Escuela Superior Politécnica de Chimborazo: Facultad de Salud Pública Carrera de Medicina

ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA
DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
CARRERA DE MEDICINA
PEDIATRÌA
DRA.PAULINA ROBALINO
INTEGRANTES:
▪ SANTANA GALLO RUBEN DARIO
▪ VARGAS BRITO GISSELLA ELIZABETH
NIVEL:
Octavo “4”
TEMA:
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Historia Clínica Pediátrica
Fecha de elaboración a la historia clínica: 28-09-20
Hora de elaboración a la historia clínica: 9:31 a.m
Lugar de realización: Riobamba
Nombre del entrevistador: Dario Santana
1. Datos de identificación
Nombre: Gerard Aldahir Vargas Jimenez
Documento de identidad: 172508334-2
Edad: 13 años
Sexo : Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil:Soltero
Fecha de Nacimiento: 10-03-2004
Lugar de nacimiento: Quito
Lugar de residencia: Quito
Lugar de procedencia: Quito
Madre o acompañante
Nombre: Tania Matute Herrera Jimenez
Documento de identidad: 172508334-2
Edad: 35 años
Escolaridad: Tercer nivel
Grupo Sanguíneo: O +
Dirección de residencia: Chillogallo, calle B046
Teléfono:0995318769
Iniciativa de consulta: Enfermedad
Fuente de información: Indirecto
Credibilidad : Confiable
2. Motivo de consulta
Diarrea y Vómito
3. Enfermedad Actual
Paciente masculino de 13 años de edad que acude a consulta con su madre quien refiere que su
hijo presentó hace aproximadamente 2 días deposiciones de consistencia líquida, maloliente de
moderada cantidad, con una frecuencia de 5 veces al día, acompañado de vómitos con
contenido alimenticio que se produce 20 minutos después de la comida. Refiere como causa
aparente la ingesta de comida en la calle, niega haber tomado medicamentos. Al momento la
sintomatología se exacerba por lo que acude a esta casa de salud.
4. Antecedentes
a. Preconcepcionales
Embarazo Planeado () Aceptado (x)

b. Prenatales
Producto 1 de una madre de 22 años de edad
G (1) P (1) C(0) A(0) V(1) M(0)
5 controles
3 ecografías
Infecciones: No refiere
Hemorragias: No refiere
Preeclampsia - Eclampsia: No refiere
Tipo de RH: +
Medicamentos: No refiere
c. Natales
Producto de un embarazo de 38 semanas

Tipo de parto: natural
Situación y anestesia: No refiere
Peso al nacer: 3,5 kg
Talla al nacer: 50 cm
Perímetro cefálico: 34,54 cm
Reanimación: No refiere
Primer llanto: Si
Traumas en el parto: No refiere
d. Postnatales
Asiste a crecimiento y desarrollo Si (x) No ()
Esquema de vacunación completa para la edad Si (x) No ()
Neurodesarrollo normal Si (x) No ()
Antecedentes Familiares
No refiere patologías de importancia
Hábitos e higiene
Alimenticia: 4 veces al día
Micción: 4 veces al día
Escolaridad: Secundaria
Horas de sueño; 9 horas
Actividad física; 1 hora al día
Historia Social
Paciente que, con sus padres, con un ingreso aproximadamente $900 dólares al mes que cumple
con las necesidades básicas del hogar, menciona que su hogar es propio, con piso de madera
que consta de 3 dormitorios, cocina y dos baños, y sus estructuras son de ladrillo y hormigón.
Refiere tiene una mascota, un perro de raza schnauzer.
Antecedentes heredo familiares: No refiere
5. Revisión de aparatos y sistemas

Respiratorio: No refiere
Circulatorio: No refiere
Digestivo: Lo referido en la historia de enfermedad actual
Urinario; No refiere
Genital masculino: No refiere
Endocrino: No refiere
Nervioso: No refiere
Locomotor: No refiere
Aparato ocular: No refiere
Aparato auditivo: No refiere
6. Examen físico general
TA: 120/85
T° :36,9
FR: 21 rpm
FC: 100
Peso: 50 kg
Talla: 146 cm
Saturación: 97%
General:
Paciente normolíneo, que deambula sin dificultad. Actitud de pie y sentado normal. Piel
ligeramente seca y con disminución de su elasticidad. Mucosas normales. Faneras: Pelos de
cantidad y distribución normal, vello sexual normal, vello no sexual normal. Uñas de
morfología, color, flexibilidad, grosor y estriaciones normales. Panículo adiposo normales.
Cabeza: Normo cefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco,
abundante de buena implantación, puntos dolorosos ausentes.
Cara: Ojos: isocóricos normo reactivos a la luz; Nariz: buena implantación, forma piramidal,
sin alteraciones anatómicas, sin salida de secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos
paranasales translúcidos y no dolorosos al tacto; Orejas: pabellón auricular simétricas, bien
implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosas a la tracción, sin masas palpables ni visible.
Boca: piezas dentarias definitivas normales, lengua saburral, mucosa rosada seca, ausencia de
ulceración en amígdalas, glándulas salivales normales.
Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado, forma cilíndrica sin regurgitación yugular, sin
adenopatías, no se palpan nódulos, ni atrofias dérmicas ni musculares. Tiroides sin anomalías.
Tórax: Normolíneo, simétrico, expansible con buena elasticidad. PULMONES: Campos

pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible sin ruidos agregados. MAMILAS:
Simétricas, normo coloreados, no dolorosas a la palpación, sin masas palpables ni visibles,
ausencia de secreciones. CORAZÓN: rítmico r1 y r2 audibles con buen tono, ausencia de
soplos cardíacos.
Abdomen: blando, depresible, buena coloración, piel íntegra, indoloro a la palpación, ausencia
de masas visibles y palpables, ruidos hidroaéreos aumentados audibles , sin signos de irritación
peritoneal.
Columna Vertebral: simétrica de pie sentado y acostado, no existe la presencia de cifosis,

lordosis, escoliosis.
Genitourinario: forma y tamaño e higiene normal para su edad, ubicación normal, testículos
no dolorosos a la palpación. Ano características y permeabilidad normal sin malformaciones.
Extremidades: piel íntegra, buena coloración y pigmentación, simétricas, móviles, no

sensibles a la palpación, sin alteraciones patológicas. Paciente con buena marcha, coordinada
y simétrica huesos sin alteraciones.
Examen físico por sistemas:
Sistema respiratorio:
Inspección: Respiración toracoabdominal, no tiraje ni cornaje. Expansibilidad torácica

conservada. FR: 23 resp/min.
Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos

pleurales ni bronquiales.
Percusión: Sonoridad percutoria pulmonar normal.
Auscultación: M.V: normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares, ni

pleurales. Sistema cardiovascular:
Inspección: Área cardíaca normal, latido de la punta no visible.
Palpación: Latido de la punta no palpable. No frémito pericárdico, no thrill.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no soplos. No roce pericárdico.

F.C: 100 latidos/min.
Sistema Arterial Periférico: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos.
Frecuencia cardíaca periférica: 80 latidos/min. TA: Brazo derecho: 120/85 mm de Hg. Brazo
izquierdo: 120/70 mm de Hg.
Sistema venoso periférico: No presencia de várices. No circulación colateral. No presencia de

microvárices en ambos miembros inferiores.
Sistema digestivo: Boca y labios normales, mucosa bucal ligeramente seca, ausencia de
algunas piezas dentarias (segundo y terceros molares superiores e inferiores), no sepsis oral.
Orofaringe normal.
Hígado: Borde superior: en quinto espacio intercostal derecho. Borde inferior: no rebasa el
reborde costal derecho.
Tacto rectal: No realizado.
Sistema genitourinario: Fosas lumbares no tumorales. Riñones no palpables, pinzables ni

peloteables.
Puntos pielorrenoureterales:
Anteriores:
• Superiores: No dolorosos.
• Medios: No dolorosos.
• Inferiores: No explorados.
Posteriores
• Costomusculares: No dolorosos
• Costovertebrales: No dolorosos
Sistema nervioso:
Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Memorias remotas y recientes

conservadas. Responde al interrogatorio con un lenguaje claro, bien articulado y coherente.
Facie, actitud y marcha no características de procesos neurológicos.
Taxia: estática y dinámica normales.
Motilidad: Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones y

convulsiones.
Voluntaria:
Activa: Fuerza muscular normal.
Maniobras de Barré y Minganzzini normales.
Pasiva:
Tono y trofismo muscular normal.
No signos meníngeos: Maniobra de Lewinson negativa, Maniobra de Kerning y Brudzinski

negativa.
Reflectividad:
Reflejos superficiales o cutáneo mucosos: (conjuntival, estornutatorio, faríngeo, cutáneo

abdominales, cutáneo plantar) Normales.
Reflejos profundos u osteotendinosos: (palpebral, mentoniano, bicipital, tricipital, rotuliano,

aquiliano) Normales.
Sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa) Normales.
Sensibilidad profunda (estereognosia, barognosia y batiestesia) Normales.
Pares craneales: Normales
7. Diagnóstico Definitivo
Gastroenteritis

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Embarazo Planeado () Aceptado (x)

Producto de un embarazo de 38 semanas

5. Revisión de aparatos y sistemas

6. Examen físico general

Tórax: Normolíneo, simétrico, expansible con buena elasticidad. PULMONES: Campos

Columna Vertebral: simétrica de pie sentado y acostado, no existe la presencia de cifosis,

Extremidades: piel íntegra, buena coloración y pigmentación, simétricas, móviles, no

Examen físico por sistemas:

Inspección: Respiración toracoabdominal, no tiraje ni cornaje. Expansibilidad torácica

Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos

Percusión: Sonoridad percutoria pulmonar normal.

Auscultación: M.V: normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares, ni

Inspección: Área cardíaca normal, latido de la punta no visible.

Palpación: Latido de la punta no palpable. No frémito pericárdico, no thrill.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no soplos. No roce pericárdico.

Sistema venoso periférico: No presencia de várices. No circulación colateral. No presencia de

Tacto rectal: No realizado.

Sistema genitourinario: Fosas lumbares no tumorales. Riñones no palpables, pinzables ni

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Memorias remotas y recientes

Taxia: estática y dinámica normales.

Motilidad: Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones y

Maniobras de Barré y Minganzzini normales.

Tono y trofismo muscular normal.

No signos meníngeos: Maniobra de Lewinson negativa, Maniobra de Kerning y Brudzinski

Reflejos superficiales o cutáneo mucosos: (conjuntival, estornutatorio, faríngeo, cutáneo

Reflejos profundos u osteotendinosos: (palpebral, mentoniano, bicipital, tricipital, rotuliano,

Sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa) Normales.

Sensibilidad profunda (estereognosia, barognosia y batiestesia) Normales.

Pares craneales: Normales

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