REPORTE MENSUAL DE GESTIÓN DE CONTRATISTAS

Fecha: 02/01/2023 N° Reporte: 01

INFORMACIÓN GENERAL
Desde 01/12/2022
N° Contrato / OTT 4100008968 Vigencia del Contrato / OTT
Hasta 14/04/2023

Nombre del Servicio u Obra TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES

Razón Social del Contratista DEMEM S.A RUC 20101759173

Responsable del Contratista Severino Gomez Cutipa Cargo Gerente General

Domicilio Legal de la Empresa
Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro
Contratistas
Desde 01.02.2023 N° de Trabajadores en el Periodo de Propio 18
Periodo de Reporte
Reporte Subcontratista 2
Hasta 28,02.2023

Instalación de PETROPERÚ Refineria Talara

Lugar / Área de Trabajo Tanque 480

Administrador del Contrato Hector Barrientos Silva

Nota: Las casillas de este color se llenan automáticamente, solo rellenar los demas espacios
FORO1-224 v.0
 PROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES EN AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS FECHA 03/01/2023

RAZON SOCIAL: RUC: NOMBRE DEL SERVICIO Nº DE CONTRATO / OTT DOMICILIO: FECHA DE INICIO DE CONTRATO FECHA FINAL DEL CONTRATO

DEMEM S.A 20101759173 TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES 4100008968 Av . Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro 44896 45030

Administrador del Contrato RESPONSABLE DE LA EMPRESA

INSTALACIÓN DE PETROPERU
CONTRATISTAS

Hector Barrientos Silva Severino Gomez Cutipa TK -1646

Objetivo General en Seguridad y Salud Ocupacional: Prevenir los accidentes de trabajo, incidentes, incendios y derrames y/o fugas que puedan ocasionar daño en términos de lesión, enfermedad, daños a la propiedad y al medio ambiente o una combinación de estos en las instalaciones de la
OBJETIVO empresa y/o clientes.
GENERAL
Objetivo General en Ambiental: Prevenir los accidentes de trabajo, incidentes, incendios y derrames y/o fugas que puedan ocasionar daño en términos de lesión, enfermedad, daños a la propiedad y al medio ambiente o una combinación de estos en las instalaciones de la empresa y/o clientes.

OE1: Objetivo específico 1: Prevenir y controlar los riesgos de accidentes, incidentes derram es y/o fugas y enferm edades en las instalaciones de DEMEM S. A

OE2: Objetivo específico 2: Prevenir y controlar los riesgos de accidentes, incidentes y enferm edades en las instalaciones de DEMEM S.A. PRESUPUESTO (Soles)

OE3: Objetivo específico 3: Buscar la participación activa del personal en el desarrollo del presente plan, que conlleve a un m ejor desem peño de la Gestión HSE en cada una de las actividades realizadas en las operaciones de DEMEM S.A.
OBJETIVOS OE4: Objetivo específico 4: Realizar actividades de auditorías de HSE, capacitaciones, inducciones, sim ulacros y entrenam ientos de brigadas de em ergencias
ESPECIFICOS

OE5: Objetivo específico 5: Im plem entar los protocolos de Exam en Médico Ocupacional de acuerdo a los factores de riesgo establecidos en cada puesto de trabajo AVANCE ANUAL DEL PROGRAMA

OE6: Objetivo específico 6: Dar a conocer a cada trabajador su condición de salud, incentivando adoptar m edidas preventivas que le perm itan m ejorar y m antener un estilo de vida saludable 100%

OE7: Objetivo específico 7: Verificar las condiciones adecuadas en que se preservan los botiquines encargados en cada área.

OE8: Objetivo específico 8: Reconocer los factores de riesgo disergonóm ico m ás im portantes dentro de la realización de actividades en cada puesto de trabajo.

OE8: Objetivo específico 9: Concientizar al personal en Gestión HSE

OE8: Objetivo específico 10: Prevenir los accidentes y la contam inación

Porce
CRONOGRAMA AÑO
ntaje
Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD META INDICADOR MEDIO VERIFICABLE REQUISITO LEGAL RESPONSABLE CARGO Ejecutado (%) Global Observaciones
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre
de
P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E Objeti

OE1 Prevenir y controlar los riesgos de accidentes, incidentes accidentes am bientales y enferm edades en las instalaciones de DEMEM S.A

Ley N° 29783, D.S. N°

01 Revisión de Matrices de IPER 100% (N° matrices IPERC ejecutados / N° Natali Suarez Gil 1 1 1 1 100%
Matrices IPERC 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
matrices IPERC programados) x 100%
Procedimientos, Instructivos, Formatos
Ley N° 29783, D.S. N°
02 Revisión de Matrices de IEAA 100% (N° matrices IEAA ejecutados / N° matrices Natali Suarez Gil 1 1 1 1 100%
Matrices IEAA 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
IEAA programados) x 100%
Procedimientos, Instructivos, Formatos

Ley N° 29783, D.S. N°

03 Revisión de Mapas de Riesgos 100% N° Revision de mapas de riesgos ejecutados / N° revision de mapas de Natali Suarez Gil 1 1 1 1 100%
Mapas de riesgos 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
riesgos programadas) x 100%
Procedimientos, Instructivos, Formatos

Inspección de Seguridad Industrial programada a trabajos en caliente: (N° Inspecciones de Seguridad Ejecutadas Ley N° 29783, D.S. N°
05 100% / N° Inspecciones de Seguridad Formatos de inspeccion 005-2012 -TR, Recurso Humano, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 2 1 50%
Maquina de soldar, esmeriles, equipos de oxicorte.
Programadas) X 100% Procedimientos, Instructivos, Formatos

(N° Inspecciones de Seguridad Ejecutadas Ley N° 29783, D.S. N°

06 Inspección de Seguridad Industrial programada a equipos MotoSoldadora 100% / N° Inspecciones de Seguridad Formatos de inspeccion 005-2012 -TR, Recurso Humano, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 1 3 1 33%
Programadas) X 100% Procedimientos, Instructivos, Formatos

(N° Inspecciones de Seguridad Ejecutadas Ley N° 29783, D.S. N°

07 100% / N° Inspecciones de Seguridad Formatos de inspeccion 005-2012 -TR, Recurso Humano, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 1 100%
Programadas) X 100% Procedimientos, Instructivos, Formatos
Inspeecion de Seguridad Industrial programada a equipos compresores
Ley N° 29783, D.S. N°
09 Inspección de Seguridad a vehículos programada (aleatoria) 100% (N° Inspecciones de Seguridad a vehículos Ejecutadas / N° Inspecciones Natali Suarez Gil 1 1 1 1 100%
Formatos de inspeccion 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
de Seguridad a vehículos Programadas) X 100 %
Procedimientos, Instructivos, Formatos

Ley N° 29783, D.S. N°

10 Campaña de Seguridad y Salud en el Trabajo "Cuidado de las Manos" 100% (N° de campañas ejecutados / N° Natali Suarez Gil 1 1 1 2 1 50%
Campañas 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
campañas programados) x 100%
Procedimientos, Instructivos, Formatos

Ley N° 29783, D.S. N°

11 Campaña de Salud 100% (N° de campañas ejecutados / N° Natali Suarez Gil 1 1 0 0%
Campañas 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
campañas programados) x 100%
Procedimientos, Instructivos, Formatos

Ley N° 29783, D.S. N°

12 Campaña de Sensibilización del Medio Ambiente (segregación) 100% (N° de campañas ejecutados / N° Natali Suarez Gil 1 1 0 0%
Campañas 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
campañas programados) x 100%
Procedimientos, Instructivos, Formatos
Ley N° 29783, D.S. N°
13 Control de Equipos de Protección Personal 100% (N° Verificaciones de Equipos de Protección Personal Ejecutadas / N° Natali Suarez Gil 1 1 1 1 3 1 33%
Formatos de inspeccion 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
Verificaciones de Equipos de Protección Personal Programados) X 100%
Procedimientos, Instructivos, Formatos

Ley N° 29783, D.S. N°

14 Inspección de extintores portátiles 100% (N° Inspeccione de extintores portátiles Ejecutados / N° Inspección de Natali Suarez Gil 1 1 1 1 3 1 33%
Formatos de inspeccion 005-2012 -TR, Recurso Humano, SUP. HSE
extintores portátiles Programados) X 100%
Procedimientos, Instructivos, Formatos

OE2 Buscar la participación activa del personal en el desarrollo del presente program a, que conlleve a un m ejor desem peño de la seguridad, salud y m edio am biente en cada una de las actividades realizadas en las operaciones de DEMEM S.A.

Le y N° 29783, D.S. N°
01 Reuniones del Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo 100% (N° Reuniones Mensuales Ordinarias del CSST Ejecutadas / N° 005-2012 -TR, Natali Suarez Gil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 9% 9%
Actas de reuniones SUP. HSE
Reuniones Mensuales Ordinarias del CSST Programadas) X 100% Re curso Humano, Proce dimie ntos,
Instructiv os,

OE3 Realizar actividades de auditorías de Seguridad, Salud y Medio Am biente, capacitaciones, inducciones, sim ulacros y entrenam ientos de brigadas de em ergencias.

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

01 Curso de Primeros Auxilios (teórico práctico) 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

02 Prevención y protección contra el fuego (teórico-práctico) 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 1 100%
100% Procedimientos,

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

03 Preparación y Respuesta Ante Emergencias 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

04 Primera Respuesta a Emergencias con Materiales Peligrosos 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

05 Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

06 Análisis de Trabajos Seguros 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 1 100%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

07 Investigación de Accidentes de Trabajo e Incidentes 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 2 1 50%
100% Procedimientos, Instructivos
 (N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°
08 Prevención al riesgo de las operaciones de oxicorte y soldadura 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

09 Operaciones seguras de Trabajos en espacios confinados. 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 2 1 50%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

10 Seguridad eléctrica (baja, mediana y alta tensión) 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 2 1 50%
100% Procedimientos, Instructivos
(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°
11 Bloqueo y etiquetado de la energía 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

Prevención y Protección Anti - Caídas en los Trabajos en Altura - (N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°
12 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
Escaleras, Andamios
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

14 Manejo defensivo y Reglamento de Tránsito (teórico-práctico) 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 2 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

15 Manipulación de cilindros de gas 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 2 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

Carga, Transporte y Descarga de Materiales Peligrosos y No Peligrosos (N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°
16 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 2 0 0%
(sólidos, líquidos y gaseosos) en vehículos terrestres.
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

17 Equipos de Protección Personal 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 2 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

18 Ruido y Conservación Auditiva 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 2 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

19 Protección de la Vista 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

20 Manipulación de Productos Químicos 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 2 1 50%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

21 Protección Respiratoria 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

22 Ergonomía - Manipulación Manual de Cargas - Posturas 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 2 1 50%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

23 Contaminación ambiental 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 1 100%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

24 Calentamiento global 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

25 Efecto invernadero 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

26 Desarrollo Sustentable 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

28 Contaminación sonora y Tipos de Ruido 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 2 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

30 Sistema de gestión ambiental 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 2 1 50%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

34 Procedimiento POG-DMM-31 Manejo de Residuos 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 1 100%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

35 Matriz EIA 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

(N° Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

36 Aspectos Ambientales significativos 100% Capacitaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

Matriz IPER - COVID19: Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Ley N° 29783, D.S. N°
37 Determinación de 100% (N° Capacitaciones de Bioseguridad Ejecutadas / N° Capacitaciones de Natali Suarez Gil 12 1 8%
Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Controles. bioseguridad Programadas) X 100%
Procedimientos, Instructivos

Importancia del lavado de manos, toser o estornudar cubriéndose la boca Ley N° 29783, D.S. N°
38 100% (N° Capacitaciones de Bioseguridad Ejecutadas / N° Capacitaciones de Natali Suarez Gil 12 1 8%
con Ia flexura del codo, no tocarse el rostro. Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bioseguridad Programadas) X 100%
Procedimientos, Instructivos
Importancia de reportar tempranamente la presencia de sintomatología Ley N° 29783, D.S. N°
40 100% (N° Capacitaciones de Bioseguridad Ejecutadas / N° Capacitaciones de Natali Suarez Gil 12 1 8%
COVID-19. Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bioseguridad Programadas) X 100%
Procedimientos, Instructivos
Ley N° 29783, D.S. N°
41 Importancia de prevenir diferentes formas de estigmatización. 100% (N° Capacitaciones de Bioseguridad Ejecutadas / N° Capacitaciones de Natali Suarez Gil 12 1 8%
Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bioseguridad Programadas) X 100%
Procedimientos, Instructivos

Difusión Interpretación y Entrega del Plan para la Vigilancia, Prevención y Ley N° 29783, D.S. N°
42 100% (N° Capacitaciones de Bioseguridad Ejecutadas / N° Capacitaciones de Natali Suarez Gil 12 1 8%
Control de COVID-19 en el Trabajo (PSIG-DMM-15) Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
bioseguridad Programadas) X 100%
Procedimientos, Instructivos
Ley N° 29783, D.S. N°
44 Llenado de ficha sintomatologica SARS CoV2 COVID-19 100% (N° ficha sintomatologia Ejecutadas / N° Natali Suarez Gil 12 1 8%
Fichas de sintomatologia 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ficha sintomatologia Programadas) X 100%
Procedimientos, Instructivos
Ley N° 29783, D.S. N°
45 Actualización de brigadas 100% (N° actualizaciones Ejecutadas / N° sctualizaciones bioseguridad Natali Suarez Gil 1 0 0%
Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE 1
Programadas) X 100%
Procedimientos, Instructivos

(N° difusion de brigadas Ejecutadas / N° Ley N° 29783, D.S. N°

46 Difusión de miembros de las brigadas 100% difusion de brigadas Programadas) X Actas de reuniones 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 0 0%
100% Procedimientos, Instructivos

OE6 Verificar las condiciones adecuadas en que se preservan los botiquines encargados en cada área.

Ley N° 29783, D.S. N°

01 Inspección de botiquín 100% (N° botiquines inspeccionados/N° Natali Suarez Gil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 1 8% 8%
Formatos de inspeccion 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE
programados para inspección) X 100%
Procedimientos, Instructivos
OE7 Reconocer los factores de riesgo disergonóm ico m as im portantes dentro de la realización de actividades en cada puesto de trabajo. Asim ism o los m onitoreos am bientales con el objetivo de cum plir las norm ativas y com prom isos vigentes.

Ley N° 29783, D.S. N°

01 Segregación (Control ) 100% (N° manifiestos de residuos solidos programados) X 100% Cuadro estadistico 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, Natali Suarez Gil SUP. HSE 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 1 8% 0%
Procedimientos, Instructivos
Ley N° 29783, D.S. N°
02 Almacenamiento 100% (N° de manifiestos de residuos solidos ejecutados/N° manifiestos de Natali Suarez Gil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 1 8%
manifiesto de residuos solidos 005-2012 -TR, Recurso Humano, Guías, SUP. HSE
residuos solidos programados) X 100%
Procedimientos, Instructivos
(P) Número de actividades programados (E) Número de actividades ejecutados

NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO FIRMA FECHA DE ACTUALIZACIÓN

PREPARADO POR: ING. NATALI SUAREZ GIL Sperv isora de seguridad 28/02/2023

REVISADO POR: PABLO CHONG ARISMENDIZ COORDINADOR DE SEGURIDAD 28/02/2023

REVISADO/APROBADO POR : HECTOR BARRIENTOS SILVA ADMINISTRADOR DEL SERVICIO 28/02/2023

FORO1-224 v.0 Porcentaj e 95,00% 95,00% 95,00%

 FECHA

REPORTE ESTADÍSTICO MENSUAL

28/02/2023

Razon Social: RUC: Nombre del Servicio: Inicio Termino

TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE
DEMEM S.A 44896 45030
20101759173 TANQUES
Domicilio Nº de Contrato / OTT Responsable del Contratistas Administrador del Contrato

Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San 4100008968 Severino Gomez Cutipa Hector Barrientos Silva
Isidro

ITEM REQUISITOS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ACUMULADO

1 Nº Trabajadores en Operación 7,00 7,00

2 Nº Trabajadores administrativos 2,00 2,00
3 Nº de días trabajados en el mes 28,00 28,00
4 Nº Horas Hombre Trabajadas 8,50 8,50
5 Nº Volumen de HC Transportado (empresas de transporte) 0,00
ENTRENAMIENTO Y CAPACITACION
5 Número de trabajadores en Inducciòn (hombre nuevo) 0,00 0,00
6 Número de Charlas de Seguridad 14,00 14,00
7 Número de Charlas Ambiental 3,00 3,00
8 Número de Charlas de Salud Ocupacional 6,00 6,00
9 Número de Momentos de Seguridad realizados 0,00 0,00
10 Horas de Capacitación en Seguridad 32,14 32,14
11 Horas de Capacitación Ambiental 7,20 7,20
12 Horas de Capacitación en Salud Ocupacional 12,00 12,00
13 Total Horas de Capacitacion 0,00 51,34 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 51,34
14 Indice de Capacitación #¡DIV/0! 6,04000 #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! 6,040000
15 Nº Simulacros 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
INCIDENTES
16 Nº de Reporte de Incidentes (Casi Accidentes) 0,00
17 Nº de Reporte de Incidentes Peligrosos 0,00
18 Nº de eventos con atención de Primeros Auxilios (PA) 0,00
19 Nº de accidentes con Atenciòn Medica (AM) 0,00
20 Nº de Accidentes con tiempo perdido (ATP) 0,00
21 Nº Accidentes Fatales (AF) 0,00
22 Nº Accidentes de transito 0,00
23 Nº Accidentes con daño a la propiedad 0,00
24 Nº Accidentes con daño al ambiente 0,00
25 Nº de atenciones de salud por enfermedad común 0,00
26 Dias perdidos por accidente 0,00
27 Indice de Frecuencia (IF)
28 Indice de Severidad (IS)
29 Índice de Accidentabilidad (IA)
30 Índice de Frecuencia de incidentes de Transporte

31 Nº de No conformidades por auditoría interna / externa 0,00

32 Nº Inspecciones de Equipos Moviles (Pre-Uso) 1,00
33 Nº Inspeciones de Equipos de Emergencia 1,00
34 Nº inspecciones de EPP 1,00
35 Nº Inspeciones de Herramientas manuales y de poder 1,00
36 Nº Inspeciones de seguridad 10,00
37 Nº Inspecciones Ambientales (Gestiòn de RRSS) 0,00
38 Nº de ATS generados. 37,00
39 Nº de Auditorias de ATS 0,00
40 Reunion del Sub Comité de SST 0,00
41 Nº de tarjetas T-CUIDA 0,00
42 Nº de Caminatas Gerenciales 0,00
43 Nº de actos inseguros detectados 0,00
44 Nº de condiciones inseguras detectadas 0,00
45 Nº de comportamientos seguros detectados 0,00

FORO1-224 v.0
 FECHA
REPORTE MENSUAL DE HORAS DE CAPACITACIÓN
28/02/2023

Razon Social: Domicilio RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha de Inicio Fecha de Termino

DEMEM S.A Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro 20101759173 4100008968 TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES 03/01/2023 30/12/2023

Nro de Trabajadores en la Empresa 7

Indicador colocar la meta propuesta

Programado/No Duración Número de Horas Hombre de índice de

N° Fecha Tema Tipo Expositor Desde Hasta % Participación
Programado (horas) Asistentes Capacitación Capacitación

1 01/02/2023 Los Casi Accidentes Son advertencias charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:40:00 0:20:00 10 100% 2,00

2 02/02/2023 Importancia de investigar accidentes charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:35:00 0:15:00 4 100% 0,60

3 03/02/2023 Promocion de la salud y Prevencion de la enfermedad charla ocupacional Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:30:00 0:10:00 8 100% 0,80

4 04002/2023 Sistema de Gestion Ambiental charla de medio ambiente Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:45:00 0:25:00 6 100% 1,50

5 06/02/2023 Contaminacion Global charla del medio ambiente Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:45:00 0:25:00 5 100% 1,25

6 08/02/2023 Que son Atmosferas Peligrosas y Donde se encuentran en el area de trabajo charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:30:00 0:10:00 5 100% 0,50

7 09/02/2023 Gestion de residuos charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:35:00 0:15:00 11 100% 1,65

8 14/02/2023 Prevencion y Proteccion Contra el Fuego /Incendio charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:40:00 0:15:00 4 100% 0,60

9 18/02/2023 Operaciones Seguras de trabajo en espacios confinados charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:45:00 0:25:00 5 100% 1,25

10 21/02/2023 Reforzamiento de conceptos básicos de Seguridad charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:40:00 0:20:00 7 100% 1,40

11 22/02/2023 Seguridad Eléctrica charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:45:00 0:25:00 6 100% 1,50

12 24/02/2023 Condiciones Inseguras o Condiciones Sub estandar charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:35:00 0:15:00 7 100% 1,05

13 15/02/2023 Difusión de procedimientos de trabajo en altura ; Peligro y Riesgo charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:15:00 7:45:00 0:30:00 10 100% 3,00

14 17/02/2023 Reforzamiento de Permisos de Trabajo- (ATS) charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:15:00 7:40:00 0:25:00 4 100% 1,00

15 24/02(2023 Difusion IPERC, trabajos en el techo del tanque charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 9:30:00 9:45:00 0:15:00 7 100% 1,05
 FECHA
REPORTE MENSUAL DE HORAS DE CAPACITACIÓN
28/02/2023

Razon Social: Domicilio RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha de Inicio Fecha de Termino

DEMEM S.A Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro 20101759173 4100008968 TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES 03/01/2023 30/12/2023

Nro de Trabajadores en la Empresa 7

Indicador colocar la meta propuesta

Programado/No Duración Número de Horas Hombre de índice de

N° Fecha Tema Tipo Expositor Desde Hasta % Participación
Programado (horas) Asistentes Capacitación Capacitación

1 01/02/2023 Los Casi Accidentes Son advertencias charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:40:00 0:20:00 10 100% 2,00

2 02/02/2023 Importancia de investigar accidentes charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:35:00 0:15:00 4 100% 0,60

3 03/02/2023 Promocion de la salud y Prevencion de la enfermedad charla ocupacional Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:30:00 0:10:00 8 100% 0,80

4 04002/2023 Sistema de Gestion Ambiental charla de medio ambiente Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:45:00 0:25:00 6 100% 1,50

5 06/02/2023 Contaminacion Global charla del medio ambiente Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:45:00 0:25:00 5 100% 1,25

6 08/02/2023 Que son Atmosferas Peligrosas y Donde se encuentran en el area de trabajo charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:30:00 0:10:00 5 100% 0,50

7 09/02/2023 Gestion de residuos charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:35:00 0:15:00 11 100% 1,65

8 14/02/2023 Prevencion y Proteccion Contra el Fuego /Incendio charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:40:00 0:15:00 4 100% 0,60

9 18/02/2023 Operaciones Seguras de trabajo en espacios confinados charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:45:00 0:25:00 5 100% 1,25

10 21/02/2023 Reforzamiento de conceptos básicos de Seguridad charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:40:00 0:20:00 7 100% 1,40

11 22/02/2023 Seguridad Eléctrica charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:45:00 0:25:00 6 100% 1,50

12 24/02/2023 Condiciones Inseguras o Condiciones Sub estandar charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:20:00 7:35:00 0:15:00 7 100% 1,05

13 15/02/2023 Difusión de procedimientos de trabajo en altura ; Peligro y Riesgo charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:15:00 7:45:00 0:30:00 10 100% 3,00

14 17/02/2023 Reforzamiento de Permisos de Trabajo- (ATS) charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 7:15:00 7:40:00 0:25:00 4 100% 1,00

15 24/02(2023 Difusion IPERC, trabajos en el techo del tanque charla de seguridad Programado Ing. Natali Suárez 9:30:00 9:45:00 0:15:00 7 100% 1,05
 PERIODO DE REPORTE
FECHA
De Al
FORO1-224 v.0
REPORTE DE RESIDUOS SÓLIDOS
02/01/2023 01/02/2023 28/02/2023

Razon Social: RUC: Nombre del Servicio: Responsable del Contratista Lugar / Área de Trabajo

DEMEM SA 20101759173 Trienal de Mantenimiento Mayor de Tanques Severino Gomez Cutipa TQ -480

Domicilio Instalación de PETROPERÚ Nº de Contrato / OTT Fecha de Inicio Fecha Term Administrador de Contrato

Parque 22 - 19 TQ 480 Desde 44896 45030 Hector Barrientos Silva

MES (Cantidades) TOTAL DEL

TIPO DE RESIDUO CODIGO DE COLORES ALTERNATIVA Unidad de
DESCRIPCION DEL RESIDUO AMBITO PERIODO
PELIGRO/NO PELIGROSO NTP 900.058 DE GESTION ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC Volumen
VIGENTE
Papel y Carton No Municipal Residuos Papel y Carton Azul Reciclaje 20 0 0 0 20 kg
Plasticos en general No Municipal Residuos Plasticos Blanco Reciclaje 20 0 0 0 20 kg
Organicos (restos de comida) No Municipal Residuos Organicos Marron Reciclaje 50 0 0 0 50 kg
Peligrosos No Municipal Residuos Peligrosos Rojo Disposición final 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 kg
0
 FECHA

REPORTE DE DESEMPEÑO AMBIENTAL

28/02/2023

Fecha: 28/02/2023 N° Reporte: 1

0. INFORMACIÓN GENERAL
Desde 01.12.2022
N° Contrato / OTT 4100008968 Vigencia del Contrato / OTT
Hasta 14.04.23
Nombre del Servicio u Obra TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES
Razón Social del Contratista DEMEM S.A RUC 20101759173
Responsable del Contratista Severino Gomez Cutipa Cargo Gerente General
Desde 01/02023 N° de Trabajadores en el Periodo Propio 18
Periodo de Reporte
Hasta 28/02/2023 de Reporte Subcontratista 2
Instalación de PETROPERÚ Refineria Talara
Lugar / Área de Trabajo Tanque 480
Administrador del Contrato Hector Barrientos Silva

CONSIDERACIONES GENERALES:
A. Toda la información deberá corresponder al "Periodo de Reporte" consignado en la Sección 0. "Información General".
B. Complete las casillas en color blanco, indicando las cantidades de residuos sólidos dispuestos, agua consumida, combustibles
consumidos e incidentes / emergencias registradas para el periodo de reporte.

1. MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

1.1. Residuos Sólidos No Peligrosos
Tipo Unidad Cantidad Tipo Unidad Cantidad
Orgánicos kg 50 Metales kg 0,00
Papeles y cartones kg 20 Generales kg 0,00
Plásticos PET kg 20 Otros (Especificar):
Vidrio kg 0,00 kg
Madera kg kg
TOTAL 90,00
1.2. Residuos Sólidos Peligrosos
Tipo Unidad Cantidad Tipo Unidad Cantidad
Aceite usado kg 0,00 Borra líquida kg 0,00

Aceite de Cocina kg 0,00 Tierra impregnada con MATPEL kg 0,00

Filtros de Aceite kg 0,00 Trapos impregandos con MATPEL kg 0,00

Filtros de Aire kg 0,00 Envases de MATPEL kg 0,00

Baterías usadas kg 0,00 Otros (Especificar):

Pilas Comunes kg 0,00

TOTAL 0,00

2. COMSUMO DE AGUA
Tipo Unidad Cantidad Tipo Unidad Cantidad
Suministro Municipal m3 0,25 Otro (Especificar):
Suministro de Otra Empresa m3 0,40 m3
Captación Directa m3 0,00 m3
TOTAL 0,65

3. CONSUMO DE COMBUSTIBLE
Tipo Unidad Cantidad Tipo Unidad Cantidad
Gasohol gal Gas Natural m3
Gasolinas gal GLP Automotor L
Diésel B5 gal 120,00 GLP Envasado L
Combustible Marítimo gal Otros (Especificar):
Gas Natural Vehicular (GNV) m3
3
TOTAL COMBUSTIBLES LÍQUIDOS (gal) 120,00 TOTAL COMBUSTIBLES GASEOSOS (m ) 0,00

4. REPORTE DE INCIDENTES / EMERGENCIAS AMBIENTALES

Fecha de Sustancia Volumen Volumen
Instalación Lugar / Área
Ocurrencia Derramada Derramado Derramado
(Seleccionar) (Especificar) (DD/MM/AAAA) (Especificar) bbl gal bbl gal
- - - - 0,0 0,0 0,0 0,0

TOTAL 0,0 0,0 0,0 0,0

RESPONSABLE DEL CONTRATISTA ADMINISTRADOR DEL CONTRATO

FORO1-224 v.0
 FECHA
REPORTE DE NO CONFORMIDADES
02/01/2023

Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino

DEMEM S.A 20101759173 4100008968 TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES 44896 45030

Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 01.02.2023
PERIODO DE REPORTE
Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro Severino Gomez Cutipa Hector Barrientos Silva Refineria Talara Al 28,02.2023

(p) PRIORIDAD
1 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES
2 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES LEVES
3 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN ACCIDENTES GRAVES, FATALES; ENF_OCUPACIONALES

ESTATUS
NO CONFORMIDADES CERRADAS 0 C CERRADA Avance
NO CONFORMIDADES ABIERTAS 0 A ABIERTA
NUL ANULADA

Nº NO SEDE REQUISITO REQUISITO/ INSPECTOR/

PETROPERÚ / CONTRATISTA GERENCIA AREA ORIGEN HALLAZGO CAUSA RAIZ RESPONSABLE FECHA DE HALLAZGO FECHA DE COMPROMISO FECHA DE CIERRE ALERTA VENCIMIENTO DÍAS (P) DÍAS (R) (p) ESTADO ŋ ( %)
CONFORMIDAD / INSTALACIÓN LEGAL / NORMA ARTICULO AUDITOR
 FECHA
REPORTE DE TARJETAS T-CUIDA
28-02.2023

Fecha Fecha
Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio:
Inicio Termino
TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR
DEMEM S.A 20101759173 4100008968 44896 45030
DE TANQUES
Responsable de la Empresa
Domicilio Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ
Contratista
Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro Severino Gomez Cutipa Hector Barrientos Silva Refineria Talara
De 01.02.2023 Propios 18
PERIODO DE REPORTE N° de Trabajadores en el Periodo de Reporte
Al 28,02.2023 Sub Contratista 2

% OBSERVACIONES % OBSERVACIONES
ASPECTOS OBSERVADOS
SEGURAS INSEGURAS

Realizar tareas no asignadas 0% 0%

No seguir proc. / instrucciones de trabajo 0% 0%
CANTIDAD DE CANTIDAD DE
ASPECTOS OBSERVADOS OBSERVACIONES OBSERVACIONES No advertir peligro 0% 0%
SEGURAS INSEGURAS
Realizar tareas no asignadas % DE OBSERVACIONES DEL SERVICIO No asegurar equipos o lugar de trabajo 0% 0%
No seguir proc. / instrucciones de trabajo Retirar o anular dispositivos de seguridad 0% 0%
No advertir peligro Usar equipos / herramientas defectuosos 0% 0%
No asegurar equipos o lugar de trabajo Usar equipos / herramientas inadecuadamente 0% 0%
Retirar o anular dispositivos de seguridad No usar EPP / uso incorrecto de EPP 0% 0%
Usar equipos / herramientas defectuosos Levantar o mover cargas pesadas 0% 0%
Usar equipos / herramientas inadecuadamente Posturas forzadas para la tarea 0% 0%
No usar EPP / uso incorrecto de EPP Distracción / Falta de atención 0% 0%
Levantar o mover cargas pesadas Permanecer en área peligrosa o prohibida 0% 0%
Posturas forzadas para la tarea 0 0% 0%
Distracción / Falta de atención 0 0% 0%
Permanecer en área peligrosa o prohibida 0 0% 0%
0 0% 0%

0 0% 0%

SEGURAS INSEGURAS

TOTAL DE OBSERVACIONES SEGURAS INSEGURAS

% de observaciones por Proyecto #¡DIV/0! #¡DIV/0!
SEGURAS INSEGURAS
TOTAL DE OBSERVACIONES
0 0

TOTAL DE OBSERVACIONES
Cantidad de trabajadores
Cantidad de tarjetas presentadas

Porcentaje de desvíos por observaciones identificadas

CANTIDAD DE OBSERVACIONES SEGURAS

1,2

0,8

0,6

0,4

0,2

CANTIDAD DE OBSERVACIONES INSEGURAS

1,2

0,8

0,6

0,4

0,2

FORO1-224 v.0
 FECHA
REPORTE DE INCIDENTES
02/01/2023

Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino
DEMEM S.A 20101759173 4100008968 TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES 44896 45030
Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 01.02.2023
PERIODO DE REPORTE
Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro Severino Gomez Cutipa Hector Barrientos Silva Refineria Talara Al 28,02.2023

ESTATUS
Nº de acciones cerradas 0 C CERRADO Avance
Nº de acciones abiertas 0 NC NO CERRADO

Costos de Accidentes
Alerta
Parte del Cuerpo Responsable de Hora del Fecha de Fecha de DÍAS DÍAS
Item Sede / Instalación Gerencia Área Descipción del incidente Tipo de evento Afectado a: Días Perdidos Causa raíz Acción Correctiva Fecha del evento Fecha de acción Vencimient ESTADO ŋ ( %)
afectado Directos Indirectos Total acción evento Compromiso Cierre o (P) (R)

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00
 FECHA
CONTROL DE ACCIÓN CORRECTIVA
02/01/2023

Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino

DEMEM S.A 20101759173 4100008968 TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES 44896 45030

Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 01.02.2023
PERIODO DE REPORTE
Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro Severino Gomez Cutipa Hector Barrientos Silva Refineria Talara Al 28,02.2023

(p) PRIORIDAD
1 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES
2 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES LEVES
3 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN ACCIDENTES GRAVES, FATALES; ENF_OCUPACIONALES

ESTATUS
Nº de acciones cerradas 0 C CERRADO Avance
Nº de acciones abiertas 0 NC NO CERRADO
NUL ANULADA

Alerta
Nº de Acción PETROPERU / SEDE Responsable Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de
Nº de no conformidad Gerencia Área Acción Correctiva Vencimient DÍAS (P) DÍAS (R) (p) ESTADO ŋ ( %)
Correctiva Contratista / INSTALACIÓN de acción hallazgo acción Compromiso Cierre o
 FECHA
CONTROL DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
02.01.2023

Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino
DEMEM S.A 20101759173 4100008968 TRIENAL DE MANTENIMIENTO MAYOR DE TANQUES 44896 45030
Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 01.02.2023
PERIODO DE REPORTE
Av. Géminis N° 318. Urb. Papa Juan Pablo XXIII. Lima. San Isidro Severino Gomez Cutipa Hector Barrientos Silva Refineria Talara Al 28,02.2023

(p) PRIORIDAD
1 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES
2 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES LEVES
3 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN ACCIDENTES GRAVES, FATALES; ENF_OCUPACIONALES

ESTATUS
Nº de acciones cerradas 0 C CERRADO Avance
Nº de acciones abiertas 0 NC NO CERRADO

Acto / Condición Sub Descripción del acto o condición Responsable de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Alerta DÍAS DÍAS ESTAD
Item Sede / Instalación Gerencia Origen Área Tipología Acción Correctiva (p) ŋ ( %)
Estandar insegura acción hallazgo acción Compromiso Cierre Vencimiento (P) (R) O