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Tema | Papel de ecocardiograma en el manejo

hemodinámico del paciente crítico

Módulo | Trastornos cardiovasculares en el paciente

Dra. Paula Martínez Santos/Dra. Catherine Graupner Abad

INTRODUCCIÓN Contenido
La técnica de imagen de elección en la UCI es la ecocardiografía transtorácica (ETT) a
Introducción
menos que sea impracticable, técnicamente imposible o si hay una indicación primaria
para la ecocardiografía transesofágica (ETE). Los retos de la ecocardiografía en la UCI Evaluación
se refieren, no sólo a las dificultades en la adquisición de imágenes; sino también ecocardiográfica de la
los efectos de confusión de la sedación, ventilación con presión positiva, soporte función sistólica
circulatorio o condiciones de carga. El ecocardiografista en cuidados críticos debe
tener en cuenta todos estos factores para poder realizar una interpretación precisa de Valoración y
los hallazgos y hay que recordar que los valores normales comúnmente medidos en monitorización
el ámbito de la atención no crítica, pueden no ser aplicables a la población en la UCI. hemodinámica con
ecocardiograma
Indicaciones de la ecocardiografía en la uci Ecocardiograma en
paciente cardiológico
Aunque la razón más común para solicitar un ecocardiograma en la UCI es evaluar la
grave
función del ventrículo izquierdo (VI), las indicaciones de la ecocardiografía en la UCI
más bien deberían responder a una pregunta clínica específica; supervisando los Ecocardiograma en
efectos de las intervenciones terapéuticas, formulando un diagnóstico o sugiriendo paciente no cardiológico
intervenciones con las que mejorar el gasto cardíaco. El papel más importante es el grave
primero para descartar o diagnosticar la enfermedad cardíaca potencialmente tratable,
ya sea la causa de ingreso en la UCI o que esté influyendo en la situación clínica Bibliografía
del paciente. Una vez se ha descartado patología cardiaca significativa , entonces el
ecocardiograma se debe utilizar para evaluar la hemodinámica del paciente y controlar
los efectos de las intervenciones. (Figura 1 y 2)
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 2

Figura 1 y 2.
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 3

EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE 3 Fórmula de Simpson: El volumen del VI se

LA FUNCIÓN SISTÓLICA puede calcular por la suma de los volúmenes
de una serie de discos de igual altura en los
que se divide la cavidad del VI. Desde apical se
obtienen dos planos ortogonales (normalmente
Función sistólica del ventriculo izquierdo
en 2 y 4 cámaras). Con las dimensiones de
El ecocardiograma permite estimar la fracción los diámetros ortogonales de cada disco y su
de eyección del VI (FEVI) mediante técnicas altura predeterminada se calcula el volumen de
unidimensionales (Teichholz, fracción de cada disco y luego se suman todos. En caso de
acortamiento), bidimensionales (planimetría o solo obtener el diámetro en un plano, se asume
fórmulas de área-longitud) y tridimensionales que el disco es redondo a la hora de estimar el
(fórmula de Simpson, por reconstrucción a partir volumen.
de dos o más planos o con sondas 3D específicas). Fracción de eyección (%): VTDVI – VTSVI /
Además, existen otras formas de estimar la FEVI de VTDVI x 100.
un modo indirecto, como son el desplazamiento
del anillo mitral en sístole, el ángulo de separación -- Se consideran valores normales >55 %.
mitral, el diferencial presión/tiempo, el índice de -- Disfunción leve: 45- 55 %.
funcionamiento miocárdico y el índice de esfericidad. -- Disfunción moderada: 30- 40 %.
1 -- Disfunción
Fórmula de Teichholz: Se basa en elevar al
cubo las medidas obtenidas en modo M. -- Severa: < 30 %.
Representa el cambio porcentual del volumen 4 Área-longitud: Se obtiene un eje corto a
del VI con la sístole respecto a la diástole.
nivel medioventricular y se planimetrea en
Fracción de eyección (%): VTDVI – VTSVI / diástole. Desde el plano de cuatro cámaras se
VTDVI x 100. obtiene la longitud diastólica del VI midiendo
desde la porción media del anillo mitral al
-- Se consideran valores normales >55 %. ápex. El volumen se estima como: 5 x área x
-- Disfunción leve: 45- 55 %. longitud/6. Se hace el mismo cálculo en sístole
-- Disfunción moderada: 30- 40 %. para posteriormente obtener la FE.
-- Disfunción severa: < 30 %. Representa el cambio porcentual del volumen
del VI con la sístole respecto a la diástole,
Sus principales inconvenientes son fáciles de siendo éstos estimados por dicho método.
deducir: los errores en la obtención de medidas
se elevan y no resulta un método fiable si FE-A-L= (VTDVI - VTSVI / VTDVI) X100
existen alteraciones de la contractilidad
Se consideran valores normales > 50-55 %.
segmentaria.
Resulta poco exacto si existen alteraciones de
2 Fracción de acortamiento: Mide la variación en la contractilidad segmentaria.
el acortamiento circunferencial.
5 dP/dt VI: Representa la velocidad a la que el VI
Refleja el cambio porcentual de las dimensiones incrementa la presión en su interior durante la
del VI con la sístole. contracción isovolumétrica. Es relativamente
Se calcula como: independiente de la precarga.
Fracción de acortamiento (%): DTDVI – D} Para su cálculo es imprescindible que exista
racción de acortamiento: insuficiencia mitral (IM). Desde el plano apical
cuatro cámaras, alineando con el Doppler
-- Normal entre 45-25 %. Ligeramente deprimida continuo el chorro de IM, se seleccionan los
20-25 %. puntos de velocidad 1 y 3 m/s. Al medir el
-- Moderadamente deprimida 15-20 %. tiempo entre ambas, se obtendrá la velocidad
de ascenso de la presión que será normal por
-- Severamente deprimida <15 %. encima de 1000 mm Hg/s.
Tiene buena correlación con la FE en casos de
ventrículos sin alteraciones segmentarias.
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6 Índice de TEI: reúne en un solo valor información La ecografía es la única técnica que permite estudiar
de sístole y diástole. Se obtiene con Doppler la dinámica e interdependencia interventricular. La
midiendo la duración entre el flujo en entrada movilidad del SIV puede analizarse mediante 2D,
mitral y la del de salida en TSVI. El tiempo especialmente en paraesternal eje corto a nivel de
durante el que la válvula mitral permanece válvula mitral. El VI aparece como un círculo y el
cerrada incluye el tiempo de contracción (TCI) septo como un arco que abarca 2/5 partes de su
y de relajación isovolumétrica (TRI) y el periodo circunferencia. En condiciones normales es convexo
eyectivo (PE). En la disfunción sistólica se hacia VD y cóncavo hacia VI, manteniendo esta
tiende a alargar el TCI (sobre todo) el TRI y a morfología durante todo el ciclo cardíaco.
acortar el TE. Los valores normales para el VI
son < 0.39+/- 0.05. El análisis de las alteraciones segmentarias de la
contractilidad adquiere mayor importancia en el
infarto de ventrículo derecho, donde su presencia
Evaluación de la función de vd y tep es la norma en forma de acinesia o discinesia de
algunas de las caras exploradas en las distintas
La función del ventrículo derecho (FVD) ha sido la proyecciones. En el embolismo pulmonar, en
gran ignorada en ecocardiografía, en parte, debido presencia de sobrecarga de presión, se ha descrito
al desconocimiento de su importancia, y en parte, a el signo de Mc Connell como alteración de la
las dificultades técnicas para determinarla de modo contractilidad en forma de acinesia que afecta
fiable y reproducible. En condiciones normales, el a la pared libre sin afectar zona apical, aunque su
ventrículo derecho (VD) funciona como una cámara utilidad es cuestionable
de baja presión, con gran capacidad de adaptación
ante la sobrecarga de volumen, pero exquisitamente
sensible a los incrementos en la post-carga y la Función sistólica del ventriculo derecho
reducción de la perfusión coronaria. Sin embargo,
conocer la FVD tiene gran interés diagnóstico en Se han descrito distintas medidas para la estimación
el embolismo pulmonar, el síndrome de distrés de la función sistólica de VD.
respiratorio del adulto, taponamiento cardíaco o
para conocer las interacciones en su función en Área de VD y fracción de Acortamiento: Buena
pacientes en ventilación mecánica. correlación con la FEVD calculada con RM .

Con el empleo de diferentes planos y, pese a las Se traza el diámetro intracavitario del VD en sístole
dificultades anatómicas y técnicas, la ecocardiografía y diástole tiene por tanto el inconveniente de que
permite estudiar el conjunto de las cavidades necesita una ventana óptima .Límite inferior de la
derechas. normalidad: 35 %.

El plano paraesternal, eje largo, muestra el tamaño Factor pronóstico independiente de eventos
del VD y su relación con el VI. Por tanto, ofrece una adversos en pacientes tras un TEP o IAM.
primera impresión si se encuentra dilatado o no:
La fracción de acortamiento bidimensional
si el diámetro telediastólico VD en PL es >30 mm se
(expresado como porcentaje) brinda una estimación
considera patológico (normal 9-26 mm en decúbito
de la función sistólica del VD. Un FA 2D menor al 35
lateral izquierdo).
% indica disfunción sistólica del VD. Es importante
El plano apical de cuatro cámaras es la proyección asegurarse que se ha trazado la totalidad del VD,
que proporciona mejor información y sobre la que, incluyendo el ápex y la pared lateral, tanto en sístole
con mayor facilidad, se puede realizar mediciones, como en diástole, teniendo cuidado de excluir las
tanto de aurícula como de ventrículo derecho. trabéculas al trazar el área del VD.
Generalmente se analiza la relación de tamaño entre
El tricuspid annular plane systolic excursión (TAPSE),
VD y VI al final de la diástole (relación normal- 0,6
Evalúa la excursión sistólica del anillo tricúspide a lo
por VD<- VI; dilatación moderada VD = VI; dilatación
largo del plano longitudinal. Se mide en un modo M
severa VD > VI, con relación >1).
que pase a nivel del anillo tricuspídeo lateral desde
El septo interventricular (SIV) es una pared muscular una proyección A4C. No influido por la frecuencia
que separa el ventrículo derecho (VD) del ventrículo cardíaca pero sí por la pre y poscarga. Es un método
izquierdo (VI), pero constituye anatómica y fácil de obtener para valorar la contractilidad
funcionalmente parte de este último. El diámetro en ventricular derecha y con escasa variabilidad
diástole es de 7-11 mm, tres veces mayor que la pared interobservador
libre del VD, con un engrosamiento sistólico del 35 %.
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Cociente entre el tiempo isovolumétrico (contracción

y relajación) entre el tiempo de eyección.
Se obtiene con doppler midiendo la duración entre
el flujo en entrada mitral y la del de salida en TSVI.
El tiempo durante el que la válvula mitral permanece
cerrada se compone por el tiempo de contracción
(TCI) y de relajación isovolumétrica (TRIV) y el
periodo eyectivo (PE).
En la disfunción sistólica se tiende a alargar el TCI
(sobre todo) el TRI y a acortar el TE.
A mayor disfunción sistólica los índices se hacen
mayores.

Figura 3.

TAPSE normal > 16, cualquier reducción en TAPSE

en el entorno de la hipertensión pulmonar indica
disfunción del VD significativa .Una amplitud de <1
cm indica disfunción severa.

El índice de Tei: Valora de forma global la

función sistólica y diastólica, es fácil de calcular,
reproducible e independiente de la frecuencia
cardíaca, la presión arterial y se caracteriza por una
baja variabilidad interobservador e intraobservador,
y puede calcularse tanto para la derecha y del
corazón izquierdo (Tei = ICT + TRIV / ET, VI normal
= 0,39 ± 0,05, VD normal = 0,28 ± 0,04). (Figura 3)

Cociente entre el tiempo isovolumétrico (contracción

y relajación) entre el tiempo de eyección.
Se obtiene con doppler midiendo la duración entre
el flujo en entrada mitral y la del de salida en TSVI.
El tiempo durante el que la válvula mitral
permanece cerrada se compone por el
tiempo de contracción (TCI) y de relajación
isovolumétrica (TRIV) y el periodo eyectivo (PE). Figura 4.
En la disfunción sistólica se tiende a alargar
el TCI (sobre todo) el TRI y a acortar el TE.
A mayor disfunción sistólica los índices se hacen Valoracion hemodinamica de la presion
mayores. pulmonar
El registro de la velocidad máxima de la onda Mediante la ecografía en sus modalidades M y 2D,
sistólica mediante Doppler tisular (DTI) se realiza a se pueden obtener datos directos e indirectos de
nivel de la pared lateral de VD en apical de cuatro hipertensión pulmonar, sospechar su presencia
cámaras. Se registra una onda positiva tras el QRS y aunque su valoración no sea cuantitativa y estudiar
que viene precedida de otra onda de menor duración su repercusión sobre válvulas y cámaras cardíacas.
que corresponde a la contracción isovolumétrica. Sin embargo es el Doppler el que informa y cuantifica
Normal 15 ± 2 cm/s, considerándose que existe la hipertensión pulmonar.
disfunción VD si es < 10 cm/s .Es una técnica sencilla
y reproducible. (Figura 4)
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Presión Sistólica Pulmonar/Presión Sistólica del El gasto cardíaco y volumen sistólico volumen
VD (PSVD).La velocidad de la RT es una estimación sistólico (SV) se mide mediante ecocardiografía
confiable de la PSAP al añadir la presión de la AD, multiplicando la integral velocidad-tiempo (VTI) por
asumiendo que no existe obstrucción significativa el área de la sección transversal del tracto de salida
del TSVD. Se recomienda el uso de la presión de la (LV o RV).
AD derivada de la VCI y su colapsibilidad, más que
la asignación arbitraria de una presión auricular Volumen sistólico
derecha fija.
• Volumen de sangre que sale del corazón por
Por lo tanto, PAPs=4 Vmáx. IT2 + PAD. latido.
• Medido en cc.
Para determinar la presión media de aurícula
• En cualquier válvula en ausencia de
derecha, existen varias alternativas:
valvulopatías o cortocircuitos intracardiacos.
• Mediante un catéter venoso central. • Utilizar TSVI, anillo mitral, anillo pulmonar.
• Usar el diámetro de la vena cava inferior Gasto cardíaco
(diámetro normal 16 ± 2 mm) y su índice de
colapso inspiratorio (IC), al existir una buena • Es el volumen de sangre por minuto que sale
correlación entre ellos y la presión auricular del corazón.
derecha. • Medido en litros/minuto.
• Resulta de multiplicar el VS por la FC.
Una VCI < 21 mm con un IC >50 % estima una presión
de AD entre 0-5 mmHg, mientras que VCI >21 mm y no VTI se mide usando Doppler PW inmediatamente
colapsable la estima ≥ 15 mm Hg. (5-10 mm) proximal ya sea a la válvula aórtica o
pulmonar y el diámetro del tracto de salida medida
La fiabilidad de la estimación está establecida en
en el mismo punto. El área que se utiliza más
los laboratorios de ecocardiografía, sin embargo,
frecuentemente en la práctica clínica es la del anillo
existen limitaciones técnicas en los enfermos de
valvular aórtico. El diámetro anular (D) se mide a
UCI. Especialmente la ventilación mecánica dificulta
nivel de la inserción de los velos valvulares, que en
la técnica ante la ausencia de una adecuada ventana
la mayoría de los casos se visualiza correctamente
ecocardiográfica. En pacientes no ventilados, la
en el plano paraesternal eje largo de ventrículo
presencia de disnea o imposibilidad de tolerar
izquierdo en ETT .Para ello se realiza zoom sobre la
el decúbito lateral izquierdo, son los mayores
zona, al inicio de la sístole, midiendo desde la unión
impedimentos. La presencia de arritmias, sobre
de la valva anterior sobre el endocardio hasta el
todo fibrilación auricular, obliga a promediar las
mismo punto a nivel de la valva posterior: Área = Л x
mediciones durante 5-10 latidos. A pesar de estas
(D/2)2 = O, 785 x D2 . (Figura 5)
limitaciones la medida de la presión sistólica de
la arteria pulmonar por ecografía Doppler, es un La principal limitación viene dada por los errores en
método fiable, con buena correlación con métodos la medición del diámetro del anillo aórtico, teniendo
invasivo. en cuenta además que dicho error se magnifica al
tener que elevar dicha medición al cuadrado

La desviación estándar de la estimación es de

VALORACION Y MONITORIZACION O,24 l/min/m2 . La velocidad media del flujo en TSVI
HEMODINAMICA CON es un parámetro extraordinariamente útil para la
ECOCARDIOGRAMA estimación del índice cardíaco, y sobre todo, para
monitorizar los cambios que se produzcan en virtud
La ecocardiografía se puede utilizar como un de nuevas situaciones hemodinámicas o por efecto
complemento para la evaluación de la hemodinámica. del tratamiento. (Figura 6 a la 8)
Es importante tener en cuenta que la ecocardiografía
no puede medir presiones per se, sino más bien la • VS = ÁREA TSVI x IVT TSVI
velocidad de la sangre en movimiento de una cámara a • VS = (0.785 x D2) x IVT TSVI
otra como resultado de una diferencia de presión entre • GC = VS x FC
las dos cámaras. Por consiguiente, cualquier medición • IC: GC/área superficie corporal
debe interpretarse con cuidado.
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Figura 5.

Figura 6. Figura 8.

Presiones de llenado
En un paciente con inestabilidad hemodinámica,
conocer la presión pulmonar de enclavamiento es
básico si se complementa con datos importantes
como las características anatómicas del ventrículo
izquierdo (hipertrófico/dilatado) y su función global.
Actualmente se puede afirmar que la presión capilar
pulmonar  (PCP), como imagen de la presión de
la aurícula izquierda, puede estimarse de forma
fiable mediante parámetros de función diastólica
obtenidos con ecocardiografía Doppler

Figura 7. Flujo de llenado mitral

Durante la diástole, el llenado ventricular izquierdo

se explora mediante Doppler pulsado (Pw),
colocando el volumen de muestra a nivel de los
bordes libres de los velos mitrales en plano apical
de cuatro cámaras.
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En sujetos en ritmo sinusal se obtiene un registro Registro con Doppler pulsado que muestra el
que consta de dos ondas: onda E, de llenado rápido tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV)  y los
protodiastólico y onda A, de llenado diastólico tardío patrones de llenado ventricular desde un llenado
dependiente de la contracción auricular. Asimismo, normal (1 y 2) y de relajación inadecuado (3),  el
colocando el volumen de muestra del Doppler patrón restrictivo (4) y su relación con el ECG. Un
pulsado entre la válvula mitral y el tracto de salida del patrón de relajación  inadecuado (3) se caracteriza
ventrículo izquierdo, en plano apical de 5 cámaras y La obtención de la curva de velocidad de flujo
usando de guía el Doppler color, se obtiene la curva de llenado mitral es técnicamente muy simple,
de flujo sistólico a ese nivel y con ello podemos reproducible y fácil de realizar a la cabecera del
medir el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV). enfermo. Puntos clave:
Su duración se mide entre el artefacto de cierre del
flujo aórtico y el de inicio del flujo mitral (onda E). 1 El Doppler CW es realizado en la vista apical de
4 cámaras para obtener las velocidades de flujo
Típicamente, la curva de flujo de llenado mitral mitral y evaluar el llenado del VI.
normal en un sujeto de mediana edad presenta
una onda E (velocidad 80±16 cm/seg.) ligeramente 2 Un volumen de muestreo de 1 a 3 mm es luego
mayor que la onda A (56±13 cm/seg.), relación E/A>1, colocado entre las puntas de las valvas de la
tiempo de desaceleración (TD) de la onda E en torno válvula mitral durante la diástole, para registrar
a 180 ms (199±32) y TRIV de unos 90 ms (69±12 ms). un perfil de velocidad bien definido.
3 Las primeras mediciones incluyen las
Los patrones de llenado ventricular diastólico son el
velocidades pico E y A, la relación E/A, el TD, y
resultado de la interacción del flujo de llenado con
el TRIV.
las propiedades diastólicas de VI y las condiciones
de carga. Así, el patrón de flujo mitral nos aporta 4 Los patrones de flujo mitral posibles son:
una información global e inespecífica de la función llenado normal, alteración de la relajación
diastólica, resultado de la interacción entre el del VI, patrón pseudonormalizado y patrón de
estado de la relajación ventricular, distensibilidad llenado VI restrictivo .
ventricular y el valor de la presión auricular izquierda. 5 En pacientes con miocardiopatías dilatadas,
Es un hecho bien establecido que la velocidad de los patrones de llenado se correlacionan mejor
flujo E mitral refleja principalmente el gradiente de con las presiones de llenado, la clase funcional
presión AI-VI durante la diástole temprana, y por lo y el pronóstico, que la FE del VI. En pacientes
tanto, se ve afectada por la precarga y las alteraciones con enfermedad coronaria o miocardiopatía
en la relajación del VI. hipertrófica y una FE del VI ≥ 50 %, las velocidades
de flujo mitral se correlacionan pobremente
La velocidad de flujo A mitral refleja el gradiente de con los parámetros hemodinámicos por lo que
presión AI-VI durante la diástole tardía, y se ve afectada en estos pacientes hay que recurrir a otros
por la distensibilidad del VI y la función contráctil de la parámetros eco3cardiográficos.
AI.

El TD de la onda E está influenciado por la relajación del Velocidad de propagación de la onda E mediante
VI, las presiones diastólicas del VI luego de la apertura Doppler color en modo M (Vp)
de la válvula mitral, y por la compliance del VI (es decir,
Para su registro en plano apical de 4 cámaras,
la relación entre la presión y el volumen del VI).
se analiza la señal del Doppler color del llenado
Por ello, la morfología de la curva se modifica en mitral, ajustando la profundidad para incluir todo el
diferentes circunstancias, como las condiciones ventrículo izquierdo desde la válvula mitral hasta el
hemodinámicas, la frecuencia cardíaca y la edad. Sus ápex (unos 45 mm). Tras hacer zoom de la zona, se
características y la evolución de los patrones de llenado alinea el cursor del modo M en el centro de la señal
en relación con el grado de disfunción diastólica se de color. Se obtiene una onda que corresponde a
resumen en la figura 9. la propagación del Doppler color en modo M, que
de forma casi instantánea alcanza el ápex del VI
en personas con relajación normal. Con la imagen
congelada, la Vp se mide como la pendiente de la
línea que separa el primer aliasing del flujo diastólico
precoz (transición azul/rojo) desde el anillo mitral
hasta el ápex (normal>45cm/s).
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Figura 9: Registro con Doppler pulsado que muestra el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV) y los patrones de llenado ventricular
desde un llenado normal (1 y 2) y de relajación inadecuado (3), el patrón restrictivo (4) y su relación con el ECG. Un patrón de relajación
inadecuado (3) se caracteriza por una disminución de la velocidad de la onda E, un incremento de la velocidad de la onda A, relación E/
A<1, y una prolongación del tiempo de desaceleración (TD) de la onda E y del TRIV. La disminución de la elasticidad ventricular produce
un aumento de la presión auricular izquierda que conlleva un patrón de llenado inverso al anterior, llamado patrón restrictivo (4), con
aumento de la velocidad de E, disminución de A y un acortamiento del TD y TRIV.

Utilidad práctica: longitudinales en el corazón se encuentran en los

segmentos basales. La colocación de la muestra de
• Utilidad del cociente entre la velocidad pico de la Doppler pulsado, generalmente en la porción lateral del
onda E en el flujo mitral y la Vp (E/Vp) para estimar anillo mitral o en la porción basal del septo, en plano
la PCP. Un valor de E/Vp>1,5 predice con aceptable apical de 4 cámaras, permite cuantificar las velocidades
valor predictivo una PCP>12 mmHg (r=0,80, máximas de esta zona del miocardio en las fases del
p<0,001), pudiendo estimarse su valor mediante ciclo cardiaco. Mediante una serie de modificaciones
PCP=5,27 x [E/VP]+4.6 . Sin embargo, su utilidad de la señal Doppler puede hacerse un registro en curva
disminuye en presencia de fibrilación auricular, de velocidad/tiempo, obteniendo un tipo de señal que
miocardiopatía dilatada con jet excéntrico de se denomina Doppler tisular (DTI). En la práctica clínica
llenado, miocardiopatía hipertrófica, estenosis o se han estandarizado las mediciones con DTI en el
prótesis mitral y en presencia de función sistólica anillo mitral y tricúspide para determinar variables de
VI preservada. función sistólica y diastólica. Un registro normal consta
de ondas sistólicas y diastólicas:
Doppler tisular (DTI)
• Sm, onda sistólica, que muestra dos componentes
Cuando se dirige el haz de ultrasonidos hacia el corazón, en algunos pacientes, y representa la contracción
estos se reflejan al chocar contra las estructuras isovolumétrica y la fase sistólica eyectiva. Una
cardíacas. Al igual que ocurre con los hematíes, los velocidad sistólica pico Sm>5,4cm/seg. predice
tejidos móviles como el miocardio reflejan señales una FE >50 % con una sensibilidad del 88 % y
Doppler de baja velocidad. Las fibras musculares especificidad del 97 %.
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Función del VI deprimida (<40%) Función global del VI normal

(<40%)

Usar llenado mitral Usar DTI

relación E/A

E/A<1 E≤50 E/A<2 E/e’ septal ≥15

cm/seg E/e’ ≤8 E/e’ lateral ≥12
DT≤150 ms
E/e’ promedio ≥13

Normales Elevadas Normales Elevadas

Figura 10.

• E’, onda diastólica precoz, representa la fase Pese a ello, datos como la relación E/A, TRIV, TD
de llenado rápido. de la onda E en paciente con FE deprimida y la
relación E/e’ por DTI en pacientes con FE normal,
• A’, onda diastólica tardía, representa la fase de
pueden obtenerse con facilidad y permiten estimar
llenado tardío y contracción auricular.
las presiones de llenado en pacientes con función
La velocidad pico de la onda E obtenida por sistólica normal y deprimida. (Figura 10)
Doppler tisular (e’) se correlaciona con la relajación
ventricular y es relativamente independiente de la
precarga. El cociente entre la velocidad pico de la Valoracion de la precarga y respuesta al
onda E mitral y la velocidad E del anillo mitral (E/e’) aporte de volumen
muestra elevada correlación con la PCP. Valores
inferiores a 8 se asocian con valores normales La medida del tamaño de las cavidades cardíacas
de la PCP. Actualmente se considera que existe (superficie y volumen telediastólicos de ventrículo
aumento de presiones de llenado una relación E E/e’ izquierdo) se han propuesto como índices fiables
septal > 15, E/e› lateral > 12 y E/e› promedio > 13. de precarga. A pesar de todo, no existen valores
concretos lo suficientemente sensibles que permitan
El método esta validado en presencia de taquicardia predecir la respuesta al aporte de volumen.
sinusal, fibrilación auricular y miocardiopatía
hipertrófica, presentando como limitaciones Recientemente, la ecografía Doppler y 2D ha
la presencia de estenosis o prótesis mitral, permitido desarrollar nuevos índices de hipovolemia
insuficiencia mitral moderada/severa, calcificación y predicción de la respuesta al aporte de volumen.
severa anillo mitral y la existencia de acinesia de Estos parámetros deberían identificar a los
cara posterolateral. pacientes que se beneficiarán del aporte de volumen
incrementando su volumen sistólico (paciente
No existe un parámetro único, que se correlacione de respondedor) y, al mismo tiempo, deberían evitar
forma universal y estadísticamente significativa, con una terapéutica inútil (paciente no respondedor)
la PCP debiendo usar e integrar toda la información y potencialmente perjudicial. Los parámetros
que se pueda obtener con los diferentes métodos dinámicos, los cuales analizan la respuesta
ecocardiográficos, aislados o combinados, que se cardiovascular a los cambios respiratorios en la
han descrito. presión pleural originada por un ciclo respiratorio
mecánico son los que han sido estudiados más
ampliamente.
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Valoración de las presiones de llenado y la

volemia Área de Cambio Fraccional. ACF =
Para el manejo del paciente crítico es importante ATDVI – ATSVI/ ATDVI x 100 %
una adecuada determinación de la precarga y el Valor normal = 35-65 %
estado de la volemia. La ecocardiografía puede
ser de gran ayuda para una adecuada valoración
de la precarga, midiéndose fundamentalmente el
volumen telediastólico ventricular izquierdo y el El conocimiento del volumen telediastólico del VI o
área telediastólica, así como el patrón de llenado la precarga absoluta no permite necesariamente una
diastólico transmitral y el flujo venoso pulmonar. estimación precisa de la respuesta hemodinámica a
las alteraciones en la precarga.
Imagen bidimensional El estado de la volemia también puede valorarse de
forma indirecta por la ecocardiografía bidimensional
La valoración subjetiva del volumen del VI mediante
mediante la estimación de la presión en la aurícula
la estimación del tamaño de la cavidad ventricular
derecha (AD). Esto frecuentemente se consigue
izquierda en los planos paraesternales se utiliza
calculando el diámetro y el cambio en el calibre
para monitorizar la reposición de volumen. Para
de la vena cava inferior en la inspiración. Este
una mayor precisión, es deseable una estimación
método ha mostrado discriminar de forma fidedigna
cuantitativa y para ello es preciso determinar el área
entre presiones auriculares derechas inferiores o
transversal ventricular izquierda en telediástole
superiores a 10 mm Hg. Una vena cava dilatada
usando, más comúnmente, el eje paraesternal corto
(diámetro superior a 20 mm) sin una disminución
a nivel de los músculos papilares. La obliteración
en el calibre con una inspiración normal (superior
sistólica (obstrucción dinámica) de la cavidad del VI
al 50 % con inspiración suave), usualmente, indica
se acompaña de un área telediastólica reducida y se
una presión en la AD elevada. La variación del
considera un signo de hipovolemia severa. Aunque
diámetro de la vena cava inferior con la respiración
un área telediastólica reducida, generalmente,
ha demostrado recientemente ser una guía fiable
indica hipovolemia, un área telediastólica amplia
para la fluidoterapia.
no necesariamente indica una precarga normal, por
ejemplo, los pacientes con Insuficiencia Cardiaca En pacientes ventilados mecánicamente esta medida
crónica tienen un VI dilatado y pueden estar es menos específica, debido a la alta prevalencia de
hipovolémicos con áreas del VI grandes al fin de la dilatación de la vena cava inferior.
diástole. Además, cuando las resistencias vasculares
sistémicas son bajas, en los estadios precoces
de la sepsis, el vaciado del VI mejora gracias a la Patrones de flujo Doppler
reducción de la postcarga, manifestándose por un La información obtenida por el análisis de la
área del VI al final de la diástole normal y un área del señal Doppler a nivel de la válvula mitral y la vena
VI al final de sístole reducida. En estas situaciones, pulmonar ofrece información adicional sobre la
puede ser difícil diferenciar la hipovolemia del precarga. Las variables transmitrales que se han
descenso de las resistencias vasculares sistémicas estudiado incluyen la relación entre el llenado
de un modo, exclusivamente, ecocardiográfico, ya ventricular precoz y tardío, el tiempo de relajación
que ambas situaciones se asocian a un descenso del isovolumétrica, y la tasa de desaceleración del
área telediastólica, flujo diastólico precoz (tiempo de deceleración).
El área de cambio fraccional es un método con el El flujo venoso pulmonar puede usarse también
cual se puede valorar bien la precarga del VI y su para calcular la presión auricular izquierda. Así la
función sistólica. Se calcula relacionando el área demostración de presiones anormalmente altas en
telediastólica del ventrículo izquierdo (ATDVI) con el AI, junto con un patrón de llenado restrictivo, deben
área telesistólica del ventrículo izquierdo (ATSVI). indicar precaución en el aporte de volumen.

Respuesta al aporte de volumen

La ecocardiografía permite la evaluación del estado del
volumen del paciente, basándose en valores estáticos
(dimensiones y flujos) e índices dinámicos (variación
en los flujos y dimensiones después de maniobras).
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 12

Parámetros estáticos Índice de variabilidad respiratoria de la VCI (ΔVCI).

El hallazgo de un ΔVCd > de 12 % permite diferenciar
Los siguientes parámetros se han sugerido para a los pacientes en respondedores o no respondedores
indicar hipovolemia grave en el paciente crítico: a la expansión de volemia con una alta sensibilidad y
especificidad.
1 VI pequeño (DTDVI< 25 mm) e hipercinético,
(en presencia de un RV normal) con colapso Análisis de la variabilidad del diámetro de la
sistólico de la cavidad (No es valorable en vena cava superior (VCS).A través del estudio
pacientes con soporte inotrópico elevado, HVI transesofágico se puede estudiar, en pacientes con
o RM severa). ventilación mecánica, el aumento inspiratorio de la
2 Área VI diastólica final <5,5 cm2/m2 presión pleural durante la inflación pulmonar que
produce un colapso total o parcial de la VCS.
3 VCI pequeña (<10 mm) con colapso inspiratorio
(espontáneamente pacientes respiratorios), Un alto índice colapsabilidad de VCS (máximo-mínimo
o un VCI pequeña al final de la espiración en / máximo)> 36% predice una respuesta positiva a la
pacientes con ventilación mecánica. expansión de volumen (aumento ≥15% en el SV) con
una sensibilidad 90% y una especificidad del 100%.
Parámetros dinámicos
Análisis de la variación del pico de velocidad del flujo
Análisis del diámetro de la vena cava inferior (VCI). aórtico (VPV).La magnitud de la variación respiratoria
El plano subcostal, frecuentemente, permite valorar en la velocidad del flujo aórtico (colocando el
la vena cava inferior y la vena supra hepática e, Doppler pulsado a nivel del anillo aórtico) es una
indirectamente, estimar la presión de aurícula variable dinámica superior a la medición estática del
derecha. Los cambios en la presión intraabdominal área telediastólica del VI para predecir la respuesta
y la respiración modifican su volumen rápidamente. a la fluidoterapia en pacientes críticos. Aunque
Durante la inspiración aumenta el retorno venoso es un método práctico y fiable, el uso de esta
y la VCI disminuye de diámetro. El tamaño y la variable ecocardiográfica dinámica para evaluar el
disminución del diámetro durante la inspiración estado de la volemia puede aplicarse solamente a
(índice de colapso: diámetro máximo en espiración- pacientes que reciben ventilación mecánica y están
diámetro mínimo en inspiración/diámetro máximo perfectamente adaptados al respirador en ausencia
en espiración) se relacionan con la presión media de de cualquier tipo de arritmia.
aurícula derecha.
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 13

Se obtiene registrando el flujo aórtico en el tracto Alteraciones de la contractilidad

de salida de V. Un valor de Δ VPV (PVmáx-PVmin/ segmentaria
PVmáx + PVmin/2×100) del 12 % puede ser utilizado
también en la evaluación del aporte de volumen. Se conoce que la arteria coronaria irriga cada uno de
los segmentos ventriculares. Por ello, analizando los
En los pacientes con ventilación mecánica en ritmo segmentos ventriculares con contractilidad alterada
sinusal, los mejores predictores de respuesta al puede deducirse la arteria coronaria responsable de
volumen son: la isquemia. Las alteraciones de la contractilidad en
• Índice de colapsabilidad de la VCS > 36 %. la cara anterior y el septo anterior corresponderán
así a lesiones de la arteria descendente anterior; las
• Índice de distensibilidad de la VCI > 18 % o 12 %. alteraciones de la contractilidad en la cara inferior
• Variaciones de la eyección del VI: Variaciones de y el septo inferior suelen corresponder a lesiones
la Vmáx en TSVI >12 %, y/o variaciones de la VTI de la arteria coronaria derecha (excepto, en los
> 18% en TSVI. casos en los que existe dominancia izquierda). Las
• Índice de colapsabilidad de la VCS. [(VCS exp – alteraciones de la contractilidad en la cara lateral
VCS insp)/VCS exp] x 100. suelen corresponder a afectación del flujo de la
• Índice de distensibilidad de la VCI. [(VCI insp - coronaria circunfleja.
VCI exp)/VCI exp] x 100. La isquemia produce una cascada típica de
fenómenos que comienzan con alteraciones
metabólicas y bioquímicas que deterioran la
ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE relajación ventricular y producen disfunción
CARDIOLÓGICO GRAVE: SINDROME diastólica, deterioro de la función sistólica y
CORONARIO AGUDO condicionan la aparición de alteraciones de la
contractilidad segmentaria, incluso antes de que
Son muchas las situaciones clínicas en las que un se produzcan cambios electrocardiográficos y del
estudio ecocardiográfico puede ayudar a orientar el comienzo de la clínica. El ecocardiograma, por tanto,
diagnóstico o el tratamiento inicial en el paciente es la técnica que permite realizar un diagnóstico de
con una patología cardiológica aguda. Entre ellas, la isquemia más precozmente.
más frecuente es la enfermedad coronaria.
El miocardio normal se engruesa durante la sístole
debido a la contracción miocárdica, a la vez
que se desplaza hacia el interior de la cavidad a
Utilidad del ecocardiograma en el medida que se produce la eyección. La isquemia
síndrome coronario agudo miocárdica reduce el engrosamiento del miocardio
El ecocardiograma aporta información útil en la y el desplazamiento de la pared ventricular durante
valoración del paciente con un síndrome coronario la sístole. La cuantificación de esta alteración
agudo (SCA). Por un lado, permite la evaluación permite analizar la contractilidad segmentaria
de la función ventricular global y segmentaria respecto a la contractilidad normal, de forma que
e, indirectamente, la localización de la arteria pueden establecerse distintos grados de alteración:
responsable de la isquemia. Además, ayuda a El miocardio normal engruesa durante la sístole
establecer el diagnóstico diferencial con otras más de un 40 %. Se habla de hipocinesia cuando
patologías urgentes que pueden cursar con engruesa entre el 40 y el 10 % y de aquinesia cuando
clínica similar al infarto (síndrome aórtico agudo, engruesa menos del 10 %. Se considera un segmento
tromboembolismo pulmonar o miocarditis, entre disquinético cuando protruye hacia el exterior de la
otras) o para establecer el diagnóstico en casos más cavidad ventricular durante la sístole. Con el tiempo,
“dudosos”, en los que ni la clínica ni el ECG son las zonas infartadas tienden a adelgazarse y, en
definitivos. algunos casos, a fibrosarse, lo que se traduce en el
ecocardiograma como un aumento de refringencia.
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 14

La aparición de alteraciones en la contractilidad • Transcurridas unas seis semanas después de

segmentaria depende fundamentalmente del tiempo un infarto transmural, el tejido necrótico tiende
de isquemia: a fibrosarse (más ecodenso y adelgazado que
el miocardio normal). La zona cicatricial puede
• Se conoce como miocardio contundido o dilatarse formando un aneurisma ventricular:
aturdido a aquel que, tras sufrir una agresión en el ecocardiograma se identifica como un
isquémica transitoria (oclusión transitoria área aquinética o disquinética, de morfología
de una arteria, de 40 a 120 minutos, que se diferente a la conformación normal del
reperfunde), deja de contraerse y con el tiempo, miocardio no necrótico tanto en sístole como
se recupera. en diástole.
• Si la oclusión de la arteria coronaria supera un
período determinado de tiempo (establecido La presencia de alteraciones de la contractilidad
generalmente en cuatro horas), se producirá segmentaria no es exclusiva del infarto transmural.
necrosis del miocardio irrigado por esta arteria, En el SCASEST pueden encontrarse alteraciones de
en ausencia de circulación colateral, con la la contractilidad segmentaria de la misma magnitud
consiguiente pérdida de movilidad (acinesia) que en el SCACEST. Cuando una estenosis de una
permanente. Sin embargo, los segmentos arteria epicárdica limita el flujo sanguíneo coronario,
normales próximos a zonas aquinéticas pueden se activan mecanismos de compensación para
mostrar hipo o aquinesia por tracción desde mantener la perfusión miocárdica, como la liberación
la zona disfuncionante próxima que dificulta de sustancias vasodilatadoras. El subendocardio
su capacidad de contracción. Esto puede tiene una menor reserva vasodilatadora, por lo que
llevar a que la evaluación ecocardiográfica es incapaz de compensar por completo el descenso
sobreestime la extensión del territorio afectado de la presión de perfusión coronaria.
por la isquemia.
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 15

Tanto la sensibilidad como la especificidad de las Complicaciones mecánicas del infarto

alteraciones de la contractilidad segmentaria como agudo de miocardio
marcadores de isquemia son elevadas (>90 %), pero
su valor predictivo positivo es bajo. Existen algunas Durante la fase aguda del infarto agudo de miocardio
situaciones en las que se pueden documentar (IAM), el ecocardiograma puede establecer el
alteraciones de la contractilidad segmentaria, sin diagnóstico cuando se produce alguna de las
que exista isquemia: es el caso de pacientes con principales complicaciones mecánicas, como son:
un trastorno de conducción (BRI), miocardiopatías,
miocarditis o aquellos pacientes portadores de • Rotura de la pared libre del VI: Es una
marcapasos o revascularizados quirúrgicamente. complicación asociada a una elevada mortalidad
en el curso del IAM. Clínicamente, puede
Cada uno de los planos de un estudio ecocardiográfico presentarse de forma aguda (generalmente, con
convencional permite valorar diferentes segmentos derrame pericárdico severo o muerte súbita)
de miocardio: o subaguda (dolor recurrente, hipotensión).
Desde el punto de vista ecocardiográfico, se
• En el paraesternal eje largo, se visualizan la objetivará derrame pericárdico con contenido
aorta ascendente, la válvula aórtica, la aurícula de fibrina y trombos densos en su interior.
izquierda (AI), válvula mitral, el ventrículo La zona de rotura generalmente es una zona
izquierdo (VI), septo interventricular (IV) necrótica (adelgazada y refringente).
anterior, pared posterior del VI y el ventrículo
• Aneurisma ventricular: Zona de aquinesia o
derecho (VD).
disquinesia, generalmente asociada a IAM
• En el paraesternal eje corto se obtienen distintos anteriores extensos y en aquellos casos en los
planos desde la aorta hasta el ápex del VI, de que no se ha realizado una reperfusión precoz.
forma que obtenemos un corte transversal del
• Pseudoaneurisma: Se trata de una rotura
corazón en el que se pueden ver representadas
del VI sellada por material trombótico o
todas las caras del corazón, anterior, posterior,
hematoma que se adhieren al pericardio.
inferior y lateral, a diferentes alturas (segmento
Ecocardiográficamente, habrá que establecer
apical, medio y basal).
el diagnóstico diferencial con el verdadero
• En el apical cuatro cámaras se pueden ver el VD aneurisma (compuesto por endocardio
y la AD, la AI, el SIV posterior y la cara lateral y miocardio). El pseudoaneurisma suele
del VI. presentar una comunicación con la cavidad
• En el apical cinco cámaras, pueden verse las ventricular más estrecho que el aneurisma
cavidades derechas, la AI, el TSVI y la válvula verdadero, con un índice diámetro del cuello /
aórtica, además del SIV anterior y la cara lateral diámetro máximo <0,5.
del VI. • Rotura del septo interventricular: Puede
• En el apical dos cámaras puede verse la AI y la objetivarse una comunicación interventricular
pared anterior e inferior del VI. con Doppler color con paso izquierda – derecha,
• En el apical tres cámaras se pueden ver la AI, hasta en el 70 % de los casos. La sensibilidad
el septo anterior y la pared posterior del VI, el aumenta con el ecocardiograma transeofágico.
TSVI y la aorta ascendente. Como consecuencia del paso de sangre hacia
cavidades derechas, se pueden observar
La American Heart Association propone un índice datos ecocardiográficos de sobrecarga
de cuantificación de la motilidad regional del VI, derecha (dilatación de VD, movimiento septal
de forma que divide a éste en 17 segmentos. Del paradójico, disfunción sistólica del VD).
análisis visual de la contracción sistólica de cada
uno de ellos se puede deducir la arteria responsable
de la isquemia.
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 16

• Insuficiencia mitral aguda: Puede producirse ECOCARDIOGRAMA EN PACIENTE NO

en el seno de un IAM por tres mecanismos
principales:
CARDIOLOGICO GRAVE: ESCENARIOS
-- Secundaria a la rotura de un músculo papilar:
ESPECÍFICOS
más frecuentemente el músculo papilar
posteromedial (irrigado por una sola arteria,
la descendente posterior, a diferencia del Taponamiento cardiaco
anterolateral, irrigada por DA y Cx). En La presencia de líquido en este espacio se detecta como
el ecocardiograma puede objetivarse la un espacio libre de ecos, detectándose fácilmente con la
eversión del velo mitral hacia la AI durante ETT en cualquiera de las proyecciones ecocardiográficas.
la sístole. El jet de insuficiencia se dirigirá En muchos pacientes críticos con imagen transtorácica
en dirección opuesta al velo y al papilar subóptima, la ventana subcostal es, a veces, la única
afectado. ventana disponible para detectar la presencia de
-- Disfunción del músculo papilar por isquemia: derrame pericárdico
más frecuentemente el músculo papilar
posteromedial. Si la isquemia es transitoria, Además del diagnóstico del derrame pericárdico y
la IM desparecerá una vez revascularizada la el taponamiento, la ecocardiografía bidimensional
arteria responsable. puede también utilizarse de cara al drenaje del mismo,
así como, la monitorización de los resultados de la
-- Secundaria a la dilatación del VI: en casos de
pericardiocentesis.
IAM extensos con disfunción sistólica severa
y dilatación ventricular. Las causas más comunes de taponamiento cardíaco en
la UCI son:
• Infarto del ventrículo derecho: Generalmente
asociado al IAM inferior y a trastornos de • Perforación miocárdica o coronaria secundaria
conducción. El ecocardiograma sirve para a intervenciones por catéter (inserción de
confirmar la sospecha clínica y ECG y establece marcapasos transitorios, vías centrales o
el grado de disfunción sistólica del VD. intervenciones coronarias percutáneas).
• Hematoma compresivo tras cirugía cardíaca.
• Disección de aorta proximal.
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 17

• Traumatismo penetrante o contuso. Complicaciones tras la cirugía cardíaca

• Complicación del infarto de miocardio (por
ejemplo, rotura ventricular). La ETE es la modalidad de elección en esta situación,
debido a que proporciona información detallada
• Afectación pericárdica por enfermedad que puede determinar la causa de una hipotensión
metastásica u otros procesos sistémicos. refractaria. Los diagnósticos ecocardiográficos
encontrados más comúnmente en estos pacientes
Hallazgos Ecocardiograma son el fracaso del VI o del VD, taponamiento,
hipovolemia y disfunción valvular. En general, el ETE
• En presencia de derrame masivo, el corazón permite establecer el diagnóstico o bien proporcionar
presenta un movimiento de bamboleo en la orientación terapéutica. Las principales indicaciones
cavidad pericárdica. de ecocardiograma transesofágico son el control de
• Dilatación vena cava inferior (> 2 cm). En la función del VI ante un deterioro hemodinámico
pacientes ventilados mecánicamente es un inexplicado, sospecha de taponamiento cardíaco,
signo menos valorable, ya que suelen tener isquemia miocárdica y embolia. Costachescu
una vena cava inferior firmemente dilatada, et al., demostraron la superioridad de la ETE,
incluso, en ausencia de derrame pericárdico. comparándolo con la monitorización con catéter
de arteria pulmonar en pacientes postoperados
-- Con colapso disminuido (<50 % inspiración).
cardíacos.
• Colapso telesistólico de AD (apical).
-- Significativo si > 1/3 sístole. Taponamiento post-cirugia cardiaca
• Colapso telesistólico de AI. Pequeñas cantidades de líquido pericárdico
-- Indica compromiso hemodinámico. puede acumularse rápidamente pero en general
son localizadas y difíciles de demostrar mediante
• Colapso protodiastólico del VD (PES y el ETT, debido a persistente presencia de aire en
subcostal). el mediastino inmediatamente después de la
-- Compromiso HD si afecta meso y telediástole operación. Por este motivo ante la sospecha clínica
o dura más de 1/3 de intervalo R-R. se ha de realizar ETE dada su mayor rentabilidad
diagnóstica
• Cambios resp recíprocos cámara, con
desplazamiento del SIV (y del SIA) hacia la
izquierda en INSP y derecha en ESP. Endocarditis infecciosa
-- Inspiración (↓ llenado vi/↑ llenado vd):
La aparición de endocarditis infecciosa en el paciente
»» Disminución del flujo diastólico venoso
crítico no es un hallazgo infrecuente, encontrándose
pulmonar.
dentro del diagnóstico diferencial del paciente febril,
»» Disminución > 25 % de la onda E de llenado siendo la ecocardiografía la prueba de elección para
mitral. su diagnóstico no invasivo.
»» Aumento > 25 % del periodo de relajación
isovolumétrica del VI. Las características ecocardiográficas típicas de
endocarditis son:
»» Disminución > 5 % de la velocidad flujo
eyección aórtico (“pulso paradójico”). • Una masa ecodensa móvil en una válvula,
»» Aumento > 35 % de la onda E tricúspide. endocardio mural o en el trayecto de un jet
»» Aumento > 5 % flujo eyección pulmonar. regurgitante o material protésico.
• Formación de abscesos; pseudoaeurimas,
-- Espiración fistulas.
»» Lo contrario. • Dehiscencia parcial de una válvula protésica.
»» Destaca variación en venas (cava y • Nueva regurgitación valvular.
hepáticas).
»» Disminución y/o inversión onda diastólica La ETE se ha demostrado claramente superior para
(el flujo se limita a sístole. Normal: S y D). detectar vegetaciones de pequeño tamaño, sospecha de
endocarditis protésicas, diagnóstico de complicaciones
de endocarditis, como absceso de la raíz aórtica, fístulas
y rotura de cuerdas tendinosas de la válvula mitral así
como, para guiar el plan quirúrgico.
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 18

Valoración de la aorta Balón intraaórtico de contrapulsación

La ETT es una buena modalidad inicial de imagen La ETE a pie de cama puede ser de ayuda en diferentes
para la evaluación de la aorta proximal, aunque para aspectos del manejo del balón intraaórtico de
valorar la aorta descendente es preciso realizar una contrapulsación. Antes de la inserción, puede descartar
ETE, ya que permite una óptima visualización debido a la presencia de regurgicación aórtica significativa, la
la estrecha relación anatómica entre la aorta torácica cual representaría una contraindicación formal para
y el esófago. su uso. Tras la inserción, la ETE puede confirmar la
posición del catéter intraaórtico en la aorta descendente
Todo paciente con diagnóstico de sospecha de
torácica, asegurar el correcto funcionamiento del
disección aórtica necesita diagnóstico y tratamiento
balón (visualización del inflado y vaciado), y descartar
de emergencia. Se ha comparado la ETE con la TAC
la presencia de importantes complicaciones de la
y la aortografía y se ha demostrado que la ETE fue
inserción del catéter como la disección aórtica. La ETE
superior a ambas modalidades de cara al diagnóstico
también puede usarse para monitorizar la función
de disección aórtica (sensibilidad del 99 %). De forma
ventricular mientras mantiene al paciente con balón de
adicional, la ETE permite evaluar otras características
contra pulsación.
de la patología aórtica de gran utilidad: la extensión
de la disección en las arterias coronarias proximales;
la presencia de hematoma o derrame pericárdico o
mediastínico; la presencia, severidad, y mecanismo Cor pulmonale agudo
de regurgitación aórtica asociada; la puerta de Éste se caracteriza por un aumento repentino e
entrada y salida entre las luces verdadera y falsa; intenso de la poscarga del VD que resulta en la
la presencia de trombos en la falsa luz, y la función dilatación y fracaso de VD. Las principales causas
ventricular. de la ACP incluyen embolia pulmonar aguda y SDRA.
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Embolia pulmonar (ep) El diagnóstico se establece administrando suero salino

agitado mezclando 10 ml de suero salino con 0,5 ml de
El diagnóstico definitivo se realiza mediante la aire en una jeringuilla que se agita vigorosamente, esta
demostración de trombos o masas en las arterias mezcla se le inyecta al paciente por vena periférica, se
pulmonares, aunque en la mayoría de los casos la opacificará la vena cava, AD y VD. En ausencia de shunt,
ecocardiografía proporciona sólo signos indirectos de una mínima o ninguna cantidad de contraste aparecerá
PE. Estos incluyen la hipertensión pulmonar, signos en cavidades izquierdas ya que las microburbujas
de sobrecarga sistólica del VD (discinesia septal), atraviesan mal los capilares pulmonares. Si el shunt
sobrecarga diastólica de VD, hipocinesia de la pared es intracardiaco las microburbujas pasan a la AI
libre y moderada-severa TR, aumento de tamaño de inmediatamente mientras que si es intrapulmonar se
arteria pulmonar , dilatación de AD y aumento de demoran entre 3-5 latidos. En ocasiones, es necesario
diámetro de VCI. La existencia de HVD (hipertrofia realizar maniobras de Valsalva para demostrar el shunt
ventricular derecha) sugiere HTP previa. y en presencia de elevadas presiones en AI, puede
pasarse por alto el shunt.
Sdra
Sepsis
Se produce con relativa frecuencia en esta
población de pacientes y se ha demostrado que La ecocardiografía juega un papel clave en el manejo
se correlaciona con una mayor mortalidad. Cuando del paciente séptico en la UCI, tanto guiando la
se hace el diagnóstico de SDRA, la ventilación valoración hemodinámica como excluyendo
mecánica puede tener efectos desfavorables sobre causas cardíacas de la sepsis (endocarditis ya sea
la función del VD, debido al aumento de la presión válvula nativa, prótesis o catéteres, dispositivos
alveolar y PVR. Debido a la introducción de más implantados). La disfunción ventricular izquierda
estrategias ventilatorias de protección pulmonar relacionada con la sepsis es bien reconocida, con
esto se ve con menos frecuencia; sin embargo, un anomalías de la contractilidad global y regional
grado leve de disfunción del VD es común y, cuando descritas en hasta el 60 % de los pacientes. La
está presente, han de modificarse los parámetros disfunción del VD se desarrolla en hasta un 30
de la ventilación mecánica. % de los pacientes, ya sea de forma aislada o
asociada con disfunción de VI. La disfunción puede
ser enmascarada por la vasodilatación o precarga
Ictus embólico inexplicado e hipoxemia inadecuada y debe reevaluarse después de la
refractaria optimización de los parámetros hemodinámicos.
La ecocardiografía se puede utilizar en el diagnóstico
y manejo de los pacientes hipoxémicos en la UCI, Catecolaminas
incluyendo establecer el diagnóstico diferencial
(cardiogénico vs no cardiaca), la evaluación de los EL uso excesivo de catecolaminas puede inducir
efectos secundarios de la patología pulmonar en el isquemia miocárdica o provocar miocardiopatía de
gasto cardiaco, el diagnóstico de un estado de bajo gasto estrés (Takotsubo) . Estos se pueden diagnosticar
o diagnóstico de shunt intracardiaco o intrapulmonar. fácilmente mediante ecocardiografía. Además, las
catecolaminas pueden causar obstrucción dinámica
Las entidades mas frecuentes son el foramen oval, del tracto de salida del VI diagnosticados por
los defectos del tabique interauricular y la fistula demostración de la obliteración del TSVI mediante
arteriovenosa a nivel pulmonar. La persistencia del ecocardiografía 2D junto con altas velocidades de
foramen oval tiene una prevalencia de hasta un 27 % flujo de salida en CW Doppler.
en las necropsias. El paciente grave, generalmente, es
ventilado a presión positiva y muchas veces se le agrega
PEEP, ambas condiciones producen aumento de las Traumatismo toracico
presiones en las vías aéreas y por tanto, elevación de las
presiones en las cavidades derechas lo que puede llevar Hay varias consideraciones en la ecocardiografía en la
a un shunt significativo de derecha a izquierda. UCI en esta población de pacientes. Cuando se sospecha
de taponamiento ETT proporciona un diagnóstico
Los Shunts intrapulmonares se han descrito en el rápido, de lo contrario, tiene un rendimiento diagnóstico
SDRA, neumonía, trauma torácico y la cirrosis hepática. relativamente bajo en comparación con ETE. Se han
La elección de la técnica para demostrar la derivación descrito una amplia gama de alteraciones después
depende de contexto clínico, la calidad de imagen de un traumatismo torácico , debiendo realizarse un
pero, en general, el ETE se ha demostrado superior. ecocardiograma para diagnosticar o excluir: colecciones
 Papel de ecocardiograma en el manejo hemodinámico del paciente crítico | 20

pericárdico-pleurales, la interrupción de la válvula 5. Ayuela Azcarate J.M., Clau Terré F., Ochagavia A. y
aórtica y mitral, interrupción aórtica (alta sensibilidad Vicho Pereira R.. Papel de la ecocardiografía en la
y especificidad con ETE, la interrupción de la arteria monitorización hemodinámica de los pacientes
coronaria (isquemia o fístula) y contusión miocárdica. críticos. Med. Intensiva. 2012; 36(3):220---232.
6. Azcarate et al. y Grupo de Trabajo de Cuidados
La lesión del VD es frecuente debido a su localización
Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC.
anterior, pero las lesiones valvulares son más frecuentes
Documento de consenso para la formación
en el lado izquierdo debido a que presenta presiones
en ecografía en Medicina Intensiva. Proceso
más altas. Las manifestaciones ecocardiográficas de
asistencial, uso de la técnica y adquisición de
contusión miocárdica son el aumento del grosor de
competencias profesionales. J.M.
la pared del VI en diástole, la afectación de la función
sistólica regional y el aumento del brillo de la pared 7. Üchagavia A. Et al. v Grupo de Trabajo de Cuidados
ventricular. Son frecuentes las lesiones de la región Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC.
apical y del tabique interventricular. Monitorización hemodinámica en el paciente
critico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo
de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la
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