Fecha de elaboración: 18/02/2023

Interrogatorio

1. Ficha de Identificación
Nombre: Selene Contreras García Edad: 17 años Sexo: Femenino
Nacionalidad: mexicana

Edo. Civil: Soltera Ocupación: Estudiante Lugar de Origen: San

Lugar de residencia: San Miguel de Allende Guanajuato Domicilio: Ignacio Aldama, San
Miguel de Allende
Persona responsable : Laura García Martínez (Madre) Religión: católica
Piso (servicio): Medicina Interna fecha de ingreso : 18/02/2023

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares

Abuela paterna falleció a causa de diabetes mellitus 2

b) Personales Patológicos

1
 Costocondritis: Sin tratamiento
Urticaria (Por estrés): Realiza actividades recreativas como forma de tratamiento

c) Personales No patológicos
Hábitos personales.
Baño: 2 veces al día defecación: 4 veces al día lav. Dientes: 3 veces al día
habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) Techo de losa, cuenta con todos los servicios
Tabaquismo (cig/día/años) _no_ _ Alcoholismo (beb/frec) _ no
Toxicomanías (esp/día/años) negadas Alimentación (f/ tipo): buena en calidad y cantidad
Deportes (act. Física/f) 5 horas diarias Escolaridad: Preparatoria I
Inmunizaciones : Cuenta con todas las vacunas excepto de covid
Hipersensibilidad / alergias: Negadas
d) Gineco – obstétricos

Menarca: 12 años Desarrollo Sexual: 13 años Ritmo Menstrual (f/d/c): cada 28 días
, dura 3-4 días y es regular FUM: 15/02/2023 Vida sexual: No
iniciada.

3. Padecimiento Actual (20/02/202. 5.4 pm)

Paciente femenina de 17 años acude a consulta de medicina interna al presentar Fiebre, tos y dolor
faríngeo, malestar general, escurrimiento nasal y cefalea con 3 días de evolución.

4. Síntomas generales
Fiebre, tos , dolor faríngeo, malestar general , escurrimiento nasal y cefalea

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Boca seca y dolor abd.

2
Aparato
cardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.), dolor precordial, palpitaciones y cefalea

Aparato respiratorio.

Tos, dolor torácico, y alteraciones de la voz.

Aparato Urinario.

Dolor lumbar.

Aparato genital.

Sin alteraciones

Aparato
hematológico.
Palidez

Sistema endocrino.

Nerviosismo

Sistema
osteomuscular.
Mialgia

Sistema nervioso.

cefalea

Sistema sensorial.
Garganta (dolor)
Fonación.
Psicosomático.
Afectividad, emotividad, con voluntad,

3
Exploración Física
1. Signos Vitales
1. FC: 89 Latidos por minuto 5. Peso actual: 59
2. TA: 70/115 6. Peso anterior: 59
3. FR: 19 Respiraciones por minuto 7. Peso ideal: 60
4. Temperatura: 37.8

2. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.)

1. cabeza
Sin alteraciones

2. cuello Ganglios inflamados

3. tórax y Forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios
pulmones intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin
movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios
intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares, patrones
ventilatorios normales, sensibilidad (dolor al presionar)

4
4. abdomen Sin alteraciones

5. Sin alteraciones
miembros

6. genitales Sin alteraciones

7. otros

Diagnostico Infección respiratoria (por Influenza A (H1N1))

(especificar
)

Pronostico
Compatible con la vida no exenta de complicaciones

5
 Tratamient
o
Oseltamivir oral 75 mg diarios para la influenza sintomática estacional

Estudios de laboratorio y de Gabinete

Ecografía Pulmonar.

Pulmón normal , sin alteraciones : Nótese la presencia de líneas a en los campos medios y la presencia
normal de líneas b en el campo inferior de este pulmón.

6
Bibliografía:

Mimenza, O. C., & Mimenza, O. C. (2018, 23 mayo). Los 4 tipos de pronósticos y estados
de salud: algunos términos clínicos. https://psicologiaymente.com/psicologia/tipos de pronósticos
Autores, V. (2019). Introducción a la clínica (1.a ed.). Trillas.
Cabrera, A. J. R. (2010, 8 octubre). Aproximación a la historia clínica: una guía. | Romero
Cabrera | Medisur. https://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1334/6586
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. (2021a). Revista CONAMED, 27(3), 149-
156. https://doi.org/10.35366/107647