Historia clínica – nutriológica

Px femenino
Nombre: ___________________________________
Estado de salud actual:
Muy bueno | Bueno | | Regular | Malo

Peso habitual: _____ Cambios en el peso en los últimos 6 meses:

(Últimos 5 años) ____________________________________________

Paciente: dependiente / no dependiente

Evaluación antropométrica
*Exploracion fisica y revision de problemas referidos

Peso actual: ___ kg

Estatura: _____ m
Pliegues cutóneos (mm)
Tricipital: Bicipital: Subescapular: Suprailiaco:
Circunferencias (cm)
Muñeca: Brazo: Cintura: Cadera: Abdominal:
Grasa total: __________
Grasa visceral: _______
Músculo: _____________
Agua: ________________

Exploración física
Aspecto general: (cabello, uñas, boca, piel, etc.)

Evaluación bioquímica
Análisis solicitados recientemente: ______________________________________________

Datos bioquímicos relevantes: __________________________________________________

 Evaluación clínica
Presión arterial (si la conoce): _____ /_____ mm Hg

Diagnósticos médicos o enfermedades crónicas: ________________________________

Tratamientos médicos: Sí / No | ¿Cuáles? _____________________________________

Historial de cirugías médicas: Historial de medicamentos en el último año:

____________________________ __________________________________________

Medicamentos que toma actualmente: ________________________________________

Dosis: _______________________________ ¿Desde cuándo? ______________________

Toma:
Laxantes | Diuréticos | Antiácidos | Analgésicos

Tránsito o síntomas gastrointestinales: Sí / No

Diarrea | Estreñimiento | Gastritis | Ulceras | Nauseas | Pirosis | Vómito | Colitis
Otros:

Observaciones: ______________________________________________________________

Otros problemas de salud actuales: ___________________________________________

Antecedentes patológicos / historia médica:

________________________________________________________________________________________

Antecedentes heredofamiliares:
Diabetes | Hipertensión | Obesidad | Cáncer | Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Otros:
Estado de salud dental
Frecuencia de caries: Ortodoncia: Sí / No Muelas del juicio: Sí / No
Nada | Muy pocas | Muchas
Estado de salud psiquiátrica
Depresión | Ansiedad | TCA | Problemas de ira | Angustia

Historia ginecobstétrica
Aspectos ginecológicos

Embarazos / partos anteriores: Sí / No

Embarazo actual: Sí / No SDG referidas por la paciente: _____ Por FUM: _____
Anticonceptivos orales: Sí / No ¿Cuál? ______________ Dosis: ____________
Dosis:
Climaterio: Sí / No Fecha: ___ / ___ / ___
Terapia de reemplazo hormonal: Sí / No ¿Cuál? ___________ Dosis: ____________
Anomalías en la menstruación:

Signos vitales
 Temperatura corporal: _______ C

 Pulso: __________ lat./min

(Normal: 60-100)

 Frecuencia respiratoria: _______

(Normal: 12-20 respiraciones/min)

 Presión arterial __________ mm Hg

(sistólica / diastólica)
Normal:
120 / < 80 mm Hg
Pre hipertensión:
120-139 / 80 - 89 mm Hg
Hipertensión I: 
140 – 159 / 90 – 99 mm Hg
Hipertensión II:  
> 160 / 100
mm Hg (mm de mercurio)

Evaluación dietética
Hábitos
Alcohol: Sí / No Tabaquismo: Sí / No Cafeína: Sí / No
Frecuencia: _______ Frecuencia: ________ Frecuencia: _______
Cantidad: ________ Cantidad: _________ Cantidad: _________
Otras sustancias: Sí / No
Frecuencia: ___________
Cantidad: ____________

Signos: ________________________________________________

Nivel de actividad física:

Sedentario/a | Leve | Moderado | Intenso | Extremo

Ejercicio
Tipo: _____________ Frecuencia (días/semana): _______
Duración: ________ ¿Cuándo inició? _________________

Horas de sueño/ día: _____ hrs

Diario de actividades de 24 hrs

Hora Principal actividad realizada
Despertar

Dormir

¿Cómo considera que es su relación / actitud hacia la comida?

Muy buena | Buena | Regular | Mala |Muy mala
¿Por qué? ___________________________________________________

Antecedentes de problemas nutricios:

_____________________________________________________________
¿Número de comidas al día?: _____ No. de comidas en casa y por fuera a la
semana (generalmente): ______________

¿Persona que prepara sus alimentos normalmente?: ____________________________

¿Alimentos que consume entre comidas?: ______________________________________

¿Modificaciones que ha hecho en su alimentación en los últimos 6 meses?

________________________________________________________________________

Apetito: Muy bueno | Bueno | Malo | Regular

Saciedad: Buena | Mala | Regular
¿Hora del día en la que más hambre tiene?:

Alimentos preferidos:
________________________________________________________________________________

Platillos preferidos:

________________________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan/ no acostumbra:
________________________________________________________________________________
Alimentos que le causan malestar: (especificar el tipo de malestar)
________________________________________________________________________________
Alimentos que le causan alergia o intolerancia:
________________________________________________________________________________
Suplementos o complementos que ingiera: ______________________________________
Dosis: ______________________ ¿Por qué?: ______________________________________
¿Cómo varía su alimentación cuando se siente triste, nervioso/a o ansioso/a?
___________________________________________________________________________
¿Añade sal a los platillos ya preparados? Sí / No

Grasas que utiliza en casa para preparar sus alimentos:

Margarina | Mantequilla | Manteca | Aceite vegetal | Otras:

¿Cuántas dietas especiales/planes alimenticios ha realizado anteriormente, qué tipo y cuál era el
objetivo? ___________________________________________________
¿Hace cuánto y por cuánto tiempo la realizó? ________________________________
¿Cómo fue su apegamiento a ella? Leve | Constante | Muy constante
¿Obtuvo los resultados esperados? Sí / No

Medicamentos que ha utilizado para perder peso: _____________________________

Dieta habitual:
Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena

Colación

Cantidad aprox. de agua natural al día: _______

Cantidad de bebidas al día (leche, jugos, café, soda, alcohol): ________

¿Qué tipos de cambios realiza en su alimentación durante el fin de semana?

__________________________________________________________________________

Registros alimentarios
Frecuencia de consumo de alimentos

Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

Frutas
Crudas
Congeladas o
enlatadas
Jugo de frutas
natural
Verduras
Crudas, cocidas,
precocidas o
ensaladas
Enlatadas
Sopas
Cremas
Lácteos
Leche o yogurt
descremada/o
Leche o yogurt
semidescremada/o
Leche entera o
yogurt natural
Leche con
chocolate, vainilla,
o malteadas
Origen animal
Pechuga de pollo
sin piel
Atún en agua
Queso cottage
Ternera
Muslo, pierna o
hígado de pollo
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin
grasa
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete,
filete, falda,
aguayón)
Pollo con piel
Queso Oaxaca
(quesillo)
Huevos enteros
Mariscos
Embutidos de cerdo
Quesos fuertes
Cortes de carne con
grasa (arrachera, rib
eye, T bone, etc.)
Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No
Leguminosas
Frijol, alubia,
habas, lentejas,
soya o garbanzos
Cereales y
tubérculos
Cereales sin grasa
Arroz al vapor
Cereal
industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas Marías o
saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan integral
Pan blanco
Tortilla de maíz
Tortilla de harina
Cereales con grasa
Arroz a la mexicana
Pasta preparada
(con crema,
mantequilla,
margarina o aceite)
Pan dulce
Pancakes o waffles
Frituras
Tamales
Panes dulces
industrializados
Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No
Lípidos
Ácidos grasos
saturados
Mantequilla
Manteca
Chicharrón
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso
Chocolates
Ácidos grasos
poliinsaturados
Aceites de maíz
Ajonjolí girasol
Vinagreta
Ácidos grasos
monoinsaturados
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite de canola
Aguacate
Ácidos grasos
trans
Margarina
Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No
Azúcares
Aguas de sabor
preparadas
Polvos para tomar
de sabor
Azúcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helados de crema
Jugos
industrializados
Sodas
Catsup
Sustitutos
Sustitutos de azúcar
(canderel,
aspartame, splenda,
stevia)
Polvo para bebidas
light
Sodas de dieta
Recordatorio de 24 horas (lista rápida de alimentos y bebidas)
Incluir:
Café|Té|Leche|Chocolate caliente|Jugos|Aguas de sabor| Soda| Bebidas alcohólicas| Dulces| Chicles| Galletas|
Pasteles | Chocolates| Gelatina | Nieve| Raspados| Cacahuates| Nueces| Pistaches| Papitas| Totopos| Palomitas|
Frutos secos o deshidratados| Jicama| Zanahoria| Pepino| Cereal|Pan| Tortilla| Aceite| Mantequilla| Crema|
Aderezos| Salsas| Aguacate| Queso| Yogurt| Tocino| Crotones

Hora Alimento y bebida consumidos

Cálculos Datos Interpretación

AF %

IMC

Complexión
Indice cintura-cadera (cm)
Peso teórico ideal (kg)
% PTI
PTI corregido
% Peso habitual
Peso mínimo
Peso máximo
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o deficiencia de grasa corporal

Exceso o deficiencia de grasa corporal (kg)

Area muscular de brazo (cm²)

Masa muscular total (kg)

Agua corporal total (lt)
Tricipital + Subescapular (Percentil)
Cálculos
Cálculos del análisis de recordatorio de 24 horas
Consumo actual
kcal =
Lípidos =
Proteínas =
HCO =

Distribución energética del consumo actual

% gr kcal
Lípidos
Proteínas
HCO
Total
Evaluar el consumo total de kcal y de macronutrientes actual

Consumo actual y % de adecuación

kcal Lípidos Proteínas HCO

Consumo actual
% adecuación
para peso teórico
% adecuación
para peso actual
Comparación entre el consumo actual, el % de consumo correcto del peso teórico, y del actual

Interpretación de datos
Indicadores bioquímicos
 Fecha Medición Valor Valor correcto de Interpretación
referencia

Indicadores clínicos
Padecimientos y síntomas Implicaciones nutricias (deficiencias u otros)

Medicamentos / Suplementos Implicaciones nutricias

Indicadores dietéticos
Necesidades energéticas y nutrimentales

Para peso teórico

GET = TMR __________ ETA __________ AF__________ Total __________

% gr % del GET
Lípidos
Proteínas
HCO

Para peso actual

GET = TMR __________ ETA __________ AF__________ Total __________

% gr % del GET
Lípidos
Proteínas
HCO

Análisis de dieta correcta

Evaluación
Completa
Equilibrada
Inocua
Suficiente
Variada
Adecuada

Diagnóstico nutriológico final:

Planteo de objetivos:
1.
2.
3.

Cálculos de estimación calórica

GEB

GET (kcal/día)
 Distribución
GET = kcal/ día
_______ kcal/ día

% gr kcal
Lípidos (9 kcal)
25-35%
Proteínas (4 kcal)
10-15%
HCO (4 kcal)
55-60%
Total

Equivalencias
Grupo en el Tipos Equivalentes Aporte nutrimental promedio
Sistema de Energía Proteínas (g) Lípidos (g) HCO (g)
equivalentes (kcal)

Verdura
Fruta
   
Cerelaes y A)Sin grasa
tuberculos B)Con grasa
   
Leguminosas
   
AOA A) Muy bajo aporte
de grasa
B) Bajo aporte de
grasa
C) Moderado aporte
de grasa
D) Alto aporte de
grasa

Leche A) Descremada
B) Semidescremada
C) Entera
D) Con azúcar
   
Aceites y A)Con proteína
grasas B)Con proteína
   
Azúcares A)Sin grasa
B)Con grasa

Alimentos libres de energía

   
Bebidas alcohólicas
   

Menú y enfoque
Recomendaciones
Evitar alimentos procesados y grasas trans
Disminuir la ingesta de azúcar
Preparar las comidas en casa
Tomar vitaminas
Hacer al menos 30 min de ejercicio al día
Evitar vicios y excesos (alcohol, tabaco, drogas)
Cocinar con aceites de origen animal (¿?)
Practicar el ciclado de proteínas y un ayuno intermitente correcto