Gastos Médicos Mayores

Condiciones Generales

Gastos
Médicos
Plus
 AXA Seguros, S.A. de C.V.
Gastos Médicos Mayores Plus
Individual/Familiar

Condiciones generales

ÍNDICE

I. Definiciones

II. Objeto del seguro

III. Cobertura Básica

a. Gastos Médicos Mayores cubiertos

b. Gastos cubiertos con periodo de espera

1. 4 meses

2. 10 meses

3. 12 meses

4. 24 meses

5. 48 meses

c. Servicios de Asistencia incluidos

IV. Coberturas adicionales con costo

a. Servicios de Asistencia adicionales con costo

V. Exclusiones (gastos no cubiertos)

VI. Cláusulas generales

VII. Artículos citados en las condiciones generales

VIII. Significado de Abreviaturas

IX. Registro
 AXA Seguros, S.A. de C.V.

Gastos Médicos Mayores Plus

Individual/Familiar

Condiciones generales
I. Definiciones
Para efectos de este Contrato de Seguro se considerarán las siguientes definiciones:

1. Accidente

Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones que
requieran atención médica o causen la muerte en la persona del Asegurado.

Los Accidentes que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo
anterior, de su tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y
secuelas, se considerarán como un mismo Accidente. Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un
Accidente se consideran como un solo evento.

No se consideran Accidentes aquellos casos donde la primera atención médica se

realiza después de los primeros 90 días siguientes a la fecha en que ocurrió el
acontecimiento.

2. Aparatos Ortopédicos
Cualquier aparato o aditamento mecánico que ayuda al correcto funcionamiento del sistema musculo esquelético.

3. Asegurado (a)
Persona incluida en la Póliza, con derecho a los beneficios del presente Contrato de Seguro.

4. Asegurado (a) Titular

Asegurado que firma como responsable de la veracidad de las respuestas contenidas en la Solicitud del Seguro y
que en adición al Contratante puede solicitar modificaciones y/o ajustes a la Póliza.

5. Cambio de Plan o Cambio de Producto

Opción que la Compañía otorga al Contratante o Asegurado Titular para finalizar su Contrato de Seguro antes de
la Vigencia establecida en la carátula de la Póliza y celebrar un Contrato de Seguro nuevo.

Para el caso de Cambio de Plan el Contratante o Asegurado Titular deberá requisitar la Solicitud de Seguro
correspondiente y podrá modificar algunos de los siguientes elegibles:

• Suma Asegurada.
• Deducible.
• Coaseguro.
• Gama Hospitalaria.
• Coberturas adicionales.

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Para el caso de Cambio de Producto, el Contratante o Asegurado Titular deberá requisitar la Solicitud de Seguro
y Cuestionario anexo con la finalidad que la Compañía realice el proceso de selección médica.

6. Coaseguro
Porcentaje a cargo del Asegurado después de aplicar el Deducible. El Coaseguro se aplicará en toda
reclamación presentada a la Compañía, relacionada con el Siniestro que le dio origen y respecto de cada gasto
cubierto. Dicho porcentaje, así como el monto máximo a cargo del Asegurado por este concepto (Coaseguro
máximo), están indicados en la carátula de la Póliza.

Este concepto no es reembolsable y tampoco compensable.

7. Compañía
AXA Seguros, S.A. de C.V.

8. Complicaciones del Embarazo

Son aquellas que provocan Enfermedad o descompensación en el estado de salud de la Madre Asegurada como
consecuencia del embarazo.

9. Consulta
Es la atención que brinda el Médico tratante en su consultorio o en el domicilio del Asegurado y tiene la finalidad
de evaluarlo clínicamente a fin de establecer un diagnóstico y/o Tratamiento.

El Médico tratante debe guardar los datos y hora de la Consulta en un expediente médico de acuerdo a la Norma
Oficial Mexicana.

10. Contratante
Persona física o moral que ha solicitado la celebración del Contrato de Seguro para sí o para terceras personas y
que se obliga a efectuar el pago de la prima del seguro.

11. Contrato de Seguro o Póliza

Este Contrato de Seguro está conformado por:

a) Las declaraciones de los solicitantes proporcionadas en la Solicitud del Seguro.

b) La carátula de la Póliza.
c) Condiciones generales.
d) Endosos.
e) Tabulador Médico.
f) Cualquier otra información proporcionada por el Contratante y/o Asegurado para la contratación de esta Póliza,
incluyendo cuestionario y formatos de la Compañía que, éste o un tercero, haya requisitado a solicitud de la
Compañía.

12. Deducible
Monto fijo a cargo del Asegurado que se encuentra estipulado en la carátula de la Póliza el cual aplicará para
cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto en términos de las condiciones generales vigentes del
Contrato de Seguro. Una vez que el gasto cubierto ha rebasado este monto, comienza la obligación de pago a
cargo de la Compañía, hasta por la Suma Asegurada contratada.

Para los Siniestros que estuvieron amparados en la Póliza anterior al Cambio de Plan o Cambio de Producto y
que fueron reconocidos por la Compañía en la nueva Póliza, se aplicará el Deducible contratado en la nueva
Póliza.

La Compañía podrá reconocer a cuenta de Deducible, el Deducible pagado en la Póliza anterior y, en este caso,
aplicará la diferencia que existía entre el Deducible pactado en la Póliza anterior y el Deducible elegido por el

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Contratante o Asegurado Titular en la Póliza nueva, como consecuencia de solicitar el Cambio de Plan o Cambio
de Producto.

Este concepto no es reembolsable y tampoco compensable.

13. Endoso
Convenio escrito que, por acuerdo entre el Contratante o Asegurado Titular y la Compañía, modifica las
condiciones generales del Contrato de Seguro y forma parte de éste. Lo señalado por este convenio prevalecerá
sobre las condiciones generales y especiales aplicables en todo aquello en que se contraponga.

14. Enfermedad o Padecimiento

Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo en el estado
fisiológico del organismo y amerite Tratamiento médico o quirúrgico.

Las alteraciones que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo
anterior o derivadas del propio Tratamiento médico o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas,
complicaciones y secuelas que se puedan presentar, se considerarán una misma Enfermedad o Padecimiento.

15. Evento Médico

Momento en que se utiliza algún servicio médico y/o terapéutico como consecuencia de un mismo Accidente,
Enfermedad o Padecimiento cubierto.

16. Fecha de Alta

Fecha a partir de la cual el Asegurado comienza a formar parte de este Contrato de Seguro.

17. Fecha de Antigüedad

Es la fecha a partir de la cual el Asegurado ha estado cubierto de forma continua e ininterrumpida en una Póliza
de Gastos Médicos con ésta u otra Compañía, siempre y cuando esta situación sea reconocida por la Compañía
expresamente al momento de la contratación del seguro. Dicha fecha se encuentra estipulada en la carátula de
Póliza.

Esta fecha únicamente sirve para eliminar o reducir los Periodos de Espera de alguno de los Padecimientos
descritos en el apartado III. Cobertura Básica inciso b. Gastos cubiertos con Periodos de Espera.

Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su Fecha de Antigüedad.

18. Fecha de Antigüedad en AXA Individual

Periodo que la Compañía puede reconocer al Asegurado, de acuerdo con las políticas de aceptación vigentes, al
haber estado cubierto de forma continua en una Póliza de Gastos Médicos Mayores Individual/Familiar en esta
Compañía con características similares a este producto.

19. Gama Hospitalaria

Grupo de Hospitales, Clínicas o Sanatorios con características comunes en cuanto a tecnología y costo de
equipos disponibles que el Contratante o Asegurado Titular selecciona libremente al momento de la contratación
y puede acceder a ellos para su atención o Tratamiento médico. Existen 5 Gamas Hospitalarias: 360, 270, 180,
90 y 45.

La Gama Hospitalaria contratada se encuentra especificada en la carátula de la Póliza.

La Compañía podrá cambiar o modificar sin previo aviso el Hospital, Clínica o Sanatorio de Gama Hospitalaria.
Dicho listado no limita, ni excluye el derecho y la voluntad del Asegurado para que éste elija o seleccione
libremente, el Hospital, Clínica o Sanatorio en que decida ser atendido.

Se puede consultar la Gama Hospitalaria de cada uno de Hospitales, Clínicas o Sanatorios en el documento
“Prestadores en Convenio” que se encuentra publicado y actualizado en la página de internet axa.mx.

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20. Hospital, Clínica o Sanatorio
Cualquier institución legalmente autorizada para la prestación de los servicios médicos, hospitalarios o
quirúrgicos de pacientes.

Para efectos de esta Póliza, no se considera Hospital, Clínica o Sanatorio a casas para
ancianos, casas de descanso, Clínicas para Tratamientos naturales, termales, masajes,
estéticos u otros Tratamientos similares.

21. Hospitalización
Estancia continua en un Hospital, Clínica o Sanatorio, siempre y cuando sea médicamente justificada y
comprobable para la atención de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto; dicha estancia inicia en el
momento en que el Asegurado ingresa al Hospital, Clínica o Sanatorio y concluye con el alta del servicio que
otorgue el Médico tratante, o con la carta responsiva que firme él, los familiares o el Médico que, en tal caso,
serán responsables del paciente Asegurado.

22. Madre Asegurada

Persona incluida en la Póliza, en quien se lleva a cabo el proceso de gestación y da a luz al producto.

23. Madre Biológica

Mujer que posee una imposibilidad permanente o contraindicación médica para llevar a cabo la gestación en su
útero, aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que éstos sean implantados en el útero de la
Mujer Gestante.

24. Maternidad Subrogada

Práctica médica de Reproducción Asistida consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer,
producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la terminación del
embarazo.

25. Medicamento
Producto farmacéutico empleado para el Tratamiento de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, el
cual se encuentra registrado bajo este rubro en la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (FEUM) o en la
farmacopea del país donde sea dispensado, entendiendo como farmacopea el documento expedido por la
Secretaría de Salud (en el caso de México) que consigna los métodos generales de análisis y los requisitos sobre
identidad, pureza y calidad de los fármacos, aditivos, medicamentos, productos biológicos y demás insumos para
la salud y que además debe cumplir con cada uno de los siguientes puntos según corresponda:

En territorio nacional:
• Debe estar registrado como tal ante la COFEPRIS (Comisión Federal de Protección Contra Riesgos
Sanitarios).
• Debe de estar relacionado con un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.
• Presentar factura del proveedor nacional autorizado que surte el Medicamento.
• Estar aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de América
http://www.fda.gov/AboutFDA/EnEspanol/.
• Se trate de Medicamentos disponibles para su venta al público en general en territorio nacional de acuerdo con
la página oficial: http://economia.gob.mx/transparencia/transparencia-focalizada establecidos en el documento
denominado: “Precios Máximos de Medicamentos de Patente”, los cuales deben contar con precio máximo al
público.

En territorio extranjero:
• Presentar receta emitida por el Médico tratante con licencia profesional del lugar donde se brinda atención.
• Debe de estar relacionado con un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.
• Presentar factura del proveedor en el extranjero que surte el Medicamento.

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• Estar aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de
América
http://www.fda.gov/AboutFDA/EnEspanol/.

26. Medicina Alternativa y Complementaria

Aquellos enfoques diferentes a la medicina convencional o científica para tratar el Accidente, Enfermedad o
Padecimiento y/o conservar la salud.

27. Médico
Profesional de la medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión, que puede ser
Médico general, Médico especialista, alópata u homeópata certificado por la Secretaría de Educación Pública o
autoridad competente para realizar los procedimientos médicos correspondientes al grado de especialidad con
que cuente. El Médico especialista, adicionalmente, deberá contar con la autorización para ejercer la
especialidad de que se trate, mediante el comprobante de posgrado y cédula profesional de especialidad
correspondiente, además de estar certificado por el Consejo de la Especialidad de que se trate.

La prescripción que haga el Médico deberá contener lo descrito en el Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica Capitulo III, Artículo 64 y 65.

Es requisito indispensable que el (los) Médico(s) tratante(s) haya(n) participado activa y directamente en la
curación o recuperación del Asegurado en la atención del Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto
mediante la nota y firma respectiva en el expediente clínico.

El Médico será elegido libremente por el Asegurado y/o sus familiares, para el Tratamiento, atención o
intervención quirúrgica.

28. Mujer Gestante

Mujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto, y cuya
obligación concluye con la terminación del embarazo.

29. Padecimiento Congénito

Enfermedad o Padecimiento con la que se nace y que se origina en el periodo que va desde la fecundación,
durante el desarrollo del producto en el útero materno y hasta el momento de nacer.

30. Padecimiento Genético

Enfermedad o Padecimiento que resulta de una anormalidad en el número o la estructura de los cromosomas
humanos.

31. Padecimientos Preexistentes

Se entenderá por Enfermedad o Padecimientos Preexistentes aquellos que presenten una o varias de las
características siguientes:

a) Que haya sido declarado antes de la celebración del Contrato de Seguro, y/o;
b) Que en un expediente médico se determine su existencia con anterioridad a la fecha de celebración del
Contrato de Seguro, a través del diagnóstico de un Médico legalmente autorizado, y/o;
c) Diagnosticado con anterioridad a la fecha de celebración del Contrato de Seguro, mediante pruebas de
laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, y/o;
d) Por el que previamente a la fecha de celebración del Contrato de Seguro, el Asegurado haya realizado
gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnóstico o Tratamiento médico de la
Enfermedad y/o Padecimiento de que se trate.

No se reconocerá para efectos de este Contrato de Seguro documentado en esta Póliza,

ningún tipo de Preexistencia.

32. Pago Directo

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Proceso mediante el cual la Compañía realiza el pago al prestador, por la atención médica brindada al
Asegurado, siempre que se trate de un Prestador en Convenio.

Al ser el Asegurado quien elige el Médico, Hospital, Clínica, Sanatorio, Laboratorio, Gabinete o Farmacia con
quien desea atenderse, la Compañía no se hace responsable por las deficiencias o fallas en la práctica médica,
ni por los servicios brindados por los prestadores citados.

La Compañía únicamente es responsable del pago a los Prestadores en Convenio o por el Reembolso al
Asegurado de los gastos médicos y hospitalarios procedentes y cubiertos por este Contrato de Seguro.

33. Pago por Reembolso

Restitución por parte de la Compañía de los gastos procedentes y erogados previamente por el Asegurado a
consecuencia de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, de acuerdo con lo estipulado en el Contrato
de Seguro.

34. Periodo de Espera

Tiempo necesario que debe trascurrir ininterrumpidamente para cada Asegurado desde la fecha de inicio de
Vigencia de la cobertura o alta del Asegurado en esta Póliza hasta la fecha de la realización del Siniestro, a fin
que determinados gastos puedan ser cubiertos por la Compañía, tal como se describen en los apartados
correspondientes al apartado III. Cobertura Básica inciso b. Gastos cubiertos con Periodos de Espera.

Los periodos de espera sólo pueden ser reducidos de acuerdo con la cláusula 3. Reducción de Periodos de
Espera, del apartado VI. Cláusulas generales.

35. Plan
Conjunto de coberturas y/o condiciones seleccionadas por el Asegurado y/o Contratante, que integran un
Contrato de Seguro, tales como Gama Hospitalaria, Suma Asegurada, Deducible, Coaseguro, coberturas
adicionales, incluyendo sus Endosos, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.

Cuando el Contratante o Asegurado Titular solicita algún cambio a cualquiera de las coberturas y/o condiciones
de su Póliza dentro de las opciones que la Compañía ofrece, se considerará como un Cambio de Plan o Cambio
de Producto.

36. Politraumatismo
Conjunto de lesiones producidas en forma simultánea a causa de un Accidente.

Los siguientes Politraumatismos pueden presentarse solos o en combinación:

a. Traumatismo craneoencefálico II/III.

b. Hemorragias internas y daño en órganos del tórax y/o abdomen, por trauma contuso o penetrante.
c. Fractura en tres huesos distintos de diferente región anatómica.

Tales Politraumatismos deberán ser descritos en el mismo Accidente y se consideran como un mismo Siniestro.

37. Prestadores en Convenio

Hospitales, Clínicas o Sanatorios, Médicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y proveedores de equipo médico
independientes, con los que la Compañía ha celebrado Convenios de Pago Directo. Dicho conjunto podrá sufrir
modificaciones por parte de la Compañía en cualquier momento y sin previo aviso. Esta lista no limita, ni restringe
de manera alguna al Asegurado para que éste seleccione libremente al Hospital, Clínica o Sanatorio, Médico,
laboratorio, gabinete, farmacias y proveedores diversos.

Al ser el Asegurado quien elige el Médico, Hospital, Clínica o Sanatorio, laboratorio,

gabinete o farmacia con quien desea atenderse, la Compañía no se hace responsable

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por las deficiencias o fallas en la práctica médica, ni por los servicios prestados por los
proveedores.

La Compañía únicamente es responsable del pago a los Prestadores en Convenio o por

el Reembolso al Asegurado de los gastos médicos y hospitalarios procedentes y
cubiertos por este Contrato de Seguro.

38. Programación de Servicios

Proceso previo a la realización de cualquier intervención quirúrgica con Hospitalización, cirugía ambulatoria o
Tratamiento médico, mediante el cual se valora la procedencia de los servicios médicos, de acuerdo a las
condiciones generales.

39. Prótesis
Sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano, por una pieza, injerto, tejido o implante especial, que
reproduce lo que ha de sustituir.

40. Recién Nacido

Es el producto del embarazo, desde el momento de nacimiento y hasta los primeros 30 (treinta) días de vida.

41. Reducción de Periodos de Espera

Es el beneficio por el cual la Compañía reconocerá el tiempo que el Asegurado haya estado cubierto en ésta u
otra Compañía, únicamente para efectos de la eliminación o reducción de los Periodos de Espera descritos en el
apartado III. Cobertura Básica inciso b. Gastos cubiertos con Periodo de Espera.

Este beneficio no es aplicable para obtener el pago de los gastos médicos u

hospitalarios derivados de Padecimientos Preexistentes.

42. Reproducción Asistida

Proceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de
uno o ambos sexos, incluyendo la Maternidad Subrogada.

43. Signo
Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad o Padecimiento que se detecta
objetivamente mediante una exploración médica y/o resultado de estudios de laboratorio y/o gabinete.

44. Siniestro
Suma de los gastos médicos y hospitalarios erogados durante la Vigencia de esta Póliza derivados por un mismo
Accidente, Enfermedad o Padecimiento, así como la cobertura de Maternidad.

45. Síntoma
Fenómeno o anormalidad fisiológica y subjetiva que manifiesta el Asegurado, el cual revela una Enfermedad o
Padecimiento y sirve para determinar su naturaleza.

46. Solicitud de Seguro

Documento que comprende la voluntad de una persona para adquirir este seguro que con la aceptación de la
Compañía se convierte en Contratante y expresa la protección solicitada e información para la debida evaluación
del riesgo. Este documento forma parte del Contrato de Seguro.

47. Suma Asegurada

Límite máximo de responsabilidad de la Compañía por cada Asegurado y para cada Accidente, Enfermedad o
Padecimiento cubierto y considerado como un mismo Siniestro, de acuerdo con las estipulaciones consignadas
en el Contrato de Seguro. Esta Suma Asegurada es elegida por el Contratante o Asegurado Titular al momento
de la contratación y se encuentra estipulada en la carátula de la Póliza.

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En ningún caso la Suma Asegurada será reinstalable.

48. Tabulador Médico

Listado de los montos de honorarios médicos por tipo de procedimiento, que la Compañía cubrirá por cada
Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto. Este monto presentado por procedimiento incluye los
honorarios de cirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesiólogos que intervienen en el Evento Médico.

El Tabulador Médico establece el monto máximo a pagar por la Compañía para cada uno de estos conceptos.

El listado correspondiente puede consultarse en el documento “Tabulador Médico”, que se encuentra publicado
en la página de internet axa.mx.

49. Tratamiento o Terapia

Es el conjunto de medios de cualquier clase (higiénicos, farmacológicos, quirúrgico, radioterapéuticos o físicos)
cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de las Enfermedades o Síntomas.

50. Tratamientos Experimentales

Son aquellos que se encuentran en pruebas o ensayos clínicos y que aún no se consideran Tratamientos
estándar para su uso de manera generalizada por todos los Médicos. Dichos Tratamientos están clasificados en
4 fases y al finalizar todas las fases deberán tener permisos de las siguientes autoridades: COFEPRIS (Comisión
Federal de Protección Contra Riesgos Sanitarios), la FDA (Food Drug Administration) de los Estados Unidos de
América, y en caso de Tratamientos oncológicos, la National Comprehensive Cancer Network la cual incluye
protocolos médicos experimentales.

51. Urgencia Médica o Emergencia Médica

Alteración imprevista, súbita y fortuita en la salud del Asegurado, que se manifiesta a través de Signos y
Síntomas agudos que ponen en peligro su vida, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos y,
por lo tanto, propician que el Asegurado requiera de atención médica inmediata.

Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del paciente, cesará la Urgencia Médica.

52. Vigencia
Periodo de validez del Contrato de Seguro previsto en la carátula de la Póliza.

II. Objeto del seguro

El objeto del presente Contrato de Seguro es resarcir al Asegurado de los gastos en que incurra con motivo de la
atención médica procedente que reciba por un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, de acuerdo con
un diagnóstico médico definitivo, hasta por la Suma Asegurada contratada y estipulada en la carátula de esta
Póliza, ésta se encuentre vigente al momento de ocurrir el Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.

Estos gastos quedarán cubiertos de acuerdo a los límites y condiciones estipulados en esta Póliza.

Lo anterior tendrá lugar siempre que los gastos hayan sido erogados dentro del territorio nacional y la Póliza se
encuentre vigente al momento de ocurrir el Accidente, Enfermedad o Padecimiento.

Este producto consta de una cobertura básica y coberturas adicionales con costo que
el Contratante o Asegurado Titular puede contratar a su elección, las cuales se
especifican en la carátula de la Póliza y estarán sujetas a las condiciones y limitaciones
estipuladas en este Contrato de Seguro.

III. Cobertura Básica

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Quedan cubiertos los gastos erogados en territorio nacional, por Tratamientos y/o procedimientos que sean
médicamente necesarios, prescritos por un Médico y proporcionados por instituciones o personas autorizadas
legalmente para el ejercicio de su actividad.

Se cubren los gastos correspondientes por cada Accidente, Enfermedad o Padecimiento hasta agotar la Suma
Asegurada contratada, aplicando Deducible y Coaseguro estipulados en la carátula de la Póliza.

Se exceptúa lo dispuesto en el numeral 18. Urgencia Médica en el Extranjero de este apartado.

a. Gastos Médicos Mayores cubiertos

1. Honorarios Médicos
Lo Honorarios Médicos se pagarán de acuerdo a los montos establecidos en el Tabulador Médico. Lo anterior es
aplicable a los Prestadores en Convenio como aquellos prestadores que no tengan convenio con la Compañía.

El exceso no será reembolsable y correrá a cargo del Asegurado.

Se cubrirán los honorarios derivados de las atenciones prestadas por un Médico al Asegurado por:

a) Honorarios Médicos sin intervención quirúrgica

Los honorarios médicos serán cubiertos con base al Tabulador Médico.

b) Honorarios Médicos con intervención quirúrgica

En caso de intervención quirúrgica, los honorarios médicos serán cubiertos de acuerdo al Tabulador Médico
con base en la siguiente tabla:

Cuando en una misma sesión quirúrgica se practiquen al Asegurado dos o más procedimientos terapéuticos,
la Compañía pagará únicamente el importe del mayor que resulte del Tabulador Médico, o uno de ellos si los
montos son iguales.

Sin embargo, si el mismo cirujano realiza otra intervención independiente a la efectuada en otra parte del
cuerpo del Asegurado, considerando que existen dos incisiones dentro de una misma sesión, los honorarios
serán cubiertos al 100% (cien por ciento) para la intervención que tenga el valor más alto, 50% (cincuenta por
ciento) de la siguiente y 25% (veinticinco por ciento) si existiera una tercera.

En el caso de Pago por Reembolso, la cantidad que se liquide por este concepto incluirá las atenciones
prestadas al Asegurado por los cirujanos, ayudantes, instrumentistas y anestesiólogos, Consultas
postoperatorias, así como visitas que eligió libremente el Asegurado para su atención, de acuerdo al límite
establecido por el Tabulador Médico.

En el caso de la atención médica brindada a un Asegurado con Politraumatismos, para el pago de los
Honorarios Médicos se seguirá el procedimiento anterior; sin embargo, si se requiere la intervención de otro
especialista, los honorarios de éste serán cubiertos al 100%(cien por ciento) según el Tabulador Médico.

Si hubiere necesidad de una nueva intervención quirúrgica y se practicare dentro de las 24 (veinticuatro)
horas siguientes a la conclusión de la primera, ambas se considerarán como una misma; si la nueva

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 intervención se efectúa después del lapso señalado, se entenderá como una intervención distinta e
independiente de la primera.

Los procedimientos terapéuticos realizados que no se encuentren en el Tabulador Médico se valuarán por
similitud a los comprendidos en ella.

2. Gastos Hospitalarios
Quedan cubiertos los siguientes gastos generados por una Hospitalización:
a) Habitación privada estándar con baño.
b) Alimentos: serán cubiertos los gastos por alimentos suministrados al Asegurado por prescripción del
Médico tratante.
c) Estudios de laboratorio y gabinete prescritos por el Médico tratante y relacionados al Accidente,
Enfermedad o Padecimiento que se trate.
d) Sala de operaciones, de curaciones, Terapia intensiva o salas especializadas para atenciones
específicas.
e) Transfusiones de Sangre: quedan cubiertos los gastos por transfusiones de sangre, aplicaciones de
plasma, suero y otras sustancias semejantes, así como las pruebas de compatibilidad que correspondan
al número de donaciones que reciba el Asegurado.
f) Medicamentos dentro del Hospital: quedan cubiertos los Medicamentos administrados al Asegurado
en el Hospital, Clínica o Sanatorio siempre y cuando cumpla con la definición de Medicamentos de estas
condiciones generales, sea prescrito por los Médicos tratantes, que estén relacionados con el Accidente,
Enfermedad o Padecimiento y cuya comercialización en territorio nacional esté autorizada.

Para el caso de cáncer, los Tratamientos estándar cubiertos serán aquellos que hayan sido autorizados
por la Secretaría de Salud y que se encuentren indicados en las Guías Terapéuticas de la National
Comprehensive Cancer Network. En este supuesto el Asegurado podrá solicitar las referidas
Guías llamando a la Compañía al número telefónico 01800 2922273.

Por ningún motivo se cubrirán Medicamentos o insumos con permiso de

importación a nombre del Asegurado o Asegurado Titular, sin que estos cumplan
la regla de existir a la venta en público en farmacias y establecimientos para este
fin.

g) Equipo de Anestesia y Material Médico necesarios para la atención del Asegurado.

h) Gastos del Acompañante: se cubre únicamente el costo de la cama extra para el acompañante del
Asegurado afectado.
i) Atención general de Enfermería.

3. Cuidados en casa
Quedan cubiertos los gastos derivados de los siguientes cuidados en casa:

a) Enfermería: quedan cubiertos los honorarios de enfermería, que bajo prescripción del Médico tratante y
justificación médica, sean necesarias para la convalecencia y/o administración de Medicamentos de alta
especialidad, rehabilitación pulmonar, alimentación parenteral domiciliaria; lo antes descrito se pagará
por un periodo máximo de 30 (treinta) días continuos o 720 (setecientas veinte) horas en periodos
discontinuos, lo que ocurra primero.

A juicio de la Compañía este periodo se podrá extender por 30 (treinta) días más, siempre y cuando se
encuentre médicamente justificado, sea programado y coordinado por esta Compañía.

Quedan excluidos los servicios de enfermería para la administración de

Medicamentos por vía oral e intramuscular, así como cuidados generales, tales
como aseo personal, alimentación oral, movilización y servicios de

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 acompañamiento y los enfermeros(as) que no estén legalmente autorizados(as)
para ejercer su profesión.

b) Consumo de oxígeno medicinal: quedan cubiertos los gastos por consumo de oxígeno, siempre que
sean prescritos por el Médico tratante mediante una receta médica vigente, dicha receta se deberá de
entregar a la Compañía por periodos de cada 30 (treinta) días.

c) Equipo tipo Hospital: cualquier mobiliario, material, maquinaria o herramienta que resulte indispensable
para continuar la atención del Asegurado en su domicilio, siempre y cuando se encuentre justificado por
el Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto y el servicio sea autorizado, programado y coordinado
por la Compañía, cumpliendo con las características funcionales solicitadas por el Médico tratante,
tomando en cuenta que:

• El Asegurado se hará cargo del mantenimiento y deberá cumplir con las instrucciones de uso y
reparación del equipo. Si éste falla antes de que finalice su vida útil, se enviará a un perito
asignado por el proveedor para realizar el dictamen, para verificar que el Asegurado cumplió con
las instrucciones de uso.

• Si el equipo se encontrará dañado al momento de la recepción por parte del Asegurado, éste
deberá notificar inmediatamente al proveedor para hacer válida la garantía del equipo y recibir
uno en buen estado.

• La Compañía podrá decidir si el equipo se compra o renta.

• La Compañía proporcionara el equipo médico hospitalario al Asegurado, sin que esto signifique
que dicho equipo será propiedad del Asegurado.

Para esta cobertura siempre aplica un Coaseguro de 20% (veinte por ciento). En esta cobertura no
aplica el tope de Coaseguro (Coaseguro máximo) contratado.

4. Terapias de rehabilitación

Quedan cubiertas las terapias de rehabilitación como: hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia, fototerapia, crioterapia
y otros semejantes a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a lo estipulado en el
Contrato de Seguro. Cuando la Compañía lo considere conveniente podrá solicitar la documentación que necesite
para comprobar que dichas terapias sean médicamente indispensables.

Se cubren, únicamente a través de Pago por Reembolso, los honorarios por concepto de terapias de rehabilitación para
padecimientos y Accidentes cubiertos.

En el caso de terapias de rehabilitación física, cuando la Compañía lo estime conveniente podrá solicitar la
documentación que considere necesaria para comprobar que dichas terapias sean médicamente indispensables.

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5. Tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia
Quedan cubiertos los gastos por Tratamientos de radioterapia y quimioterapia, siempre y cuando sean prescritos
por el Médico tratante y la dosis terapéutica se apegue a las guías autorizadas por la, COFEPRIS (Comisión
Federal de Protección Contra Riesgos Sanitarios), FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos de
América y el Tratamiento se encuentre indicado por la National Comprehensive Cancer Network.

Para cualquier tipo de cáncer cubierto por esa Póliza, se cubren los Tratamientos de radioterapia y/o
quimioterapia.

No quedan cubiertos los Tratamientos Experimentales ni el gorro DigniCap.

6. Cirugía Reconstructiva
Se cubren los gastos por cirugía reconstructiva a consecuencia de un Accidente cubierto o en caso de tumores
malignos primarios sobre la pirámide nasal, siempre y cuando sea médicamente necesario.

7. Trasplante de Órganos
Se cubren los gastos del Asegurado receptor del trasplante y del donante definitivo, siempre y cuando se trate de
un donador vivo.

En el caso del donador definitivo sólo se cubrirán los gastos de cirugía, estudios de compatibilidad, estudios de
imagenología y Hospitalización, únicamente durante el Evento Médico de donación o extracción del órgano.
Quedan expresamente excluidos los gastos de los candidatos a donación.

En caso de donadores cadavéricos, se cubrirán únicamente los gastos del receptor, así como los gastos por el
resguardo y traslado del órgano.

Los trasplantes de órganos deben de estar apegados al protocolo de Trasplante del Centro Nacional de
Trasplante de la Secretaría de Salud (Cenatra).

Quedan cubiertos, de acuerdo a la las Guías Terapéuticas de la National Comprehensive Cancer Network, los
trasplantes de célula madre para Tratamientos de leucemia, linfomas y Enfermedades hematopoyéticas, siempre
y cuando no sean consideradas Experimentales (no aprobadas por el Consejo de Salubridad General del
Gobierno Federal Mexicano). De acuerdo a la Ley Mexicana, la donación de órganos, tejidos y células son
altruistas por lo que la Compañía no compra órganos, tejidos ni células. No se pagarán los
gastos por obtención, refrigeración o preparación de las células madre para ser
trasplantadas.

El trasplante de córnea quedará cubierto exclusivamente por Accidente y en caso de Enfermedad o Padecimiento
Congénito y/o Genético será cubierto siempre y cuando el Asegurado haya nacido dentro de la Vigencia de la
Póliza.

No obstante lo señalado en el párrafo anterior, en ningún caso la Compañía cubrirá los

gastos por el trasplante de córnea en Enfermedades o Padecimientos Preexistentes.

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8. Estudios de Laboratorio y Gabinete
Quedan cubiertos los gastos por análisis de laboratorio o estudios de rayos X, isótopos radioactivos, de
electrocardiografía, encefalografía o de cualesquiera otros indispensables para el diagnóstico o Tratamiento de
un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto.

Los laboratorios y gabinetes dentro de los Hospitales, Clínicas o Sanatorios pertenecientes a los Prestadores en
Convenio, tendrán la misma Gama Hospitalaria que el Hospital, Clínica o Sanatorio en que se encuentren.

Los laboratorios y gabinetes fuera de los Hospitales, Clínicas o Sanatorios pertenecientes a los Prestadores en
Convenio, tendrán una Gama Hospitalaria 45.

9. Medicamentos
Quedan cubiertos los Medicamentos adquiridos fuera de un Hospital, Clínica o Sanatorio, siempre y cuando
cumplan con la definición de Medicamentos de estas condiciones generales, sea prescrito por los Médicos
tratantes, que estén relacionados con el Accidente, Enfermedad o Padecimiento y cuya comercialización en
territorio nacional esté autorizada y se presente la factura de la farmacia acompañada de la receta
correspondiente.

Para el caso de cáncer, los Tratamientos estándar cubiertos serán aquellos que hayan sido autorizados por la
Secretaría de Salud y que se encuentren indicados en las Guías Terapéuticas de la National Comprehensive
Cancer Network. En este supuesto el Asegurado podrá solicitar las referidas Guías llamando a la
Compañía al número telefónico 01800 2922273.

Por ningún motivo se cubrirán Medicamentos o insumos con permiso de importación a

nombre del Asegurado o Asegurado Titular, sin que estos cumplan la regla de existir a
la venta en público en farmacias y establecimientos para este fin.

Cabe señalar que para el pago de Medicamentos en el extranjero, la Compañía no se encuentra facultada para
comprar e importar los Medicamentos.

10. Prótesis, Aparatos Ortopédicos y Equipo Médico

Quedan cubiertos los gastos originados por la renta o colocación de Prótesis, Aparatos Ortopédicos y equipo
médico que se requieran a consecuencia de un Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto, siempre que
sean prescritos por el Médico tratante, no sean considerados Experimentales y cuenten con aprobación previa
del gasto por la Compañía, tomando en cuenta:

• El Asegurado se hará cargo del mantenimiento y deberá cumplir con las instrucciones de uso y
reparación de la Prótesis, Aparatos Ortopédicos y equipo médico. Si éste falla antes de que finalice su
vida útil, se enviará a un perito asignado por el proveedor para realizar el dictamen para verificar que el
Asegurado cumplió con las instrucciones de uso.
• Si la Prótesis, Aparatos Ortopédicos y equipo médico se encontrarán dañados al momento de la
recepción por parte del Asegurado, éste deberá notificar inmediatamente al proveedor para hacer válida
la garantía del equipo y recibir uno en buen estado.
• La Compañía podrá decidir si la Prótesis, Aparatos Ortopédicos y equipo médico se compra o renta.

Se cubren sólo una vez las Prótesis, Aparatos Ortopédicos y equipo médico por un mismo Accidente,
Enfermedad o Padecimiento cubierto. No se cubrirán los reemplazos o reposiciones por
cualquier causa de los mismos.
Para el caso de marcapasos y bombas de infusión de insulina, se cubrirán los reemplazos, siempre y cuando
cumpla las siguientes características:

• Que la primera colocación haya sido cubierta por la Compañía y,

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 • Cuando se haya concluido la vida útil del aparato, entendiendo por vida útil la especificada por
el fabricante y las marcas se encuentren dentro de los Prestadores en convenio siempre y
cuando no sean consideradas experimentales.

Para el pago de Prótesis, Aparatos Ortopédicos y Equipo Médico, el Asegurado deberá presentar a la Compañía
la(s) factura(s) que corroboren dicho gasto teniendo como límite el monto máximo establecido en el Tabulador
Médico.

Para efectos de esta cobertura se entenderá como equipo médico únicamente lo que a continuación se
menciona:

a) Equipo Médico Electrónico de Alta Especialidad

Son aquellos que tienen un generador (eléctrico/batería) que auxilian, suplen o ayudan al órgano o
sistemas y estos se encuentran divididos en:

Internos
• Sistema nervioso central y órgano de los sentidos: estimuladores cerebrales profundos y
estimulación profunda.
• Sistema cardiovascular: Marcapasos, marcapaso desfibrilador y auxiliares ventriculares
internos.

Externos
• Sistema endócrino y metabólico: Bombas de insulina, narcóticos.
• Sistema cardiovascular: auxiliares ventriculares externos.

b) Material quirúrgico para Osteosíntesis y cirugía articular

Es el material quirúrgico que se utiliza para procedimientos óseos y articulares como son: clavos, placas,
tornillos, prótesis totales articulares, prótesis parciales articulares, espaciadores intervertebrales que se
utilizan en los Tratamientos ortopédicos- traumáticos.

c) Material cardiovascular
Son aquellos materiales que sustituyen la función de órganos, aparatos o sistema cardiaco y vascular
como son: válvulas cardiacas, todo tipo de injertos vasculares, injertos endovasculares, stents, stents
coronarios y materiales utilizado para reparar lesiones cardiacas.

d) Otros: mallas quirúrgicas y grapas quirúrgicas.

No se cubren implantes cosméticos como pueden ser implantes de glúteos y bombas

de disfunción eréctil.

En ningún caso la Compañía cubrirá los gastos por Enfermedad o Padecimiento

Preexistente.

11. Auxiliares Médicos Mecánicos

Se cubre los auxiliares médicos mecánicos de acuerdo al Tabulador Médico, siempre y cuando sean prescritos
por el Médico tratante y que estén relacionados con el Accidente, Enfermedad o Padecimiento cubierto,
entendiendo como auxiliares médicos mecánicos aquellos aparatos, artefactos o equipos que facilitan el
desplazamiento o movimiento de los Asegurados que cursan una Enfermedad o Padecimiento o se encuentran
en el periodo de recuperación de la salud.

Los auxiliares médicos mecánicos cubiertos son: muletas, bastones, andaderas, camas ortopédicas, trapecio,
barras, barandales, grúa ortopédica, silla de ruedas, collarines y férulas.

• El Asegurado se hará cargo del mantenimiento y deberá cumplir con las instrucciones de uso y
reparación los auxiliares médicos mecánicos. Si éstos fallan antes de que finalice su vida útil,

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