NORMA DE HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO

Los trastornos hipertensivos durante el embarazo son problemas muy frecuentes

que llegan a complicar 10 a 15% de los embarazos y constituyen un importante
problema de salud pública, siendo considerados la primera causa de muerte
materna en los países desarrollados y la tercera causa de muerte materna en los
países en vías de desarrollo. Son además causa importante de morbilidad y
mortalidad fetal y neonatal.

La organización mundial de la salud estima que la incidencia de hipertensión

gestacional es 7 veces mayor en los países en vías de desarrollo que en los
desarrollados. En la Argentina la tasa de mortalidad materna es del 3,9 cada
100.000 nacidos vivos siendo la hipertensión responsable del 15,2%.

Su incidencia está aumentando en los últimos años, probablemente en relación

con un incremento en la prevalencia de factores predisponentes como la HTA
esencial, la diabetes, la obesidad y, en los países desarrollados, el aumento de la
edad en las primigestas.

CLASIFICACIÓN

SOCIEDAD INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERTENSION EN

EL EMBARAZO

A) HTA INDUCIDA POR EL EMBARAZO o GESTACIONAL

B) PREECLAMPSIA LEVE/ GRAVE
C) ECLAMPSIA
D) HTA CRÓNICA
E) HTA CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA
F) SÍNDROME DE HELLP
G) CRISIS HIPERTENSIVA: EMERGENCIA vs. URGENCIA
H) HTA DEL CONSULTORIO Y HTA ENMASCARADA.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Detección de valores de tensión arterial igual o mayores a 140/90 mm Hg en dos

tomas separadas por 6 hs., descubierta por primera vez después de las 20
semanas de gestación. Se confirma el diagnóstico si la TA ha retornado a valores
normales dentro de las 12 semanas del postparto.

PREECLAMPSIA

Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas

de gestación, ante la detección de valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm
Hg Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en pacientes
con Enfermedad Trofoblástica Gestacional o Síndrome Antifosfolipídico Severo.

*Aunque a menudo acompañado de proteinuria, la PE puede estar asociado a

otros signos y síntomas incluyendo: alteraciones visuales, cefaleas, epigastralgia,
y el rápido desarrollo de edema.

Criterios Diagnósticos
 HIPERTENSIÓN
 En la mayoría de los casos la aparición de PROTEINURIA

En ausencia de proteinuria, cualquiera de los siguientes puede establecer el

diagnóstico:

 TROMBOCITOPENIA
 ALTERACION EN LA FUNCION HEPATICA
 INSUFICIENCIA RENAL
 EDEMA PULMONAR
 ALTERACIONES VISUALES O CEREBRALES

La proteinuria no es absolutamente necesaria para el diagnóstico de PE

La PE se clasifica en:

 PE SIN Signos de Severidad (Leve)

 PE CON Signos de Severidad

*SIGNOS DE SEVERIDAD DE PE:

- Presión arterial sistólica de 160 o más, o presión diastólica de 110 o más

elevadas en dos ocasiones mientras la paciente permanece en reposo

- Trombocitopenia (recuento de plaquetas menor a 100 mil)

- Función hepática anormalmente elevada GOT- GPT (dos veces la concentración

normal) dolor severo persistente en el hipocondrio derecho o dolor epigástrico que
no responde a medicación y que no se ha tenido en cuenta para diagnósticos
alternativos, o ambos

- Insuficiencia renal progresiva (concentración de creatinina mayor a 1.1 mg/dl) o

una duplicación de la concentración de creatinina en ausencia de otra enfermedad
renal

- Edema pulmonar
- Aparición de alteraciones cerebrales o visuales: Visión borrosa, Escotomas
centellantes, Diplopía, Fotofobia

- Restricción del crecimiento intrauterino / Oligoamnios

- Desprendimiento de placenta.

- Cianosis

 Mujeres con Niveles de TA sistólica entre 140 y 160 mmHg o diastólica

entre 90 y 110 mmHg junto con nueva evidencia de TROMBOCITOPENIA,
ALTERACION EN LA FUNCION HEPÁTICA, INSUFICIENCIA RENAL,
EDEMA PULMONAR, PÉRDIDA VISUAL O ALTERACIONES
CEREBRALES DEBEN SER CONSIDERADAS COMO ENFERMEDAD
SEVERA.

 Nuevos estudios demostraron una relación mínima entre la cantidad de

proteinuria y resultados del embarazo.

 La proteinuria masiva (más de 5 gramos) ha sido eliminada de la

consideración de preeclampsia como severa

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Hipertensión diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20

semanas de gestación, o hipertensión que se diagnostica por primera vez durante
el embarazo y no resuelve a las 12 semanas postparto.

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Ante la aparición de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de

valores basales conocidos de proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA
y/o aparición de síndrome Hellp y/o síntomas neurosensoriales en una mujer
diagnosticada previamente como hipertensa.

ECLAMPSIA

Desarrollo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y/o de coma inexplicado

en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras
patologías.

SÍNDROME HELLP
Grave complicación caracterizada por la presencia de hemólisis, disfunción
hepática y trombocitopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos de
hipertensión en el embarazo.
El diagnóstico del Síndrome Hellp se ha basado en diferentes criterios. El más
utilizado es el de Tennessee:

 Hemolisis: LDH > 600 UI/L, Anormalidad en frotis de sangre periférica

(Esquistocitos, Células en timón de rueda, en erizo), Bilirrubina sérica > 1,2
UI/L a predominio de la indirecta.
 Enzimas hepáticas elevadas: GOT > 70 UI/L, GPT > 40 UI/L, LDH > 600
UI/L.
 Recuento de plaquetas bajos: < 100.000 por mm3

Sumado a los criterios de laboratorio, pueden presentarse diversas

manifestaciones clínicas: dolor progresivo o brusco en cuadrante superior derecho
y/o epigastrio o irradiado a hombro, náuseas, vómitos, signos de shock,
oligoanuria, bradicardia fetal hasta muerte fetal si se demora la intervención, en
una mujer embarazada de más de 20 semanas o puérpera.

CRISIS HIPERTENSIVA

Se entiende como tal al aumento de las cifras tensionales de TAD mayores a 110
y TAS mayores a 160, acompañado o no de manifestaciones clínicas de órgano
blanco. La crisis hipertensiva indica la presencia de una hipertensión
potencialmente severa. La necesidad más o menos inmediata de reducir la TA
divide a las Crisis Hipertensivas en Emergencias o Urgencias Hipertensivas.

-Emergencia Hipertensiva
En las Emergencias Hipertensivas, la hipertensión severa se asocia con una lesión
de novo o un deterioro progresivo de los órganos efectores en los sistemas
neurológicos, cardiovascular o renal.
En estas situaciones la presión arterial debe ser reducida en forma inmediata a fin
de minimizar la lesión orgánica.

-Urgencia hipertensiva
En las Urgencias Hipertensivas se observa una hipertensión severa sin indicios de
complicaciones inmediatas, sin evidencia de daño orgánico. En estas
circunstancias la reducción de la presión arterial es una exigencia menos
inmediata y puede llevarse a cabo durante un lapso más prolongado (por lo
general 24 horas).

Otros trastornos hipertensivos:

Hipertensión de bata blanca: HTA elevada en la consulta, con límites dentro de

la normalidad de forma ambulatoria. (< 135/85).
Hipertensión transitoria: detección únicamente de una cifra de HTA con valores
de hipertensión que no se confirman con una segunda toma, probablemente
debido a fenómenos ambientales.
Hipertensión “enmascarada”: HTA elevada en domicilio que se mantiene en
límites normales en la consulta.

Factores de riesgo:
Actualmente se consideran mujeres de “alto riesgo” para desarrollar PE aquellas
que tienen al menos un factor de los considerados de riesgo elevado, o 2 o más
factores de riesgo moderado.

Riesgo elevado Riesgo moderado

Trastorno hipertensivo del embarazo en Primigesta

gestación anterior
Patología renal previa Edad materna ≥ 40 años
Lupus eritematoso sistémico Periodo intergenésico > 10 años
Síndrome antifosfolípido IMC > 35 kg/m2 (primera visita de
gestación)
DM Historia familiar de PE
HTA crónica Gestación múltiple

RECOMENDACIONES

Cribado de preeclampsia en el primer trimestre

Actualmente, el cribado de PE en el primer trimestre de embarazo está justificado

debido a que se ha demostrado que la administración de AAS a dosis baja antes
de la semana 16 reduce la posibilidad de desarrollar la enfermedad antes de la
semana 37 de gestación.
Además de la historia clínica, se ha visto que la combinación de marcadores
biofísicos, como la toma de la PA y la medición del índice de pulsatilidad de las
arterias uterinas (IPAUt), junto con marcadores bioquímicos, como el PlGF (factor
de crecimiento placentario) o la PAPP-A (proteína A plasmática asociada al
embarazo.), aumentan la Tasa de detección.

1er paso: historia clínica + toma de TA.

2do paso: marcadores biofísicos y bioquímicos.

Prevención de la preeclamsia

La prevención de la preeclampsia se realiza, entre las 12 y 16 semanas, la

aspirina en dosis de 150mg/día, debido a que es Inhibidor de la agregación de
trombocitos reduciendo la vasoconstricción mediada por tromboxano e inhibibe
trombosis placentaria. La preeclampsia se asocia con la producción intravascular
deficiente de la prostaciclina, un vasodilatador, y la producción excesiva de
tromboxano, un vasoconstrictor derivado de plaquetas y estimulante de la
agregación de plaquetas
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Los pacientes ambulatorios se solicitarán quincenalmente

1-Hemograma completo: con recuento y fórmula. La hemoconcentración apoya
el diagnóstico y es un indicador de severidad.
2-Evaluación de la función renal:
- Uremia
- Creatininemia (v.n. < 0,8 mm%): es un indicador de función renal, los
valores en aumentos están asociados a preeclampsia severa o sobreimpuesta.
- Ácido Úrico (v.n. hasta 4,5 mg %): la hiperuricemia es un parámetro de
pronóstico fetal valores encima de 6 mg % es de muy mal pronóstico fetal.
3- Función hepática: GOT, GPT, FAL, LDH su aumento indica preeclampsia
severa
4-Coagulograma: con n° y volumen plaquetario si no hay trombocitopenia no es
necesario otros estudios de coagulación si hay realizar tiempo protrombina, KPTT,
Fibrinógeno.
5-Proteinuria de 24 horas. Es un signo tardío, su presencia indica compromiso
renal.

Presencia de proteinuria, en ausencia de infección de orina y/o contaminación,

mediante alguna de las siguientes opciones:
Cociente proteína/creatinina ≥ 30 mg/μmol (opción preferente).
Proteínas en orina de 24 horas ≥ 300 mg (0,3 g).
≥ 2+ en tira reactiva de orina.
Si se usa orina de 24 horas, se debe solicitar la excreción de creatinina para
comprobar que se ha recogido adecuadamente. Se debe sospechar la presencia
de proteinuria significativa cuando presente una proteinuria cualiativa > 1+.
La proteinuria se debe chequear de forma rutinaria en cada trimestre de la
gestación.
Si el cociente proteína/creatinina es ≥ 30 mg/mmol no es necesario comprobar con
orina de 24 horas para confirmar el diagnóstico.
Una vez que tengamos el diagnóstico de proteinuria, no es necesaria su monitorización,
dado que aporta poco valor a la estratificación de la severidad del trastorno y, por otra
parte, no se incluye en las consideraciones de PE grave.

La única situación en la que el grado de proteinuria añadiría impacto en el manejo sería

en la asociación de síndrome nefrótico; por lo tanto, solo si el cociente proteína/ creatinina
es > 230 mg/μmol se realizará proteinuria en orina de 24 horas.

Urocultivo: para descartar proteinuria de origen infeccioso solo solicitar a las

pacientes con proteinuria positiva
ECG: Permite descartar patologías cardiaca previas y establecer el impacto de la
HTA crónica sobre el aparato cardiovascular. Ante la normalidad repetir según
criterio médico y patologías preexistentes.
Fondo de Ojo: las anomalías están en relación con la severidad de la HTA e
incluyen vasoespasmos, hemorragias, exudados, edemas de papila y
desprendimiento de retina. Ante la normalidad repetir según criterio médico y
patologías preexistentes.

EVALUACIÓN DE SALUD FETAL

a) Movidograma: Control de movimientos fetales diarios

b) Cardiotocografia Ante parto Sin Agresión (CASA ): Los criterios de

reactividad no se alteran con las drogas antihipertensivas es por ello que
cualquier alteración nos alerta sobre el deterioro del estado fetal.
Su frecuencia dependerá del cuadro hipertensivo, semanalmente si es leve,
cada 3 días si es moderado, diario si es severo.

c) Ecografía Toco ginecológica: Se evalúa los siguientes parámetros:

1) Biometría fetal: se puede hacer un cálculo aproximado de la edad
gestacional, evaluar la velocidad del crecimiento y estimar el peso fetal mediante
la medición del diámetro biparietal y del largo de fémur.
2) Volumen del líquido amniótico: en general, los sufrimientos fetales
crónicos se acompañas de Oligoamnios.
3) Placenta: debe evaluarse la concordancia entre el grado de madurez
placentaria y la edad gestacional.
La frecuencia dependerá de la gravedad: trimestralmente si es leve y como
mínimo cada 3 semanas si es grave.

d) Velocimetría Doppler: la preeclampsia es una de las indicaciones.

Realizar a partir de las 32 semanas y la frecuencia dependerá de los resultados
encontrados. En caso de afectación fetal a partir de las 28 semanas.
CONDUCTA

El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance

entre la salud fetoneonatal y la salud materna.
El objetivo del tratamiento farmacológico es prevenir la eclampsia y las
complicaciones severas, cerebro y cardiovasculares.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVO

CRITERIOS DE INTERNACION

 Tensión Arterial Sistólica > 160 mm Hg, Tensión A. Diastólica > 110 mm Hg
 Presencia de síntomas neurosensoriales
 Preeclampsia
 HTA crónica + preeclampsia sobreimpuesta.
 RCIU / Oligoamnios
 HTA Gestacional con TAD > 99 mm Hg.
 HTA crónica con mal control ambulatorio.
 Alteraciones específicas del laboratorio
 Incumplimiento al tratamiento

La finalización del embarazo es la terapia apropiada para la madre, pero puede no

serlo para el feto y/o neonato pretérminos. Por lo tanto, de acuerdo al estado
maternofetal se tomará una conducta conservadora o intervencionista.

MANEJO CONSERVADOR

 Maduración pulmonar fetal entre 24 y 34 semanas con Betametasona 12

mg cada 24 horas dos dosis vía intramuscular o Dexametasona 8 mg cada
8 horas tres dosis intramuscular. (total 24mg dia.)
 Laboratorio seriado que incluya:
_ Hemograma con Recuento de Plaquetas.
_ Creatinina, Urea, Ácido Úrico
_ Hepatograma y LDH.
_ Proteinuria de 24 hs.
_Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, Serologías, Orina completa,
Urocultivo, Cultivo Estreptococo B., etc.)
 Antihipertensivos.

Controles en sala de alto riesgo:

 Monitoreo de tensión arterial cada 4 horas.

 Control de peso cada 24- 48 horas.
 Control de diuresis.
 Auscultación de LCF cada 4 horas.
 En caso de sulfato de magnesio los controles se realizarán en forma horaria
:
1. Monitoreo de TA.
2. Control de diuresis (Diuresis mínima 50 ml/hora).
3. Auscultación de LCF.
 4. Frecuencia respiratoria.
5. Reflejo rotuliano.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN

En mujeres con enfermedad leve (HTA Gestacional - Preeclampsia leve): la

interrupción de la gestación no está indicada en un embarazo menor de 37
semanas, sin evidencia de compromiso fetal.
La vía del parto estará determinada por las características individuales de cada
caso. La decisión del parto se realizará cuando la paciente se encuentre
estabilizada.
En la PE sin criterios de gravedad la finalización de la gestación debe programarse
a partir de las 37 semanas. La vía preferible del parto es la vaginal.
A partir de las 34 semanas, finalizar ante la presencia de PE con criterios de
gravedad, previa MF según EG.
< 34 semanas: finalizar la gestación ante la presencia de criterios de finalización
inmediata: Pródromos de eclampsia que no ceden con el tratamiento profiláctico
con SO4Mg: cefalea intensa, alteraciones de la visión, hiperreflexia con clonus,
epigastralgia y/o dolor de hipocondrio derecho.
Hipertensión grave que no se controla con el tratamiento (a pesar de la
combinación de 2 fármacos hipotensores a dosis máxima).
Fallo multiorgánico: deterioro de la función renal (creatinina ≥ 1 mg/dl respecto a la
basal) con oliguria persistente (< 500 ml durante 12 horas que no responde a una
sobrecarga de 500 ml de suero repetido en dos ocasiones) y/o de la función
hepática.
Complicaciones graves: EAP, hemorragia cerebral, ruptura hepática, coagulación
intravascular diseminada (CID), eclampsia.
Pérdida de bienestar fetal.
Desprendimiento de placenta.
Los criterios de finalización de la gestación en pacientes con eclampsia dependen
básicamente de la viabilidad fetal en el momento de la crisis.
Feto no viable. Se debe finalizar inmediatamente la gestación.
Feto viable. Finalizar el embarazo una vez conseguida la estabilización
hemodinámica de la paciente, y dentro de las primeras 24-48 horas posconvulsión.
hipertensión crónica e Hipertensión gestacional
En pacientes bien controladas, considerar la finalización de la gestación a las 39
semanas.
En pacientes con peor control, no pudiendo conseguir PA estable por debajo de
160/100 mmHg, considerar la finalización del embarazo una vez alcanzada la
semana 37.

CONDUCTA ANTE UN EPISODIO DE ECLAMPSIA

1. No intentar abolir o acortar la convulsión inicial. No se recomienda administrar

drogas del tipo del diazepam
2. Evitar las lesiones maternas durante la convulsión. Se coloca un dispositivo
acolchado (mordillo) entre los dientes de la paciente para evitar que se muerda la
lengua. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran las secreciones
de la boca.

3. Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y

administrar oxígeno, oximetría de pulso.

4. Minimizar el riesgo de aspiración.

5. Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria.

6. Administrar Sulfato de Magnesio. Se coloca una vía intravenosa de gran calibre.

Presentación: ampollas al 25% (1,25 g) o al 50% (2,5 g). EN EL SERVICIO SE

UTILIZA AMP AL 25% 4 AMP = 5g

Dosis de ataque: 5 g en 200 cc de dextrosa a goteo libre (2 ampollas al 50% o 4

al 25 %)

Dosis mantenimiento: 24g en 24 horas. Se administra 5 gr en 500 cc de

dextrosa/fisiológico a 35 gotas por minuto durante 24 horas

Dosis terapéutica anticonvulsivantes: 4.8 a 8.4 mEq a partir de 10 mEq hay que
tener control estricto de reflejos

Signos de toxicidad: hiporeflexia, bradipnea, disminución del sensorio, oligoanuria.

Si hay signos de intoxicación: colocar gluconato de calcio: 1g endovenoso y

control de vía aérea.

7. Control de la hipertensión arterial. Administrar medicación antihipertensiva a fin

de reducir los niveles tensionales en no más de un 30% de las cifras que presentó
la paciente al momento de la convulsión.

8. Realizar análisis de laboratorio en forma seriada: Hemograma, Rto. Plaquetario,

Ácido Úrico, Creatinina, Hepatograma, LDH (evaluar complicación con Síndrome
Hellp), gases en sangre.

9. Corrección de la acidemia materna.

10. Interrupción del embarazo

Una vez que se ha estabilizado a la madre e interrumpido el embarazo, que en la
mayoría de los casos requerirá cesárea de urgencia, a excepción de encontrarse
la paciente en período expulsivo del parto, con presentación cefálica encajada,
continuar la infusión endovenosa de mantenimiento con Sulfato de Magnesio,
durante todo el procedimiento quirúrgico o parto vaginal.
En casos de recurrencia de convulsiones, se debe mantener infusión por 24 hs
desde el último episodio o desaparición de síntomas prodrómicos
neurosensoriales.
En aquellos casos infrecuentes de refractariedad al tratamiento de las recurrencias
con Sulfato de Magnesio, se podrá utilizar Fenobarbital, con una dosis inicial de 1
gramo IV, infundido con bomba a razón de 16,7 mg/min; en total 1 hora de
infusión.
Ante falta de respuesta a los tratamientos IV, reiterando episodios convulsivos, se
deberá completar evaluación neurológica mediante RMN o TAC cerebral, para
establecer la posibilidad de complicación hemorrágica y diagnóstico diferencial con
otras patologías neurológicas.

Según el cuadro se evalua internacion en UTI

La terminación del embarazo es el único tratamiento curativo de la preeclampsia.

El objetivo final es prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la
madurez fetal, sin que peligre la vida materna. En embarazos entre la sem. 24 y
34, se debe efectuar la maduración pulmonar fetal con Betametasona o
Dexametasona (24 mg) previo a la terminación

PARTO INMEDIATO (DENTRO DE LAS 72 HS)

• Preeclampsia grave y embarazo de término o > de 34 Sem

• A cualquier edad gestacional con uno o más de las siguientes condiciones:

o • HTA incontrolable (>=160 mmHg sistólica o >=110 mmHg diastólica a pesar de
la medicación farmacológica correctamente instituida)
o • Eclampsia
o • Síndrome Hellp
o • Edema pulmonar
o • Deterioro renal severo (aumento de la creatinina sérica de 1 mg/dl sobre los
niveles basales)
o • DPPNI
o • Cefalea severa persistente disturbios visuales y/o epigastralgia sugestiva de
compromiso hepático
Sufrimiento fetal agudo
o RCIU y oligoamnios severo
o Flujo Umbilical reverso

MANEJO DEL SÍNDROME DE HELLP

Se basa en cuatro pilares:
1. El diagnóstico temprano.
2. La finalización del embarazo expeditivo.
3. La terapia agresiva de las complicaciones
4. Prevención de Eclampsia con Sulfato de Magnesio

La paciente debe ser ingresada para su manejo interdisciplinario en Unidad de

Terapia Intensiva. El manejo antihipertensivo sigue lo recomendado para
Preeclampsia Grave.
Sólo podrá contemplarse un manejo expectante por 24 a 48 hs en madres
estables en sus parámetros clínicos y bioquímicos, para lograr inducción de la
maduración pulmonar fetal en embarazos menores a 34 semanas, teniendo
siempre en cuenta que en la mayoría de los casos de Sindrome Hellp el curso
clínico es rápidamente evolutivo.
Corticoides en altas dosis: Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o
hasta mejoría del Recuento Plaquetario. (RECOMENDACIÓN III- I. SOGC)
Estudios observacionales y pequeños estudios randomizados sugieren que la
utilización de corticoides puede asociarse con mejoría de la Plaquetopenia a las
24 a 48 hs, disminución de la Hemólisis y la LDH a las 36 hs, disminución de las
enzimas hepáticas (más tardío) y acortamiento del tiempo de hospitalización
materna
Transfusión de Plaquetas: Con Recuento Plaquetario < 50.000/dl, con rápida
caída y/o coagulopatía y sangrado. Con < 20.000/dl previo a la finalización del
embarazo o puerperio.
Transfusión de glóbulos rojos y hemoderivados:
Ante hemólisis o hemorragia, caída del Hematocrito
Cirugía exploratoria: Ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura
espontánea de hematoma subcapsular: shock, hemoperitoneo, la laparotomía de
urgencia, con asistencia de Cirujano General y sostén hemodinámico y
transfusional intensivo puede salvar la vida.
Diagnósticos diferenciales del Síndrome Hellp
_ Hígado graso agudo del embarazo
_ Síndrome urémico hemolítico del adulto
_ Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico
_ Crisis lúpica aguda
_ Colestasis gravídica
_ Cuadros hépatobilio-pancreáticos agudos (hepatitis virales, colecistitis,
pancreatitis, etc)
_ Púrpura trombótica trombocitopénica o autoinmune
_ Anemia megaloblástica aguda

MANEJO POSPARTO
En el puerperio inmediato la PA toma un tiempo más largo en normalizarse y
puede haber una disminución inicial seguida por una elevación de la PA entre los
días 3 y 6 post alumbramiento.
Es importante conocer estas fluctuaciones de la PA en el puerperio normal para
evitar tratamientos Innecesarios. Por otro lado debe establecerse una estricta
vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el período posparto, ya que el
agravamiento y las complicaciones, como eclampsia, preeclampsia
sobreimpuesta, Sindrome Hellp o inestabilidad de las cifras tensionales son
frecuentes en este período.
En mujeres que presentaron Preeclampsia Grave, sin otras complicaciones o con
ellas, (Eclampsia, Sindrome Hellp, etc), se recomienda un control clínico-
cardiológico y bioquímico completo, con el ajuste de la medicación adecuado, para
otorgar el alta.
Se deberá mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistólica es igual o
mayor a 155 mm Hg y/o si la diastólica es mayor o igual a 105 mm Hg.
Se discontinúan las medicaciones antihipertensivas si la presión permanece
debajo de 140/90 mm Hg durante por lo menos por 48 horas.
En relación a los antihipertensivos recomendados para este período se prefieren
como de primera línea: metildopa, hidralazina y labetalol.
Existen pocos trabajos sobre el uso de diferentes antihipertensivos en la madre
que amamanta. Los beta bloqueadores con baja unión a proteínas tienen una
mayor excreción en la leche (Ej: atenolol), mientras que aquellos con alta unión a
proteínas (Ej: propranolol) presentan escasa difusión. La metildopa tiene excreción
limitada y no se han reportado efectos adversos en el recién nacido. Enalapril
tiene una tasa de excreción mínima, por lo que algunos grupos lo consideran
seguro en la lactancia; pero a otros, sin embargo, les preocupa su efecto sobre el
desarrollo renal que se completa a los 2 años de vida. Frente a estas
discrepancias vale la pena dejarlo para mujeres que no han respondido a otras
drogas antihipertensivas. Se requiere especial cautela con los diuréticos, ya que
reducen la producción de leche, son excretados en la leche materna y pueden
producir alteraciones hidroelectrolíticas en el recién nacido al inducir diuresis e
hipovolemia.

Lactancia y Fármacos
Diuréticos
Los diuréticos deben ser evitados durante el embarazo ya que pueden interferir
con la expansión del volumen plasmático que normalmente ocurre en la gestación,
lo que podría llevar a un retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) del feto.
Los diuréticos tiazídicos disminuyen la producción de leche materna y
eventualmente pueden en el recién nacido ocasionar: trombocitopenia,
hipokalemia e ictericia. Estos diuréticos se excretan en la leche materna; sin
embargo la Academia Americana de Pediatría (AAP) permite el uso de ellos en la
lactancia.
Los diuréticos de asa como furosemida también pueden disminuir la producción
de leche y se excretan en la leche materna al igual que los diuréticos tiazídicos, la
AAP no tiene ninguna recomendación con respecto a su uso en madres lactantes.
Contrariamente a los otros diuréticos, los diuréticos ahorradores de potasio como
amiloride, triamterene y espironolactona puede ser utilizado durante la
lactancia.

Beta bloqueadores
Aunque los beta bloqueadores (BB) no han demostrado tener efectos
teratogénicos, el riesgo de RCIU, bradicardia e hipoglicemia neonatal han limitado
el uso de estos fármacos durante el embarazo. En el período post-parto, a
menudo son muy útiles para el manejo de la HTA ya que las pacientes son
generalmente menores de 40 años y responden bien a esta clase de terapia.

Los bloqueadores del calcio (BCC) se utilizan en la HTA del embarazo y han
demostrado ser eficaces para el tratamiento de la HTA durante el período de post-
parto.
La AAP considera el uso de Nifedipino como seguro durante la lactancia
Debido a la insuficiente información sobre amlodipino, ninguna recomendación
puede actualmente ser realizada para su uso durante la lactancia.
Los bloqueadores del SRA se consideran teratogénicos y nunca deben ser
utilizados en HTA durante el embarazo. Durante el período de post-parto, estos
agentes pueden ser muy beneficiosos, especialmente en mujeres con enfermedad
renal crónica con proteinuria.
Se recomienda utilizar Labetalol, dado que no alcanza concentraciones elevadas
en la leche materna, una alternativa seria la Nifedipina. La Alfa Metil Dopa ha
demostrado su seguridad para el recién nacido en lactancia, si bien puede
asociarse a efecto depresor del SNC y somnolencia que podría agravar los
síntomas psicológicos propios del puerperio.
Entre los IECA, el Enalapril (comprimidos de 5-10-20 mg) administrado cada 12
hs, ha demostrado ser una droga segura para puérperas hipertensas que
amamantan y útil en el manejo de pacientes que evolucionan a hipertensión
crónica.