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    1 Historia Clínica Azul

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    andres rafael rangel gonzalez
    Este documento es una historia clínica de fisioterapia que recopila información sobre un paciente, incluyendo datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, diagnóstico, evaluación funcional inicial y tratamiento propuesto. Proporciona detalles sobre la marcha, movilidad, fuerza muscular, cicatrices quirúrgicas y factores que agravan o alivian los síntomas del paciente. El fisioterapeuta utilizará esta información para desarrollar un plan de tratamiento individualizado.

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    andres rafael rangel gonzalez
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    1 Historia clínica azul

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    Fisioterapia

    Historia clínica
    TU 1
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    Datos personales

    Nombre: _________________________________ Sexo: ___________________


    Domicilio: ________________________________ Edad: ___________________
    Teléfono: ________________________________ Ciudad: _________________ FECHA:
    Ocupación: _______________________________ Escolaridad: ______________
    Puesto desempeña: ______________________ EXPEDIENTE:

    Consulta

    Motivo, síntomas:

    Comportamiento de Tratamientos Exploración inicial


    últimas 24 horas previos
    Peso.
    Estatura:
    Etnia:
    Signos vitales:
    T/A___ TEMP.___ F.C. ___ F.R. ___

    IMC:

    Espasmos o contractura muscular


    Sitio/características
    Si No _________________________________________________

    Antecedentes patológicos Antecedentes heredo familiares

    S N Si N Si N Otros: ___________________
    Cardiopatías i o Neuropatías o Diabetes o ________________________
    Fracturas Cáncer Hipertensión
    Enf. Reumáticas Convulsiones Alergia
    Encames Transfusiones Cáncer
    Espasmos/contracción Genopatías
    muscular
    Fisioterapia
    Historia clínica
    TU 2
    LOGO

    ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

    Antecedentes no patológicos Mujeres: estado de ingravidez

    Si N Si N Si No
    Tabaquismo o Sedentarismo o Está embarazada
    Alcoholismo Accidentes
    Toxicomanías Se automedica Especifique
    ________________________
    Si N Otros: ___________________ Cuantos hijos tiene ___________
    Traumatismo o ________________________
    Cirugías Ejercicio: ________________
    Pasatiempo

    Diagnóstico médico en rehabilitación Marcha/deambulación

    Si N
    Reflejos Sensibilidad Lenguaje/orientación Otros Observaciones
    Libre o
    Claudicante
    Con ayuda
    Espástica
    ____
    Atáxica
    Otros

    Fisioterapia
    Cicatriz quirúrgica traslados

    Historia clínica
    Sitio Queloide Retráctil Silla de ruedas 3
    Val. Inicial Independiente Con ayuda Camillas

    Abierta Con adherencia Hipertrófica Val. final Independiente Silla de ruedas Con ayuda Camillas

    Factores
    agravantes/alivio Mapeo de síntomas
    Observaciones

    Tratamiento:
    :

    Firma del profesional

    Fisioterapeuta “nombre”

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