Consentimiento Informado Periodoncia

FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIALIDAD DE PERIODONCIA
Fecha: _________________________
Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales, yo,
__________________________________________________________, identificado(a) con documento
de identidad número: ___________________________________________ expedida en la ciudad de
___________________________, domiciliado(a) en _________________________________________
Otorgo en forma libre mi consentimiento al doctor ___________________________________________,
Para que en ejercicio legal de su profesión se me practique el procedimiento
______________________________ o cirugía de periodoncia ____________________________ en los
diente(s) ______________, y/o cuadrante ________________, adicionalmente se me ha informado y
explicado lo siguiente:
1. Que pueden surgir complicaciones tales como:

a. Inflamación _____________
b. Dolor _____________
c. Hemorragia _____________
d. Parestesia y paresia _____________
e. Dehisencia de puntos o colgajo _____________
f. Necrosis del colgajo _____________
g. Rechazo de injerto _____________
h. Infección _____________
i. Halitosis _____________
j. Movilidad dental incrementada _____________
k. Recesión gingival _____________
l. Sensibilidad dental _____________
He sido informado en forma clara a cerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las sustancias
o insumos involucrados, beneficios, complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y
consecuencias, se me han resuelto todas las dudas e interrogantes que he formulado, y habiendo dado
mi consentimiento informado, acuerdo por la presente liberar a el doctor(a)
________________________________________________, a sus empleados y cuerpo de odontólogos
de algunas responsabilidades con respecto al permiso para este procedimiento odontológico y a los
riesgos o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión para dicho
tratamiento.
Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad.
NOTA: cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las
manifestaciones de lo contenido en el presente documento se entienden hechas por la persona
responsable que lo representa.
RECOMENDACIONES DESPUES DE UN TRATAMIENTO PERIODONTAL
Realice su higiene bucal común y corriente.

Cepille sus dientes tres veces al día.
Haga uso de la seda dental.
Utilice un enjuague bucal
RECOMENDACIONES DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA PERIODONTAL
No escupa ni se cubra con pañuelos o bufandas.
No realice actividad física.
Aplíquese hielo sobre la zona de la cirugía durante las primeras 24 horas post quirúrgicas a partir de
ahí, inicie intermitentemente con calor húmedo teniendo cuidado de no quemarse, esto ayudara a
disminuir la equimosis o morado si lo presenta.
Realice su higiene bucal común y corriente, suavemente en el lugar de la cirugía teniendo en cuenta
de no retirar los puntos o cementos quirúrgicos que se hayan dejado, si se llegan a caer por favor
acuda de nuevo a su especialista.
Si presenta sangrado profuso o hemorragia, fiebre, inflamación persistente y excesiva o reacciones a

los medicamentos por favor acuda de inmediato a su especialista.
Duerma con dos almohadas evitando tener la cabeza demasiado inclinada y no se acueste por el lado
en que se realizo la cirugía.
En lo posible mantenga dieta líquida y/o blanda (no lácteos por 3 días) y recuerde mantener el aseo
adecuado en su boca.
Realice las recomendaciones de los enjuagues y aplique e ingiera los medicamentos que su
especialista le asigno, No se automedique.
No fume ni consuma bebidas alcohólicas.
Recuerde asistir a su control posquirúrgico de acuerdo a las indicaciones de su especialista.
Otras recomendaciones: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Nombre y firma del paciente Nombre y firma del responsable del paciente
_________________________________ _______________________________________________
c.c. de c.c. de
Nombre y firma del especialista
____________________________________________
c.c. de

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1. Que pueden surgir complicaciones tales como:

Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad.

Realice su higiene bucal común y corriente.

RECOMENDACIONES DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA PERIODONTAL

No escupa ni se cubra con pañuelos o bufandas.

No realice actividad física.

Si presenta sangrado profuso o hemorragia, fiebre, inflamación persistente y excesiva o reacciones a

No fume ni consuma bebidas alcohólicas.

Recuerde asistir a su control posquirúrgico de acuerdo a las indicaciones de su especialista.

Otras recomendaciones: _______________________________________________________________________

Nombre y firma del especialista

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