Las psicosis desde la observación psiquiátrica *

Pablo Maureso

Bastante a menudo suelo recibir la pregunta: ¿en qué se diferencia un psicoanalista

de un psiquiatra? ¿En que el psiquiatra es médico y entonces puede medicar a los
pacientes...?
La clínica psiquiátrica nace con Philippe Pinel en 1780, como consecuencia directa
de la Revolución Francesa, es decir, unos 160 años antes de que usara el primer
psicofármaco; con lo cual, parte de la pregunta queda contestada.
Desde entonces y hasta nuestros días los psiquiatras han hecho una importante
contribución al conocimiento de las «enfermedades mentales», mediante el ejercicio de
la observación y descripción de los distintos fenómenos asociados con la «locura».
Primero se describían síntomas aislados y unas pocas ideas terapéuticas,
abordándolas en una combinación de factores biológicos y morales.
Posteriormente se da un gran salto, mediante el «descubrimiento» de Bayle, quien
repara —estudiando la parálisis general progresiva sifilítica— en el hecho de que los
síntomas que aparecen en distintos momentos en el enfermo corresponden a una
misma enfermedad, es decir, establece un concepto clave: el de proceso mórbido con el
cual una misma entidad puede manifestarse de diferentes maneras en los distintos
momentos de su evolución.
Este concepto fue rápidamente tomado por los grandes psiquiatras de las dos
grandes escuelas: francesa y alemana. De esta manera se delimitaban nuevas
particularidades entre las funciones del psiquiatra: precisar el diagnóstico y establecer
un pronóstico basado en la evolución característica de los diferentes cuadros
nosográficos.
Como vemos, la terapéutica fue una de las áreas menos desarrolladas en el curso de
la historia de la psiquiatría: al principio se hacía hincapié en la necesidad de aislar a los
pacientes en los momentos de crisis, para lo cual se establecieron leyes ejemplares de
cómo debían vivir y ser tratados en instituciones especiales. Tempranamente se
incorporó el concepto de «guía moral» —especie de esbozo de acompañante
terapéutico— quien debía ejercer de ejemplo para los enfermos. Además se prohibieron
los castigos —tan comunes en la Edad Media—, y se escribieron los primeros tratados
de psiquiatría para diseminar el conocimiento.
La gran revolución terapéutica comienza recién en la segunda mitad del siglo pasado
con el empleo de la hipnosis —ampliamente difundido por Bernheim— con la cual
quedan sentadas las bases para los estudios freudianos y toda la escuela del
psicoanálisis, cuyos aportes han sido de invalorable ayuda para la psicopatología y
terapéutica de las psicosis y las neurosis.
Recién hacia el segundo cuarto de siglo comienzan a desarrollarse las primeras
terapéuticas biológicas (T.E.C., comas insulínicos, «curas de sueño»), hoy prácticamente
descartados y desplazados por el advenimiento de los psicofármacos.
Para concluir, creo importante recalcar la importancia de la psiquiatría en su aporte
de investigación, observación, clasificación, establecimiento de un concepto diagnóstico
para determinar un pronóstico de los procesos psicopatológicos y para efectuar una
adecuada terapéutica.

Psicosis

Se define a la psicosis como la pérdida de la autonomía psíquica.

El término psicosis fue introducido por el psiquiatra alemán Feurchtesleben, quien
sostenía que la enfermedad mental no derivaba de la mente ni del cuerpo sino de la

*Texto editado por Gabriel Belucci, para uso interno de la Cátedra de Psicopatología II,
UCES.
relación entre ambos. Esta entidad nosográfica es tomada desde la psiquiatría como
una enfermedad, concepto en sí bastante discutible, ya que pese a que se distingue un
momento de comienzo del cuadro con signos y síntomas característicos, en general
estos Pacientes muestran rasgos patológicos marcados previos al desencadenamiento
manifiesto del proceso.
Se describen numerosas clasificaciones de psicosis, una de las más simples y
prácticas es la del siguiente cuadro, tomando como parámetro central la evolución.
Tenemos así:

Es importante destacar que los cuadros crónicos pueden sufrir agudizaciones,

llamadas también «brotes» o «crisis», típicas de la esquizofrenia o de la PMD.
Representadas en un gráfico sería:

en que la línea de base representa el curso de la cronicidad, los «picos» hacia arriba los
episodios maníacos, y los «picos» hacia abajo los episodios depresivos.
Se entiende por agudización un fenómeno presentado en forma abrupta, inesperada
y de evolución breve. Es importante aclarar que no siempre implica gravedad.
Un proceso de curso crónico, lleva inherente el concepto de larga duración, pero
también el de irreversibilidad del cuadro.

Psicosis delirante crónica

Son psicosis caracterizadas por ideas delirantes permanentes que constituyen lo

esencial del cuadro clínico.
Entendemos por idea delirante: una idea errónea absurda que presenta las
siguientes características:
1) Irreductibilidad
2) Conllevar una enorme carga afectiva
3) Certeza absoluta y cierta fijeza
4) Condiciona la conducta.

Clasificación

Es necesario destacar que tanto la paranoia corno la parafrenia pese a la cronicidad

de su curso no presentan deterioro ni defecto alguno, manteniendo incluso un buen
vínculo social y adaptación al medio, fuera de los períodos de agudización, debido a que
el resto de su personalidad permanece conservado.
Esta forma de psicosis se presenta en su forma clásica a partir de los 35 años,
generalmente en la cuarta década de la vida y es más frecuente en el sexo masculino.
Está caracterizada por la presencia de un delirio sistematizado, es decir: 1) que está
prendido en el carácter y la constitución misma de la personalidad del paciente; 2) se
desarrolla con orden, coherencia y claridad, adoptando una forma lógica y racionalizada
que le otorga un gran poder de contaminación o carácter centrífugo, es decir que, de tan
lógicos, armados y coherentes «convencen» al ocasional interlocutor. Otra característica
de estos delirios es que en general están constituidos alrededor de un hecho real, pero
interpretado delirantemente. Por ejemplo, un saludo, un guiño, un choque, pueden ser
interpretados en forma de «clave» como parte de una conspiración o complot en su
contra.
Un claro ejemplo de este mecanismo es la construcción delirante que el protagonista
del Informe sobre ciegos de E. Sabato hace en relación a la conspiración de los ciegos. Él
ve a los ciegos, los observa, ellos están ahí, pero la interpretación que hace de su
presencia y sus intenciones es absolutamente delirante, pero con tanta lógica y
coherencia que convence al lector.
A este tipo de paciente se lo distingue por la constitución de su carácter desconfiado,
orgulloso, agresivo, de gran rigidez y falsedad del juicio. Son de extremada lucidez. En
estos pacientes no se observan alucinaciones ni sensopercepción alterada.
La evolución del delirio es:
1) Comienza a sentirse observado.
2) Interpreta señales, gestos...
3) Ata «cabos» a detalles insignificantes.
4) Constituye un delirio a base de interpretaciones de hechos fenoménicamente
reales.
El sistema delirante absorbe toda la vida del enfermo, el cual se consagra por entero
al problema, que pasa a ocupar un rol protagónico en su vida.
Estos pacientes tienen exacerbado el razonamiento y tratan de imponer en forma
persuasiva la verdad de sus observaciones.
Esta perturbación se manifiesta sólo en lo que concierne al tema del delirio, ya que
fuera del misino la actividad intelectual está conservada.

Delirios de reivindicación

A) Querellantes - litigantes - reivindicatorios - pleitistas

Generalmente se trata de un hecho concreto y real en virtud del cual el sujeto se
siente injustamente tratado, que determina el deseo de obtener una reivindicación
según sus términos. Suelen acumular sentimientos de odio y venganza que los torna
sumamente peligrosos.
B) Inventores y reformistas
El sujeto experimenta «intenciones geniales», tras lo cual se dispone a una
incansable actividad creadora por la cual da forma a algún invento o reforma ideal de la
humanidad.
Tienden a guardar celosamente fórmulas o recetas, y se quejan de ser ultrajados de
sus derechos o patentes.
C) Apasionados o idealistas
Sujetos que sueñan con nuevos sistemas políticos, de paz universal o filantropía
(esto también puede constituir la temática delirante del esquizofrénico) pero dotados de
una férrea voluntad combativa y cierto fanatismo.

Delirios pasionales

A) Celotipia. Forma particularmente peligrosa de delirio, caracterizada por la

inclusión de un tercero tomado como rival.
El paciente interpreta delirantemente cualquier hecho conyugal real, tomándolo como
evidencia de infidelidad. El alcoholismo crónico lleva a un cuadro semejante, pero como
resultado del deterioro, y se acompaña del declinamiento de otras funciones
psíquicas como la memoria y la atención.
B) Erotomanía. Magníficamente descritos por el gran psiquiatra francés Gastón de
Clérambault, este infrecuente cuadro se caracteriza por un postulado fundamental: «Es
el objeto quien ha comenzado, quien ama más o es el único que ama».
Generalmente se trata de un objeto prestigioso. Los componentes del sentimiento
generador del postulado son orgullo, deseo y esperanza.
El erotómano tiende a «demostrar» sus postulados: conversaciones indirectas,
vigilancia, recursos extraordinarios de los que dispone el objeto, etc.
Estos sujetos son pasibles de cierta peligrosidad y/o excitabilidad.
La evolución de estos cuadros en general depende de la continencia de su medio
familiar, dada la absoluta falta de conciencia de enfermedad por parte del paciente, que
torna sumamente difícil todo tipo de abordaje o tratamiento. Cuando el delirio sufre
alguna agudización, la situación conyugal, vincular e incluso vecinal puede tornarse
insostenible, por lo que suele ser necesaria la intervención judicial para su internación
o inclusión en Hospital de Día.
Habitualmente obtienen pocos beneficios del uso de neurolépticos o sedantes, y son
muy reticentes al empleo de los mismos, ya que alimentan sus fantasías persecutorias o
de envenenamiento.

Parafrenias
Esta entidad nosográfica fue establecida por Kraepelin y no es aceptada por todos los
autores. Algunos la ven corno formas de la psicosis esquizofrénica.
Se presenta generalmente a partir de la cuarta década de la vida, siendo más
frecuente en el sexo femenino.
Su forma de comienzo es variable: en general en forma solapada e insidiosa, aunque
en algunos casos el delirio se instala en forma rápida y abrupta, lo que genera un
brusco cambio en la relación del sujeto con el medio que lo rodea.
La principal característica de esl.fi sistema delirante, además de su absoluta
inverosimilitud, es el mecanismo puramente imaginativo que lo desencadena, como
expresión de la más pura fantasía,
A esto es necesario agregar las actividades alucinatorias y pseudoalucinatorias
auditivas, cenestésicas, verbales, (a veces visuales) que pueden actuar como «soporte» a
partir del cual se construye el delirio.
De esta manera las alucinaciones cenestésicas pueden generar la idea delirante de
que el cuerpo está constituido de madera, o que se es un árbol y hay que regarlo.
La literatura ros brinda un claro ejemplo en uno de los personajes creados por
Cervantes, el Licenciado Vidriera, quien sostenía a ultranza el hecho de que su cuerpo
era de vidrio y entraba en crisis de terror cada vez que alguien se le acercaba porque él
era frágil y podía romperse. Esto no contrastaba con el resto de su discurso, que era
por lo demás de una extrema lucidez y agudeza.
Los parafrénicos son poseedores de una rica imaginación, a la que el delirio da
«rienda suelta» resultando así las construcciones más ficticias y fantásticas de todo el
espectro nosográfico de la psiquiatría.
Este cuadro cursa con períodos de exaltación que muchas veces requieren
internación, y que son continuados por lapsos de estabilización. El curso de la
enfermedad es crónico, ya que si bien el delirio puede enquistarse, atenuarse,
empobrecerse, quedar reducido a un «núcleo» delirante, presente pero que «si no es
tocado» no se gatilla.
Es sorprendente ver cómo un paciente que sostiene ideas tan fantásticas e
inverosímiles, conservan intactas las otras esferas de su psiquismo e incluso una buena
adaptación a la realidad.

Las características del delirio de estos pacientes son:

1) La primacía absoluta del pensamiento mágico que está «desenfrenado». En
general, la temática tiene que ver con los delirios de filiación ascendencia noble o real o
de personajes míticos o famosos, de creación, de metamorfosis corporales o cósmicas.
2) Megalomanía, dada la constante presencia de temas de influencia (espiritismo,
telepatía, magia, dominio maléfico, coitos a distancia); temas de persecución
(conspiraciones sobrenaturales, políticas y misteriosas); ideas de perjuicio (embarazo,
envenenamiento, transformación de órganos).
Para finalizar quisiera recordar un viejo aforismo de la psiquiatría clínica que reza:
«El paranoico vive contra el mundo, el parafrénico vive en dos mundos».

Psicosis maníaco-depresivas (P.M.D.)

Enfermedad bipolar: Esta psicosis tiene la particularidad de evolucionar en «brotes» o

accesos agudos de manía y melancolía, ya sea en forma cíclica o alternada como
periódicas. Estos episodios ocurren dentro de un proceso crónico, con una frecuencia
variable. Esta entidad es más frecuente en el sexo femenino y la edad media del primer
acceso es anterior a los 40 años.
Una de las mayores particularidades de la P.M.D. es que entre acceso y acceso se da
un período de intervalo lúcido en el que el paciente está absolutamente libre de
patología y en el que es consciente de su enfermedad, hecho que no ocurre durante los
períodos de crisis.
La secuencia clásicamente descrita alterna un episodio maníaco y uno melancólico
cíclicamente, con un variable período de remisión. Pero esta entidad nosográfica
también incluye la manía o melancolía unipolares, o sea cuadros en los que sólo se
manifiestan manías o depresiones.
Formas unipolares

La línea de base es el intervalo lúcido

Formas bipolares

Es frecuente la presencia de antecedentes familiares con cuadros semejantes.

Una característica de esta enfermedad es la de tener distribución estacional, hecho
que condiciona que, por ejemplo, todos los episodios depresivos en un paciente se den
en invierno y para la misma fecha, hecho que hace que e1 sujeto «esté esperando» las
crisis. Los cuadros de manía o hipomanía suelen darse más frecuentemente en verano.
El biotipo (correspondencia morfológica, humoral y psíquica) sería de tipo pícnico (bajo,
regordete y «rechoncho») que daría lugar a la «constitución ciclotímica», es decir, la
disposición afectiva o temperamento. Ej.: Sancho Panza. Cambiante y superficial. Si
bien la causa de esta enfermedad permanece aún desconocida, es necesario aclarar que
algunas enfermedades metabólicas y endocrinas pueden causar cuadros maníacos que
remedan los de la P.M.D., como así también los tumores y traumatismos cerebrales.
Resulta importante saber si el paciente tiene antecedentes de hipertiroidismo, nódulos
tiroideos o insuficiencia hepática o renal.
Crisis de manía

La manía es un estado de exaltación del humor e hiperexcitación de las funciones

psíquicas que se traduce en todos los aspectos de su actividad y principalmente en el
aumento de la necesidad de actuar, moverse y hablar.
La forma de comienzo es en general rápida, variando desde horas a cinco o siete días,
muchas veces se presenta en forma abrupta, sin pródromos (predictores o señales que
«avisan» del brote). Generalmente si el paciente ya ha tenido algún episodio, siente o
presiente la llegada de la crisis. Los predictores biológicos a tener en cuenta son la
pérdida del apetito y el insomnio, ya que estos factores alertan sobre la posibilidad del
acceso. Muchas veces la familia vive en un estado de permanente alerta, por temor a
quedar en la ruina, y esto hace que exageren las consecuencias de un chiste o una
noche de insomnio. La anorexia y el insomnio deben ser sostenidos durante dos días
por lo menos y acompañados de algún cambio de humor.
En caso de que el acceso siga su evolución el paciente comienza a abordar múltiples
proyectos, a estar permanentemente en actividad (hiperactividad), se desinhibe,
sorprendiendo a los seres que lo rodean, fuma, bebe y toma más de lo habitual y
manifiesta una excesiva excitación sexual.
Hasta aquí hemos descrito una crisis hipomaníaca, ya que carece que los elementos
fundamentales de la manía, que son las ideas delirantes y la fuga de ideas. En caso de
instalarse un «brote» maníaco el paciente presenta un estado de rebosante felicidad,
hace bromas, se mueve sin cesar, habla permanentemente (logorrea), presenta desaliño
personal y gran excitación que lo lleva a tocarlo todo. Muestran una gran inestabilidad
afectiva y pueden pasar de la risa al llanto, pudiendo también manifestar violencia. El
sujeto está «acelerado» y no puede controlar sus impulsos.
Presenta además fuga de ideas, es decir, rápidos cambios de dirección del
pensamiento, que hacen que no pueda terminar de elaborar una idea porque ya fue
reemplazada por otra. Esto se acompaña de taquipsiquia o aceleración del curso del
pensamiento (continuo flujo de asociación de ideas y representaciones), de hipermnesia
o incremento de la memoria que lo lleva a recordar datos inverosímiles o fechas muy
lejanas. Además no puede fijar su atención espontáneamente. La temática delirante que
expresa es de contenido megalómano, con ideas de grandeza, omnipotencia e invención
que revelan la expansividad de su humor.
El paciente puede creerse multimillonario y actuar en consecuencia, haciendo
grandes negocios o regalando preciados objetos personales a desconocidos, tener ideas
de inmortalidad o invulnerabilidad.
Esta situación genera hechos tales como suicidios involuntarios, ya que un paciente,
por ejemplo, saltó por la ventana de un sexto piso para demostrar que no le podía pasar
nada, otro fue a la Exposición Ganadera de la Rural y compró un toro campeón.
Es importante aclarar estos hechos para comprender la necesidad de internación de
estos pacientes, hecho que no siempre ocurre porque a veces la familia «lo ve mejor que
nunca», cosa que el discurso del paciente corrobora, asegurando que «nunca estuvo
mejor» (esto suele suceder en el primer episodio), agregando además que no necesita
ningún tratamiento.
El cuadro clínico puede completarse con alucinaciones auditivas, visuales o
cenestésicas, incluso ideación paranoide.
Como se verá, resulta muy difícil diferenciar una crisis de manía de un brote
esquizofrénico, sobre todo si se trata de una variante esquizo-afectiva, siendo
fundamentales en eso los antecedentes. Por eso suelen calificarse estos cuadros de
síndrome de excitación psicomotriz, hasta corroborar el diagnóstico definitivo.
La conducta que corresponde es internarlo en una sala de pacientes agudos,
controlando cuidadosamente su peso y estado general, siendo necesaria una gran
disposición del personal asistencia y profesional, dado que la excitación permanente
persiste durante algunos días. En general, si se administra correctamente la
medicación, hacia el cuarto o quinto día comienza a ceder el cuadro en cuanto a la
motricidad.
Melancolía

Este cuadro, ya descrito por Hipócrates, se caracteriza por un estado de profunda

depresión, así como un enlentecimiento e inhibición de las funciones psíquicas, y
motrices.
Es la más gravo de las formas de depresión. Podría definirse como una «depresión
psicótica» ya que lo que distingue el cuadro es la pérdida del principio de la realidad.
Es conveniente aclarar que psiquiátricamente pueden definirse cinco tipos de
depresión:
1) Reactiva o neurótica.
2) Secundaria a cualquier enfermedad no psiquiátrica. Incluyendo depresiones
atípicas, como la producida por el cáncer de páncreas.
3) Sintomática.
4) Endógena.
5) Involutiva.
La crisis melancólica puede darse en todas las edades, siendo más frecuente durante
el período de involución. Es más frecuente en el sexo femenino. Este cuadro puede
darse en su forma clásica sin desencadenante alguno, pero también puede ocurrir que
puedan detectarse causas determinantes. En general, se instala en forma lenta y
sostenida, aquejando al paciente de malestar general, se instala en forma lenta y
sostenida, astenia, desinterés por las tareas habituales y especialmente insomnio y
anorexia. Progresivamente se establece un estado de inhibición psíquica y motriz,
acompañado de gran tristeza, pérdida del sentimiento vital, mutismo, labilidad afectiva
(llanto fácil), estado de inercia, descuido por el aseo personal, prácticamente no
abandona la cama.
El aspecto más notable de este estado son los autorreproches, gran sentimiento de
culpa, sensaciones de indignidad, absoluto pesimismo, que no coincide con la realidad.
Generalmente no faltan las ideas hipocondríacas, especialmente en lo referente a
trastornos del aparato digestivo, incluso pueden aparecen ideas delirantes de falta de
órganos, de constipación por obstrucciones, de transformación y vacío corporales. Todo
referido con un permanente tono de queja y monotonía.
En estos cuadros generalmente no faltan las ideas de muerte, que no deben ser
confundidas con ideas suicidas. El paciente piensa en la muerte como una salida para
aliviarse de tanto sufrimiento. Cuando elabora un plan para llevarlo a cabo ya
conforman una idea suicida, lo cual expone el máximo riesgo de vida para estos
pacientes. En caso de constatarse un riesgo suicida alto, la conducta indicada es la
internación en una sala de agudos con medidas de seguridad, asesorando al personal a
su cuidado.
La evolución de un cuadro melancólico es hacia una remisión espontánea que se
lleva a cabo en forma lenta y progresiva en un lapso de tiempo que dura entre los seis y
los ocho meses. En general, lo primero que se recupera es el apetito, luego el sueño y
finalmente el paciente hace crítica de sus ideas de muerte y de ruina previas.
Los antidepresivos colaboran actuando sobre la esfera volitiva, motriz e ideatoria,
logrando mejorías en períodos variables de tiempo pero rara vez antes de los sesenta o
setenta días.
Hay dos formas clínicas de melancolía:
1) Inhibida: El paciente está inmóvil, «tirado» en la cama, casi sin hablar.
2) Ansiosa: El paciente no cesa de caminar, se restriega las manos, se rasguña el
cuerpo, reclama ayuda incesantemente.
Esta diferenciación clínica es importante porque permite hacer un pronóstico y marca
una diferencia en cuanto al tratamiento a abordar.
Las depresiones inhibidas son las más graves, son muy rebeldes a los antidepresivos
clásicos, aún con dosis máximas y cuando evolucionan bien lo hacen muy lentamente.
Los cuadros de melancolía ansiosa son frecuentes en la edad de la involución, más
habitual en mujeres y si bien presentan una gravedad similar en cuanto al riesgo
suicida, suelen tener mejor respuesta al tratamiento instituido.

Evolución

La evolución habitual de estos cuadros en la tendencia a la recidiva o «recaída», que

puede ser tanto estacional como periódica o espaciada.
Una vez externados se recomienda su derivación a un Hospital de Día o su
seguimiento por consultorios externos, combinando tratamiento individual y
psicofarmacológico de mantenimiento.

Psicosis delirantes agudas (Buffées delirantes)

Este cuadro fue maravillosamente descrito por el gran psiquiatra francés Valentín
Magnan, contemporáneo y amigo de Charcot, quien observó «un delirio primario,
múltiple, polimorfo, nacido repentinamente, sin incubación, instantáneamente por lo
común múltiple y proteiforme, sin tendencia marcada hacia la sistematización,
rápidamente extinguido».
«Todas las formas do delirio pueden observarse: maníaco melancólico, místico,
erótico, de persecución, ambicioso, hipocondríaco, a menudo las ideas delirantes se
suceden, se enredan, se combinan».
«Los delirios polimorfos sean efímeros o prolongados pueden recidivar, y lo hacen a
menudo, sin dañar la integridad mental».
Este cuadro se presenta en sujetos jóvenes, generalmente de sexo femenino con
antecedente?, familiares de psicosis o neurosis graves. La irrupción es súbita, violenta,
explosiva. De repente, el sujeto que hasta ayer no mostraba indicios que sugirieran un
acceso o alguna crisis, presenta un estado caracterizado por ideas delirantes de
contenido polimorfo, es decir que cambia de temática, no presenta fijeza ni
sistematización (mal hilvanado).
Las alucinaciones casi siempre están presentes, de carácter auditivas y
preferentemente visuales, acompañadas de eco del pensamiento, actos impuestos,
actitudes bizarras. El paciente parece estar viviendo y actuando, fascinado, su propio
delirio.
Característicamente se dan grandes cambios de humor, «como en oleadas
delirantes», asociadas a un estado de ansiedad, agitación, inquietud, que conforman un
riesgo, dada su absoluta falta de conciencia de enfermedad.
El sujeto se mantiene lúcido (consciente de sí mismo, en vigilia), orientado en tiempo
y espacio, pero transmite un aspecto de estar ausente, ensimismado, en actitud
meditativa o de escucha que Henri Ey define come «atmósfera hipnoide». Pueden darse
episodios de gran angustia o inhibición, mutismo e insomnio que pueden enmascarar el
cuadro siguiendo otros diagnósticos.

Pronóstico y evolución

La evolución habitual es la de una brusca resolución —tan abrupta como comenzó—

en la que el paciente tiene la sensación de haber despertado de una pesadilla, y acto
seguido refuta y critica sus actos e ideas delirantes previas. Habitualmente el acceso se
«despeja» entre siete y diez días después del inicio. Una duración mayor pondría en
duda el diagnóstico, debiendo descartarse el compromiso orgánico: tumores,
hematomas, infecciones atípicas (sin fiebre).
La bouffée delirante no suele dejar secuelas ni deterioro o defecto alguno,
restituyéndose la personalidad habitual, sin embargo, no son infrecuentes las recidivas
(nuevos episodios), lo cual hablaría de cierta predisposición.
En algunos casos se dan también pasos a la cronicidad delirante, pero esto nos
llevaría a pensar en la posibilidad de una esquizofrenia.
Etiología

Las bouffées afectan principalmente a mujeres jóvenes con fuertes rasgos histéricos,
habitualmente estos accesos se desencadenan a partir de situaciones traumáticas,
«shocks emocionales», que no han podido ser debidamente elaborados: muertes
imprevistas, partidas, conflictos vinculares, robos, etc. De todos modos, es conveniente
descartar un cuadro de epilepsia temporal, o encefalitis virósicas.
Frecuentemente durante el puerperio, la menopausia, o la presenilidad se
manifiestan crisis agudas en forma de bouffées.

Tratamiento

En general estos cuadros requieren de una internación breve en una sala de agudos,
en donde se les pueda administrar la medicación necesaria y la contención adecuada,
dado el riesgo de que el paciente pueda dañarse involuntariamente o agredir a
familiares.
Si bien las bouffées son autorresolutivas, conviene sedar al paciente con
neurolépticos a dosis bajas. Una vez yugulada la crisis se recomienda continuar su
psicoterapia en forma ambulatoria.

Esquizofrenia

Esta variedad de psicosis fue observada y descrita desde los albores de la psiquiatría
por grandes psiquiatras como Esquirol, Morel, Griesinger, pero debido a la gran
diversidad de sus formas, éstas eran interpretadas como enfermedades diferentes. Fue
Emil Kraepelin quien a fines del siglo pasado las agrupa en una única entidad, la
«demencia precoz», proceso psíquico degenerativo intercalado entre las paranoias, las
parafrenias y las neurosis. Describe así sus cuatro formas: simple, hebefrénica,
catatónica y paranoide.
Para diferenciar las diferentes psicosis, Kraepelin cita:
«Creo no equivocarme al considerar que la ausencia de perturbación primitiva de la
voluntad en la paranoia está en estrecha relación con la ausencia de delirio de posesión
corporal. La idea de que fuerzas extrañas actúan, como lo haría la telepatía, sobre el
organismo, sobre las sensaciones, los pensamientos, los actos voluntarios, no es para
mí más que la expresión de esa misma perturbación de la voluntad que se reconoce en
todas las manifestaciones exteriores de los dementes precoces. En la verdadera
paranoia ya lie observado, algunas veces, la idea de una influencia que proviene de
alimentos envenenados pero jamás, en cambio, la concepción de estar librado como un
juguete inerte a la dominación de una personalidad extraña. Las ideas de perjuicio
pueden ser extremadamente novelescas e increíbles, pero se mantienen siempre, así
como las ideas de grandeza, en el marco de las cosas posibles y naturales; las ficciones
de pura fantasía son excepcionales. La personalidad corporal o psíquica, si puede ser
afectada o crecer, devenir en objeto de odio o revestirse de una alta dignidad, sigue
siendo lo que era en su naturaleza íntima. El enfermo está esclarecido sobre su misión,
sobre las trampas que le tienden, sobre las promesas que le hacen, sobre su
reivindicación, pero su personalidad misma no es sometida a ninguna transformación,
como sucede a menudo en la demencia precoz. La psicosis no alcanza, por lo tanto, y
no altera el centro de la personalidad, produce solamente una falsificación mórbida de
la concepción del mundo».
En 1911 Bleuler designa «esquizofrenia» al grupo de los «dementes precoces»; influido
por las ideas de Freud y Jung, sostiene que estos enfermos no son dementes sino que
están afectados por un proceso de disociación que desintegra su capacidad «asociativa»,
alterando así su pensamiento y sumiéndolos en una vida autística.
Definición

Se trata de una psicosis crónica que altera profundamente la personalidad,

caracterizada por una transformación progresiva y profunda de la persona, quien cesa
de construir su mundo en comunicación con los demás, para perderse en un
pensamiento autístico, es decir, en un caos imaginario.
Este proceso es lento, sostenido y progresivo y se manifiesta por un síndrome
deficitario (negativo) de disociación, y por un síndrome secundario (positivo) de
producción de ideas, de sentimientos y de actividad delirante.

Frecuencia y distribución

Es la más frecuente de las psicosis crónicas. Afecta al 1% de la población mundial.

Es una enfermedad del adolescente y del adulto joven que se manifiesta entre los 15 y
los 35 años, siendo semejante su distribución entre ambos sexos. La presentación del
cuadro en personas de más de 37-38 años sugeriría otro diagnóstico.
En general, en las familias de estos pacientes hay antecedentes de esquizofrenia u
otras psicosis.
Desde hace años se sostiene cierta predisposición genética, poro su influencia es
muy compleja y actúa de forma variable, por lo que no pueden sacarse conclusiones
valederas.
Antes de introducirse en las características de los diferentes estadios clínicos,
quisiera describir los rasgos de personalidad previa, es decir, anteriores al
desencadenamiento sintomático del cuadro que, en muchos casos, ya presenta claros
indicios de patología, a este tipo de carácter se suele denominar «carácter esquizoide».
Son sujetos retraídos, hipersensibles y de apariencia fría. Tienden a la inhibición, al
aislamiento, a la ensoñación y a la abstracción. Parecen faltos de atención, tienen
severas dificultades para participar y una urgencia voraz por recibir.
Debido a sus notorias dificultades en la comunicación, dada su natural
desconfianza, lo que les llega es vivido como algo potencialmente dañino. Son rígidos en
cuando a sus ideas y creencias, vergonzosos, omnipotentes, con un bloqueo de la
capacidad de amar, proclividad a la apatía e indiferencia. Es constante su hostilidad
hacia la familia.
Vulgarmente se los reconoce como seres extravagantes u excéntricos, románticos e
inaccesibles.
Es importante aclarar que el carácter esquizoide es el tipo de personalidad que
precede al advenimiento de un cuadro esquizofrénico; pero también muchos pacientes
permanecen fijados en esta tipología, sin llegar jamás a constituir un verdadero proceso
esquizofrénico. Pueden sufrir dos o tres descompensaciones psicóticas en el curso de su
vida, pero esto sin que se produzca el clásico «quiebre» de la personalidad, ese «ya no
soy como antes, algo cambió», que caracteriza al proceso esquizofrénico.

Cuadro clínico

Se divide en tres etapas: 1) comienzo o prodrómico

2) período de estado
3) estadio terminal

1) Esquizofrenia incipiens:

El cuadro generalmente comienza con una rara sensación de extrañamiento que

sume al sujeto en una situación de angustia permanente ante la evidencia de que «todo
está cambiando, no sé lo que pasa, me asusta, el mundo (su mundo) ya no es lo que
era». Este estado, conocido como «temple delirante», nos muestra al sujeto en un estado
de permanente desconcierto, inquieto, asustado, como expectante ante esta experiencia
de desrealización.
 Posteriormente sobreviene la vivencia de despersonalización, que es vivida como un
proceso sumamente angustioso y desesperado de que «ya no se es quien se era». El
sujeto no reconoce su propio cuerpo ante el proceso interior de metamorfosis corporal,
así se toca las manos, las piernas, tantea su nariz tratando de saber si es suya. Suele
pasar horas parado frente al espejo , buscando reconocerse. Generalmente esta
experiencia delirante va acompañada de los primeros episodios alucinatorios, que
suelen ser el sustrato corporal o auditivo en el que asientan las ideas delirantes.
Una reciente película de Robert Altman, Vincent y Theo, muestra magníficamente
este proceso en el caso del genial Van Gogh en sus días de convivencia con Gauguin. Se
lo ve en un estado de permanente angustia, inquietud, agresividad, retraimiento
absoluto, auto-observación, tendencia a escribir (pintar) su nombre en las paredes,
insomne, expresar especulaciones sobre el cosmos o místicas, hasta culminar
mutilándose la oreja en un acto desesperado que pone un corte estabilizador a ese
estado, tras lo cual queda instalada la psicosis, el autismo y el «tratamiento» del Dr.
Gachet.
La vivencia de influencia expresa la labilidad yoica: el paciente siente que le dirigen
el pensamiento, que se le imponen ideas, que se las adivinan o roban; estas ideas se le
repiten dentro de su cabeza (eco del pensamiento).
Es importante aclarar que debido al retraimiento de estos sujetos, el proceso suele
pasar inadvertido para sus familiares o ser simplemente tomados «como cosas de la
edad».
Generalmente la naturaleza pone fin a toda esta combinación de angustia,
desconcierto y temor a través del carácter estabilizador del delirio. Voy a explicarlo con
un vulgar ejemplo: si cualquier persona al caminar por la calle siente un ruido
estruendoso, inesperado o desconocido, hay una reacción instintiva que es la de girar la
cabeza en dirección de ese ruido; ésta es en realidad una búsqueda de sentido que
explique la procedencia de esa inusitada experiencia. Si lo que se ve es un choque, una
caída o una pelea, es intrascendente: «Ya se sabe lo que pasó». Ésta es la función que
cumple el delirio en el sujeto en el período pre-delirante; adviene a ponerle un sentido a
toda esa angustia, a ese sinsentido, extrañamiento o despersonalización y/o
desrealización. Así, lo que está sucediendo se debe a la influencia maléfica del diablo o
al perjuicio de sus vecinos, o es un mandato divino, etc., generalmente afirmado en las
alucinaciones auditivas que le confirman estas «revelaciones» delirantes.
De este modo queda conformado el delirio, poniendo fin a la «experiencia delirante
primaria» que tanto angustia al sujeto.
Este proceso puede darse en forma aguda, dando lugar a una crisis o «brote»,
acompañado de gran excitación o retraimiento, de manera tal que requiera internación,
o puede darse en forma insidiosa, silente, solapada, progresiva, pasando inadvertida e
incorrectamente evaluada.

2) Período de estado:

Una vez instalada la esquizofrenia, sobrevienen los síntomas característicos de la

enfermedad.
La evolución es en general lenta, demanda años, excepto en la forma hebefrénica,
cuya progresión es rápida y catastrófica hacia un deterioro demencial.
Se describen los síntomas como parte de dos expresiones complementarias: los
síntomas negativos, manifestación del síndrome de disociación, y los síntomas positivos
emergentes del delirio autístico.
Ambivalencia: simultáneamente el sujeto expresa sentimientos contradictorios: amor-
odio, deseo-temor, afirmación-negación.
Extravagancia: que transmite la impresión de una búsqueda barroca a través de
actitudes extrañas.
Impenetrabilidad: hermetismo de sus intenciones o proyectos.
Desapego: muestra el repliegue sobre sí mismo.
El síndrome de disociación se expresa en las alteraciones del curso del pensamiento,
del lenguaje, de la afectividad y la psicomotricidad.
Alteración del curso del pensamiento:
Interceptación: el pensamiento sufre un abrupto «stop», como si eclipsara o parara en
plena marcha. Se acompaña de una sensación muy angustiosa.
Perseveración: estancamiento y repetición o rumiación de series de palabras e ideas.
Las asociaciones se encadenan por contaminación, derivando así en propósitos
absurdos.
En general el paciente muestra falta de espontaneidad, imprecisión, vaguedad de los
juicios y conceptos.
Alteraciones del lenguaje:
El estilo verbal del esquizofrénico expresa cierta extrañeza, artificialidad y falta de
espontaneidad.
La conversación puede resultar poco menos que imposible en los casos de mutismo o
semi-mutismo, generalmente provocados por estados de ansiedad paranoide («todo lo
que diga puede ser usado en su contra») o por repliegue autista.
Neologismos: forma palabras nuevas, fusionando otras, o le otorga un sentido
personal a una palabra conocida: el término «podrido» puede tener una acepción
absolutamente subjetiva.
Estereotipias verbales: repetición frecuente de determinadas frases y palabras. Puede
prolongarse por horas o incluso días.
Pararrespuestas: expresión de la disgregación mental. Implican respuestas que no
corresponden al sentido de la pregunta. Ejemplo: «¿Qué hora es?» R.: «Soy el sol».
Alteraciones de la afectividad:
Para Kraepelin las alteraciones de la afectividad serían la «llave» del trastorno
esquizofrénico, el motor de los demás síntomas.
Para él los síntomas fundamentales eran el repliegue afectivo, indiferencia, falta de
voluntad y pérdida de la «unidad interior del pensamiento»; calificaba de síntomas
accesorios a las alucinaciones, el delirio o los trastornos del lenguaje.
Este concepto me parece de fundamental importancia, ya que podría hacerse
extensivo a otras formas de psicosis no esquizofrénicas de difícil diagnóstico, que por
carecer de fenómenos elementales (delirio, alucinaciones) no son correctamente
diagnosticadas.
En el esquizofrénico los sentimientos de cariño y comprensión se vuelven
particularmente rígidos, inadecuados e inoportunos y resultan inadaptables a las
situaciones que se producen.
Sus afectos se tornan ininfluenciables y persisten a través del tiempo o cambian
bruscamente sin motivo.
La risa inmotivada es una de las más claras expresiones de la ambivalencia afectiva:
de golpe el paciente suelta una carcajada sin motivo aparente, o ríe de cosas que
normalmente provocarían sufrimiento.
Alteraciones de la psicomotricidad:
Hay una lentificación de los gestos y discordancia en la expresión mímica
(paramimias), exageración «payasesca» de los movimientos (manierismos),
habitualmente acompañada de impulsiones (agresivas, masturbatorias, mutilaciones).
En las formas catatónicas se manifiesta el negativismo que consiste en no hacer lo que
se le solicita o hacer lo contrario, y los estados catatónicos en los que el paciente queda
rígido e incluso días. (Recordar el ejemplo de Rantés en «Hombre mirando al sudeste»).
Es necesario estar atento a la presencia de edemas (hinchazón) en los tobillos, ya que la
falta de alimentación y deshidratación pueden llevar a la muerte al paciente.
Estos estados constituyen una urgencia psiquiátrica, debiendo ser debidamente
medicados con neurolépticos por vía intramuscular. Además es necesario recordar que
de estos estados se puede salir con episodios de furor catatónico, pletórico de violencia
e impulsividad.
Autismo:
Los temas más habituales ríe la experiencia delirante son los de metamorfosis,
negación de órganos, posesión diabólica, espiritismo, cósmico, místico, acoso o
persecución o perjuicio.
El delirio se va organizando combinando estos factores de una manera no
sistematizada, ni lógica, sino anárquica y poco fundamentada, pero profundamente
arraigada en la subjetividad del enfermo, quien ante la hostilidad del medio que lo
circunda, decide «construirse» su propio mundo delirante autístico, dotado de
hermetismo, fenómenos de absoluta certeza que no ceden ante la evidencia de la
realidad externa. La película The Wall muestra cómo el protagonista, después de
romper toda su habitación con su guitarra, se sienta a armar su propio mundo ron los
restos, «pedacitos» remanentes. Ante las nombras y figuras fantasmagóricas que lo
acechan y no comprende, decide aislarse levantando una pared que lo protege,
aislándolo de todos los peligros del mundo «más allá del muro».
Alteraciones del contenido del pensamiento:
Las ideas delirantes del esquizofrénico tienen un mecanismo intuitivo, ya que parten
de una experiencia personal, subjetiva; no son lógicos, pero sí incoercibles. A diferencia
del paranoico, el esquizofrénico no trata de convencer al interlocutor, quizá ni pueda
explicar su idea, pero está absolutamente convencido de ella. Si el terapeuta marca una
contradicción en el delirio, el paciente no busca una explicación, sino que levanta los
hombros diciendo «Usted no puede entender», o involucra al terapeuta entre los
complotados. Es un delirio que no se sostiene sino en sí mismo; de todos modos puede
sor fluctuante, es decir, no constante en tiempo, ni intensidad, ni contenido.
Las formas más frecuentes son:
El delirio paranoide donde alguien lo quiere perjudicar por alguna razón
autorreferencial.
A) Delirio místico donde se dan revelaciones religiosas, transformaciones en santos o
en Jesucristo.
B) Delirio cósmico que concierne a contactos con otros universos, ser el enviado de
otras civilizaciones.
Como se ve, todos tienen en común el hecho de que el sujeto es el centro del universo
delirante, lo que designa el carácter megalomaníaco y autorreferencial del delirio. Si lo
persiguen, lo designan, lo eligen o le hacen revelaciones, su narcisismo sufre un
ensanchamiento, pasa a ser alguien importante.
Alteraciones de la sensopercepción:
Las alteraciones más frecuentes son las alucinaciones auditivas y cenestésicas. La
alucinación es la percepción sin objeto. Por ejemplo, el sujeto «oye» una voz dentro de
su cabeza que lo insulta o le da órdenes; este fenómeno es interpretado como «la voz de
la conciencia», pero se acompaña de angustia o extrañamiento, el paciente puede
responderle, golpearse la cabeza tratando de espantarlas o escucharlas en actitud de
éxtasis.
Es importante aclarar que no hay lugar a la duda, son vividas como un fenómeno
veraz. El paciente «entrenado» en entrevistas psiquiátricas puede negarlas, por lo que es
necesario prestar atención a su mirada, sus gestos, sus actos que delaten un fenómeno
alucinatorio.
Las alucinaciones cenestésicas expresan molestias que localizan en los diferentes
órganos del cuerpo; «no tengo jugo gástrico», «se incendió el hígado», «el intestino se me
hizo un nudo».
La mayor parte se relacionan con los órganos genitales: experimentan la sensación
de ser violados, torturados o tocados. Esto puede llevar a la mutilación.
También se presentan sensaciones de pinchazos, quemaduras, descargáis eléctricas.
Un tipo especial de alucinación es la verbo-motriz, que consiste en que la voz que
expresa no le pertenece, sino que es la autonomía de sus cuerdas vocales, libradas a su
arbitrio o controladas por otra persona.
Las alucinaciones visuales son poco frecuentes, salvo en los estados crónicos
residuales o de demencia. Su presencia en un episodio agudo de un sujeto sin
antecedentes o en un «probable» primer brote, llevan a descartar principalmente una
bouffée delirante, psicosis histéricas, descompensación de un fronterizo, intoxicación
alcohólica o por L.S.D. o un tumor cerebral.
 Las alucinaciones gustativas u olfatorias son raras, y de estar presentes indicarían el
pasaje a la demencia. La presencia de alucinaciones olfatorias en un paciente sin
antecedentes de larga data de esquizofrenia, obliga a descartar un tumor cerebral.

3) Formas terminales:

Es la etapa final del proceso crónico, progresivo, que lleva al déficit demencial.
Es importante aclarar que no todas las forman de esquizofrenia evolucionan así, sino
sólo las formas más graves: hebefrenia y catatonía.
Las formas menores (simple y paranoide) manifiestan cierto deterioro, pero
mantienen aspectos más conservados e integrados de su personalidad.
Este estadio crónico residual representa al típico paciente asilado, en estado de
absoluta inercia, incapaz del menor cuidado de su persona, en permanente soliloquio,
inaccesible e ininteligible, actitudes bizarras, comportamiento automático e
impredecible. Encerrado en su propia «burbuja» narcisística.

Formas clínicas de la esquizofrenia

A) Esquizofrenia paranoide

Es la esquizofrenia típica y clásica, además de la más frecuente. Suele presentarse

en forma tardía (alrededor de los 30 años).
Se trata de un cuadro alucinatorio con ideas delirantes de contenido paranoide y
místico, síndrome de influencia y alteraciones de la personalidad. Suelen sufrir
descompensaciones más esporádicas y luego de la remisión del brote el paciente, tras
un período de abulia, logra una adaptación relativamente buena al medio, al precio de
cierta dosis de indiferencia y de desinvestición.
En general, cursan con poco deterioro, lo cual les permite conservar algunos
aspectos de la personalidad preservados, pese a su actitud paranoide constante. El
curso del delirio paranoide es crónico, pero salvo en los momentos agudos, no ocupa el
primer plano de la vida del sujeto. Este fenómeno les permite realizar tratamientos
ambulatorios o de hospital de día que colaboran a su estabilización.
Suelen ser impulsivos y agresivos en las descompensaciones, pero esto obedece más a
un estado de absoluto temor e indefensión que los lleva a defenderse, que a una
genuina agresividad propia del psicópata o del fronterizo.

B) Esquizofrenia simple:

Corresponde a una evolución que progresa muy lentamente. Estos sujetos suelen
tener antecedentes de rasgos esquizoides, acompañados de apatía, indiferencia y
desinterés marcados.
Estos rasgos suelen enmascarar cierta actividad delirante y alucinatoria discreta que
sus seres cercanos generalmente ignoran.
Este cuadro progresa hacia un agravamiento de la inafectividad y el desinterés. Ante
la ausencia de signos floridos y productivos, este cuadro suele ser difícil de
diagnosticar.
Dada su incapacidad para afrontar un empleo o cualquier decisión, si la familia no
los contiene, suelen terminar como vagabundos o linyeras.

C) Hebefrenia:

Forma particularmente grave, que se caracteriza por su inicio temprano y su rápida

evolución hacia un estado demencial, deficitario, defectuado y deteriorado.
El comienzo es insidioso, el adolescente suele manifestar dificultades en el
aprendizaje, que marcan diferencia con su anterior lucidez, a veces notoria.
Progresivamente se va acentuando el aislamiento y un estado de ensoñación sobre el
que va instalándose el cuadro delirante y alucinatorio. Las descompensaciones se
suceden, dejando al paciente cada vez más pueril. Su carácter se torna caprichoso e
indolente.
El cuadro suele ser florido, con fenómenos de productividad psicótica manifiesta
(alucinaciones, delirios, alteraciones de la voluntad y de la motricidad).

D) Catatonía:

Esta forma de esquizofrenia fue descripta por Kahlbaum en 1871. Se caracteriza por
el predominio de los trastornos psicomotores.
La catatonía es un síndrome psicomotor caracterizado por: pérdida de la iniciativa
motriz, cierto estado de rigidez muscular y fijación de las actitudes, posturas
anormales, obediencia automática o negativismo expresado en conductas de rechazo,
mutismo, no aceptación de los alimentos. El paciente se muestra estuporoso, es decir,
casi sin contacto consciente con el medio que lo rodea, en un estado de inercia e
inmovilidad. Pueden manifestarse trastornos notorios del lenguaje; jergafasia o
ensalada de palabras, ecolalia, ecomimia, gestos estereotipados.
Un signo semiológico rara vez ausente es el carácter seborreico de la piel, que le da
un aspecto brillante y contribuye a remarcar el carácter de asombro o perplejidad de su
rostro.
Esta forma, si bien es la más grave, porque evoluciona rápidamente y puede llevar a
la muerte, es poco frecuente en la actualidad, principalmente gracias a la difusión del
uso de neurolépticos.
El paciente puede salir espontáneamente de los estados catatónicos, como en un
despertar. Habitualmente lo hace con accesos de hiperquinesia o furor que son de
suma peligrosidad.
Estos accesos suelen repetirse con cierta periodicidad. Fuera de estos episodios, los
pacientes suelen demostrar una exquisita sensibilidad artística como la más absoluta
excentricidad. Estos rasgos son compartidos por la forma paranoide y pueden
detectarse claramente en las obras de Van Gogh, los escritos de Strindberg y en
Hölderling.

Diagnostico diferencial

Existe una tendencia natural a sobrediagnosticar la esquizofrenia, debido a que es la

más frecuente de las psicosis y a la vez la más estudiada. Me parece importante aclarar
cuáles son los errores diagnósticos más comunes.

—En la adolescencia suelen darse crisis de suma gravedad que remedan al inicio de un
proceso esquizofrénico. Sin embargo, esto sólo puede verificarse siguiendo la evolución
del cuadro. Por lo tanto es importante extremar las precauciones, el número de
entrevistas, para no caer en los diagnósticos apurados que generalmente conducen a la
estigmatización del paciente que se sabe esquizofrénico «porque así se lo han dicho», así
recibe dosis importantes de neurolépticos, cuando no internaciones innecesarias, y la
familia corrobora y tiende a mostrar escasa tolerancia ante las crisis.
Es bien sabido que el aislamiento, o la tendencia al misticismo, la hipocondría y la
impulsividad son circunstancias habituales en los adolescentes, siendo más
acentuadas aún en las formas graves.

—La productividad psicótica del parafrénico: alucinaciones cenestésicas y auditivas,

ideación delirante polimorfa, exaltación en las descompensaciones, suelen provocar
confusiones en el diagnóstico, ya que estos síntomas también pueden presentarse en la
esquizofrenia. Para diferenciarlos es imprescindible tener en cuenta que en la
esquizofrenia se acompañan de una profunda alteración de la afectividad, hecho que
habitualmente condiciona el aislamiento. Además, la edad de comienzo es más tardía
en la parafrenia.
 La esquizofrenia presenta empobrecimiento y deterioro, que si bien no son
constantes, son característicos.

—En la edad adulta, el diagnóstico diferencial más importante es con el trastorno

fronterizo (limítrofe) de la personalidad, también llamados «borderlines». Este cuadro se
corresponde con las descripciones de las «locuras» que postula la escuela francesa.
Estos pacientes suelen tener descompensaciones psicóticas que remedan los brotes
esquizofrénicos. Cursan con delirios paranoides, alucinaciones auditivas, excitación,
agitación, gran ansiedad, pero tienen una característica que los distingue: estos sujetos
remiten rápidamente una vez internados, es decir que se «arman» de una manera
diferente al esquizofrénico, en el que un brote tarda aproximadamente un mes en
remitir, entrando en un estado de abulia y apatía.
En los fronterizos suelen ceder sus síntomas delirantes y alucinatorios, quedando
expuestos, en cambio, su gran ansiedad, impulsividad y labilidad afectivas, que los
llevan a una permanente demanda terapéutica. Esto contrasta con el desinterés y
desafectivización de los esquizofrénicos.
Para el diagnóstico diferencial también contribuyen los antecedentes: la personalidad
previa del borderline se describe como un ser ansioso, frágil, con tendencia al
mimetismo (el paradigma sería el personaje camaleón, ideado por Woody Allen en Zelig).
Para finalizar, quisiera destacar que los estados fronterizos cursan sin deterioro
intelectual. Además, son sumamente refractarios a la medicación.

Las diferencias con la paranoia ya fueron explicitadas. Resumiendo, recalco que el

mecanismo delirante es interpretativo, razonado, lógico y sistematizado, quedando
conservados los demás aspectos de la personalidad. No presentan alucinaciones ni
ilusiones. Por lo general comienza luego de la cuarta década de vida.

Un cuadro a tener siempre en cuenta es la presencia de un tumor cerebral, sobre

todo si asienta en los lóbulos frontales o temporales. Pueden darse síntomas corno
excitación psicomotriz, delirio paranoide, alucinaciones, agitación. Característicamente
estas crisis se dan en adultos y jóvenes sin antecedentes de psicosis y se acompañan de
signos de foco neurológicos: estupor, afasia, vómitos, cefaleas, fotofobia, etc.