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    006 Epicrisis Santos

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    Brisila Pesantez
    Este documento resume el caso de una paciente de 86 años admitida en el hospital con neumonía bacteriana. Fue tratada con antibióticos intravenosos durante 7 días y mejoró sin necesidad de oxígeno, por lo que fue dada de alta con medicamentos orales y controles posteriores.

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    A.

    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE


    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA
    MINISTERIO DE SALUD PUBLICA 1949 HOSPITAL BASICO ZUMBA 1900152990 7575 1

    CONDICIÓN EDAD
    (MARCAR)
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
    H D M A
    CAMPOS ALDAZ SANTOS ANGEL F 86 X

    B. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO


    PACIENTE GERIATRICO DE 49 AÑOS, NACIDA EN ZUMBA, RESIDENTE EN ZUMBA OCUPACION NINGUNA
    , APP HIPERPLASIA PROSTATICA EN TRATAMIENTO CON TAMSULOSINA 0',4MG VO QD
    ARTRISTIS REUMATOIDEA SIN TRATAMIENTO ENFERMDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA SIN TTO DISCAPACIDAD FISICA 40%
    APQ:HERNIOPLASTIA HACE 12
    AÑOS
    ALERGIAS NO REFIERE HABITOS TOXICOS FUMADRO HACE 40 AÑOS
    MOTIVO DE CONSULTA:TOS
    ENFERMDAD ACTUAL:PACIENTE ACOMPAÑDO DE FAMILIAR QUIEN
    REFIERE QUE HACE +/- 2 SEMANAS PRESENTA TOS CON ESPECTORCION AMARILLENTA Y DISNEA A LOS PQUELOS
    ESFDUERZOA PORL O QUE ACUDE A FACULTATIVO QUIEN PRESCRIBE CEFUROXIMA ACETILCISTEINA NEBULIZACIONES CON
    SALBUTAMOL BID+INHALADOR DE BROMURO DE IPATROPIO TID PERO PACIENTE CONTINUA CON DISNEA ALZAS TEMRICAS
    POR LO QUE ACUDE A SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA ES VALORADO POR MEDICO FAMILIAR QUIEN REFIERE AL AREA DE
    EMERGENCIA EXAMEN FISICO:FC:63LPM TA:140/70 SATO:93%
    PACIENTE CONSCINTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPCACIO PERSONA TORAX CAMPOS
    PULMONARES MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO PRESNCIA DE CREPITAMTES EN AMBAS BASES PUMIONARES

    C. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES


    14/03/2023 PACIENTE INGRESADO CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA BACTERIANA J159 SE INGRESA PARA TRATAMIENTO
    ANTIBIOTICO INTRAVENOSO CON DOBLE ESQUEMA ANTIBIOTICOS
    PACIENTE CUMPLIENDO ESQUEMA ANTIBIOTICO SUS 7 DIAS A BASE
    DE CEFTRIAXONA Y CLRITROMICINA SE INDICAN EJERCICIOS RESPIRATORIOS CON INCENTIVOMETRO , INHALADORES
    FLUTICAZONA Y BROMURO DE IPATROPIO ANALGESIA POR DOLORES ARTICULARES CORTICOIDE INTAVENSOSO Y VIA ORAL
    DURANTE SU INGRESO MANTIENE EVOLUCION FAVORABLE SIN REQUERIEMNTO DE OXIGENO RAZON POR LA CUAL SE INDICA
    ALTA Y CUMPLIR TRATAMIENTO VIA ORAL 10 DIAS SE ENVIA CON INHALADORES POR 1 MES CON CONTROLES POSTERIORES
    POR SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA ES DADO DE ALTA EL DIA 21/04/2023

    D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

    14/04/2023:
    BH LEUCOCITOS 5.5X103/UL, LINFOCITOS 22.6%, NEUTROFILOS 69,1%, HB 12,5 GR/DL, HTO 37,3%. PLAQUETAS
    233.000, GLUCOSA 92,8MG/DL UREA 30,7U/L CREATININA 0.85MG/DL
    RX DE TÓRAX: INFILTRADOS PARAHILIARES BILATERALES, DE
    PREDOMINIO CAMPO PULMONAR DERECHO. BACILOSCOPIA NEGATIVA
    18/04/2023 BH LEUCOCITOS 5.1X103/UL, LINFOCITOS 27.7%,
    NEUTROFILOS 66,1%, HB 12,5 GR/DL, HTO 37,3%. PLAQUETAS 257.000,

    SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (1)


    DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
    PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

    OCAMPOS SANTOS 86 1900152990 7575

    E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS


    INDICACIONES DE INGRESO
    A. INGRESO A HOSPITALIZACION DE MEDICINA INTERNA
    D: LOS DESCRITOS
    C: DE CUIDADO
    A: REPOSO RELATIVO
    V: CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA6 HORAS
    A: ALERGIAS NO CONOCIDAS
    N:CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA
    CUIDADOS DE VÌAS
    ASEO DIARIO. SEMIFOWLER, , CAPOTAJE POST NEBULIOZACION,
    D: DIETA GENERAL
    I: CLORURO DE SODIO 0,9% 1000CC A 30 GTS POR MINUTO
    M:CEFTRAIAXONA 1 GRAMO DILUIDO EN 100CC DE SS AL 0.9% IV CADA 12HORAS
    PARACETAMOL 1 GRAMO IV PRN
    CLARITROMICINA 500MG VO CADA 12 HORAS
    OMEPRAZOL 40MG IV QD
    COMPLEJO B 3M,L IV QD
    BROMURO DE IPATROPIO 2PUFF CADA 8 HORAS CONINAHALOCAMRA
    FLUTICAZONA 2PUFF CADA 12 HORAS CON INHALOCAMRA ACETILCISTEINA
    300MG IV CADA 8 HORAS PREDNISONA 10MG VOCADA 12
    HORAS
    L.RX STANDAR DE TORAX
    E: BIOMETRIA HEMATICA , GLUCOSA UREA CREATININA, BACILOSCOPIA
    C: COMUNICAR NOVEDADES
    O:VIGLIAR SIGNOS DE ALARMA

    F. INDICACIONES DE ALTA / EGRESO

    1.CEFUROXIMA 500MG VO CADA 12 HORAS POR 3 DIAS


    2.CLARITROMICINA 500MG VO CADA 12 HORAS POR 3 DIAS
    3. BROMURO DE IPATROPIO 2PUFF CADA 8 HORAS POR 30 DIAS
    4. FLUTICAZONA 2PUFF CADA 12
    HORAS POR 30 DIAS

    PRÓXIMO CONTROL:

    G. DIAGNOSTICO DE ALTA / EGRESO CIE


    DIAGNÓSTICO PRINCIPAL NEUMONIA BACTERIANA NO ESPECIFICADA J189
    HIPERPLASIA PROSTATICA N40X
    ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION J441
    DIAGNÓSTICO SECUNDARIO ARTRITIS REUMATOIDE M06

    CAUSA EXTERNA

    H. CONDICIÓN DE ALTA / EGRESO VIVO X FALLECIDO


    ALTA MÉDICA X DEFUNCIÓN MENOS DE 48 HORAS DÍAS DE ESTADA 7
    ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD RETIRO NO AUTORIZADO
    ALTA VOLUNTARIA DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS DÍAS DE REPOSO

    I. MÉDICOS TRATANTES
    SELLO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE
    NOMBRE Y APELLIDOS ESPECIALIDAD PERÍODO DE RESPONSABILIDAD
    IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

    1.

    2.

    3.

    4.

    J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE


    FECHA HORA
    PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    (aaaa-mm-dd) (hh:mm)

    NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

    ELABORADO POR: REVISADO POR:

    SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (2)

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