operadores de teléfonos rojos, debe estar
cuando existen problemas m édico-psiquiátricos
 20 TRATADO DE

que se solapan, y cuando se prescribe medicación.

Muchos fármacos alterarán el estado mental del TABLA 6-1. ETAPAS INICIALES DE LA ENTREVISTA
paciente (por ejemplo, agentes ansiolíticos, an- PSIQUIÁTRICA
t ihipertensivos y fármacos anticolinérgicos). Los
Información general
fármacos psicotrópicos puede influir en la patolo-
gía médica (por ejemplo, el litio y la enfermedad Motivo de la llamada
Localización del paciente
renal). El médico del paciente es tam bién una Cómo se puede contactar con el paciente
fuente excelente de la cual el psiquiatra puede ob- Trastornos actuales
tener información objetiva. El psiquiatra agrade- Nombre y número de teléfono de quien le ha enviado
ce cuantos datos pueda ofrecer el médico del pa- Historia terapéutica
ciente referentes al historial y el estado mental del Alteraciones médicas actuales
pacient e. El psiquiatra asegura al médico del pa- Expectativas del paciente sobre el tratamiento
Evaluación de la urgencia
ciente que éste le será remitido de nuevo con las Nombre y número de teléfono del m édico de m edicina
conclusiones de la evaluación. Si el paciente acep- general
ta el t ratamiento psiquiátrico se informará al mé- Expectativas
dico del mismo. Al concluir la evaluación, el psi-
Tiem po para la evaluación
quiatra envía al médico remitente un resumen de Coste de la evaluación
los hallazgos clínicos, las conclusiones y las re- Propósito de la evaluación
comendaciones. En los contactos iniciales con el Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el trata-
paciente, el psiquiatra debería observar si los pro- m iento
blemas que éste presenta son apropiados para su
campo de especialización. Un paciente podría lla-
Las peticiones de entrevistas con los psiquia-
mar preguntando si el psiquiatra utiliza una téc-
t ras también las inician terceras personas. Entre
nica terapéutica específica para tratar un trastor-
éstas se incluyen parientes, médicos, jueces, abo-
no específico, tal como los parches de nicotina
gados, personal de servicios sanitarios, estudian-
para el hábito de fumar, la hipnosis para los fallos
tes sanitarios, y demás. En todos los casos es esen-
de memoria o las megavitam inas para la esquizo-
cial que el psiquiatra sepa lo que se le ha dicho al
frenia. Si el psiquiatra responde que no a una cues-
paciente acerca de la petición de consulta o eva-
tión específica, pregunta si puede ser de utilidad
luación psiquiátrica, y que averigue lo que éste es-
de algún otro modo. Si el paciente solicita un tra-
pera de las visitas. El propósito del examen debe-
tamiento particular y el psiquiatra no lo ha expe-
ría ser explícito. Si el objetivo es el indicar a la
rimentado, o no cree en su eficacia, debe ofrecer-
empresa si el estado del paciente le permite poder
le la posibilidad de remit irla a un colega con
continuar en su em pleo, el psiquiatra aconseja a
experiencia en el cam po. Los pacientes con men-
sus superiores que informen al paciente de que éste
talidad de consumidor pueden pedir una entrevis-
es el propósito, y que le avisen de que sus conclu-
ta con varios psiquiatras para valorar cuál creen
siones se compartirán con la empresa.
que les será más útil.
Si llama un pariente, es importante averiguar
Los contactos telefónicos iniciales establecen
no sólo lo que sabe el paciente sobre la llamada,
el escenario para las entrevistas psiquiátricas pos-
sino también descubrir las razones por las cuales
teriores. El psiquiatra muestra su capacidad de ob-
éste no llam a directamente. El psiquiatra debe
servador experto que se esforzará para entender al
hacer todo lo posible para disuadir a los miembros
paciente y su problema. La buena relación con un
de la familia de utilizar engaño, para que el paciente
paciente empieza con el contacto inicial.
acuda a una cita. Un ejemplo de engaño sería el de
Además de escuchar los problemas del pacien-
un padre que dijera a su hijo que va a ir al médico
te el psiquiatra le indica lo que espera obtener de
para que le examine en profundidad sin mencionar
una entrevista. Al paciente se le informa de cuál
que se trata de un examen psiquiátrico (Leventhal
es la mínima cantidad de tiempo que se estima ne-
y Conroy 1991). O un hijo adulto que lleve a su
cesaria para realizar una evaluación completa,
padre anciano al psiquiatra diciéndo que le va exa-
cuánto tiempo se le dedicará en cada visita, du-
minar para ver a qué se debe su dolor de espalda.
rante qué período de t iempo se realizará la eva-
A las terceras personas que llaman al psiquiatra
luación, cuál será el coste de cada hora de visita,
se les debería indicar el tipo de información que
cuánto deberá pagar por cada cita a la que no acuda
pueden esperar obtener de un examen psiquiátrico.
y si el psiquiatra piensa que podrá tratar al paciente
En muchos casos, sin el consentimiento del pa-
cuando finalice la evaluación. El psiquiatra pre-
ciente, no se va a compartir ninguna información.
gunta cuándo le va mejor al paciente acudir para
En el caso de un menor, la información puede trans-
hacer la evaluación y reserva unas horas de mutuo
mitirse a los padres. Si el propósito del examen es
acuerdo (Tabla 6-1).
recoger información como testigo experto en un tri-
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 20

bunal, debe indicarse al paciente, al inicio de la en-

lación médico-paciente, que éste necesita explorar
trevista, que todo lo que diga puede utilizarse como
y corregir.
parte del testimonio del psiquiatra. En este caso,
no rige la habitual confindencialidad entre m édi-
co y paciente. Espacio
La consideración más importante acerca del espa-
Tiempo cio en una entrevista psiquiátrica es la de estable-
cer la privacidad durante ésta, de modo que la en-
La cantidad de t iempo reservado para la evaluación
t revista transcurra en u n m arco en que pueda
psiquiátrica inicial de un paciente ambulatorio
asegurarse la confidencialidad. En ámbitos acadé-
varía, desde los 45 minutos para algunas evaluacio-
micos, donde se utilizan equipos audiovisuales y
nes hasta los 90 minutos para otras. Si la evaluación
espejos unidireccionales con finalidad didáctica, el
se lleva a cabo en la habitación de un enfermo de un
residente debe explicar al paciente la razón de uti-
servicio médico, la duración de la entrevista fre-
lizar instrumentos de grabación. El paciente t iene
cuentemente es menor, debido al estado físico del
derecho a rechazar la utilización de dichos instru-
paciente, y pueden ser necesarias visitas más breves
mentos. La mayoría de los pacientes que acuden a
pero más frecuentes. En los servicios de urgencias,
visitarse a una institución docente suponen que
la evaluación puede prolongarse, especialmente si
parte de la asistencia comportará el uso de instru-
está en cuestión la hospitalización y se requieren
mentos didácticos para la enseñanza de los resi-
datos complementarios de fuentes no disponibles
dentes. Es esencial, y además fomenta la relación
de inmediato, como los que puedan aportar los pa-
médico-paciente, que los residentes t raten directa
rientes o el médico que trata al paciente, con los que
y honestamente las preguntas y preocupaciones del
se tiene que contactar por teléfono. Si un paciente
paciente. El residente aprende la im portancia de
no hospitalizado muestra conductas psicóticas du-
estar sensibilizado con las reacciones del paciente
rante una visita, puede abreviarse la entrevista si,
frente a la utilización de dichos equipos. Por ejem-
según el criterio del psiquiatra, el hecho de prolon-
plo, los pacientes adolescentes pueden estar poco
garla agravase su estado. Cuando sea posible el psi-
dispuestos a hablar de sentimientos negat ivos
quiatra debería tener cierta flexibilidad en los hora-
hacia sus padres u otras figuras de autoridad fren-
rios durante la primera entrevista. En la mayoría de
te a la cámara o instrumentos de grabación hasta
los casos, las evaluaciones para la determinación de
que estén seguros de que dichos datos no serán
un tratamiento requieren visitas adicionales des-
compartidos con los padres.
pués de la primera visita.
El psiquiatra procura la mayor comodidad para
Entre las primeras observaciones que realiza el
el paciente durante la entrevista. El marco debería
psiquiatra está la forma de comportarse el pacien-
ser confortable tanto para el paciente com o para el
te con respecto al tiempo. Un paciente que llega
psiquiatra. La altura de las sillas tendría que ser si-
una hora antes a la cita suele ser muy ansioso. Los
milar para que ninguno de los dos mirara desde
que llegan muy tarde tienen a menudo conflictos
arriba al otro. No deberían existir barreras, com o
acerca de si acudir o no. El psiquiatra puede apren-
un escritorio, por ejemplo, entre el paciente y el
der mucho de cómo el paciente se comporta en este
médico, y debería haber suficiente luz para maxi-
sentido en su vida explorando con él las razones de
mizar las observaciones del psiquiatra sin necesi-
su impuntualidad. Para los que llegan muy tarde,
dad de luces deslumbrantes que puedan molestar
es importante que el psiquiatra no sólo indage las
al paciente. Hay que procurar disminuir al máxi-
razones de la impuntualidad sino también que di-
mo los sonidos de fondo. Los ruidos que puedan
suada al paciente de introducir temas con gran
seer causa de distracción, por ejemplo, un acuario
carga emocional al final o cerca del final de la visi-
con agua burbujeant e, que pudiera gust ar al psi-
ta inicial, a menos que esté preparado para quedar-
quiatra por razones estéticas, no debería perturbar
se con el enfermo más allá del t iempo concertado.
el silencio de la habitación, ya que podría interfe-
Los psiquiatras deberán ser conscientes de su
rir en la concentración del paciente.
propia conducta respecto al tiempo. Si preveen que
Las poblaciones y ámbitos especiales requieren
van a llegar tarde, deberían contactar con el pa-
variaciones del m arco de la t ípica consulta con
ciente y, como mínimo, informarle de la hora que
asientos cómodos. Las consultas con enfermos en-
calculan que llegarán. Si el psiquiatra no puede
camados son difíciles de llevar a cabo con una pri-
contactar con el paciente de antemano, debería re-
vacidad asegurada. El psiquiatra debería consultar
conocer su propia tardanza y disculparse por el re-
con el personal de enfermería si el estado médico
traso. Los incumplimientos repetidos del horario
del paciente le permite trasladarse a una habita-
de las visitas por parte de los psiquiatras sugieren
ción tranquila para evitar las múltiples interrup-
la existencia de un problema no resuelto en la re-
ciones por parte del personal hospitalario, las visi-
 20 TRATADO DE

tas, los teléfonos compartidos y los compañeros de

Si al paciente le molesta que el psiquiatra tome
habitaciones semiprivadas y unidades hospitalarias.
notas y ello interfiere con la entrevista, éste debe
Cuando deben realizarse entrevistas diagnósti-
abstenerse de hacerlo. Los pacientes también pue-
cas a niños de corta edad, es preferible utilizar una
den reaccionar ante la relativa ausencia de notas.
habitación con juguetes de forma que puedan ex-
Pueden comentar: «¿Cómo puede recordar todo lo
presarse por sí mismos. Se requiere mucha prepara-
que tengo que decirle? » Este tipo de pacientes están
ción formal, habilidades y experiencia para evaluar
preocupados por si el psiquiatra se interesa por lo
adecuadamente a un niño en una sala de juegos (Kes-
que explican y les valora. El psiquiatra refleja estas
tenbaum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988).
preocupaciones comentando, por ejemplo, «Usted
En los servicios de urgencias, debería dispo-
se está preguntando si valoro lo que dice ».
nerse de una habitación «t ran qu i la » con un col-
Las notas ayudan al psiquiatra a recordar con
chón y sin objetos extraibles (y potencialmente pe-
precisión la información. El psiquiatra debería re-
l igrosos). Este t ipo de habitación será el ámbito
sumir sus anotaciones, observaciones y conclu-
más seguro para entrevistar a un paciente psicóti-
siones tras finalizar la entrevista, tan pronto como
co que haya manifestado conductas incontroladas.
fuera posible. El registro im mediato de datos e in-
Además de la privacidad y la comodidad, debe con-
formación cuando todavía están frescos en la
siderarse la seguridad. Para un paciente potencial-
mente del psiquiatra maxim iza la precisión de la
m en te agitado paranoide, es importante que no
información y minimiza las distorsiones y lagunas
haya acceso a una puerta de salida.
de la base de datos que se producirían si se demo-
ra la ejecución de este registro. El psiquiatra debe-
Notas ría reservar tiempo inmediatamente después de la
entrevista para realizar esta tarea. Generalmente,
El propósito de tomar notas durante una entrevis-
para el psiquiatra experto serán suficientes entre 5
ta psiquiátrica es el de ofrecer al psiquiatra infor-
y 10 minutos tras finalizar una entrevista de 45 a
m ación precisa con la que preparar u n informe
50 minutos. El neófito requerirá más tiempo.
sobre la entrevista. Los entrevistadores neófitos
Las anotaciones incorporadas a la ficha del pa-
tienden a tomar muchas notas, ya que les falta el
ciente suelen ser más exhaustivas después de las
conocimiento y la experiencia sobre lo que es per-
entrevistas iniciales que después de las posterio-
tinente y relevante y lo que no lo es. Para el neó-
res, ya que todos los datos constituyen inform a-
fito que utiliza norm almente métodos audiovi-
ción nueva. En entrevistas posteriores, sólo es ne-
suales, como grabaciones de video o audio para su
cesario anotar la información nueva y pertinente.
revisión por parte de un supervisor, se pueden uti-
lizar estos mismos instrumentos con el fin de re-
visar las bases de datos y sustituir las notas. Cual- Interrupciones
quier instrumento de registro debe estar a la vista
El tiempo establecido y acordado para una entre-
del paciente, al que se le deben dar explicaciones
vista con un paciente se considera como sagrado y
com o: «Utilizo esta cinta de audio en lugar de
protegido para el paciente. Deben tom arse m edi-
notas y después de escuchar la cinta la borro ».
das para evitar las interrupciones. Si la habitación
El problema principal de tomar excesivas notas
está en una zona donde puedan entrar otras perso-
es que ello puede inhibir el libre intercambio entre
nas, debería colgarse un cartel en la puerta con una
el paciente y el médico. El psiquiatra ocupado en
instrucción del orden de «No molesten por favor »
tomar notas a menudo se pierde los mensajes no
o «Se está realizando una entrevista » o «Sesión en
verbales de los pacientes y no sigue las pistas cru-
m archa ». Si alguien llama y el psiquiatra decide
ciales que aparecen durante la entrevista. No ob-
responder, debería dirigirse hacia la puerta y en-
servará las lágrimas del paciente cuando habla de
treabrirla sólo para que la otra persona le escuche.
la pérdida importante de un objeto importante en
El psiquiatra debe colocarse de modo que el pa-
su vida. Perderá la oportunidad de hacer reflexio-
ciente no pueda ser visto. La interacción con la per-
nes, «Parece triste cuando habla de su hermana ».
sona que llam a a la puert a debería ser tan breve
Otro problema con el uso extenso de las notas es
como fuera posible.
el no poder fijarse en los aspectos importantes du-
La recepción de llamadas telefónicas debería re-
rante el examen del estado mental, como la apa-
alizarla una secretaria, que tendría que informar al
riencia y la conducta. El psiquiatra puede perder-
interlocutor de que el psiquiatra está atendiendo a
se la observación de que el paciente se revuelve
un paciente. Las sesiones sólo se interrumpen en
inquieto en la silla, dando golpecitos en la rodilla
caso de emergencia. Si el psiquiat ra ha de salir,
con el índice de la mano derecha y ruborizándose
debe informar al paciente de cuándo va a volver si
cuando describe la primera cita con su novia a los
estima que su ausencia será breve. De lo contrario,
16 años (Edelson, 1980).
le indica cuando deberá volver a la consulta. Si, al
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 20

inicio de una entrevista, el psiquiatra anticipa que

bros de la familia. Tal planteamiento puede apli-
puede recibir una llamada urgente durante la visi-
carse, especialmente, para incrementar los diag-
ta, debe informar al paciente, antes de empezar la
nósticos de personalidad antisocial y alcoholismo
entrevista, de que puede que les interrumpan y que
(Kosten y Ruounsaville, 1992). Si el psiquiatra opta
le pedirá que salga durante la llamada. La mayoría
por ver a los familiares sin la presencia del pacien-
de los pacientes entienden las interrupciones por
te, es necesario que establezca con éstos la regla bá-
una situación de emergencia y consideran que si
sica de que al psiquiatra no le está permitido com-
fueran ellos los que estuvieran en una situación así
partir ninguna información obtenida del paciente
el psiquiatra respondería inmediatamente (Berns-
en confidencia sin su permiso; sin embargo, sí puede
tein y Bernstein, 1980).
compartir con el paciente la información revelada
por los familiares. Este principio se extiende más
Familiares o amigos que acompañan al allá de la visita inicial hasta las llamadas posterio-
paciente res que pueden realizar los familiares. Si estos lla-
man después de una visita inicial es mejor que el
Cuando un paciente viene acompañado de un fa-
psiquiatra primero averigue si el paciente ha dado
miliar, el psiquiatra siempre entrevistará primero
su permiso para que llamen a los familiares. De lo
al paciente e indicará al pariente que quizás desee
contrario, el psiquiatra deberá sugerir que se obten-
hablar con él más tarde. En el curso de la entrevista
ga permiso del paciente antes de proceder. Al inicio
con el paciente, el psiquiatra puede indicar su
del próximo contacto con el paciente, el psiquiatra
deseo de hablar con el familiar y explorar los sen-
le informará de que los familiares han llamado.
timientos de éste respecto a ello. El paciente debe
otorgar su permiso antes de que el psiquiatra se en-
treviste con los familiares. Si el paciente se niega, Secuencia
el psiquiat ra debe respetar sus deseos. De est e
Las primeras impresiones que obtiene el psiquia-
modo, el psiquiatra demuestra que la parte más va-
tra de un paciente empiezan con el contacto tele-
lorada de la relación con el paciente es la confi-
fónico inicial. La evaluación formal de aquél se ini-
dencialidad. El paciente también debe dar su con-
cia con las primeras observaciones. El psiquiatra
sentimiento para que el psiquiatra hable con
observa la apariencia y la conducta del paciente en
cualquier otra persona acerca de él.
la sala de espera, quién está con él, cómo respon-
Una excepción a esta regla ocurre cuando el psi-
de cuando le saluda por su nombre y cómo le da la
quiatra cree que el paciente está en peligro inmi-
mano. Posteriormente, pasa con el paciente a la ha-
nente de dañarse a sí mismo o a otros y cuando se
bitación donde tendrá lugar la entrevista y le indi-
niega a la hospitalización voluntaria. En estos
ca su interés mostrándose amigable pero sin hacer
casos, el psiquiatra le explicará la razón por la que
preguntas ni comentarios clínicos hasta que la
se ve obligado a hablar con una tercera persona sin
puerta esté cerrada. El psiquiatra le indica dónde
su permiso.
debe sentarse, pero al mismo tiempo le ofrece la
Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un fa-
posibilidad de acomodarse en otro asiento, si hay
miliar del paciente, le indicará si quiere que vea a
otro disponible.
un familiar en su presencia o solo. Si duda, optará
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra anima
porque esté presente, lo cual señala al paciente que
al paciente a hablar, tan espontánea y abiertamen-
no quiere poner en peligro la relación médico-pa-
te como sea posible, sobre las razones de su visita
ciente. Esta relación es más importante que la ob-
en esta ocasión. Puede facilitar el proceso resu-
tención de información adicional que el familiar
miendo brevemente lo que ha llegado a conocer
pueda no querer revelar en presencia del paciente.
sobre el paciente y sus problemas, indicando que
Otra ventaja de que el paciente esté presente es que
le gustaría oír lo que le preocupa en sus propias pa-
el psiquiatra puede observar sus interacciones con
labras. Las preguntas abiertas del tipo, «Dígame lo
el(los) familiar(es). Asimismo, el hecho de que el
que le ha traído aquí hoy » animan al paciente a ex-
paciente esté presente disuade al familiar de in-
presar lo que le preocupa en el momento actual. El
tentar revelar cualquier información que prefiera
psiquiatra, inicialmente, adopta una actitud de es-
man tener oculta ante aquél y, de este m odo, se
cucha, permitiendo que el paciente narre su histo-
evita la situación en que el familiar involucra al
ria con las mínimas interrupciones o indicaciones.
psiquiatra a encubrir secretos al paciente. Se puede
En la parte inicial de la entrevista, si el paciente
au men tar la precisión diagnóstica con procedi-
deja de hablar, el psiquiatra le anima a continuar
mientos de mejor apreciación. Esto implica el diag-
mediante comentarios como «Hábleme acerca de
nóstico efectuado por un clínico sobre la base de
un incidente concreto ». Si el paciente describe un
la información diagnótica procedente de una en-
acontecimiento significativo en su vida sin expre-
trevista directa llevada a cabo por otro clínico, más
sar ninguna em oción, el psiquiat ra preguntará
la información de historias médicas de los miem-
 20 TRATADO DE

«¿Cómo se siente respecto a esto? » Si describe un

preguntar sobre las relaciones empezando con una
acontecimiento preocupante y empieza a cerrar el
petición como «Háblame de tu mejor amigo ». Pos-
puño y a ruborizarse, el psiquiatra le preguntará
teriormente puede continuar preguntando acerca
qué siente en aquel momento. Si el paciente niega
de los miembros de la familia diciendo: «Háblam e
estar sintiendo nada, el psiquiatra puede decirle
de tu familia ».
que muchas personas reaccionarían con enfado en
Mediante estas cuestiones iniciales, el psiquia-
circunstancias similares. Así pues, en la parte ini-
tra examina las fuerzas y debilidades del paciente y
cial de la entrevista, el psiquiatra deja claro que no
controla las respuestas para determinar las posibles
sólo está interesado en la cronología de los acon-
áreas de conflicto. Las preguntas posteriores se rea-
tecimientos que hicieron que el paciente acudiera
lizarán sobre la base de las respuestas ofrecidas en
a la consulta, sino también en los sentimientos que
las cuestiones iniciales. A continución puede pre-
acompañan a dichos acontecimientos, y fomenta-
guntar acerca de relaciones más específicas, como
rá su expresión. En ocasiones, cuando la expresión
por ejemplo: «¿Qué tal te llevas con tu madre?, ¿tu
de los sentimientos resulte demasiado abrumado-
padre?, ¿tu hermano?, ¿tu hermana » Respecto a las
ra para el paciente, el psiquiatra no debe presio-
personas más cercanas, se recom ienda que el psi-
narle más allá de su tolerancia para expresarlos. A
quiatra pregunte sus nombres y se refiera a ellos por
lo largo de la entrevista, el psiquiatra intenta co-
su nombre en las preguntas posteriores.
nocer cómo el paciente experimenta los aconteci-
De n uevo el psiquiatra se guiará por las res-
mientos de su vida y entender la percepción que
puestas del paciente sobre áreas que éste puede ser
tiene del modo como se desarrollan. Una vez el psi-
reacio a responder. Cuando pregunte por su histo-
quiatra ha captado lo esencial de la enfermedad ac-
ria sexual, el psiquiatra empezará diciendo, «¿Tie -
tual y de los sentimientos concomitantes, centra-
nes novia? », si la respuesta es afirmativa, conti-
rá el enfoque hacia otros temas.
nuará diciendo «Háblame de ella » y después puede
A mitad de la entrevista, el psiquiatra intenta
preguntar sobre la naturaleza de la relación. Pos-
conocer al paciente como persona. Existen nume-
teriormente, continuará con cuestiones sobre áreas
rosas áreas de la vida del paciente que deben ex-
específicas de la conducta sexual. Puede iniciar el
plorarse: las relaciones importantes del paciente,
tema con preguntas relativas a besos y caricias y,
los antecedentes familiares multigeneracionales,
luego, al acto sexual, después abordará los senti-
su situación de vida actual, su vida laboral, sus dis-
mientos respecto a las diversas actividades sexua-
t racciones, su educación, su sistema de valores, su
les, preguntando acerca de intereses y relaciones
medio religioso y cultural, su historia militar, so-
tanto hetero como homosexuales.
cial, médica, su desarrollo, su historia sexual y si-
En la parte final de la entrevista, el psiquiatra
tuación legal, para nombrar algunas. La amplitud
indicará al pacient e el tiempo que queda. Puede
de este material requiere varias sesiones de entre-
preguntarle si hay áreas importantes que no se han
vista para poder reunir los datos pertinentes.
mencionado y si quiere preguntar algo. El psiquia-
Con frecuencia, el psiquiatra pedirá al pacien-
tra responderá a cada una de las preguntas del pa-
te que describa cómo es un día típico en su vida.
cien te. Si no dispone de información suficiente
El psiquiatra intentará establecer el nivel más alto
para responder a una pregunta, simplemente se lo
de funcionamiento y valorar cuando los síntomas
comunicará.
actuales empezaron a interferir en el funciona-
Hasta aquí, el psiquiatra comparte con el pa-
m iento del paciente. La decisión sobre el orden de
ciente sus impresiones clínicas con palabras que
preguntas respecto a estos datos es una cuestión
éste pueda entender, evitando el lenguaje técnico.
de juicio clínico. El paciente suele manifestar su
A continuación se presentará el plan de tratamien-
comodidad con un tema particular al plantearlo
to. Es importante determinar el estado físico del pa-
durante la entrevista, y post eriorm ent e, el psi-
ciente además de conocer si éste dispone de un se-
quiatra seguirá haciendo preguntas para obtener in-
guro a terceros que pueda cubrir su atención
formación más profunda.
sanitaria. Puede estar bajo la limitación de la co-
Como regla general, el psiquiatra pasa de áreas
yuntura de la asistencia sanitaria pública; en este
que se suponen de valor positivo hacia a las de in-
caso, el psiquiatra tendrá que informar al paciente
terés neutral y, finalmente, a las que prevee que van
de que los tratamientos probados pueden no ser ase-
a tener más carga emocional para el paciente. Por
quibles a ciertos pacientes debido a las limitaciones
ejemplo, al entrevistar a un adolescente, el psiquia-
del sistema de reembolso a que éstos estén sujetos.
t ra puede empezar con preguntas referentes a acti-
Los psiquiatras tienen la responsabilidad ética de in-
vidades con las que el paciente disfruta preguntán-
tentar que los pacientes reciban una asistencia óp-
dole, «¿Qué haces para divertirte? » Puede que decida
tima. Por otra parte, los pacientes deben decidir,
empezar a hacer preguntas sobre la escuela: «Há -
dentro de las limitaciones de sus capacidades físi-
blame de tu asignatura favorita ». Tam bién puede
cas, lo que les es factible para ellos y sus familias.
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 20

Si se dispone de expedientes e información de

otras fuentes, el psiquiatra solicitará permiso por TABLA 6-2. FASES DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
escrito para la obtención de historiales médicos de
Inicio
hospitales, o otro médico. Si desea ponerse en con-
tacto telefónico con otras personas, debe obtener Motivo de consulta
Enfermedades actuales
permiso del paciente antes de hacerlo. Si éste re-
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
cibe atención sanitaria de otros médicos, el psi-
quiatra debe obtener el consentimiento para po- Desarrollo
nerse en contacto con ellos. Si el paciente es reacio El paciente como persona
a ofrecer su permiso, el psiquiatra tendrá que ex- Historia familiar multigeneracional
Situación en la vida cotidiana
plicar sus motivos para querer iniciar estos con-
Ocupación
tactos. Por ejemplo, puede que quiera prescribir Pasatiempos
medicación, y antes de hacerlo debe asegurarse de Educación
que no existan contraindicaciones médicas. Si el Escala de valores
paciente ha sido enviado por otro médico, es im- Entorno cultural y religioso
portante que el psiquiatra llame a este últim o. Historia militar
Historia social
Puede que el paciente quiera que el psiquiatra le Historia médica
indique qué información compartirá con otras per- Historia de desarrollo
sonas. La mayoría de los pacientes entiende la im- Historia sexual
portancia de que se coordinen los servicios presta- Aspectos cotidianos
dos por los dos médicos, siempre que se les asegure Cualidades y defectos
que la inform ación confidencial no se compartirá. Conclusión
Por ejemplo, un paciente deprimido de 58 años de Control del tiempo
edad con hipertensión y arritmias cardíacas reve- Temas importantes no tratados
la que tuvo relaciones homosexuales cuando era Preguntas del paciente
adolescente. El psiquiatra le dice que desearía pres- Compartir las impresiones clínicas
Permiso para obtener grabaciones
cribirle medicación antidepresiva, pero, antes de
Permiso para hablar con otras personas
hacerlo, debe consultar con el médico acerca del Plan de tratamiento y reacción del paciente
tipo de arritmia cardíaca y del tratamiento actual
de sus problemas cardiovasculares. Quiere averi-
guar qué antidepresivos pueden estar contraindi-
cados para sus problemas cardíacos y evitar cual-
quier reacción farmacológica adversa, así como La relación médico-paciente
elegir la medicación más apropiada en función de
la combinación de problemas médico-psiquiátri- Transferencia
cos. Al mismo t iempo, el psiquiatra asegurará al
La transferencia es un proceso en virtud del cual
paciente que su vida sexual anterior no será reve-
el paciente inconscientemente proyecta sus emo-
lada al médico.
ciones, pensamientos y deseos relativos a personas
Es importante solicitar la reacción del pacien-
significativas en su vida anterior, en personas de
te y su conformidad respecto a un plan de trata-
su vida actual y, en el contexto de la relación psi-
miento dado. El paciente t iene el derecho de co-
quiatra-paciente, en el psiquiatra. Es como si el psi-
nocer los diversos tratamientos disponibles para
quiatra formara parte del pasado del paciente. Aun-
su trastorno. El psiquiatra com partirá con el pa-
que las pautas de reacción pueden haber sido
ciente sus recomendaciones específicas para el tra-
apropiadas en una situación anterior, no lo son
tamiento y deberá responder a las preguntas del pa-
cuando se aplican a figuras actuales, incluido el
ciente acerca de por qué cree que estas sugerencias
psiquiatra. Este constructo teórico proviene de la
son las mejores. Si el paciente quiere un t rata-
literatura psicoanalítica.
miento alternativo, es mejor que posponga la ad-
Por ejemplo, un paciente varón de 24 años se fija
ministración de un tratamiento específico hasta
en las largas trenzas y ojos azules de la psiquiatra.
que haya mutuo acuerdo. Existen más probabili-
Comienza formulando varias demandas con un
dades de que el paciente cumpla con el tratamien-
tono quejumbroso, sin ser consciente de ello. Esta
to cuando lo ent iende y está de acuerdo con él.
conducta exigente replica la manera en que se com-
(Tabla 6-2) (Garrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group
portaba en presencia de una tía suya importante
for the Advancem ent of Psychiatry, 1961; Leon,
para él en su juventud que tenía rasgos físicos pa-
1982; Nurcombe y Fitzhenry-Coor, 1982; Rutter y
recidos, con quien mantenía una relación muy de-
Cox, 1981; Strupp y Binder, 1984; Sullivan, 1954;
pendiente y en cuya presencia mostraba una pauta
Whitehorn, 1944).
de entonación igualmente quejumbrosa.
 20 TRATADO DE

Es importante que la psiquiatra reconozca estas

sus reacciones de contratransferencia para enten-
pautas y las trate como distorsiones y que no res-
der a sus pacientes. Durante el período de forma-
ponda de la misma forma. La comprensión última
ción como residente, los supervisores ayudarán a
de estas conductas inconscientes es uno de los ob-
examinar sus reacciones de contratransferencia, de
jetivos de la psicoterapia orientada a la introspec-
modo que éstas no interfieran con el tratamiento y
ción. En la preparación inicial del psiquiatra, su su-
les ayudarán a comprender mejor a sus pacientes.
pervisor dedica un t iempo considerable a que el
residente entienda el proceso de transferencia de
m odo que no trate estas pautas de reacción como Alianza terapéutica
agresiones personales.
La alianza terapéutica es un tercer constructo teó-
rico tomado de la literatura psicoanalítica. Se trata
Contratransferencia de un proceso en el cual el yo maduro, racional y
observador del paciente, se utiliza en combinación
La contratransferencia es un proceso mediante el
con las habilidades analíticas del psiquiatra para
cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las
avanzar en la comprensión del paciente. La base de
emociones, pensamientos y deseos de su pasado en
esta alianza es la relación de confianza establecida
la personalidad del paciente o en las cuestiones que
en la primera parte de la vida entre el niño y su
presenta el paciente, expresando de este modo con-
madre, así como otras relaciones de confianza sig-
flictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias ne-
nificativas en el pasado del paciente. El psiquiatra
cesidades personales. Estas reacciones son inade-
fomenta el desarrollo de esta alianza, y ambas per-
cuadas en la relación médico-paciente. En esta
sonas deben invertir en provecho de la misma, de
situación, el paciente asume el papel de una perso-
modo que el paciente pueda beneficiarse. El psi-
na importante en la vida anterior del psiquiatra.
quiatra aumenta esta alianza mediante su conduc-
Este constructo teórico también procede de la lite-
ta profesional y sus actitudes de atención, interés,
ratura psicoanalítica. En estos casos, el psiquiatra
y respeto. Los psiquiatras aceptan y respetan los sis-
atribuye erróneamente al paciente sentimientos y
tem as de valores de los pacientes y su integridad
pensam ientos basados en su propia experiencia
como personas. Sin una alianza terapéutica, los pa-
vital, y eso puede interferir en su comprensión del
cientes no pueden revelar sus pensamientos y sen-
paciente.
timientos más internos. Los psiquiatras no deben
Por ejemplo, un psiquiatra varón mostró u n
nunca explotar a los pacientes sexualmente ni ob-
t ipo de conductas inapropiadas al responder a la
tener ventajas económicas como resultado de la re-
petición de consulta que le hizo un internista para
lación médico-paciente. No deben nunca victimi-
una mujer de 76 años de edad que se estaba mu-
zar a éstos al explotar su papel como curadores.
riendo en el hospital. Entre las conductas inapro-
piadas se incluían el hacer dos visitas diarias de
una hora de duración a la cabecera de la enferma y Resistencia
frecuentes llamadas al internista. Puso en duda la
La resistencia es un constructo teórico que refleja
atención médica dispensada por el internista a la
cualquier actitud o conducta que se opone a los ob-
paciente y recomendó agentes ansiolíticos para tra-
jetivos terapéuticos del tratamiento. Resulta críti-
tar la presunta ansiedad de aquélla. En la infancia,
co para la realización de la psicoterapia dinámica
el psiquiatra había experimentado un fuerte vín-
comprender las resistencias. Freud describió varios
culo con su abuela, quien murió en la casa donde
tipos de resistencia, incluyendo la consciente, la
él vivía de niño. Inconscientemente, retuvo senti-
del yo, la del ello y la del superyó.
mientos de culpa por no haber hecho nada para pre-
La resistencia consciente del paciente surge por
venir su muerte. En esencia, el psiquiatra estaba
varias razones, como la falta de confianza hacia el
intentando afrontar sus propias ansiedades y cul-
psiquiatra, la verguenza que sufre al revelar cier-
pabilidad respecto a la muerte de su abuela, sin
tos acontecimientos y aspectos de sí mismo o sen-
darse cuenta conscientemente de que lo hacía, ni
timientos que experimenta, o el miedo a desagra-
reconociendo lo inapropiado de su conducta.
dar o a arriesgarse a que el psiquiatra le rechace. El
En estos casos el psiquiatra debería consultar
silencio es un t ipo de resistencia que utiliza el pa-
con un colega, quien podría ayudarle a esclarecer
ciente. En este momento el psiquiatra debe reco-
sus pautas de reacción y le guiaría hacia una con-
nocer las dificultades que experimenta el paciente
ducta profesional más adecuada.
y animarle a verbalizar las cuestiones difíciles de
Uno de los valores del psicoanálisis personal de
expresar. Esto debería hacerse con tacto y sensibi-
un psiquiatra es que aumenta la percepción que
lidad.
t iene el psiquiatra de sus conductas motivadas in-
Una forma de resistencia del yo es la denomi-
conscientemente, de modo que puede utilizar m ejor
nada represión , en virtud de la cual, y en gran parte
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 20

por r azones inconscient es, las mismas fuerzas

el psiquiatra, las conductas de seducción, el pedir
que causaron los sínt om as del paciente le impi-
favores y el acting-out (MacKinnon y Michels,
den concienciarse de los conflictos subyacentes.
1971).
Un segundo t ipo de resistencia del yo es la re -
sistencia de transferencia , que puede adopt ar
muchas formas. Una de ellas puede darse cuan- Confidencialidad
do el paciente proyecta sentimientos indeseables
Los psiquiatras están obligados, por principios éti-
en el psiquiatra y le atribuye estos sentim ientos.
cos médicos, a no divulgar sin el consentimiento
Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ata-
del paciente ninguna información que se les reve-
que al psiquiat ra. El result ado es u na t ransfe-
le. Deben proteger a los pacientes y asumir la res-
rencia negat iva. Es im prescindibl e que el psi-
ponsabilidad de verificar que el hecho que éstos re-
quiatra entienda los fundam entos de este t ipo de
velen información sobre sí mismos no les causará
transacción y, en vez de tomar represalias, t rate
ningún perjuicio. Si un paciente se niega a dar per-
las manifestaciones del paciente com o u na re-
miso al psiquiatra para revelar información, ya sea
sistencia. Un tercer t ipo de resist encia del yo es
al médico que le ha enviado o en un formulario,
el beneficio secundario de la enferm edad . Los
éste debe respetar dichos deseos.
sín tomas de un pacient e elicitirán respuestas de
Por ejemplo, una paciente de 32 años de edad
at ención por parte de las figuras significat ivas y
con un trastorno límite de personalidad fue envia-
satisfarán sus necesidades de dependencia. Las
da al psiquiatra por su internista para que evalua-
manifest aciones de este fenómeno son frecuen-
ra sus síntomas depresivos. El psiquiatra se entera
tes en los servicios hospitalarios. Por ejemplo,
de que la paciente abusa episódicamente de diaze-
el pacien t e con diez días de hospitalización a
pam, recetado por su internista, junto con alcohol
causa de una intervención quirúrgica de la vesí-
cuando se siente acongojada. La evaluación del psi-
cula biliar muestra una mejoría gradual durant e
quiatra es que la combinación de fármacos depre-
su curación y se queja cada vez menos de dolor
sivos está contribuyendo a sus síntom as depresi-
en el cuadrante superior derecho durante nueve
vos. El psiquiatra solicita permiso para compartir
días. Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfer-
esta valoración con el internista, pero la paciente
mera a lo largo de las 24 horas previas a su pro-
se niega. El psiquiatra respeta los deseos de la pa-
puesta de alta hospitalaria. Además de satisfacer
ciente a la vez que la avisa de que es probable que
las necesidades de dependencia, los síntomas sir-
esta combinación esté contribuyendo a su sinto-
ven también como instrumentos para llamar la
matología depresiva. También le sugiere que re-
atención. Los pacientes se resisten inconscien-
considere la negativa de compartir su hallazgo con
tem ent e a renunciar a sus sín tomas. Estas resis-
el internista.
tencias deben en tenderlas los cuidadores del pa-
En los ámbitos hospitalarios o clínicos, se in-
ciente.
dica al paciente qué tipo de información se regis-
La resistencia del ello se da en la práctica psi-
t rará y qué personas podrán tener acceso a ella. En
coanalítica, donde el paciente aparece con las mis-
casos en los que el psiquiatra guarde inforamción
mas cuestiones ante repetidas interpretaciones de
en el registro general del hospital, sólo anotará
la conducta.
aquella pertinente a la atención global del pacien-
La resistencia del superyó ocurre con mayor fre-
te, como la medicación prescrita y minimizará el
cuencia en pacientes obsesivos y deprimidos quie-
registro de información personal no relevante. En
nes, mediante sus sentimientos de culpa y sus con-
los hospitales generales, es preferible tener regis-
ductas masoquistas, muestran su necesidad de
tros psiquiátricos separados que pueden ubicarse y
castigo. Así los pacientes siguen manifestando sín-
cerrarse en una zona distinta a los registros gene-
tomas que sirven como castigo, y se resisten a
rales, y donde sólo tenga acceso el personal psi-
abandonarlos (Luborsky, 1984).
quiátrico formado. Sólo en aquellas situaciones en
La resistencia adopta muchas formas. Entre
la que los pacientes están en peligro de dañarse a
ellas se incluyen la censura de sus pensamientos,
sí mismos o a otros en virt ud de su enfermedad
la intelectualización, la generalización, la preocu-
mental, el psiquiatra está obligado a revelar la in-
pación sobre una etapa de la vida, la concentración
formación que sea necesaria con el fin de instituir
en detalles triviales al mismo tiempo que se evi-
la hospitalización involuntaria. Si un agente de una
tan cuestiones importantes, manifestaciones afec-
compañía solicita información psiquiátrica, el psi-
tivas, las frecuentes peticiones para cambiar las
quiatra revisará con el paciente la información que
horas de visita, la utilización de síntomas físicos
ha preparado para el agente, y obtendrá el permiso
menores como excusa para evitar las sesiones, al
del paciente para entregar el informe.
llegar tarde u olvidarse de las citas, el olvidarse de
pagar las facturas, las conductas competitivas con
 21 TRATADO DE

Técnica de entrevista
TABLA 6-3. MENSAJES FACILITADORES
Mensajes facilitadores Tipo Ejem plo
El componente más importante de la relación psi- Preguntas abiertas «Explíquem e... »
quiatra-paciente es el interés que el psiquiatra Reflexiones «Usted está ansioso por lo
transmite a su paciente. El elemento más impor- sucedido »
Facilitación «Mm m ... »
tante de la entrevista psiquiátrica es que el psi- Refuerzo positivo «Bien. Esto me ayuda a
quiatra permita al paciente relatar su historia de entenderle ».
manera ininterrumpida. El psiquiatra debe mostrar Silencio Larga pausa que permite al
paciente distanciarse del
una actitud de escucha atenta sin formular dema- material verbal.
siadas preguntas que pudieran interrumpir el curso Interpretación «Cuando no puede omportarse
de la entrevista. A lo largo de la entrevista, el pa- del modo que piensa que
ciente experimenta resistencias a revelarse a sí debería hacerlo, intenta hacer
mismo a causa de la propia realidad de la entre- algo para agradar ».
vista, así como por las cuestiones de transferencia. Lista de preguntas «Cuando se siente “ nervioso’’
¿le sudan las manos?, ¿tiene
A menudo los residentes neófitos creen, erró- palpitaciones cardíacas?, ¿se
neamente, que sentarse con una actitud no de- nota la respiración rápida?,
mostrativa y silenciosa emula el trato psicoanalí- ¿tiene retortijones de estómago? »
tico al paciente, y que constituye la manera óptima Redirección de la «Deberíamos explorar otras áreas
de entrevistar a un enfermo psiquiátrico. Por el entrevista además de su depresión.
Hábleme de su fam ilia ».
contrario, los residentes necesitan aprender un re- Transiciones «Ahora que ya me ha hablado de
pertorio de técnicas de entrevista que facilitarán su trabajo, explíqueme como
tanto como sea posible la comunicación (Tabla 6- es un día cotidiano ».
3). A continuación se describen algunas de estas Declaraciones propias «Cuando me encuentro en
situaciones similares, me
técnicas. siento aterrorizado ».

Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refle-

ja un tema que el psiquiatra está interesado en ex-
plorar pero deja al paciente que elija las áreas que hacerlo es repetir lo que ha dicho el paciente y
considere relevantes e importantes para discutir. hacer hincapié en los sentimientos que acompañan
Algunos ejemplos de preguntas abiert as for- a un acontecimiento indicado. Gracias al hecho de
muladas por el psiquiatra son los siguientes: que el psiquiatra repite con otras palabras las ver-
balizaciones del paciente, éste tiene la oportunidad
Psiquiatra: ¿Podría hablarme de su depresión? de rectificar las cogniciones erróneas que pueda
Paciente: He tenido crisis de llanto. tener el psiquiatra sobre el estado del paciente. Esta
Psiquiatra: ¿Podría describirlas?
técnica se conoce como reflexiones . He aquí algu-
Paciente: Ocurren en determinados períodos del mes.
Psiquiatra: ¿Puede decirme algo m ás de ellas? nos ejemplos de respuestas reflectivas:
Paciente: Me ha venido pasando desde que era ado-
lescente. Paciente: He estado preocupado por mi trabajo. Antes
Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho solía ser capaz de mantenerme a la altura de mis com-
tiempo; cuénteme algo más. pañeros. Pero en los últimos tres m eses, ellos pare-
cen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo he sido
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus incapaz de hacerlo.
Psiquiatra: Está preocupado por estar a la altura de las
propias palabras, tanto como le sea posible, los as-
nuevas demandas y por conservar su empleo.
pectos más significativos de su depresión. Más ade- Paciente: Es verdad. Usted sabe que a los 58 años uno
lante puede volver a completar detalles específicos no puede concentrarse en los nuevos manuales de la
si no lo ha hecho espontáneamente el paciente. En misma manera que pueden hacerlo los jóvenes, y du-
este ejemplo, el psiquiatra desearía conocer más rante los últim os tres m eses he estado sintiendo
detalles acerca de los síntomas del paciente, la como un nudo en el estómago y me sudan las manos.
parte del mes en que aparecen los síntomas, y qué Psiquiatra: ¿Se ha sentido ansioso desde que ocurrie-
precipitó su aparición en la adolescencia, entre ron estos cambios en su trabajo?
Paciente: Ya lo creo N o soy el mism o. Tengo palpi-
otras cuestiones.
taciones, me tiem bla todo el cuerpo y a veces tarta-
mudeo.
Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere atra- Psiquiatra: Entonces ¿le gustaría que le ayudara a en-
er la atención del paciente a los concomitantes afec- frentarse a su ansiedad?
tivos de sus producciones verbales. Una manera de Paciente: N aturalmente que sí.
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 21

Reflejando los acontecimientos recientes de la vida

del repertorio de técnicas de entrevista del psiquia-
del paciente y llevando la atención al componente
tra. En la entrevista psiquiátrica, los silencios pue-
afectivo principal, ansiedad en este caso, el psi-
den tener propósitos constructivos, ya que permi-
quiatra demuestra su capacidad para comprender lo
ten que el paciente se distancie de lo que ha estado
que el paciente ha estado experimentado y es capaz
diciendo y pueden ayudar a ordenar sus pensa-
de ayudarle a definir las áreas sobre las que van a
mientos, o le permiten entender mejor el significa-
trabajar conjuntamente durante el tratamiento.
do psicológico y el contexto de lo que ha precedido
en la entrevista.
Facilidades. El psiquiatra emplea el lenguaje
Los psiquiatras neófitos están, frecuentemen-
corporal e indicios verbales mínimos para fomen-
te, ansiosos cuando entrevistan a un paciente. Un
tar y reforzar que el paciente continúe por una
modo de hacer frente a su propia ansiedad es in-
línea particular de pensamiento, con las mínimas
tentar llenar los vacíos en el flujo de la conversa-
interrupciones del flujo de las verbalizaciones del
ción haciendo preguntas o comentarios antes de
paciente. Entre los ejemplos de estos indicios se
que el paciente haya tenido tiempo de digerir y pro-
incluyen atributos frecuentemente asignados a los
cesar lo que ha dicho, pensado y sentido. Le nie-
psiquiatras, tales como mover la cabeza o hacer co-
gan al paciente la oportunidad de reflexionar y lle-
mentarios del tipo: «Ya, ya ». Otros ejemplos de fa-
gar a comprender lo que ha experimentado. De
cilitación incluyen el levantar las cejas, aguzar los
modo similar, el paciente intenta a menudo agra-
oídos, inclinar la cabeza hacia el paciente y verba-
dar al psiquiatra verbalizando contínuamente, con
lizaciones del tipo: «Ya veo », « Continúe », «¿Qué
la creencia de que el psiquiatra desea que hable
m ás? », « ¿Algo más? » y «Prosiga ». Las facilidades
todo el tiempo. A menudo resulta necesario que el
indican al paciente que el psiquiatra está interesa-
psiquiatra enseñe al paciente que los silencios pue-
do en ese tema en particular y que está atento a lo
den ser deseables. También debe tener presente
que él dice. El basarse excesivamente en una única
que los silencios pueden ser una forma de resis-
facilitación se aproxima a la parodia del psiquiatra
tencia y, en estos casos, debe animar al paciente
y se vuelve contraproducente.
para que siga respondiendo a estos silencios con un
«Dígame lo que está pensando ».
Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra
explora con un paciente suelen ser aspectos sobre
Interpretaciones. El psiquiatra trabaja con el pa-
los que éste no está acostumbrado a hablar y que
ciente para intentar entender sus motivaciones y
le resultan difíciles de explicar. Cuando el pacien-
los significados de sus pensamientos, sentimien-
te ha luchado con un tema en concreto y más tarde
t os y acciones, y ayudarle a él mismo a hacerlo.
se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquia-
Examina pautas repetidas de conducta y extrae in-
tra, éste indica su aprobación con el uso de refuer-
ferencias de estas pautas. A esas inferencias se les
zo positivo. Un ejemplo de ello sería:
denomina interpretaciones . Existen varias técni-
Psiquiatra: ¿Cóm o se sien te cuando es incapaz de cas que pueden usarse para ayudar al paciente. El
tener una erección? psiquiatra puede conducirle hacia la autointerpre-
Paciente (ruborizándose): Ya sabe... Simplem ente no tación, tomando algunos datos que el paciente su-
se pone dura. pone no relacionados para ayudarle a identificar
Psiquiatra: ¿Siente algo más? determinadas pautas. El paciente puede reu nir
Paciente (larga pausa): ¿Cómo m e siento? estos acontecim ientos y sentim ientos aparent e-
Psiquiatra: Sí. mente no relacionados y hacer inferencias por sí
Paciente: Oh Me siento muy frustrado y después me
m ismo. Otro modo de interpretación es cuando el
enfado.
Psiquiatra: Bien, estos son el tipo de sentimientos a psiquiatra, al mismo tiempo, presenta las pautas
los que me refería. Esto me ayuda m ucho a entender de conducta y hace inferencias para el paciente
mejor lo que siente. como hipótesis que éste puede aceptar o rechazar.
Estos son algunos ejemplos de interpretaciones:
De este modo, el psiquiatra anima al paciente a
describir temas y sentimientos delicados sin de- Paciente: Según lo que le he explicado, parece que
gradarle por su respuesta inicial. El refuerzo posi- cada vez que m e enfrento a nuevas situaciones, de-
sarrollo síntom as que reflejan mis ansiedades.
t ivo anim a al paciente a verbalizar estos estados
Psiquiatra: Sí, eso es lo que he observado.
emocionales a m edida que él y el psiquiatra ex-
ploran otras áreas de su vida. Psiquiatra: Usted me acaba de contar lo m al que se
siente cuando no puede complacer a su m adre. ¿Qué
Silencio. El uso juicioso del silencio en la entre- obteine con eso?
vista psiquiátrica es un componente importante Paciente: Si, cada vez que inten to hacer algo para
agradar a alguien que qu iero que m e t rate con cari-
 21 TRATADO DE

ño, y esa persona no responde del m odo en que m e

gustaría, me siento frustrado y me enfado. Redirección de la entrevista. Cuando el psi-
quiatra intuye que una entrevista no progresa por-
Psiquiatra: Parece que cuan do no puede obtener lo que el paciente necesita concentrarse en un único
que quiere con las m ujeres, recurre a la seducción y tema, declara que hace falta pasar a otras áreas de
se involucra en actividades que m ás tarde lamenta. exploración. El psiquiatra se muestra firme con el
¿Cómo ve esta form a de proceder? paciente respecto al hecho de tener suficiente in-
Paciente (pausa larga): Nunca m e había dado cuenta
formación sobre aquél tema y de entender las pre-
de eso antes, pero parece coherente.
ocupaciones y sentimientos del paciente acerca de
esa cuestión concreta.
Las interpretaciones permiten a los pacientes avan-
zar en la comprensión de sus propias conductas, y Paciente (por cuarta vez): Estas voces... ¿Sabe Usted
les ayudan a ser m ás conscientes de sus pau tas lo que me están haciendo?
comportamentales, les dan la oportunidad de ele- Psiquiatra: Sí, entiendo lo terroríficas que son, pero
gir una conducta o reaccionar de manera diferente ahora debemos hablar de otras cosas y ya volvere-
cuando surgen situaciones similares en el futuro. m os a hablar de las voces en otro m om ento. ¿Qué
Los psiquiatras neófitos, en su ansiedad por com- le parece?
placer a los pacientes y demost rar que les com-
Haciendo valer su necesidad de pasar a otro tema,
prenden, a menudo hacen excesivas interpretacio-
el psiquiatra evita aumentar sus propios resenti-
nes de la conducta del pacien te y les infu nden
mientos y obrar de forma que sus propias frustra-
ánimos de una manera inadecuada e inecesaria. La
ciones recaigan sobre el paciente.
duración y el uso apropiado de la interpretación se
aprende mejor con una supervisión.
Transiciones. Una vez que el psiquiatra consi-
dera que t iene información suficiente sobre una
Preguntas de comprobación. El psiquiatra de-
parte concreta de la historia de un paciente, le in-
talla una lista de respuestas potenciales para el pa-
dica su sat isfacción por la comprensión de esta
ciente que es incapaz de describir o cuantificar el
parte de la entrevista y le invita a pasar a otro
grado de especificidad de aquello que el psiquiatra
tema. Esta técnica se conoce como transiciones . A
cree importante conocer en situaciones concretas,
continuación se ofrece un ejemplo:
como en el ejemplo siguiente:
Psiquiatra: Com pren do qu é es lo que le t rae aquí.
Paciente: Esto m e hace sentir vértigo. Ahora, me gustaría que m e contara algo sobre usted
Psiquiatra: ¿Puede explicarme lo qu e siente? [ pre - m ismo.
gunta abierta ]
Paciente: Ya sabe... N o me gusta la sensación de vér- Una vez el psiquiatra cree que conoce al paciente
t igo.
como persona, la siguiente t ransición sería:
Psiquiatra: ¿Se siente com o si estuviera m areado? ¿O
como si le diera vueltas la cabeza? ¿O le parece como
Psiquiatra: Me hago una idea de cómo es usted com o
si fuera la habitación la que diera vueltas?
persona; dígame cóm o se lleva con la gente.
Paciente: Es más como si estuviera mareado... Como
si fuera a desmayarme.
Posteriormente, esto podría llevar a la siguiente
Paciente: Me produce dolor de estómago. transición:
Psiquiatra: ¿Qué es lo que parece provocarlo? [ Pre -
gunta abierta ] Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amista-
Paciente: Sim plem ente aparece en cualquier m o- des, cuénteme algo de su fam ilia.
mento.
Psiquiatra: ¿Le duele cuando t iene el estóm ago De esta forma el psiquiatra conducirá al paciente de
vacío o después de las comidas, o cuando se siente un tema significativo a otro al mismo tiempo que le
ansioso? indica qué áreas resulta importante que conozca el
Paciente (pausa): Creo que aparece cuando m e sien- psiquiatra. La elección del orden de los temas es
to tenso.
mejor que venga determinada por el paciente una vez
haya dado indicios de estar preparado para hablar
El psiquiatra utiliza una lista de preguntas de com- sobre un aspecto concreto. Mostrándose atento a la
probación cuando las preguntas abiertas no pro- disposición del paciente a hablar sobre un tema, el
porcionan la información necesaria y precisa datos psiquiatra realizará la suave transición entre un tema
más específicos que los que obtiene con estas úl- y otro.
tim as. A menudo es de ayuda el formato de la lista
de comprobación para dilucidar los problemas mé-
dicos.
Confidencias. A veces el psiquiatra considerará
que es importante que el paciente revele ciertos
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 21

pensamientos, sent imient os o acciones sobre sí

Psiquiatra: ¿Es Ud. una persona m elancólica?
mismo. Estas revelaciones pueden hacerse en res- Paciente: Creo que sí.
puesta a una pregunta del paciente, o pueden darse Psiquiatra: ¿Ha sido m elancólico desde que era niño?
en situaciones en las que el psiquiatra cree que el Paciente: Tal vez.
compartir sus propias experiencias va a beneficiar Psiquiatra: ¿Pierde el apetito cuando está m elan có-
al paciente: lico?
Paciente: Sí.
Paciente: No estoy seguro de si sería m ejor que m is Psiquiatra: ¿Cuanto peso pierde?
problem as fueran tratados por un consejero o un psi- Paciente: Unos tres kilos.
quiatra. ¿Qué tipo de form ación recibió Ud? Psiquiatra: ¿Estar delgado le entristece?
Psiquiatra: Me gradué en la Northewstern Medical
Shcool , en donde cum plí cuatro años de form ación El uso de pregunt as excesivamente directas pro-
com o residente, y tengo un certificado de la A m eri - voca que el paciente responda sólo a lo que enu-
can Board of Psychiatry and Neurology . T uve pro- mera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra co-
blemas similares cuando me enfrenté con lo que mi
noce por sí solo las cuest iones, prioridades e
médico debería revelar a mi agente de seguros sobre
mi historial. Así es com o hice frente a la situación.
información relevante. Así el paciente se convier-
te en un receptor pasivo de las preguntas del psi-
Las peticiones de los pacientes para que el psi- quiatra, y ello no permite al paciente llegar a ser
quiatra se revele a sí mismo se tratan mejor según un interlocutor válido para el psiquiatra.
en el contexto de la comprensión del paciente in-
dividual. En el primer ejemplo, el paciente puede Recursos tópicos anticipados. En vez de res-
haber mostrado resistencia al tratamiento, en cuyo ponder a los indicios que da el paciente sobre cier-
caso la respuesta del psiquiatra sería muy diferen- tos acontecimientos importan tes, el psiquiatra
te. Si considerara que est e fuera el caso, su res- pasa de un tema a otro, de un modo aparentemen-
puesta habría sido: «Ud. se pregunta si soy capaz te insensible a lo que es import ante para el pa-
de ayudarle con sus problemas ». Estas resistencias ciente, como en el ejemplo siguiente:
a menudo las manifiesta el paciente con preguntas
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
com o: «¿Qué edad tiene? » Los residentes necesitan Psiquiatra: Dígame qué tal se lleva con su madre.
darse cuenta que el meta-mensaje del paciente es: Paciente: Últim amente h e tenido dificultades para
«¿Tiene la experiencia suficiente para tratarme? » confiar en ella.
Necesitan aprender a reflejar en el paciente las pre- Psiquiatra: ¿Y con su padre?
ocupaciones que subyacen a la pregunta de éste; y
en este caso, la confidencia consistente en indicar En vez de centrarse en los sentimientos de temblor
que tiene 28 años no va a resultar útil, sino que y explorar este aspecto en profundidad, el psiquia-
será contraproducente. tra pasa a otros aspectos que quiere tratar y no in-
vestiga cuestiones de preocupación inmediata para
el paciente. Éste se queda con la sensación de que
Mensajes obstructivos
el psiquiatra no está interesado en sus preocupa-
Los mensajes obstructivos t ienden a in t erferir ciones. Salirse del tema prioritario puede consti-
en el curso ininterrumpido de las verbalizacio- tuir una defensa consciente o inconsciente del psi-
nes del paciente y obstaculizan el camino hacia quiatra cuando se siente amenazado por el tema o
el establecimien to de una relación de confianza no se siente a gusto con él.
en t re el psiqu iat ra y e l paci ent e (Tabla 6-4).
Estas comu nicaciones son técnicas de entrevis- Consejos prematuros. El psiquiatra afirma su
t a que deberían evitarse. Algunas se aprendie- autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer
ron en la facultad de medicina y hay que ense- sin tener información suficiente y sin comprome-
ñar a los resident es psiquiátricos a que eviten ter al paciente a buscar soluciones a sus propios
su uso. problemas. El siguiente diálogo muestra un con-
sejo prematuro:
Preguntas excesivamente directas. Las pre-
gunt as excesivamen te directas son la an t ítesis Paciente: Debería intentar correr unos 5 km cada
de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psi- tarde y beber un vaso de leche t ibia antes de irse a la
quiatra dirige al paciente a una única respues- cam a, y después, leer un libro que no le estimule.
ta. Esta t écnica no permite que el paciente es-
coja los aspect os qu e m ás le pre ocu pan. Un En lugar de investigar cuál puede ser la etiología
ejemplo de dem asiadas pregu ntas directas es el del problema del paciente y obtener detalles de lo
siguien te: que puede estar ocurriendo en su vida, el psiquia-
tra avanza una serie de soluciones que pueden ser
 21 TRATADO DE

TABLA 6-4. MENSAJES OBSTRUCTIVOS Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiat ra le

dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o bien
Tipo Ejem plo t iene insuficiente información para llegar a esa
conclusión, o la situación clínica sugiere que po-
Preguntas excesivamente Psiquiatra: ¿Qué le hace
directas sentirse triste? dría ocurrir justo lo contrario, está infundiendo fal-
Paciente: He perdido a mi sos ánimos en el paciente. Ejemplos de ello son los
novia. siguientes:
Psiquiatra: ¿Llora mucho?
Paciente: Probablemente no. Paciente: Estoy teniendo problem as de m emoria.
Psiquiatra: ¿Se afligía de Psiquiatra: Es bastante común en personas de su edad,
forma inadecuada? y estoy seguro que esto mejorará.
Paciente: No estoy seguro.
Recursos tópicoss Paciente: Tengo ganas de Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los
anticipado suicidarme. últimos dos años debido a mi esquizofrenia. ¿Va a so-
Psiquiatra: ¿Se siente lucionarse alguna vez?
desanimado?
Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la es-
Paciente: Estoy
quizofrenia. N o tiene por qué preocuparse.
terriblemente deprimido.
Psiquiatra: ¿Tienen algún
problema en su matrimonio? En el primer caso el psiquiatra no tienen ninguna
Paciente: No puedo decirlo. base para saber que la memoria del paciente vaya
Consejo prematuro Paciente: Tengo molestias a mejorar y le contesta con aquello que el pacien-
en el estómago te desea oír para sentirse m ejor. En el segundo
Psiquiatra: Debería probar
los antiácidos y leche
ejemplo, el psiquiatra le indica que sabe que es im-
caliente al acostarse, y seis probable que ocurra, y la admonición de que no se
comidas al día. preocupe acentúa en lugar de aliviar las preocupa-
Falsa afirmación Psiquiatra: No debe ciones del paciente. Este t ipo de respuestas sirven
preocuparse por su para minar la confianza que tiene el paciente en el
miembro fantasma, muchos
psiquiatra.
am putados experimentan el
mismo problema.
Obrar sin explicación Psiquiatra: Conozco su Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo
problema. Usted sufre a, o para, un paciente sin revisar el motivo y sin ob-
ansiedad debido a un exceso tener su consentimiento, supone erróneamente que
de estrés. Disminuya sus el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y
horas de estudio. Tome esas
que es un receptor pasivo de sus servicios. Un ejem-
pastillas 3 veces al día.
Empiece con tres comidas plo de obrar sin dar explicaciones sería:
al día.
Preguntas sin réplica Psiquiatra: ¿Cómo puede Paciente: Entonces, Vd. cree que mi problem a es la
posible continuar quejándose de su depresión.
ineptitud académica si lo Psiquiatra: Sí, y voy a recetarle unas píldoras de las
ha aprobado todo con que debería tom arse dos al día durante una sem ana
sobresalientes y ha pasado y, después aumentar a tres el número de píldoras du-
todos los cursos? rante la segunda semana. Le diré a la secretaria que
Afirmaciones del tipo Psiquiatra: Usted llora al le reserve hora para dentro de dos semanas. Llám em e
«Usted está mal » mencionar a su madre —eso si tiene algún problema.
es típico de los histéricos.
Atrapar al paciente con Psiquiatra: Acaba usted de
sus propias palabras decir que está contento con
El psiquiatra de este ejem plo supone que el pa-
su progreso y ahora se ciente confia implícitamente en su juicio clínico
queja de que está deprimido. sobre el diagnóstico y conoce el t ratamiento pre-
Mensajes no verbales de El psiquiatra se mueve ciso que le ayudará sin que aquél cuestione su au-
resentim iento alrededor del paciente; toridad. Excepto en situaciones de emergencia que
busca entre los papeles del
supongan una amenaza para la vida, el psiquiatra
escritorio; cierra los ojos
cuando el paciente se repite. es un médico que está obligado a describir lo que
planea hacer el paciente, y no sólo obtener el con-
sentimiento por adelantado, sino también inducir
su cooperación.
totalmente inadecuadas para él. Este t ipo de con-
sejo prematuro provoca que el paciente reaccione Preguntas despreciativas. Aunque el psiquia-
con resentimiento y obstaculiza su relación con el tra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje
psiquiatra (Balint, 1972). subyacente es de crítica, mofa o enfado con el pa-
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 21

ciente. Ejemplos de preguntas despreciativas serían

Llegados a este punto, se detiene el curso
las siguientes:
de la entrevista. El paciente está enfadado; está mo-
Paciente (va desarreglado): N o hay manera de que
lesto porque el psiquiatra le haya atrapado en una
encuentre trabajo. contracción. Al principio negaba sus sentimientos
Psiquiatra: ¿Cómo quiere que le contraten si se viste de enfado. Confrontar a un paciente con una con-
de esta manera? tradicción de sus verbalizaciones resulta contra-
producente.
Paciente: Me olvidé de tomar las píldoras.
Psiquiatra: ¿No quiere mejorar nunca?
Mensajes no verbales de resentimiento. El
psi- quiatra puede estar molesto con la conducta de un
En el primer caso, el psiquiatra está manifes-
paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse di-
tando su propio desagrado con la forma de vestir del
rectamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal
paciente. Aunque no está nunca justificado atacar
para indicar su desaprobación. Por ejemplo, un pa-
la apariencia de una persona, manifestar su desa-
ciente entra a la consulta del psiquiatra e ignora el
probación en forma de pregunta es un modo indi-
cartel de «No fum ar ». El paciente enciende un ci-
recto de expresar sus propios sentimientos. En el se-
garrillo. En lugar de confrontar la conducta del pa-
gundo ejemplo, el psiquiatra usa la pregunta como
ciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuen-
modo de hacer frente a su propia frustración, ya que
cia y a fruncir el ceño. El paciente capta los indicios
el paciente no sigue el tratamiento prescrito. Con
no verbales de desaprobación. Cree que el psiquia-
el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquia-
tra le muestra su desaprobación como paciente. La
tra debería asumir que el paciente quiere mejorar.
conducta del psiquiatra causa sentimientos de baja
autoestima en aquél y le hace sentirse degradado
Afirmaciones del tipo «Ud. está mal». Otra
(Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977).
forma de mofarse de un paciente es criticarle, aunque
cre- yendo erróneamente que está haciendo una inter-
pretación. Un ejemplo de crítica negativa sería: Situaciones de entrevista específicas
Paciente: Usted no parece saber lo que m e pasa. El psiquiatra aprende a adaptar sus métodos y es-
Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus pro- t ilos de entrevista según las múltiples variables
blemas en mí; Ud. tiene una personalidad pasivo-de- que presenta cualquier paciente, incluyendo los
pendiente, y así es com o se comporta en todas sus re- problemas psiquiátricos concretos.
laciones.

En este caso el psiquiatra utiliza un término Entrevista al paciente delirante

diagnóstico para etiquetar al paciente, que, al
Un delirio es una creencia fija falsa que el pacien-
mismo tiempo le hace pensar a éste que ser pasivo-
te mantiene aunque no tenga fundamento en la re-
dependiente es perjuidicial. El psiquiatra coloca al
alidad. Existen varios tipos de delirios, entre ellos
paciente en una postura defensiva al mismo tiem-
se incluyen los de persecución, los de grandeza, la
po que cree erróneamente que está interpretando la
erotomanía, los celotípicos, los de referencia y los
conducta del paciente. En este ejemplo, el psiquia-
somáticos. El psiquiatra investiga si el paciente ha
tra está también formentando que el paciente haga
actuado alguna vez a partir de una creencia deli-
tam bién «juegos de palabras », que a menudo con-
rante o tiene planes de hacerlo.
ducen a torneos logísticos entre los adversarios.
El examen que hace el psiquiatra de las creen-
Atrapar al paciente con sus propias palabras. cias delirantes del paciente proporcionará una in-
El psiquiatra puede centrarse en las contradicciones de formación importante sobre sus conflictos psico-
las verbalizaciones del paciente hasta el punto de ha- dinámicos subyacentes. También observará cómo
cerle caer en su propia trampa. Un ejemplo sería el se defiende ante realidades dolorosas de su vida y
de un paciente que indica que le agrada mucho un cómo utiliza el sistema delirante para protegerse.
profesor, de quien explica que no le trata con justi - Investiga cuáles fueron los estresores precipitan-
cia en clase. El psiquiatra le hace caer en la trampa tes en la vida del paciente que le llevaron a la for-
diciendo: mación de estos delirios.
Lo más corriente es que al paciente que delira
Psiquiatra: ¿Y cómo se siente con este profesor que le le lleve a la consulta una tercera persona, en con-
trata injustamente? t ra de su voluntad. Es importante que el psiquia-
Paciente: Estoy furioso con él. t ra reconozca empáticamente los deseos de un pa-
Psiquiatra: Se está contradiciendo. Antes me dijo lo ciente de no estar enfermo, pero que remarque
bien que le caía y ahora dice que está furioso.
cómo puede ayudarle y le anime a comunicarse con
Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho esto.
él.
 21 TRATADO DE

El error más frecuente que comete el residente

Debido a que el pacient e presenta a menudo
neófito es intentar convencar al paciente de que
múltiples manifestaciones físicas que forman parte
sus falsas creencias no tienen sentido. Este enfo-
de la depresión, el psiquiatra debe explorar los pro-
que es contraproducente. En lugar de ello, el psi-
blemas con el sueño, el apetito, los hábitos intes-
quiatra debe adoptar una actitud neutra respecto
tinales, el funcionamiento sexual y los síndromes
al paciente, sin estar de acuerdo con la creencia de-
dolorosos, en tre otros. Explora la nat uraleza de
lirante ni poner en duda abiertam ente su veraci-
estas alteraciones y el modo en que interfieren en
dad. Sólo cuando el paciente manifieste dudas
el funcionamiento del paciente. El psiquiatra le
sobre el delirio el psiquiatra debería apoyar estas
ayuda a comprender que estos cambios físicos for-
dudas. El paciente no suele considerar que sus de-
man parte de la depresión. Dado que el paciente no
lirios sean un problema clínico. Es preferible que
suele asociar las dolencias físicas con la depresión,
el psiquiatra se centre en otros signos y síntomas
este conocimiento suele comportar un alivio.
para los que el paciente desea ayuda.
En la exploración sobre los orígenes de una de-
Muchas veces, a medida que mejora el estado
presión, el psiquiatra busca las pérdidas y separa-
clínico global del paciente, deja de hablar de sus cre-
ciones significativas en la vida del paciente. La
encias delirantes. No es necesario que el psiquiatra
muerte o separación de un ser querido lleva a me-
haga preguntas sobre ellas, aunque pueda sentir cu-
nudo a la depresión. El inicio del síndrome depre-
riosidad sobre la firmeza con que las retiene.
sivo frecuentemente se demora después de una pér-
dida significativa. El psiquiatra también debería
Entrevista al paciente deprimido, explorar además fenóm enos de «aniversario », es
potencialmente suicida decir, la depresión que ocurre durante el aniversa-
rio de una pérdida importante.
La depresión, uno de los problemas más corrientes
El psiquiatra adopta un papel activo al entre-
que evalúa y trata un psiquiatra en su ejercicio, puede
vistar a un paciente deprimido. Le anima a verba-
ser un trastorno psiquiátrico primario o un trastor-
lizar lo que está experimentando. Empatiza con el
no secundario a alteraciones médicas o psiquiátri-
dolor y la angustia mentales que experimenta.
cas. Es frecuente que se realicen diagnósticos dobles.
Pocas veces resultan útiles los silencios prolonga-
Con todo paciente deprimido, es imprescindible que
dos del psiquiatra, que no deberían fomentarse.
el psiquiatra explore los riesgos de suicidio.
El psiquiatra neófito suele ser reacio a hacer
La evaluación de la depresión em pieza con la
preguntas sobre el suicidio con un paciente depri-
apariencia y la conducta del paciente. El psiquia-
mido, al temer que pueda est ar imbuyendo una
tra observa que el porte y postura generales del pa-
idea que quizás no haya tenido u ofenderle. Las pre-
ciente están lentificados. El paciente anda despa-
guntas del psiquiatra acerca del suicidio constitu-
cio, cabizbajo, y le falta espontaneidad. Algunos
yen, por el contrario, un alivio para el paciente. Es
pacientes presentan una depresión agitada o con
esencial que el psiquiatra averigue la clase de pen-
ansiedad, retorciéndose las manos y dando zanca-
samientos que ha tenido el paciente sobre el sui-
das sin poder sentarse quietos. Otros manifiestan
cidio, si alguna vez ha actuado impulsado por estos
una depresión retardada, con lentitud de los mo-
pensamientos, qué planes tiene actualmente y qué
vimientos espontáneos. El ritmo de la propia en-
le ha impedido llevar a cabo estos planes.
t revista suele ser lento, respondiendo el paciente
El tema del suicidio se introduce mediante pre-
a las preguntas con pausas prolongadas y respues-
guntas del tipo «¿Le han ido alguna vez tan mal las
tas breves. Muy a menudo el repertorio de expre-
cosas que ha pensado en poner fin a su vida? » Si el
siones faciales está embotado y, otras veces, el pa-
paciente responde afirmativamente, el psiquiatra
ciente puede llorar o resistirse a las lágrimas. No
continúa con «Hábleme de ello ». Al preguntar sobre
todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de
la conducta suicida del pasado, pregunta «¿Ha
depresión. A menudo ofrecen indicios a t ravés de
hecho alguna vez algo para hacerse daño físico a sí
sus verbalizaciones que indican una sensación de
m ism o? » De nuevo el psiquiatra pretende obtener
rendirse y no querer continuar. El pensamiento y
detalles. Si todas las respuestas hacen referencia al
las verbalizaciones de un paciente deprimido están
pasado, el psiquiatra pregunta acerca del presente
lentificados. A menudo siguen un patrón de voz
con «¿Ha pensado últimamente en poner fin a su
m onotonal. Sus pensamientos a menudo revelan
vida?» Aquí el interés no sólo se centra en los pen-
una culpabilidad excesiva, sentimientos de pérdi-
samientos y acciones, sino también en la capacidad
da de autoestima y de autoconfianza, y una falta
del paciente para controlar est os im pulsos. Para
generalizada de interés sobre actividades en las que
evaluar tal capacidad, el psiquiatra pregunta «¿Qué
el paciente había participado anteriormente. Estos
es lo que le ha impedido llevar a cabo esos planes? »
pacientes presentan una baja energía y sus contac-
Indagando acerca del tema del suicidio, el psi-
tos sociales son reducidos.
quiatra llega a un juicio clínico sobre el peligro in-
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 21

minente de suicidio del paciente. También llega a

quejas subjetivas son reales y que sus preguntas
conocer lo que significa el suicidio para un pa-
sobre los concomitantes emocionales son necesa-
ciente en concreto.
rias para entenderle mejor.
El psiquiatra reserva un tiem po al final de la
Entrevista al paciente psicosomático consulta para responder a las preguntas específicas
que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier
El paciente con una enfermedad psicosomática suele
malentendido. También resume lo que ha descu-
ser remetido por su médico general y pocas veces
bierto y comparte cualquier recomendación espe-
busca consulta psiquiátrica por propia iniciativa. Su
cífica, incluyendo nuevas visitas para explorar as-
mayor temor es que le envíen a la consulta psi-
pectos que no han sido det ectados en la visita
quiátrica por estar «loco» o porque el médico no cree
inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes
que tenga una razón legítima que explique sus do-
de que el paciente esté dispuesto a aceptar la im-
lencias. Un paciente psicosomático puede interpre-
portancia del impacto de las reacciones emocio-
tar la consulta psiquiátrica como señal de que su
nales y su influencia en las dolencias físicas.
médico general e ha dado por inútil. Es importante
que el psiquiatra hable con el médico sobre lo que
se le ha dicho al paciente con respecto a la consul- Entrevista al paciente anciano
ta y que observe qué cuestiones clínicas quiere que
Los ancianos a menudo requieren una atención es-
trate en su consulta. Antes de visitar al paciente, el
pecial durante la entrevista psiquiátrica. Con fre-
psiquiatra revisa su historia médica, su medicación
cuencia, los psiquiatras necesitan reducir la velo-
y los tratamientos médicos y resultados de cualquier
cidad de la entrevista, y en lugar de realizar una
prueba que se le haya realizado.
entrevista prolongada, puede que sea necesario rea-
Después de presentarse e identificarse como
lizar varias entrevistas breves. Deben prestar una
psiquiatra, revisa con el paciente las dolencias que
atención especial a cualquier limitación física, sea
le llevaron a buscar asistencia. Posteriormente, ex-
sensorial, motora, de coordinación, extrapiramidal
plora con él su comprensión de las razones por las
u otras. Por ejemplo, puede que un individuo con
que el médico pidió una consulta psiquiátrica. El
disminución auditiva necesite sentarse cerca del
psiquiatra muestra su interés en las dolencias físi-
psiquiatra. Éste deberá hablar en un tono claro y
cas del paciente, así como en cualquier problema
alto para que el anciano con disminución auditiva
emocional concomit ant e; m an tendrá el segui-
pueda entenderle. La disminución visual como las
miento del paciente para clarificar cualquier ma-
cataratas o la degeneración macular pueden impe-
lentendido sobre su papel como consultor.
dir que el paciente vea con claridad a los que le
Al revisar con el paciente su historia médica,
están entrevistando. A diferencia de los pacientes
el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrés
más jóvenes, con los cuales el único contacto físi-
psicológico que pueda acompañar a los síntom as
co debería ser el darse la mano inicial, puede que
físicos del paciente. Investiga los signos autonó-
los ancianos necesiten que el psiquiatra les ayude
micos de malestar durante la entrevista y pregun-
a entrar y salir de la sala, y a menudo, es conve-
ta acerca de los sentimientos del paciente con res-
niente darles un golpecito en el hombro o tocarles
pecto a estas cuestiones. A medida que progresa la
la mano como señal de tranquilidad.
entrevista, el psiquiatra revisa las circunstancias
Los ancianos que sufren limitaciones cardíacas
específicas que ocurrían en la vida del paciente
o respiratorias requieren una atención especial para
cuando empezó a mostrar síntom as, cualquier
evitar que se angustien demasiado en una sesión
acontecimiento significativo anterior y el tipo de
individual de entrevista. El psiquiatra debe revisar
sentimientos que el paciente experimentó al ini-
la m ediación prescrita y la que se toma sin pres-
ciarse la enfermedad.
cripción para considerar cualquier interacción far-
El psiquiatra se pregunta cómo pueden estar in-
macológica, así como ser conscien te de las in-
terfiriendo los síntomas del paciente en su nivel
fluencias que ésta puede ejercer en el estado
de funcionamiento, buscando los beneficios pri-
mental y la conducta del anciano.
mario y secundario de sus síntomas. El psiquiatra
explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que
teme que le ocurra como resultado de su enferme- Entrevista al paciente violento
dad y, en qué medida los síntomas interferirán en
Los pacientes que manifiestan conductas violen-
su vida futura.
tas se ven con más frecuencia en servicios hospi-
Dado que las dolencias que presenta el pacien-
talarios de urgencias. La policía lleva muchas veces
te son físicas, el psiquiatra deja claro que está in-
a pacientes violent os al hospital. Una de las pri-
teresado en ellas y no quiere minimizar de ningún
m eras decisiones que debe tomar el psiquiatra es
modo la importancia que tienen. Reconoce que las
si resulta seguro dejar en libertad al paciente. Antes
 21 TRATADO DE

de que la policía le saque las esposas, el psiquiatra

familiares también pueden servir como aliados va-
contacta con el paciente para evaluar su capacidad
liosos en el proceso de t rat am ien to. Pueden
de verbalización y contacto con la realidad. Si juzga
aprender a reconocer pron to los signos de des-
que no es capaz de comunicarse verbalmente o de
compensación y buscar ayuda para prevenir una
contactar con la realidad, pide que se le aloje en
descom pensación mayor. Pueden participar en
una habitación t ranquila donde pueda mantenér-
los planes de tratamiento y ayudar a que se cum-
sele controlado antes de proseguir la entrevista. Las
plan, como por ejempo ayudando a que se reto-
medidas de seguridad pueden ser físicas o quími-
me la medicación, y trabajar con el paciente y con
cas. El psiquiatra debe hablar prim ero con el pa-
el psiquiatra, indicando los cambios significativos
ciente que pueda comunicarse verbalmente sobre
en el estado de aquél. Estos cambios pueden incluir
si conviene o no suprimir las medidas de seguri-
el inicio de síntomas maníacos, los pensamientos
dad. Si el paciente muestra cualquier conducta hos-
o conductas suicidas y las conductas psicóticas. El
til o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra
psiquiatra puede evaluar si la terapia de pareja o fa-
debe solicitar que permanezca atado hasta que esté
miliar podría beneficiar al paciente. Cuanto más
más calmado. La entrevista suele realizarse en pre-
grave sea la condición psiquiátrica más se beneficiará
sencia de un oficial de seguridad, puesto que el uni-
el paciente de la participación de los familiares en la
forme a menudo suele disuadir al paciente de lle-
evaluación y/o tratamiento. La participación del fa-
var a la acción sus impulsos. El psiquiatra insiste
miliar es contingente con el conocim iento y el
al paciente que se necesitan las medidas de segu-
acuerdo de que el psiquiatra no puede hacer cono-
ridad tanto para la propia seguridad del paciente
cer a un pariente el material que el paciente le pre-
como para la de las personas cercanas.
sente, sin su consentimiento. Por otra parte, el psi-
El psiquiatra nunca se enfrentará al paciente
quiatra puede hacer partícipe al paciente de
violento. Dejará que éste sepa cuando está asusta-
cualquier material que presente un familiar. Es de
do por su conducta y buscará ayuda para llevar al
vital importancia tomar en consideración la parti-
paciente potencialmente violento a un lugar segu-
cipación de los miembros de la familia y de otras
ro. En las unidades de pacientes internos, se utili-
personas importantes para el paciente en el trata-
za temporalmente una habitación de reclusión para
miento de la mayoría, (pero no todos) los pacien-
los pacientes violentos, hasta que se considera que
tes.
su conducta ya no es peligrosa para ellos mismos
ni para los demás. El factor clave en el abordaje de
los pacientes violentos es la seguridad. El psiquia- ANAMNESIS
tra trabaja con el personal disponible para mante-
ner la seguridad del paciente, del personal y los La sección anterior sobre la entrevista ha destaca-
demás pacientes. Nunca debería recurrir a herois- do la importancia de que el psiquiatra investigue
mos individuales al intentar someter a un pacien- en la historia del paciente según los indicios que
te violento. En todos los hospitales se recomienda éste presenta. Sin embargo, cuando se registra una
disponer de un plan de acción de emergencia para inform ación se utiliza un formato específico. Esta
el trato de los pacientes violentos, con el personal sección describe, a grandes rasgos, este formato
de enfermería entrenado para ayudar a controlar su para confeccionar el historial del paciente.
conducta. Este plan debería ensayarse en las reu-
niones del personal cada mes, por si hay cambios
u olvidos por parte de los trabajadores (Slby y cols., Identificación del paciente
1981). El psiquiatra empieza haciendo un informe breve
de quién es el paciente, incluyendo lo siguiente:
Entrevista a los familiares
• Nombre completo
La importancia de obtener el consentim iento del • Edad
paciente antes de entrevistar a los familiares se ha • Raza
t ratado anteriormente en este mismo capítulo. El • Orígenes nacionales/étnicos
entrevistar a los familiares puede tener varias fun- • Filiación religiosa
ciones útiles. Las observaciones de los parientes
• Estado civil y número de hijos.
sobre los problemas que presenta el paciente, sus
• Empleo actual (empleo anterior si el paciente
impresiones acerca de su situación de vida actual,
esta en paro)
su conocimiento de la familia, el conocimiento de
• Situación de vida
su pasado y su enumeración de los momentos cla-
• Número total de hospitalizaciones (en cada caso
ves en su desarrollo pueden ser de ayuda en el diag-
el nombre del hospital) incluídas las hospitali-
nóstico y facilitar la comprensión del paciente. Los
zaciones no psiquiátricas.
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 21

• Número total de hospitalizaciones para el pro -

El psiquiatra también valora los beneficios se-
blem a que presenta (si es que ha estado hospi-
cundarios de los síntomas del paciente, pero, de
talizado)
nuevo, no confronta al paciente con estos hallaz-
• Nombre y número de teléfono de su médico de
gos.
medicina general

Antecedentes psiquiátricos personales

Procedencia
El psiquiatra pregunta acerca de la primera vez que
El psiquiatra describe por qué el paciente vino a
el paciente fue consciente de cualquier problema
verle, quién lo remitió y cómo llegó. Si un pacien-
psiquiátrico. Averigua si buscó ayuda en ese mo-
te ha sido remitido por un profesional, se indica-
m ento, y si es así indica lo siguiente:
rán el nombre y número de teléfono de este agen-
te. Si al paciente lo llevó una tercera persona, el
• Quién vió al paciente y durante cuánto tiempo.
psiquiatra indica de quien se trata y qué relación
La naturaleza del tratamiento
tiene con el paciente. El psiquiatra anotará sus jui-
• Las medicaciones, si es que se prescribieron
cios sobre la fiabilidad de este informador.
• La modalidad de tratamiento que ha resultado
beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de
Motivo de consulta grupo, intervenciones psicofarmacológicas)
• La duración del tratamiento
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra lite-
• El motivo de interrupción del tratamiento
ralmente los motivos por los que el paciente ha de-
cidido buscar ayuda. Si el paciente está demasiado
También deben indicarse los acontecimientos
alterado para verbalizar sus motivos, se indica lo que
significativos como las hospitalizaciones, incluyen-
haya dicho una tercera persona, que se identifica.
do la información relativa acerca de dónde sucedie -
La queja principal no siempre resulta evidente en la
ron, qué modalidades de tratamiento se utilizaron
primera entrevista, especialmente en pacientes con
en esas situaciones, y la duración de la estancia.
antecedentes prolongados y complejos.
El contacto con psiquiatras que trataron con an-
terioridad al paciente constituye una gran ayuda
Historia de la enfermedad actual para que el psiquiatra pueda entender las evalua-
ciones y t ratamientos precedentes.
El psiquiatra registra la cronología de los aconte-
cimientos ocurridos desde el inicio de los síntomas
hasta el momento presente. Si los pacientes son ca- Antecedentes acerca de consumo de alcohol y drogas
paces de explicar coherentemente sus problemas,
El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes
el psiquiatra pregunta cuándo empezaron los sín-
acerca del consumo de alcohol y drogas. Pregunta
tomas. Indica el nivel más alto de funcionamiento
sobre las cantidades precisas consumidas y la vía
del paciente y describe cómo interfieron sus pro-
de administración, sea oral (alcohol), por aspiración
blemas con su funcionamiento óptimo. El psiquia-
nasal, esnifando (cocaína) o por vía intravenosa (he-
tra examina el funcionamiento del paciente en las
roína). Indica la frecuencia de utilización. Registra
esferas biológica, psicológica y social. Documenta
las circunstancias sociales en las cuales se consu-
todos los síntomas relevantes que presenta el en-
men las sustancias. El psiquiatra se informa de los
fermo. En el paciente psicótico, el psiquiatra nece-
m otivos que tiene el paciente para tomar drogas,
sita estructurar la entrevista con el fin de obtener
es decir, para fines recreativos, para t ratar o en-
los datos necesarios e indicarlos de modo organi-
mascarar síntomas (por ej. alucinaciones o depre-
zado.
sión), sucumbir a la presión social o como parte de
El psiquiatra también anota hechos desencade-
un patrón de conducta adictivo. Determina la to-
nantes en el momento en que se iniciaron los sín-
lerancia a las drogas como los sedantes o narcóti-
tomas. En el paciente psicosomático, la «historia
cos. El psiquiatra pregunta si ha considerado algu-
paralela » constituye una técnica útil cuando el pa-
na vez que el tomar drogas o consumir alcohol es
ciente es incapaz de hacer conexiones entre los fac-
un problema. De ser así el psiquiatra averigua si el
tores emocionales y las dolencias físicas. El psi-
paciente ha 1) sufrido sobredosis de drogas, 2) per-
quiatra hace referencia acerca de la influencia de
dido la conciencia anteriormente y 3) sufrido los
factores emocionales en los síntomas físicos, pero
efectos del síndrome de abstinencia a las drogas. Se
no confronta al paciente con estas inferencias. Sólo
indican las complicaciones médicas, ortopédicas y
cuando el paciente muestra indicios de estar pre-
quirúrgicas (incluyendo los t raumatismos cerebra-
parado para considerar la influencia de los factores
les), que se hayan podido dar como resultado del
emocionales le anima a seguir en esta dirección.
consumo de drogas. Indica cualquier esfuerzo, por
 22 TRATADO DE

parte del paciente, para abstenerse del consumo

Antecedentes personales
de sustancias adictivas, incluyendo cualquier pro-
blema como el delirium trem ens con la abstinen-
El psiquiatra obtiene información sobre los ante-
cia del alcohol. El psiquiatra tam bién anota si el
cedentes personales del paciente con el fin de que
paciente ha estado en tratamiento psiquiátrico, o
ésto le ayude a llegar a una formulación psicodiná-
si se le ha t ratado en programas de dependencia
mica de los problemas del paciente. Busca la com-
química separados incluidos los grupos de autoa-
prensión de los acontecimientos críticos del pasa-
yuda .
do que han hecho que el paciente sea como es hoy
También se evalúan los efectos con consumo
como persona. Los indicios referentes a áreas rele-
de alcohol y drogas en la vida del paciente. Estos
vantes de exploración se deducen de la presenta-
efectos incluyen: la capacidad del paciente para
ción que hace el paciente de la enfermedad actual.
conservar un puesto de trabajo, su capacidad para
La anamnesis de un pacient e nunca es com-
m antener relaciones sociales, y si el paciente ha
pleta. La organización de los datos sigue un orden
tenido problemas con la ley, como haber sido acu-
cronológico.
sado de conducir en estado etílico.
Se evalúa la eficacia de las intervenciones te-
rapéuticas anteriores. Se revisa la consideración Desarrollo prenatal
de dobles diagnósticos con otros diagnósticos del
El psiquiatra registra la información referente al pa-
Eje I del DSM-IV junto con las consideraciones del
ciente desde el momento de la concepción hasta el
Eje II.
nacimiento. Describe a los principales miembros de
Las historias colaterales son a menudo vitales,
la familia, el entorno y los componentes del hogar
ya que las poblaciones consumidoras de drogas y
antes del nacimiento del paciente. Los datos más
alcohol son notorias por sus deformaciones histó-
relevantes incluyen si el embarazo fue «planifica -
ricas.
do», si el bebé era «deseado », el estado toxicológico
y nutricional de la madre durante el embarazo, si la
Antecedentes familiares madre tuvo algún problema médico como infeccio-
nes o complicaciones obstétricas, y qué tipo de aten-
El psiquiatra revisa y anota el árbol genealógico, y
ción prenatal recibió. Se indican los deseos prena-
hace una lista de nombres y edades de los parien-
tales particulares, tales como si los padres deseaban
tes vivos y el nombre, la edad y la fecha de la muer-
que fuera niño o niña, cuáles eran las expectativas
te de los parientes fallecidos. Indica qué familiares
familiares para cuando el niño creciera (por ejem-
sufrieron problem as emocionales así como tras-
plo, que fuese astronauta), si el niño estaba reem-
tornos orgánicos. Específicamente, el psiquiatra
plazando algún otro hijo perdido por aborto o muer-
indica quién ha buscado ayuda psiquiátrica y su
te, y cualquier otra característica especial que se
diagnóstico, si se conoce; las hospitalizaciones psi-
esperara del niño. Saber qué nombres se seleccio-
quiátricas, si las hubiese; qué modalidades de tra-
naron, y en honor de quién se le puso el suyo, si se
tamiento se administraron; los nombres de las me-
hizo en honor de alguien, puede proporcionar indi-
dicaciones específicas, si se conocen; el resultado
cios importantes de las expectativas de los padres.
del tratamiento y las conductas suicidas o los fa-
Indicar el papel que desempeñó el padre durante el
llecimientos por suicidio. Los antecedentes fami-
embarazo y el parto, puede aportar información útil.
liares son especialmente útiles en aquellas fami-
También es importante anotar los datos sobre cual-
l ias con una carga genética de enfermedades
quier problema durante el parto, como una cesárea
psiquiátricas o médicas, incluyendo la esquizofre-
y las razones por las que se hizo, y cualquier defec-
nia, los t rastornos afectivos mayores, la corea de
to en el momento del nacimiento. Es importante
Huntington y la epilepsia.
conocer los fármacos que tomó la madre, fuesen
Los antecedentes familiares también describen
prescritos, autorecetados o ilegales.
quiénes han sido los familiares más importantes
en la vida del paciente, cómo son como personas,
cuál era la relación que tenían con el paciente, qué El desarrollo en la infancia y la primera
papel desempeñaron en su crianza, y describen las etapa de la niñez
relaciones actuales significativas. Cuando el psi-
El psiquiatra describe la relación precoz entre madre
quiatra obtiene información de los parientes sobre
e hijo, indicando cualquier problema de alimenta-
la familia, indica la fuente y fiabilidad de cada uno
ción y en las pautas de sueño, así como los hitos del
de los informadores. También está interesado en
desarrollo, como sonreír, sentarse, ponerse de pie y
las figuras de apoyo que tiene actualmente el pa-
caminar. No sólo describe las enfermedades infan-
ciente.
tiles o las de los cuidadores del niño, sino también
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 22

cómo pueden haber afectado estas enfermedades

que imponían los castigos y evalúa el efecto de estas
en el desarrollo del bebé. También identifica quié-
conductas en el desarrollo del niño. También pre-
nes fueron las personas importantes en los cuida-
gunta sobre cualquier pérdida personal o separación
dos del bebé, y qué influencias particulares ejer-
significativa durante esta época, tal como la muer-
cieron cada una de estas personas en el desarrollo
te de una persona importante, y si hubo separación,
del niño.
divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse tam-
Se exploran e indican detalladamente los sín-
bién el efecto emocional de estos acontecimientos.
tom as de conductas inusuales de balanceo, golpe-
Se indican los síntomas que reflejan malestar
arse la cabeza, gritar, chuparse el dedo, rabietas,
emocional. Entre ellos se incluirían la enuresis, el
mojar la cam a y morderse las uñas. Se anotan los
morderse las uñas, los terrores nocturnos y la mas-
retrasos en la actividad motora, el desarrollo del
turbación excesiva.
habla y la socialización.
Se hace una descripción de cada uno de los her-
manos y de cómo se desarrollaron las relaciones Última etapa de la niñez y adolescencia
precoces entre ellos. El psiquiatra investiga tanto
Los años de la pubertad y la adolescencia son un
los aspectos de cariño como de rivalidad entre her-
período importante de t ransición en el desarrollo
manos.
el individuo, desde niño dependiente hasta adulto
Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra
independiente. El psiquiatra sigue el desarrollo bio-
examina las actividades de juego del niño. Se eva-
lógico en términos de los principales cambios cor-
lúan las conductas de independencia y la capaci-
porales y su influencia en el individuo, y de su de-
dad de concentrarse y buscar interacciones socia-
sarrollo psicológico y social. También pregunta por
les. Es importante anotar los primeros recuerdos
los intereses y actividades del niño, su participa-
del paciente y los acontecimientos y sentimientos
ción en deportes organizados, sus hobbies, sus ac-
asociados con ellos. El psiquiatra explora también
t ividades religiosas, su introducción en responsa-
los cuentos infantiles favoritos y las asociaciones
bilidades cívicas, su historia laboral (que empieza
unidas a ellos, así como las actividades y las per-
a menudo cuidado niños y repartiendo periódicos),
sonas preferidas.
su red social, la influencia de la instrucción reli-
giosa, así como las similitudes y diferencias entre
Etapa media de la niñez (de los 3 a los 11 años) sus sistema de creencias y el de su familia. Ade-
más de indicar las notas y logros en el campo es-
El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelec-
colar, el psiquiatra estudia a fondo su pot encial
tual del niño, investiga acerca de las experiencias
académico, las áreas de interés especial, y su rela-
durante el preescolar y la forma en que el niño se
ción con el grupo de compañeros y con las perso-
adaptó a las situaciones sociales. Indica las reac-
nas que le habría gustado emular, tales como pro-
ciones del niño cuando asistió por primera vez a la
fesores, entrenadores y figuras públicas.
escuela y salió de casa. El psiquiatra pregunta sobre
El psiquiatra examina áreas que han desenca-
las figuras importantes en su vida: profesores, sa-
denado estrés psicológico, por ejemplo, problemas
cerdotes, monitores de los campamentos y amigos
en las relaciones con las figuras de autoridad, con
de la niñez. También explora las actividades re-
los compañeros y con los hermanos. También in-
creativas, deportivas y culturales del niño, y cómo
daga sobre trastornos de la conducta alimentaria,
pasaba un día típico de su vida. Las observaciones
alteraciones del sueño, períodos de depresión, ideas
referentes al desarrollo escolar incluyen las asig-
de suicido, consumo de alcohol y drogas, así como
naturas favoritas, las asignaturas en las que sobre-
problemas relacionados con la identidad personal
salía y las que le causaron problemas. Si el niño re-
del adolescente.
pitió algún curso, se indican las razones de ello.
El psiquiatra también indica cualquier enfer-
medad prolongada, intervención quirúrgica, acci- Historia de la vida adulta
dentes y lesiones, así como la influencia de estos
El psiquiatra explora la capacidad de intimidad del
acontecimientos médicos/quirúrgicos en su vida.
paciente, de qué modo hace amistades, su entra-
En niños que eran «propensos a los accidentes » o
mado social, su historia educativa adulta, sus em-
que sufrieron múltiples lesiones en los tejidos blan-
pleos, sus intereses intelectuales, sus actividades
dos y múltiples fracturas, el psiquiatra debe con-
recreativas y sus intereses no profesionales. Explo-
siderar la posibilidad de que el niño hubiera reci-
ra la historia militar del paciente, sus responsabi-
bido malos t ratos.
lidades civiles, su filiación religiosa, su sistema de
El psiquiatra explora también los aspectos re-
valores, sus actividades políticas, su situación eco-
lacionados con la disciplina y el t ipo de castigos
nómica, sus hábitos en vacaciones y su relación con
utilizados. Se informa de quiénes eran las personas
la familia. Se documenta sobre los planes que tiene
 22 TRATADO DE

en el futuro, si son factibles y cómo piensa llevar-

capacidad para la práctica segual, las dificultades
los a cabo. Posteriormente, indica el efecto de las
con la erección y las eyaculaciones, y los proble-
enfermedades, suyas y de las personas con las que
mas de dolor durante el coito o incapacidad para
tiene una relación íntima, en su vida.
llegar al orgasmo. Se investigan los factores bioló-
gicos, psicológicos y sociales que influyen en estas
Historia sexual disfunciones.
Los pacientes se muestran a menudo reacios a
El psiquiatra pregunta sobre las prim eras expe-
tratar algunos, sino todos, estos temas referentes
riencias relativas al desarrollo sexual. Las expe-
a la sexualidad debido a la verguenza, pudor o in-
riencias de juego sexual de la niñez, tales como
comodidad acompañantes. Los psiquiatras apren-
«jugar a médicos », observar los genitales de otros den a no hacer críticas y ser comprensivos cuando
niños y qué fantasías tenía de niño con respecto a exploran la historia sexual de sus pacientes.
la sexualidad. Explora no sólo las reacciones del
niño ante estas fantasías y actividades lúdicas sino
t ambién cómo reaccionaban los miembros de su Antecedentes médicos
familia cuando el niño las revelaba o al ser descu-
El psiquiatra revisa los antecedentes médicos del
bierto en su práctica.
paciente, que comprenden tanto las enfermedades
El psiquiatra pregunt a qué aprendió y cómo
corrientes de la niñez como las crónicas, las enfer-
sobre las actividades sexuales, la concepción y el
medades que causaron frecuentes consultas y tra-
embarazo, y quién fue responsable de este apren-
tamientos médicos y las que requirieron visitas de
dizaje. También obtiene las reacciones de los pa-
urgencia u hospitalizaciones. También revisa las
dres al preguntar «cómo hacen los niños ». El psi-
experiencias quirúrgicas y las que requirieron la ad-
quiatra también investiga acerca de los posibles de
ministración de anestesia. Indica la historia de ac-
abusos sexuales.
cidentes e intervenciones ortopédicas. Además de
El psiquiatra hace preguntas a los pacientes de
la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psi-
ambos sexos con respecto a sus experiencias du-
quiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el
rante la pubertad. En las mujeres, las preguntas em-
crecimiento y desarrollo del niño. Pregunta sobre
piezan con la menarquia. A la paciente femenina
las actitudes hacia los profesionales que le aten-
se le pregunta quién la preparó para la menstrua-
dieron así como acerca de las actitudes de la fami-
ción, qué se le dijo sobre lo que pasaría, cuál era
lia con respecto a sus problemas médicos.
para ella el sentido de la menstruación y cuáles fue-
El significado psicológico de las enfermedades
ron las reacciones de los padres ante la menarquia.
e intervenciones se explora en términos de los sen-
En los pacientes de ambos sexos se obtienen datos
timientos del paciente con respecto al daño a las
sobre las mast urbaciones, que incluyen una ex-
diferentes partes del cuerpo, el efecto que esto tuvo
ploración de las fantasías que acompañaban a la
en su imagen corporal y los temores y preocupa-
masturbación. Se obtiene una descripción de las
ciones sobre la invalidez o muerte. El psiquiatra
experiencias sexuales, tanto heterosexuales como
revisa las enfermedades, intervenciones m édicas,
homosexuales incluyendo actividades com o los
quirúrgicas y obstétricas sufridas en la vida adul-
besos, abrazos, caricias y el coito.
ta. También se informa de los efectos que han te-
Se anotan las actitudes del paciente referentes
nido en el funcionamiento del paciente en el tra-
a las fantasías y experiencias hetero y homose-
bajo, el ocio, en su familia, y en sus relaciones
xuales. También se registran las reacciones de los
interpersonales. También evalúa las motivaciones
padres y hermanos ante las actividades del adoles-
del paciente y su capacidad para contribuir a su re-
cente.
cuperación, el nivel de negación del impacto de en-
Posteriormente, el psiquiatra explora las acti-
fermedades graves sobre su funcionamiento y lon-
tudes y conductas en la vida adulta: la elección de
gevidad, y los mecanismos de afrontamiento que
pareja, cómo se conocieron los m iembros de la pa-
emplea. Pregunta sobre los sistemas de apoyo que
reja, su noviazgo, cómo se prometieron, sus acti-
ha utilizado el paciente para facilitar su recupera-
vidades sexuales prematrimoniales, su casamien-
ción de enfermedades anteriores, y la disponibili-
to y su luna de miel. Tam bién se indican las
dad y disposición del paciente a utilizarlas para que
expectativas de la pareja con respecto a los niños,
le ayuden en su situación actual (Tabla 6-5).
y sus reacciones referentes a tener y educar a los
hijos en las diferentes etapas del desarrollo. Tam-
bién se tratan las crisis matrimoniales, y la ame- Problemas en la realización de una anamnesis
naza o ejecución de separaciones y/o divorcios.
Uno de los retos más difíciles para el residente en
Se examinan las áreas de conflicto o disfunción
psiquiatría es aprender a conducir una entrevista
sexual tales como la pérdida de deseo sexual, la in-
que se lleve a cabo con fluidez, y que permita a los
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 22

TABLA 6-5. ORDEN DE ANOTACIÓN EN EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

LA ANAMNESIS
El examen del estado mental consiste en una des-
1. Filiación del paciente. cripción de todas las áreas del funcionamiento men-
2. Procedencia. tal del paciente. Ejerce la misma función para el psi-
3. Motivo de consulta.
quiatra que la exploración física para el médico de
4. Enfermedad actual.
5. Antecedentes psiquiátricos personales.
atención primaria. Los psiquiatras siguen un for-
6. Antecedentes de alcoholismo y drogadicción. mato estructurado en el registro de sus hallazgos.
7. Antecedentes familiares. Posteriormente, estos datos se utilizarán para apo-
8. Antecedentes personales. yar sus conclusiones diagnósticas. Seguidamente,
a. desarrollo prenatal. se ofrece una breve descripción de las partes que
b. desarrollo durante la lactancia y la primera etapa componen el exam en del estado mental (Engel,
de la niñez. 1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis, 1943; Mas-
c. Desarrollo durante la fase media de la infancia.
serman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Reiser y
d. Desarrollo durante la última etapa de la infancia
y la adolescencia. Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Ti-
e. Historia durante la vida adulta. lley y Hoffman, 1981; Weitzel y cols., 1973).
9. Historia sexual.
10. Antecedentes médicos.
Descripción general
pacientes desplegar su historia de tal modo que se Apariencia
sietan comprendidos. Sim ultáneamente, el psi-
quiatra exam ina las pautas de conducta de mane- El psiquiatra anota en detalle las características fí-
ra que pueda construir una formulación multidi- sicas m ás destacadas del individuo, de modo que
mensional de los problemas del paciente al mismo pueda componerse un retrato de la persona en el
tiempo que acumula los datos necesarios y la cro- que destaquen sus características singulares. Se in-
nología de los acont ecimient os para llegar a un cluyen las características faciales: el color, textu-
diagnóstico longitudinal. Además de un diagnós- ra, estilo y limpieza del pelo; la altura; el peso, la
tico formal, el psiquiatra intenta obtener una com- forma corporal; la limpieza; la pulcritud; la postu-
prensión cabal de lo que hace que el paciente sea ra; el porte; la indumentaria; las joyas; la textura
único e individual en términos de pautas de per- de la piel, las cicatrices y tatuajes; el nivel de con-
sonalidad y cómo se relaciona en su marco social tacto ocular; los m ovimientos oculares; las expre-
y ambiente. Por consiguiente, no sólo es esencial siones y movilidad faciales; el lagrimeo; el grado
que un psiquiatra conozca los hechos relevantes de de amabilidad; y una estimación de la edad apa-
la historia de un paciente, sino que es necesario rente del paciente en comparación con su edad cro-
que conozca sus pautas de conducta. nológica. El informe de estos hallazgos debería per-
El arte de la entrevista psiquiátrica se desarro- m itir la licencia poética en la descripción del
lla con la práctica y la supervisión por parte de retrato de la persona.
mentores preparados. Se recomienda a los super-
visores psiquiátricos no sólo que escuchen los in- Conducta motora
formes verbales que hacen los residentes de sus ha-
llazgos clínicos, sino que también experimenten, El psiquiatra describe la marcha y libertad de mo-
de primera mano, cómo se com portan cuando en- vimiento del paciente, anotando la firmeza y fuer-
trevistan a un paciente. za del apretón de manos; el psiquiatra observa cual-
Los supervisores pueden hacer esto sentándose quier movimiento involuntario o anormal, como
en la habitación donde estén el residente y el pa- temblores, tics, manierismos, chasquido con los
ciente, o pueden preferir observar detrás de un es- labios, acatísias o movimientos esteriotipados re-
pejo unidireccional o revisar una grabación de la petidos. También se indica la velocidad de los mo-
entrevista en una cinta de video o audio. El super- vimientos, y si están acelerados o retardados. El
visor no sólo entrena al residente en las cuestiones psiquiatra comenta la intencionalidad de los mo-
de transferencia y contratransferencia, sino que vimientos y toma nota del grado de agitación del
también hace críticas del estilo y métodos de en- paciente según se refleja en la velocidad de la mar-
trevist a y le hace partícipe de sus observaciones cha y en el retorcimiento de las manos.
sobre las áreas que éste necesita mejorar y de aque-
llas en las que está fuerte. También es importante
Habla
que el supervisor revise el registro de observacio-
nes del residente y critique su capacidad para El psiquiatra prest a atención a la velocidad del
tomar notas (MacKinnon y Yudofsky, 1986). habla del paciente, la espontaneidad de sus verba-
 22 TRATADO DE

lizaciones, el repertorio de pautas de entonación y

con una enfermedad orgánica cerebral; y el embo-
volumen de la voz, los defectos en las verbaliza-
tamiento afectivo se ve a menudo en enfermeda-
ciones, t ales como balbuceos o tart amudeos, y
des cerebrales. El psiquiatra observa y registra las
cualquier afasia.
conductas no verbales, tales como la movilidad fa-
cial, los patrones de entonación de voz y los mo-
Actitud vimientos corporales para ayudarse en la evalua-
ción de la expresión afectiva.
El psiquiatra resume rutinariamente la relación
que ha tenido con el paciente en el curso de la en-
t revista. No sólo indica impresiones generales, Adecuación
tales como si ha estado «am able » y «cooperativo »,
El psiquiatra juzga si el tono y expresión afectiva
sino que también se centra en cualquier cambio de
son apropiados a las cuestiones que se están t ra-
actitud durante momentos concretos de la entre-
tando en el contexto del pensamiento del pacien-
vista. Un ejemplo de este tipo podría ser que, cuan-
te. También deben explorarse las discordancias,
do se le preguntó al paciente su relación con una
que puedan aparecer, entre la expresión afectiva y
figura de autoridad, éste se relacionó «de una ma-
el contenido del pensamiento del paciente.
nera beligerante, hostil y amenazadora ».
También resulta útil que el psiquiatra observe
sus propias actitudes hacia el paciente, si son «cáli- Alteraciones perceptivas
das, atentas, interesadas y empáticas » o «frustradas
y enojadas ». Este resumen de las actitudes del psi-
Alucinaciones e ilusiones
quiatra puede ayudar, a menudo, a la formulación
diagnóstica, y a la planificación de estrategias de tra- Una alucinación es una alteración perceptiva expe-
tamiento. rimentada por un paciente sin que esté presente nin-
gún estímulo externo. Entre ellas se incluyen las au-
ditivas (por ej., oír ruidos o voces que nadie más oye);
Emociones
las visuales (por ej. ver objetos que no están presen-
Estado de ánimo tes); las táctiles (por ej., tener sensaciones sin que
haya estímulos para ellas); las gustativas (por ej., las
El estado de ánimo es el tono sostenido de senti- sensaciones de estar degustando algo cuando no hay
m ientos que prevalece con el t iempo en un pa- ningún estímulo gustativo); las olfativas por ej., oler
ciente. A veces, el paciente verbaliza este estado cosas que no están presentes). Las alucionaciones hip-
de ánimo. Otras, el psiquiatra tendrá que pregun- nagógicas (por ej. el estado somnoliente que precede
tar sobre ellas y, alguna vez, deberá inferir el esta- al sueño); las hipnopómpicas (por ej., el estado semi-
do de ánimo del paciente a partir de las observa- consciente que precede al despertar) son experiencias
ciones de su lenguaje corporal, no verbal. Cuando que se asocian con el sueño normal y la narcolepsia.
describe un estado de ánimo, el psiquiatra indica Una ilusión es una impresión falsa producida
el grado de profundidad con que se siente, la can- por un estímulo real. Un ejemplo de ilusión es con-
tidad de tiempo que dura y cuánto fluctua. Ansio- ducir por una carretera seca y ver charcos de agua
so, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, en- varios metros más adelante y posteriormente, al
fadado, enfurecido, eufórico y culpable son estados acercarse, dejar de verlos.
de ánimo que se describen con frecuencia.

Despersonalización y desrealización
Expresión afectiva
La despersonalización describe la sensación de no
El psiquiatra registra sus observaciones referentes ser uno mismo, de ser un extraño, o de tener algo
al tipo de expresión de los tonos de sentimientos. diferente que no puede explicarse. El síntoma se
Describe la expresión predom inante. Ésta puede asocia con una variedad de trastornos psiquiátricos.
incluir el efecto aplanado en el que virtualmente La desrealización expresa la sensación de que
no hay ninguna m anifestación de sent imient os el ambiente es de algún m odo diferente o extraño.
frente a material con carga emotiva. Este modo de Esta alteración perceptiva se observa, frecuente-
expresión se ha asociado, clásicamente, a la es- mente, en los pacientes esquizofrénicos.
quizofrenia. La incongruencia de las expresiones
con las verbalizaciones es más llamativa en la es-
quizofrenia y otros trastornos psicóticos. Los afec- Curso del pensamiento
tos restringidos suelen observarse en la depresión;
El psiquiatra evalúa cómo formula, organiza, y ex-
la labilidad del estado de ánimo puede asociarse
presa sus pensamientos u n paciente. El pensa-
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 22

miento coherente es claro, fácil de seguir y lógico. Un

cíficas sobre las que el psiquiatra debe preguntar
trastorno formal del pensamiento incluye todos los
en caso de que el paciente no las saque a colación.
trastornos del pensamiento que afectan el lenguaje,
Un tema importante es la presencia de pensamien-
la comunicación del pensamiento y el contenido de
tos suicidas. Normalmente, se observan en pacien-
éste. Con frecuencia se adjudican al pensamiento de-
tes que manifiestan sentimientos de indefensión,
sorganizado de los pacientes esquizofrénicos.
desespero, inutilidad y rendición ante los hechos.
Los delirios son creencias falsas fijas que no tie-
Flujo del pensamiento nen ningún fundamento racional en la realidad, y que
no son aceptadas en la cultura del paciente. Cuando
El psiquiatra registra la cantidad y velocidad de los
un delirio no puede entenderse mediante otros pro-
pensamientos de los pacientes. Observa los dos ex-
cesos psicológicos, se denomina delirio primario.
t remos tanto si hay una escasez como un exceso
Ejemplos de delirios primarios incluyen la inserción
de pensamientos. Observa si hay retraso o lent i-
y emisión de pensamientos, y las creencias de des-
tud, en contraste con una aceleración o una velo-
trucción del mundo. Los delirios secundarios se fun-
cidad extrema. Cuando los pensamientos son tan
damentan en otras experiencias psicológicas. Estos
rápidos que el psiquiatra tiene dificultades para se-
incluyen los delirios derivados de las alucinaciones,
guirlos, se pone de manifiesto una fuga de ideas.
en otros delirios y en estados afectivos mórbidos.
El psiquiatra examina la direccionalidad y la con-
Los tipos de delirios comprenden los de perse-
tinuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de
cución, celotipia de culpabilidad, amorosos, de
este tipo se incluyen la circunstancialidad, el pensa- ruina y nihilistas.
miento tangencial, el bloqueo, las asociaciones iló- Además de describirlos, el psiquiatra evalúa el
gicas y la perseveración. La circunstancialidad es un grado de organización de los delirios. También se
trastorno de las asociaciones en virtud del cual el pa-
describen con detalle las ideas de referencia e in-
ciente muestra una falta de dirección, incorpora de-
fluencia.
talles superficiales e innecesarios y tiene dificulta-
El psiquiatra indica también cualquier obsesión
des para llegar a un punto final. La tangencialidad
que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se
describe un proceso del pensamiento en el que el pa-
caracterizan por pensamientos repetitivos, no de-
ciente hace divagaciones sobre el tema que se está
seados e irracionales que se imponen en la cons-
tratando e introduce pensamientos que parecen no
ciencia del paciente y sobre los que éste no tiene
estar relacionados con aquél, y son oblicuos e irrele-
ningún control aparent e. Estos pensamientos se
vantes. Un cese repentino a la mitad de una frase sin
acompañan de sentimientos de terror angustiante
que el paciente pueda recuperar lo dicho o comple-
y son egosintónicos, inaceptables e indeseables. El
tar sus pensamientos constituye un ejemplo de blo -
paciente se resiste con firmeza.
queo. Las asociaciones ilógicas describen el hecho
Las compulsiones, un fenómeno paralelo, con-
de pasar de un tema a otro sin ninguna conexión apa-
sisten en conductas estereotipadas, repetitivas, que
rente entre ellos. La perseveración se refiere al hecho
el paciente se siente impelido a realizar de modo ri-
de que un paciente repita la misma respuesta ante
tualista, incluso reconociendo su irracionalidad y
una diversidad de cuestiones y temas, siendo inca-
absurdidad. Aunque no obtiene ningún placer por
paz de cambiar sus respuestas o pasar a otro tema.
el hecho de realizar el acto, cuando éste se com-
Las anomalías importantes de los procesos del
pleta aparece una sensación temporal de alivio de
pensamiento incluyen neologismos, ensaladas de
la tensión.
palabras, asociaciones sonoras y ecolalias. Los ne -
Además de describir las obsesiones y compul-
ologismos son palabras inventadas por el paciente
siones, el psiquiatra indica su grado de interferen-
que suelen consistir en la condensación, ininteli-
cia con el funcionamiento del paciente. También
gible para los demás, de varias otras palabras. La en -
se anotan sus preocupaciones. Éstas reflejan la ab-
salada de palabras es una mezcla incomprensible
sorción del paciente en sus propios pensamientos
de palabras y frases sin sentido. En las asociacio -
de tal modo que pierde el contacto con la realidad
nes sonoras las conexiones entre los pensamientos
externa. También se observa el grado de preocu-
pueden ser tenues, y el paciente utiliza rimas y jue-
pación. Las formas leves se reflejan en ausencias,
gos de palabras. La ecolalia describe la repetición m ientras que las formas graves pueden comportar
irrelevante de lo que ha dicho otra persona. ideaciones suicidas u homicidas, y el pensamien-
to autista esquizofrénico. Las fobias son temores
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones, mórbidos que se reflejan en una ansiedad mórbida.
compulsiones, preocupaciones y fobias) No suelen explicarse expontáneamente en la en-
trevista y el psiquiatra debe hacer preguntas espe-
El contenido del pensamiento se refiere a aquello cíficas sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone,
sobre lo que el paciente habla. Existen áreas espe- 1988; Thompson, 1979).
 22 TRATADO DE

Pensamiento abstracto Concentración

El pensamiento abstracto o categórico se forma en La concentración refleja la capacidad del paciente
etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y para concentrarse y mantener su atención en una
refleja la capacidad de formular conceptos y de ge- tarea. En la entrevista, los problemas de concen-
neralizar. Se utilizan varios métodos para exami- tración se reflejan en la incapacidad del paciente
nar esta capacidad. Entre ellos se incluyen el exa- para prestar atención a las preguntas que se le plan-
m en de semejanzas, diferencias y el significado de tean. Puede distraerse con estímulos externos o in-
probervios. La incapacidad para la abstracción se ternos. Cuando existe un deterioro de la concen-
denomina concretización, que refleja, a su vez, un tración, el psiquiatra a menudo tiene que repetir
desarrollo del pensamiento más precoz en la niñez. sus preguntas.
La concretización de las respuestas en las pruebas Las pruebas formales de la concentración in-
formales refleja un empobrecimiento intelectual, cluyen las series de 7, en las que se pide al pacien-
deprivación cultural o una enfermedad orgánica ce- te que reste 7 de 100 y luego siga restante 7 cada
rebral. Las respuestas extrañas e inadecuadas a los vez. Si el paciente tiene dificultades cognitivas con
proverbios son reflejo del pensamiento esquizofré- esta tarea, puede substituirse por las series de 3, o
nico. por contar hacia atrás a partir de 20. Si se le ha pe-
Un ejemplo de examen de las semejanzas sería dido repentinamente al paciente que realice series
que el psiquiatra preguntara al paciente en que se de 7, debería empezar restando de 101 en vez de
parecen un melocotón y una ciruela. El paciente 100 para evitar dar las respuestas aprendidas.
que responde «Ambos son frutas » refleja su capa- Las capacidades de memoria inmediata y con-
cidad de abstracción. Aquel que contesta «Puedes centración a menudo se solapan. Un modo de exa-
moderlos a los dos » muestra una forma de concre- minar la memoria inmediata es pedirle al pacien-
tización. Una respuesta extraña sería «jugosas, con te que repita varios dígitos hacia adelante y hacia
hueso como sobre un árbol ». atrás.
Al hacer pruebas mediante el uso de proverbios, El psiquiatra indica al paciente que va a recitar
el psiquiatra empieza diciendo, «¿Sabe lo que son unos números y le va a pedir luego que los repita.
los proverbios? Son dichos que tienen un signifi- El psiquiatra dice un número cada segundo. Ins-
cado distinto para las diferentes personas. Le voy truye al paciente indicándole «Voy a decir los nú-
a decir un proverbio y le preguntaré qué significa- meros 3, 8, 7 y quiero que repita 3, 8, 7 ». Poste -
do tiene para Ud. Por ejemplo, «Más vale pájaro en r iormente, le pide que los repita. Una vez el
m ano que ciento volando », ¿qué significa para paciente ha comprendido la instrucción, el psi-
usted? Una respuesta del paciente como «Es pre- quiatra recita tres núm eros diferentes, luego va
ferible hacer apuestas pequeñas pero seguras que añadiendo cada vez un núm ero hasta que el pa-
arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta ciente no sea capaz de repetirlos correctamente. Si
im portante », constituye un ejemplo de respuesta el pacient e no es capaz de repetir seis números
abstracta. Una contestación como, «Tener un pá- hacia adelante, se le presenta otra serie diferente
jaro en la mano... ya sabe... es mejor que tener dos de seis números. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra
pájaros que vuelan », es un ejemplo de respuesta pone fin al ejercicio y anota que el paciente fue
concreta. Una respuesta inadecuada sería «Los pá- capaz de repetir cinco dígitos en orden directo.
jaros vuelan... un pájaro vuela... dos pájaros vue- Posteriormente, el psiquiatra propone un ejer-
lan... vuela lejos, pajarito... pío, pío ». cicio de repetición de dígitos en orden inverso. Ins-
truye al paciente diciéndole que cuando diga «4, 9,
Escolarización e inteligencia 2», quiere que él responda «2, 9 4 ». N uevam ente,
se va aumentando la dificultad añadiendo cada vez
Como mejor se mide la inteligencia durante una otro número hasta que el paciente deja de ser capaz
entrevista clínica es mediante el uso que hace el de repetir en orden inverso los números durante
paciente del vocabulario. Las expectativas del nivel dos ensayos consecutivos y luego se indica cuán-
de inteligencia están influidas por el nivel de es- tos núm eros es capaz el pacient e de repet ir en
colarización del paciente. Si se trata de una perso- orden inverso.
na que no ha terminado los estudios primarios pero
que muestra un vocabulario amplio, el psiquiatra
llega a la conclusión de que su inteligencia supera Orientación (tiempo, espacio, persona y situación)
a su preparación académica. Las pruebas específi- La orientación refleja la capacidad del paciente de
cas de inteligencia se utilizan solamente cuando, saber quién es, dónde está, qué fecha y hora es, así
a partir de la entrevista, se supone la existencia de como sus circunstancias actuales. El paciente que
cualquier déficit. presenta un déficit en las tres esferas suele pade-
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO 22

cer una enfermedad orgánica cerebral. La prueba

al cabo de cinco minutos le pedirá que diga el nom-
temporal incluye preguntas sobre el mes, el día del
bre de estos tres objetos (Albert, 1984; Folstein y
mes, el año, el día de la semana, la hora del día y
cols., 1975; Gurland y cols., 1976; Taylor y cols.,
la estación del año. La orientación espacial inclu-
1980; Yudofsky y Hales, 1992).
ye saber el nombre del lugar donde se aloja ac-
tualmente el paciente, el nombre de la población
y la provincia. La orientación en la persona inclu- Control de los impulsos
ye conocer su propio nombre y los nombres y pa-
El control de los impulsos se describe como «la ca-
peles de las personas de su entorno inmediato. La
pacidad para controlar la expresión de impulsos
orientación en la situación indica las circunstan-
agresivos, hostiles, de temor, de culpa, de afecto o
cias actuales del paciente y el por qué se encuen-
sexuales en situaciones en la que esta expresión
tra en estas circunstancias. Esto a menudo consti-
sería desadaptativa » (MacKinnon y Yudofsky, 1986,
tuye un indicio importante de la competencia del
p. 74). Las manifestaciones de este fenómeno son
individuo para dar su consentimiento. En las alte-
verbales y/o conductuales. La pérdida de control
raciones orgánicas reversibles, la reorientación de
puede reflejar una baja tolerancia a la frustración
la persona precede a la de lugar, y la última que se
(MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols.,
recupera es la del tiempo.
1986).
Los psiquiatras inician las pruebas de orienta-
ción con una pregunta como «¿tiene dificultades
para tener un cont rol del t iempo? Por ejemplo, Capacidad de juicio
¿sabe qué día es hoy? ¿Qué mes? ¿Qué año? ¿En
qué día de la semana estamos? ¿Sabe cómo se llama El juicio se refiere a la capacidad del paciente para
este lugar? ¿Cuál es su nombre completo? ¿Sabe hacer decisiones adecuadas y actuar a part ir de
cómo me llamo? » ellas apropiadamente en situaciones sociales. La
evaluación de esta función se hace m ejor en el
curso de la obtención de la anamnesis del pacien-
Memoria te. No existe, necesariamente, ninguna correlación
entre la inteligencia y el juicio. El examen formal
Memoria remota pocas veces resulta útil. Un ejemplo de examen
sería preguntar al paciente «¿Qué haría si viera que
La mem oria remota es el recuerdo de aconteci- un tren se acerca a un trozo de vía rota? »
mient os de et apas tem pranas de la vida. El psi-
quiatra examina este aspecto preguntándo al pa-
ciente dónde se crió, dónde fue a la escuela, cuál
Introspección
fue su primer empleo, y haciendo preguntas sobre La capacidad de un paciente para percibir y enten-
personas importantes del pasado (por ej. el nombre der que tiene un problema o enfermedad y de ser
de presidentes) y también acontecimientos impor- capaz de revisar sus probables causas y llegar a una
tantes (por ej. la Segunda guerra mundial, la gue- solución sostenible se denomina introspección. La
rra de Corea, de Vietnam). instrospección emocional se refiere a la percepción
consciente que el sujeto t iene de sus motivaciones
Memoria reciente y, a su vez, de sus sentimient os, de modo que
puede cambiar las pautas de conducta duraderas y
La memoria reciente se refiere al recuerdo de acon- profundamente arraigadas. La autoobservación por
tecimientos verificables de los últimos días. Para sí sola es insuficiente para tener capacidad de in-
examinarla, el psiquiatra pregunta que tomó para t rospección. Para que se dé el cambio debe apli-
desayunar, qué ha leído en el periódico o le pide de- carse una introspección emocional (Donnelly y
talles de lo que vió la noche anterior por televisión. cols., 1970; Ross y Leichner, 1984).

Memoria inmediata Fiabilidad

La memoria inmediata o a corto plazo refleja la ca-
pacidad del paciente para contar algo que se le ha Después de completar una entrevista, el psiquia-
dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado tra evalúa la fiabilidad de la información obtenida.
que recuerde. El psiquiatra examina la memoria re- Los factores que afectan a la fiabilidad incluyen la
ciente pidiéndole que repita el nombre de t res ob- capacidad intelectual del paciente, su honestidad,
jetos no relacionados y informándole que, poste- sus motivaciones, la presencia de psicosis o de de-
riormente, va a ponerse a hablar de otros temas y fectos orgánicos, y la tendencia a magnificar o mi-
nimizar sus problemas (Tabla 6-6).
 22 TRATADO DE

TABLA 6-6. EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL de los rasgos de carácter y de las defensas. Poste-
riormente, organizan estos datos en una formula-
1. Descripción general. ción psicodinámica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
a. Apariencia.
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c. Habla.
d. Actitud.
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 23 TRATADO DE

modo ritualista aunque sean conscientes de lo irra-

Fobia Marcado temor reflejado por una ansiedad
cional y absurdo de su conducta.
intensa.
Concentración Es la capacidad de concentrarse y
mantener la atención en una tarea. Ilusión Impresión falsa producida por un estímu-
lo real.
Contratransferencia Es un proceso mediante el
cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las Interpretaciones Inferencias que obtienen los psi-
emociones, pensamientos y deseos de su pasado en quiatras del examen de las pautas repetidas de con-
la personalidad del paciente o en las cuestiones que ducta.
presenta el paciente, expresando de este modo con-
flictos no resueltos y satisfaciendo sus propias ne- Introspección Capacidad de percibir y entender
cesidades personales. que se tiene un problema o enfermedad, ser capaz
de revisar sus probables causas y llegar a solucio-
Control de los impulsos Capacidad para controlar nes sostenibles.
la expresión de impulsos agresivos, hostiles, de
temor, de culpa, de afecto o sexuales en situacio- Neologismo Palabras inventadas o una condensa-
nes en los que esta expresión sería desadaptativa. ción de varias palabras que son initeligibles.
Delirios Creencias falsas y fijas que mantienen los Pensamiento abstracto Capacidad para formular
pacientes aunque no se fundamenten en la realidad. conceptos y generalizar.
Despersonalización Describe la sensación de no
ser uno mismo, de ser un extraño, o de tener algo Pensamiento categórico (Véase pensamiento abs-
diferente que no puede explicarse. t racto).

Ecolalia Repetición irrelevante de las palabras de Pensamiento concreto Incapacidad para abstraer.
otra persona.
Preocupaciones Absorción en los propios pensa-
Ensalada de palabras Mezcla incom prensible de mientos hasta el punto de perder el contacto con
palabras y frases sin sentido. la realidad externa.
Estado de ánimo Em oción generalizada y sosteni-
Resistencia Reflejo de cualquier actitud o con-
da que prevalece a t ravés del tiempo en los pa-
ducta que va en contra del objetivo terapéutico del
cientes.
t ratam iento.