Trastorno por consumo

de opioides
 DEFINICIÓN

TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIOIDES

Un patrón problemático de uso de opioides que conduce a un deterioro o

angustia clínicamente significativos, que se manifiesta por al menos dos
de los siguientes, que ocurren dentro de un período de 12 meses

Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales. 5ª ed. Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría; 2014
 1.
Mayor dosis o tiempo más
largo de lo previsto 4.
Antojo, o un fuerte deseo o urgencia
de usar opioides.
2.
Deseo persistente o esfuerzos
fallidos para reducir o controlar el
uso de opioide 5.
Incumplimiento de las obligaciones de
3. roles principales en el trabajo, la
Se dedica una gran cantidad de escuela o el hogar
tiempo a las actividades necesarias
para obtener el opioide, usarlo o
recuperarse de sus efectos
● Leve: presencia de 2–3 síntomas.
● Moderado: presencia de 4 a 5 síntomas.
● Grave: presencia de 6 o más síntomas.

Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª ed. Arlington, VA: Asociación Americana de
Psiquiatría; 2014
 6. 9.
Uso continuo a pesar de tener Uso continuo de opioides a pesar del
problemas causados o exacerbados conocimiento de tener un problema
por los efectos de los opioides

7. 10.
Las actividades sociales, ocupacionales *Tolerancia
o recreativas se abandonan o reducen
debido al uso

11.
8. *Abstinencia
Uso recurrente de opioides en
situaciones en las que es
físicamente peligroso
● Leve: presencia de 2–3 síntomas.
● Moderado: presencia de 4 a 5 síntomas.
● Grave: presencia de 6 o más síntomas.

Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª ed. Arlington, VA: Asociación Americana de
Psiquiatría; 2014
 CONCEPTOS

Mal uso Abuso Adicción

Uso de un opioide con intención terapéutica Uso intencionado de un opioide Se caracteriza por deficiente control
diferente a la indicada ya sea intencional o no con prescrito o no prescrito para sobre el uso, uso compulsivo, uso
o sin efectos adversos para el paciente cualquier finalidad no médica continuado a pesar del daño y
ansiedad por tener el fármaco (craving)

Dependencia física Tolerancia Pseudoadicción

Estado que se manifiesta por un síndrome de Estado en el que hay una disminución del Angustia y búsqueda de un opioide que
abstinencia que aparece ante la retirada efecto terapéutico del opioide tras un se produce en el contexto de un dolor
abrupta de un opioide y una reducción rápida período de uso prolongado con la necesidad no aliviado. Estos comportamientos
de su dosis o la administración de un de incrementar sus dosis para obtener el ceden cuando se logra una analgesia
antagonista mismo efecto farmacológico previo adecuada

Webster L, St Marie B, McCarberg B, Passik SD, Panchal SJ, Voth E. Current status and evolving role of abuse-deterrent opioids in managing patients with
chronic pain. J Opioid Manag. 2011;7(3):235-45. DOI: 10.5055/jom.2011.0066.
 ¿PORQUE SE MAL USAN LOS OPIOIDES?
● Por sus efectos analgésicos
● Propiedades gratificantes
● Para evitar los síntomas de abstinencia

El uso de opioides por sus efectos gratificantes refleja su capacidad para aumentar la actividad de las
neuronas dopaminérgicas en el área tegmental ventral y para aumentar la liberación de dopamina en
el núcleo accumbens.

Aunque el uso indebido de opioides no necesariamente resulta en adicción, los opioides son
altamente adictivos y los riesgos aumentan con el uso repetido, dosis más altas y en la vía inyectable
de administración
 La adicción a los opioides involucra procesos moleculares asociados con el
aprendizaje, que ayudan a consolidar comportamientos automáticos en
respuesta a la droga y los estímulos asociados a la droga; esto se conoce
como condicionamiento.
● Con exposiciones repetidas, se fortalece el condicionamiento,
energizando el deseo y la motivación para consumir la droga.

Strang J, Volkow ND, Degenhardt L, Hickman M, Johnson K, Koob GF, Marshall BDL, Tyndall M, Walsh SL. Opioid use disorder. Nat Rev Dis Primers. 2020
Jan 9;6(1):3. doi: 10.1038/s41572-019-0137-5. PMID: 31919349.
 Etapa de atracón/intoxicación
Involucra circuitos cerebrales que están involucrados en una mayor
motivación por la droga producida por señales asociadas con la droga y
hábitos patológicos.
● Durante esta etapa, los efectos de refuerzo de las drogas pueden
involucrar a los neurotransmisores que tienen un papel en la
recompensa (ganglios basales), los mecanismos de aprendizaje
asociativo (núcleo accumbens) y los hábitos de estímulo-respuesta
(cuerpo estriado dorsal)

Representa una disfunción con prominencia de incentivos/hábitos

patológicos y está mediada por los ganglios basales

Strang J, Volkow ND, Degenhardt L, Hickman M, Johnson K, Koob GF, Marshall BDL, Tyndall M, Walsh SL. Opioid use disorder. Nat Rev Dis Primers. 2020
Jan 9;6(1):3. doi: 10.1038/s41572-019-0137-5. PMID: 31919349.
 Etapa de abstinencia/afecto negativo
Involucra circuitos cerebrales que tienen un papel en el afecto negativo.
Durante esta etapa, el estado emocional negativo que ocurre durante la
abstinencia de la droga puede reflejar la pérdida de la función de
recompensa en los ganglios basales y la activación de sistemas de estrés
cerebral aversivo en la amígdala extendida media las señales de
recompensa negativas.

Representa estados emocionales negativos y está

mediada por la amígdala

Strang J, Volkow ND, Degenhardt L, Hickman M, Johnson K, Koob GF, Marshall BDL, Tyndall M, Walsh SL. Opioid use disorder. Nat Rev Dis Primers. 2020
Jan 9;6(1):3. doi: 10.1038/s41572-019-0137-5. PMID: 31919349.
 Etapa de ansia/anticipación (craving)
Involucra circuitos cerebrales que están involucrados en la función
ejecutiva, incluido el procesamiento de señales y contextos que
desencadenan el craving, junto con un control ejecutivo comprometido que
depende de la desregulación de la corteza prefrontal

Representa una disfunción en la función ejecutiva, que está mediada

por la corteza prefrontal

Con la exposición crónica a las drogas, las tres etapas

se retroalimentan, se vuelven más intensas y
finalmente conducen a la adicción

Strang J, Volkow ND, Degenhardt L, Hickman M, Johnson K, Koob GF, Marshall BDL, Tyndall M, Walsh SL. Opioid use disorder. Nat Rev Dis Primers. 2020
Jan 9;6(1):3. doi: 10.1038/s41572-019-0137-5. PMID: 31919349.
 ESCALAS DE TAMIZAJE

Factores de riesgo asociados con el desarrollo de TCO

● Edad más joven (< 40 años)
● Antecedentes personales o familiares de salud mental
● Antecedente de mal uso de opioides
● Consumo de alcohol y tabaco
● Abuso sexual

El tamizaje implica identificar de manera proactiva a los pacientes que pueden estar en riesgo de TCO
preguntando a todos los pacientes sobre sus antecedentes personales y familiares de abuso de
alcohol y drogas y trastornos de salud mental, y uso de instrumentos que evalúen el riesgo.

Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med.
2005;6(6):434-42. DOI:10.1111/j.1526-4637.2005.00072.x
 HERRAMIENTAS
Uno de los aspectos centrales en el uso inadecuado de
opioides es la valoración clínica del mismo y, en este sentido,
se han desarrollado diversas herramientas de evaluación.

Hay tres categorías amplias de evaluaciones

1. Abuso de sustancias en general y trastornos de
salud mental
a. CAGE-AID
b.
2. Dirigidas a la estimación del riesgo de incumplir la
prescripción médica de opioides
a. Opioid Risk Tool (ORT)
b. SOAPP
c.
3. Dirigidas a la detección y monitorización del uso
inadecuado ya establecido
a. "Current Opioid Misuse Measure"

Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med.
2005;6(6):434-42. DOI:10.1111/j.1526-4637.2005.00072.x
 ORT - OPIOID RISK TOOL
SOAPP - SCREENER AND OPIOID ASSESSMENT MEASURE FOR >8
PATIENTS WITH PAIN
COMM - CURRENT OPIOID MISUSE MEASURE
>8
 AFRONTAMIENTO QUÍMICO
Recientemente ha sido definido por un consenso de expertos como el uso de opioides para afrontar el estrés
emocional, caracterizado por el uso inapropiado o excesivo.

Las personas que presentan compensación química suelen tener escasos mecanismos de afrontamiento, por lo
que harán un abuso de opioides en momentos de mayor angustia, independientemente del estímulo
nociceptivo.

“All addicts are chemical copers but not all chemical copers are addicts.”

Del Fabbro E. Assessment and management of chemical coping in

patients with cancer. J Clin Oncol. 2014;32(16):1734-8.
 FISIOPATOLOGIA

Portenoy RK, Payne R. Acute and chronic pain. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB (eds). Comprehensive Textbook of Substance Abuse. 3rd Edit.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 564.
 TRATAMIENTO ASISTIDO POR MEDICAMENTOS
La unión del opioide al receptor μ inhibe el cAMP, que se perpetúa con el uso crónico de
opiáceos, pero se sobre expresa en la abstinencia, lo que lleva a una descarga excesiva de NE
de las neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus.

Por lo tanto, el tratamiento de la abstinencia implica atenuar la vía del AMPc mediante

Inhibir la descarga
El agonismo del receptor
excesiva de NE de las
opioide μ
neuronas del locus
coeruleus mediante el
agonismo del receptor α2
presináptico
 TRATAMIENTO ASISTIDO POR MEDICAMENTOS
La unión del opioide al receptor μ inhibe el cAMP, que se perpetúa con el uso crónico de
opiáceos, pero se sobre expresa en la abstinencia, lo que lleva a una descarga excesiva de NE
de las neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus.

Por lo tanto, el tratamiento de la abstinencia implica atenuar la vía del AMPc mediante

Inhibir la descarga
El agonismo del receptor
excesiva de NE de las
opioide μ
neuronas del locus
coeruleus mediante el
agonismo del receptor α2
presináptico
Agonista adrenérgico alfa 2
Se usan para el manejo de síntomas de abstinencia aguda de opioides. Se combina con la Escala clínica de abstinencia de
opioides (COWS) para evaluar los niveles de síntomas y definir la dosificación adecuada.
Metadona
Agonista del receptor opioide μ

Ventajas Desventajas Efectos secundarios

● Mejor perfil de efectos ● Ajuste de dosis Prolongación del intervalo

secundarios que la clonidina ● Requiere monitoreo QTc QTc
● Menor riesgo de precipitar los ● Riesgo de mal uso, desviación y Hipoglucemia
síntomas de abstinencia sobredosis
● Administrado en el programa de ● Requiera una reducción más prolongada
tratamiento de opioides
● Larga vida media
Buprenorfina
Agonista parcial del receptor opioide μ → puede precipitar la abstinencia si se administra demasiado pronto
después de la administración de un agonista del receptor opioide μ.
● Sólo después de la aparición de síntomas de abstinencia leves a moderados, se debe administrar
buprenorfina 2 – 4 mg, y si los síntomas persisten después de 1 – 2 h, se deben administrar 2 – 4 mg
adicionales, para una dosis total de 8 – 12 mg el primer día y hasta 16 mg el segundo día.

Ventajas Desventajas Efectos secundarios

● Mejor control de los síntomas y finalización del Puede precipitar la Estreñimiento, vómitos, dolor
tratamiento que los agonistas α2 abstinencia de cabeza, sudoración,
● Más accesible y seguro que la metadona insomnio
● Menor riesgo de depresión respiratoria
GRACIAS