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Absceso pulmonar: etiología, diagnóstico y opciones de tratamiento

ivan kuhajda1, Konstantinos Zarogoulidis2, Katerina Tsirgogianni2, Drosos Tsavlis2, Ioannis

Kioumis2, Christoforos Kosmidis3, Kosmas Tsakiridis4, Andrew Mpakas4, Paul Zarogoulidis2,
Athanasios Zissimopoulos5, Dimitris Balukas6, Danijela Kuhajda7

1 Clínica de Cirugía Torácica, Instituto de Enfermedades Pulmonares de Vojvodina, Sremska Kamenica, Serbia;2Departamento de Pulmonar-Unidad de
Oncología, “G. Hospital General Papanikolaou”, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Tesalónica, Grecia;3Departamento de Cirugía General, Centro
Médico Europeo Interbalcánico, Tesalónica, Grecia;4Departamento de Cirugía Torácica, Hospital Privado “Saint Luke”, Panorama, Thessaloniki, Grecia;
5Departamento de Medicina Nuclear, Universidad Demócrito de Tracia, Alexandroupolis, Grecia;6Departamento de Oncología, Hospital General de Ptolemaida, Ptolemaida, Grecia;7

Centro de rehabilitación respiratoria, Instituto de Enfermedades Pulmonares de Vojvodina, Sremska Kamenica, Serbia Contribuciones:(I) Concepción y diseño: Todos los autores;

(II) Apoyo administrativo: Todos los autores; (III) Suministro de materiales de estudio o pacientes: Todos los autores; (IV) Recogida y montaje de datos: Todos los autores; (V)

Análisis e interpretación de datos: Todos los autores; (VI) Escritura manuscrita: Todos los autores; (VII) Aprobación final del manuscrito: Todos los autores.

Correspondencia a:Paul Zarogoulidis, MD, PhD. Departamento de Pulmonar-Unidad de Oncología, “G. Papanikolaou”, Hospital General, Universidad Aristóteles de
Tesalónica, Tesalónica, Grecia. Correo electrónico: pzarog@hotmail.com.

Abstracto:El absceso pulmonar es un tipo de necrosis licuefactiva del tejido pulmonar y formación de cavidades (más de 2 cm)

que contienen desechos o líquido necróticos causados por una infección microbiana. Puede ser causado por aspiración, que

puede ocurrir durante la alteración de la conciencia y generalmente causa una cavidad llena de pus. Además, el alcoholismo es

la condición más común que predispone a los abscesos pulmonares. El absceso pulmonar se considera primario (60%) cuando

resulta de un proceso parenquimatoso pulmonar existente y se denomina secundario cuando complica otro proceso, por

ejemplo, émbolos vasculares o sigue a la ruptura de un absceso extrapulmonar en el pulmón. Existen varias técnicas de imagen

que pueden identificar el material dentro del tórax, como la tomografía computarizada (TC) del tórax y la ecografía del tórax. El

antibiótico de amplio espectro para cubrir la flora mixta es el pilar del tratamiento. También son importantes la fisioterapia

pulmonar y el drenaje postural. Se requieren procedimientos quirúrgicos en pacientes seleccionados para drenaje o resección

pulmonar. En la revisión actual, presentaremos toda la información actual desde el diagnóstico hasta el tratamiento.

Palabras clave:¿Absceso pulmonar? antibióticos? cirugía toracoscópica asistida por video (VATS); toracoscopia

Presentado el 30 de abril de 2015. Aceptado para su publicación el 6 de julio de

2015. doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.07.08

Ver este artículo en:http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2305-5839.2015.07.08

Introducción de ellos sobreviviría con secuelas como absceso pulmonar crónico,

empiema pleural o bronquiectasias (3). En ese momento, la cirugía
El absceso pulmonar se define como un área circunscrita de pus o restos
se consideraba la única terapia efectiva, y hoy en día la mayoría de
necróticos en el parénquima pulmonar, que da lugar a una cavidad, y tras
los pacientes se recuperarán por completo solo con terapia con
la formación de una fístula broncopulmonar, un nivel hidroaéreo en el
antibióticos.
interior de la cavidad (1).
Hace cien años, la mortalidad por absceso pulmonar era de alrededor
El absceso pulmonar se encuentra en el grupo de infecciones del 75% de los pacientes (4). El drenaje abierto del absceso pulmonar
pulmonares como la gangrena pulmonar y la neumonía necrosante disminuyó la mortalidad en un 20-35 % y con la terapia con antibióticos,
que se caracteriza por múltiples abscesos (2). la mortalidad disminuyó en aproximadamente un 8,7 % (5). Al mismo
Los signos clínicos y la terapia del absceso pulmonar fueron descritos tiempo, los avances en la higiene bucal y dental redujeron la incidencia
por primera vez por Hipócrates. En la era anterior a los antibióticos, un de abscesos pulmonares. Hoy en día, la aspiración de la cavidad oral se
tercio de los pacientes con absceso pulmonar moriría, el otro tercio de los considera la principal causa de abscesos pulmonares, así como de una
pacientes se recuperaría por completo y el resto mala higiene bucal y dental (6).

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vModo de difusión:
• Brocogénico (aspiración de secreciones orofaríngeas,
obstrucción bronquial por tumor, cuerpo extraño,
ganglios linfáticos agrandados, malformación congénita);
• Hematogénico (sepsis abdominal, endocarditis infecciosa,
tromboembolismos sépticos).

Aspiración de secreciones orofaríngeas:

• ¿Infección dental/peridental?
• Sinusitis paranasal;
Figura 1Radiografía de tórax con absceso pulmonar. • ¿Estados de perturbación de la conciencia?
• Trastornos de la hinchazón;

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico;

En la era preantibiótica, el absceso pulmonar era causado por un tipo • ¿Vómitos frecuentes?
de bacteria, y hoy en día casi en todos los casos es causado por flora • ¿Pacientes intubados?
polimicrobiana (2). • ¿Pacientes con traqueotomía?
El absceso pulmonar se puede dividir en agudo (menos de 6 semanas) • Parálisis nerviosa recurrente;
y crónico (más de 6 semanas). Puede denominarse primario como • Alcoholismo.
consecuencia de la aspiración de secreciones orofaríngeas (infección
dental/periodontal, sinusitis paranasal, alteraciones del estado de
Diseminación hematogénica:
conciencia, trastornos de tumefacción, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, vómitos frecuentes, neumonía necrosante o en • ¿Sepsis abdominal?
pacientes inmunocomprometidos. Abscesos pulmonares secundarios • Endocarditis infecciosa;
ocurrieron en obstrucciones bronquiales (por tumor, cuerpo extraño o • ¿Abuso de drogas intravenosas?
ganglios linfáticos agrandados), con enfermedades pulmonares • ¿Cánula o catéter venoso central infectado?
coexistentes (bronquiectasias, enfisema ampolloso, fibrosis quística, • Tromboembolismos sépticos.
infartos pulmonares infectados, contusión pulmonar), luego
diseminándose desde sitios extrapulmonares-hematógenos (sepsis
Enfermedades pulmonares coexistentes:
abdominal, endocarditis infecciosa , cánula o catéter venoso central
infectados, tromboembolismos sépticos) o por diseminación directa • Bronquiectasias;
(fístula broncoesofágica, • Fibrosis quística;
Según la forma de diseminación, el absceso pulmonar puede • Enfisema ampolloso;
ser diseminación broncogénica (aspiración, inhalación) y • ¿Obstrucción bronquial por tumor, cuerpo extraño o ganglios
hematógena desde otros sitios infectados. linfáticos agrandados?
• Malformaciones congénitas (secuestro pulmonar,
vasculitis, cistitis);
División de abscesos pulmonares:
• ¿Infartos pulmonares infectados?
vSegún la duración: • Contusión pulmonar;
• Agudo (menos de 6 semanas); • Fístula broncoesofágica.
• Crónico (más de 6 semanas); El absceso pulmonar agudo suele estar circunscrito con un
vPor etiología: entorno no tan bien delimitado al parénquima pulmonar,
• Primaria (aspiración de secreciones orofaríngeas, repleto de detritos necróticos espesos.Figura 1).
neumonía necrosante, inmunodeficiencia); Histológicamente, en las partes centrales del absceso hay tejido
• Secundaria (obstrucciones bronquiales, diseminación necrótico mezclado con granulocitos necróticos y bacterias.
hematógena, diseminación directa por infección Alrededor de esta zona se conservan granulocitos neutrófilos
mediastínica, por subfrenio, enfermedades pulmonares con vasos sanguíneos dilatados y edema inflamatorio (Figura 2).
coexistentes); El absceso pulmonar crónico suele ser irregular en forma de estrella.

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forma con contorno bien definido al parénquima pulmonar, rellena los aislados predominantes en abscesos pulmonares son
con línea grisácea o detritus grueso (figura 3). En el centro del Bacteroides fragilis gramnegativos, Fusobacterium capsulatum
absceso se encuentra pus con o sin bacterias. Alrededor del absceso y necrophorum, Peptostreptococcus anaerobios grampositivos y
se encuentra una membrana piógena a través de la cual los glóbulos estreptococos microearófilos. A partir de bacterias aeróbicas, los
blancos migran para formar una cavitación del absceso. Alrededor aislamientos predominantes en abscesos pulmonares son
de la membrana piógena, los linfocitos, las células plasmáticas y los Staphylococcus aureus [incluido Staphylococcus aureus
histiocitos se colocan en el tejido conectivo (Figura 4). resistente a la meticilina (MRSA)], Streptococcus pyogenes y
Los factores que contribuyen al absceso pulmonar son: neumonía, Klebs iella pneumonia, Ps eudomona s ae rug i nos a,

ancianos, infecciones dentales/peridentales (gingivitis, con Haemophilus influenza (tipo B), Acinetobacter spp, Escherichia

concentración bacteriana >1011/mL), alcoholismo, abuso de coli y Legionella (11-13).

drogas, diabetes mellitus, coma, ventilación artificial, Las bacterias anaerobias han sido durante décadas el tipo de
bacteria más dominante en el absceso pulmonar con Streptococcus
convulsiones, trastornos neuromusculares con disfunción
spp (Streptococcus pneumonia serotipo 3 y complejo Streptococcus
bulbar, desnutrición, terapia con corticoides, citostáticos o
anginosus). Durante la última década el tipo de bacteria más aislado
inmunosupresores, retraso mental, enfermedad por reflujo
en absceso pulmonar, especialmente en Taiwán, ha sido Klebsiella
gastroesofágico, obstrucción bronquial, incapacidad para
pneumoniae, por lo que es muy importante contar con una terapia
tos, sepsis (7-9).
antibiótica específica para ese tipo de bacteria (14,15).
En más del 90% de los casos de absceso pulmonar se pueden
Staphylococcus aureus es el patógeno etiológico aislado más común
encontrar bacterias polimicrobianas (10). De bacterias anaerobias en
de absceso pulmonar en niños (16,17).
El patógeno etiológico del absceso pulmonar puede ser
Mycobacterium spp, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma,
Blastomyces, Coccidoides, Entamoeba histolytica,
Paragominus westermani. Actinomyces y Nocardia
asteroides son patógenos etiológicos importantes del
absceso pulmonar y requieren una mayor duración (6
meses) de administración de antibióticos (18).
Las partes predictivas del pulmón como sitios comunes para el absceso

pulmonar han sido el segmento apical del lóbulo inferior del pulmón derecho

y, a veces, del pulmón izquierdo, luego la parte lateral del segmento posterior

del lóbulo superior derecho: subsegmento axilar y lóbulo medio en caso de

vómitos y aspiración en posición boca abajo: esto es típicamente para personas

Figura 2Hallazgos anatomopatológicos con granulocitos neutrofílicos alcohólicas. En el 75% de todos los abscesos pulmonares, se localizan en el

con vasos sanguíneos dilatados y edema inflamatorio. (EL, ×100). segmento posterior del lóbulo superior derecho o

figura 3Tomografía computarizada con absceso pulmonar.

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fatiga, dolor torácico ya veces anemia. Al principio la tos es

improductiva, pero cuando aparece la comunicación con los
bronquios, la tos productiva (vómique) es el signo típico (20,21).
La tos permanece productiva, a veces seguida de hemoptisis. En
pacientes con absceso crónico pueden aparecer dedos en palillo
de tambor.
El diagnóstico diferencial incluye la excavación de tuberculosis y
micosis, pero rara vez se puede ver el signo radiológico del nivel gas-
líquido. Las lesiones quísticas pulmonares, como los quistes
bronquiales localizados intrapulmonares, el secuestro o las ampollas
enfisematosas secundariamente infectadas, pueden ser difíciles de
Figura 4Alrededor de la membrana piógena se colocan linfocitos, células diferenciar, pero la localización de la lesión y los signos clínicos
plasmáticas e histiocitos en el tejido conjuntivo. (EL, ×100). pueden indicar el diagnóstico adecuado. El empiema pleural
localizado se puede distinguir mediante una tomografía
computarizada o una ecografía (22).
en el segmento apical del lóbulo inferior de ambos pulmones (5). Los carcinomas bronquiales excavadores, como el carcinoma
Etiológicamente, los abscesos que ocurren después de la aspiración escamoso o microcelular, generalmente se presentan con una pared
orofaríngea se localizan en los segmentos posteriores de los pulmones y más gruesa e irregular en comparación con el absceso pulmonar
no existen patrones para la diseminación hematológica de los abscesos infeccioso (23) (Figura 5). La ausencia de fiebre, esputo purulento y
pulmonares. leucocitosis pueden indicar el carcinoma y no la enfermedad
Inicialmente, la secreción de aspiración se localiza en las partes infecciosa (24). Puede verse signo radiológico de nivel hidroaéreo y
distales de los bronquios causando neumonitis localizada (16,17). En las en quiste hidatídico de pulmón (25,26) (Figura 6).
próximas 24 a 48 horas (h) se desarrollará un área más grande de
inflamación con restos necróticos. Las toxinas bacterianas invasivas, la
Diagnóstico diferencial:
vasculitis, la trombosis venosa y las enzimas proteolíticas de los
granulocitos neutrófilos formarán un foco necrótico colicuativo (19). • Carcinoma bronquial excavador (escamocelular o
Si el tejido pulmonar infeccioso afecta la pleura visceral, se microcelular);
desarrollará un pioneumotórax o empiema pleural. En caso de • ¿Excavando la tuberculosis?
terapia antibiótica adecuada y buen estado inmunológico del • ¿Empiema pleural localizado?
paciente, la reacción inflamatoria crónica circunscribirá el • ¿Bulas enfisematosas infectadas?
proceso. En caso de terapia antibiótica inadecuada o tardía, mal • Neumoconiosis cavitaria;
estado general del paciente, puede ocurrir una sepsis. Si hay • ¿Hernia de hiato?
conexión con el bronquio, los detritos necróticos vaciarán la • Hematoma pulmonar;
cavidad del absceso y aparecerán signos radiológicos de nivel • Quiste hidatídico de pulmón;
hidroaéreo. • infartos cavitados de pulmón;
En caso de resultado favorable, se eliminará un tejido • Granulomatosis de Wegener.
necrótico por lisis y fagocitosis y el tejido de granulación La broncoscopia diagnóstica es una parte del protocolo de
formará un tejido cicatricial. diagnóstico para tomar el material para el examen
En caso de resultado adverso, la infección se extenderá por el microbiológico y confirmar la causa intrabronquial de absceso-
tejido pulmonar y puede producirse una fístula pleural, mediastínica tumor o cuerpo extraño. El examen de esputo es útil para la
o cutánea. En los abscesos crónicos, los detritos necróticos suelen identificación de agentes microbiológicos o la confirmación de
reabsorberse y pueden producirse fibrosis y calcificación. carcinoma bronquial (27).

Signos y síntomas Terapia

Los primeros signos y síntomas de absceso pulmonar no se La terapia conservadora estándar para el absceso pulmonar con
pueden diferenciar de la neumonía e incluyen fiebre con bacterias anaerobias es la clindamicina (600 mg IV en 8 h), que
escalofríos, tos, sudores nocturnos, disnea, pérdida de peso y mostró, en varios ensayos clínicos, superioridad a la penicilina en

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Figura 5Tomografía computarizada con pared más gruesa e irregular en comparación con un absceso pulmonar infeccioso.

generación de cefalosporinas (cefoxitina, cefotetán), nueva

generación de fluoroquinolonas-moxifloxacino, que empujaron a ser
tan eficaces como la combinación ampicilina-sulbactam (31).
Los macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) tienen un
efecto terapéutico muy bueno sobre las bacterias polimicrobianas en el
absceso pulmonar, excepto en las especies de fusobacterium. La
vancomicina es muy eficaz para las bacterias anaerobias grampositivas.

Los aminoglucósidos no se recomiendan en el tratamiento

del absceso pulmonar, ya que atraviesan mal la membrana
Figura 6Puede verse signo radiológico de nivel hidroaéreo y en quiste
piógena fibrosa del absceso crónico.
hidatídico de pulmón.
Se recomienda tratar el absceso pulmonar con antibióticos
de amplio espectro, debido a la poliflora microbiana, como
términos de tasas de respuesta, duración de la fiebre y tiempo hasta la Clindamicina (600 mg IV en 8 h) y luego 300 mg PO en 8 h o
resolución del esputo pútrido (28). Algunos tipos de especies de combinación ampicilina/sulbactam (1,5-3 gr IV en 6 h) (32).
Bacteroides y especies de Fusobacterium pueden producir β-lactamasa, La terapia alternativa es piperacilina/tazobactam 3.375 gr IV
por lo que son resistentes a la penicilina. Alrededor del 15-20 % de las en 6 h o Meropenem 1 gr IV en 8 h (33).
bacterias anaerobias que son responsables de la formación de abscesos Para MRSA se recomienda utilizar linezolid 600 mg IV
pulmonares son resistentes a la penicilina sola, por lo que una alternativa en 12 h o vancomicina 15 mg/kg BM en 12 h (34).
es una combinación de penicilina y clavulanato o una combinación de La respuesta efectiva a la terapia con antibióticos se puede ver
penicilina y metronidazol (29). después de 3-4 días, el estado general mejorará después de 4-7 días,
El metronidazol, como terapia única, no parece ser pero se puede ver una curación completa, con normalización radiográfica
particularmente efectivo debido a la flora polimicrobiana, después de dos meses.
presumiblemente estreptococos microaerófilos, como Si no hay mejoría del estado general o hallazgo
Streptococcus milleri (30). radiográfico, es necesario realizar una broncoscopia por
Las combinaciones recomendadas de antibióticos para el algún otro factor etiológico y cambiar los antibióticos.
absceso pulmonar son combinación de β-lactámicos con
inhibidores de β-lactamasas (ticarcilina-clavulanato, ampicilina- La duración de la antibioticoterapia depende de la respuesta
sulbactam, amoxicilina en c l avu l anato, piperac il in- t azobac t clínica y radiográfica del paciente. La terapia con antibióticos
am), cloranfenicol, imipenem o meropenem, segundo debe durar al menos hasta que haya fiebre, esputo pútrido y

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A terapia antibiótica en el hallazgo radiográfico de absceso pulmonar (

Figura 7A-C).
La broncoscopia debe ser una parte integral del algoritmo para el
diagnóstico y tratamiento del absceso pulmonar. Las medidas generales
de apoyo incluyen dieta hipercalórica, corrección de líquidos y electrolitos
y rehabilitación respiratoria con drenaje postural. Los procedimientos de
drenaje incluyen percusión y posicionamiento para aumentar el drenaje a
través de las vías respiratorias. El absceso pulmonar a menudo se rompe
espontáneamente en las vías respiratorias, lo que ayuda a eliminar la
infección, pero también puede provocar la propagación de la infección a

B otras partes del pulmón.

Los abscesos de más de 6 cm de diámetro o si los síntomas duran
más de 12 semanas con el tratamiento adecuado, tienen pocas
posibilidades de curación conservadora y se debe considerar el
tratamiento quirúrgico, si el estado general lo permite. Las opciones
para la cirugía son: drenaje con tubo torácico o resección quirúrgica
del absceso pulmonar con tejido circundante.
El drenaje endoscópico de los abscesos pulmonares se
describe como una alternativa al drenaje torácico y se realiza
C durante la broncoscopia con el uso de láser. Se recomienda para
los pacientes con mal estado general, coagulopatías y para los
abscesos con localización central en los pulmones. Una de las
posibles complicaciones de estas técnicas es el derrame de
detritos necróticos en otras partes de los pulmones (35,36).
El drenaje transcutáneo con tubo torácico transcutáneo es un
procedimiento quirúrgico de fácil realización en anestesia local, y en la
actualidad se recomienda realizarlo mediante ecografía o tomografía
computarizada (TC) de control (37,38). El primero fue descrito en 1938
para el tratamiento de las cavidades pulmonares tuberculosas.
Figura 7Efectos de la terapia con antibióticos en los hallazgos radiográficos del
Posteriormente se utilizó de forma rutinaria en el manejo de los abscesos
absceso pulmonar.
pulmonares, antes de la era de los antibióticos y se convirtió en el
tratamiento de elección (39). El drenaje por sonda torácica cutánea del
absceso pulmonar está indicado en aproximadamente el 11-21% de los
pacientes después del fracaso de la terapia con antibióticos (40).
El drenaje con tubo torácico, como terapia definitiva para el absceso
pulmonar, está presente en alrededor del 84 % de los pacientes, con una
tasa de complicaciones del drenaje de alrededor del 16 % y una
mortalidad de alrededor del 4 % (39). Las complicaciones del drenaje con
sonda son el derrame de detritos necróticos e infección en la pleura con
formación de pioneumotórax, empiema o fístula broncopleural o
sangrado.
El drenaje por sonda transtorácica percutánea del absceso
Figura 8Drenaje torácico con trocar.
pulmonar se realiza bajo anestesia local con o sin control ecográfico
(41,42). Drenaje con tubo torácico con trocar (Figura 8) es un
Los abscesos líquidos se han resuelto, generalmente entre 5-21 procedimiento quirúrgico muy eficaz, pero la técnica de Seldinger (
días por aplicación intravenosa de antibióticos y luego por Figura 9) se recomienda debido a las menores complicaciones (43).
aplicación oral, en total de 28 a 48 días (14) con controles Se recomienda el drenaje con tubo torácico con trocar para los
periódicos radiográficos y de laboratorio. Efectos de cirujanos torácicos, especialmente si durante el

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anestesia, tubo endotraqueal de doble luz o tubo endotraqueal de

una sola luz con insuflación de dióxido de carbono. Una de las
posibles complicaciones es el derrame de detritos necróticos en la
cavidad pleural (46).
La mortalidad global en el tratamiento del absceso pulmonar es de aproximadamente 2,0-

38.2% (17) con rol importante de la edad del paciente,

desnutrición, comorbilidad, inmunidad, antibiótico adecuado y
oportuno y terapia de soporte.

Expresiones de gratitud
Figura 9Drenaje torácico con técnica de Seldinger.
Ninguno.

El trocar del procedimiento atraviesa el tejido pulmonar.

No se recomienda el uso de agentes fibrinolíticos intracav i tarios Nota

(estreptoquinasa, uroquinasa), debido a la posibilidad de que se produzca Conflictos de interés:Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que
una fístula broncopulmonar o broncopleural (44). La duración promedio declarar.
del drenaje del absceso pulmonar con tubo es de aproximadamente 10 a
16 días, y en caso de fuga de aire prolongada, el tubo se puede conectar
a la válvula de Heimlich (Figuras S1, S2).
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Citar este artículo como:Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K,

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Suplementario

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C D

mi F

GRAMO H

Figura S1Fase aguda.

A B C

D mi F

Figura S2Fase tardía.