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    Formato de Atención de Teleconsulta N°

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    Franco Eduardo Napuche Celis
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    FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

    SOLICITUD

    I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud TELECONSULTANTE)

    1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE


    Código RENIPRESS
    Fecha : Hora : Nombre de IPRESS:
    (Teleconsultante):
    Modalidad de Teleconsulta: En línea: Simple Telepresencia Telejunta

    2. DATOS DEL PACIENTE

    Nombres y Apellidos : Nº Historia Clínica:

    Fecha de Nacimiento: Edad: Género: F M DNI(*): Tipo de Seguro de Paciente:

    UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia Nº de Seguro de Paciente:

    Opinión médica Opinión médica especializada Especificar especialidad médica:


    Motivo de Solicitud teleconsulta:
    Profesionales de salud Especificar profesión solicitada:

    Contexto de la Solicitud de la Teleconsulta: Paciente con solicitud de referencia SI NO

    Relato médico/
    P/A: mmHg FC: x' FR: x' Tº: x' Sat O2: % Peso: Kg. Talla:
    Exámen físico:

    Tratamiento actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):

    1 1

    2 2

    3 3

    4 4

    5 5

    6 6

    7 7

    N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

    4. DATOS DEL CONSULTANTE

    Firma y sello:
    Nombres y Apellidos:

    Personal de Salud:

    N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

    (*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.

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