Valoración de Patrones Funcionales de Salud Según Marjory Gordon

Nombre paciente: Fecha de nacimiento:
Fecha de Valoración: Edad: Genero: Femenino ( ) Masculino ( )

Valoración de Patrones Funcionales de Salud según Marjory Gordon Resultados de valoración
Tabaquismo SI ( ) NO ( ) No de Cigarros al día Afectado No Afectado
Alcoholismo SI ( ) NO ( )
Percepción y Consume drogas si ( ) Frecuencia ________ Tipo de sustancia_______________ No ( )
manejo de salud Medicamentos (dosis, vía Frecuencia)
Alergias: Medicamentos ____________________ Alimentos_________________________

Autónomo Dependiente Deshidratación Afectado No Afectado
Desnutrición Sobrepeso Obesidad-Grado _______
Mucosas Orales Hidratadas Deshidratadas
Ayuno SI ( ) NO ( ) Ultima ingesta: _____________________________
Valoración del estado Nutricional (Escala Rishk Screening)
Calculo de IMC: _____________ El IMC es < a 20 Si ( ) NO ( )
Nutrición y ¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses? SI ( ) cuantos kilos NO ( )
Metabolismo ¿Ha reducido la ingesta durante la ultima semana? Si ( ) NO ( )
Esta gravemente enfermo ? Si ( ) NO ( )
Drenajes o estomas Si ( ) NO ( ) : Tipo Fecha de instalación
Dentadura Postiza Si ( ) NO ( )
Escala de Norton Valoración de Riesgo de Ulceras Por Presión
Condición Física Estado Mental Movilidad Actividad Incontinencia
Puntuación: Riesgo Alto 0-11 Mediano 12-14 Bajo 15-20
Normal Disuria Hematuria Oliguria Afectado No Afectado

Eliminación Incontinencia Urinaria Sonda Vesical No:_____ Fecha instalación_________
Diarrea Estreñimiento Edema: _______ Diaforesis
Llenado Capilar Normal Retardado Afectado No Afectado
Movilidad Autónoma Movilidad con Ayuda
Fuerza Muscular Adecuada Disminuida
Dispositivos de Ayuda: Tipo _____________________________________________
ESCALA DE CAIDAS DE MORSE
Variables Puntaje Clasificación
Historia de caídas
No 0 Bajo Riesgo 24
Si 25
Actividad Diagnósticos secundarios
No 0 Mediano Riesgo 25-44
Y
Si 25
Ninguna/ reposo en
Ejercicio cama/ asistencia
0 Alto Riesgo Mas 44
Ayuda para deambular Bastón, muletas, 15
Silla de ruedas 25
Venoclisis
No 0
Si 25
Normal/ reposo en
cama/ silla de ruedas
0 Total: _______
Marcha Débil 10
Limitada 20
Renoce sus limitaciones 0
Estado Mental Subestima sus
limitaciones
15
Descanso y Dificultad para conciliar el sueño SI ( ) NO ( ) Horas de sueño:

sueño
Consciente Inconsciente Orientado Desorientado Afectado No Afectado
Letárgico Comatoso
Escalas para valoración del DOLOR Clasificación del dolor
Escala Visual análoga 0 Sin dolor 1-

3 Dolor Leve 4-
de expresiones faciales
Cognitivo Y (2-4 años)
6 Dolor moderado
7-10 Dolor Máximo
Perceptual Numérica (EVA) Dolor:
p
Problemas visuales Lentes Problemas auditivos Localización del dolor
Aparatos auditivos
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) Afectado No Afectado
Criterio Puntuación
Me siento tenso(a) o nervioso(a)
Todavia disfruto con lo que antes me gustaba Ausencia/mínima
presencia = 0, hasta
Tengo una sensación de miedo, como si algo horrible me fuera a
Autopercepción máxima presencia =
suceder 3
y Auto concepto Puedo reirme y ver el lado divertido de las cosas
Tengo mi mente llena de preocupaciones
Me siento alegre
Puedo estar sentado(a) tranquilamente y sentirme relajado(a)
Total
Vive Solo Vive con su Familia Afectado No Afectado

Soltera (o) Casado Divorciado Unión Libre
Rol de
Le podrían cuidar si usted requiere que lo asistan durante el proceso de su enfermedad?
Relaciones Sí No ¿Quién?___________________
Cuantas personas viven en su Hogar :
Sexualidad y (Mujer /Hombre) Número de Hijos _________ FUM _____________ Afectado No Afectado
Reproducción Numero de embarazos _______ Método anticonceptivo
Adaptación Acepta la ayuda de la Enfermera No acepta Afectado No Afectado

Tolerancia al
Estrés Autocompasión Conducta Autodestructiva
Religión ______________ Necesita ayuda religiosa Si ( ) No ( ) Afectado No Afectado
Valores y Acepta Transfusión sanguínea Si ( ) No ( )

Creencias Tiene alguna situación que retrase la toma de decisiones y/o pueda impactar su atención por
sus valores, costumbres y creencias: Si ( ) No ( ) Especifique: _______________________
Colocar brazalete de identificacion con dos identificadores Si ( ) No ( )

Otorgar capacitación al paciente y familia acerca del uso de la pulsera de identificación Si ( ) No ( )
Nombre Completo de la Enfermera (o)

FOR-ENF-030 FOR-ENF-030

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Fecha de Valoración: Edad: Genero: Femenino ( ) Masculino ( )

Alergias: Medicamentos Alimentos_____

Puntuación: Riesgo Alto 0-11 Mediano 12-14 Bajo 15-20

Normal Disuria Hematuria Oliguria Afectado No Afectado

Descanso y Dificultad para conciliar el sueño SI ( ) NO ( ) Horas de sueño:

Escala Visual análoga 0 Sin dolor 1-

Vive Solo Vive con su Familia Afectado No Afectado

Adaptación Acepta la ayuda de la Enfermera No acepta Afectado No Afectado

Religión ______________ Necesita ayuda religiosa Si ( ) No ( ) Afectado No Afectado

Valores y Acepta Transfusión sanguínea Si ( ) No ( )

Colocar brazalete de identificacion con dos identificadores Si ( ) No ( )

Nombre Completo de la Enfermera (o)

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