ANEXOmdh

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUARANGO
PROVINCIA DE SAN IGNACIO – REGIÓN DE CAJAMARCA

SEGUNDA CONVOCATORIA CAS - 2023
“GESTIÓN 2023-2026: UNA NUEVA HISTORIA”
ANEXO N° 2
PROCESO CAS N° 002-2023-MDH
DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Yo, ……………………………………………………, identificado (a) con D.N.I. N° ……………………, con

domicilio real en ………………………………………………………..., al amparo del Principio de Veracidad,
señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento
Administrativo General, Ley N° 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO que, al momento de suscribir el
presente documento:
1. Tengo pleno conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:

a) Ley N° 26771, Ley que establece prohibiciones de ejercer facultad de nombrar y contratar a
personal en el sector público, en caso de parentesco.
b) Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, Reglamento de la Ley N° 26771 y sus modificatorias.
c) Decreto Supremo N° 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaración Jurada para prevenir
casos de Nepotismo.
2. En consecuencia, indico que ……… (indicar SI o NO) tengo parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad (C) y/o segundo de afinidad (A) y/o vínculo conyugal o matrimonial (M) o convivencial o
unión de hecho (UH), con trabajadores de la Municipalidad Distrital de Huarango.
3. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien (es)
me une el vínculo antes indicado es (son):
Relación o
N° Apellidos Nombres Órgano donde labora
vínculo
1
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si algunos de
los datos consignados sean falsos o inexactos, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo
438º del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una
falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que la
Municipalidad Distrital de Huarango considere pertinente.
Huarango, ………….de mayo de 2023.
Firma:………………………………….. Huella
Dactilar
Nombres y apellidos:…………………………………………………………………….
N° D.N.I.:………………………….
Grado de Parentesco por consanguinidad Grado de Parentesco por afinidad

1er grado: Padre, madre, hijo (a) 1er grado: Suegros (as), hijastro (a), esposo (a)
2do grado: Hermano (a), abuelos, nieto (a) 2do grado: Cuñados (as)
3er grado: Tíos, sobrino (a), bisabuelo (a), bisnieto (a)
4to grado: Primos hermanos (as)
1 de 3
ANEXO N° 3
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA TRABAJAR EN LA MUNICIPALIDAD

DISTRITAL DE HUARANGO
El (la) que suscribe, …………………………………………………….., identificado (a) con D.N.I. N°

……………………….., con domicilio real en ……………………………………………………., DECLARO
BAJO JURAMENTO que (Llene con un SI o NO según corresponda):
( ) Tengo impedimento para ocupar el puesto al que postulo.

( ) Conozco, acepto y me someto a las leyes vigentes.
( ) Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
( ) Me comprometo a cumplir con las funciones asignadas.
( ) Me encuentro inhabilitado (a) administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.
( ) Estoy registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles RNSSC.
( ) Estoy registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM, al que hace

referencia la Ley N° 28970, su Reglamento y modificatorias.
( ) Percibo otra compensación económica o ingreso por parte del Estado.
( ) Gozo de buena salud física.
( ) Gozo de buena salud mental.
( ) Registro antecedentes penales ni policiales.
Huarango, ………….de Mayo de 2023.

Huella
Dactilar
Firma:…………………………………..
Nombres y apellidos:…………………………………………………………………….
N° D.N.I.:………………………….
2 de 3
ANEXO N° 4
DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PREVISIONAL
Yo, ……………………………………………………, identificado (a) con D.N.I. N° ……………………, con

domicilio real en ………………………………………………………:
Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones: SI NO
Hábitat
Integra
Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Prima
Profuturo
Mapfre
Código Único de Identificación del Sistema Privado de Pensiones (CUSPP)

N°……………………………………….
Otro:
Huarango, ………….de marzo de 2023.
Firma:…………………………………..
Nombres y apellidos:……………………………………………………………………. Huella
N° D.N.I.:…………………………. Dactilar
3 de 3

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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUARANGO

PROVINCIA DE SAN IGNACIO – REGIÓN DE CAJAMARCA

Yo, ……………………………………………………, identificado (a) con D.N.I. N° ……………………, con

1. Tengo pleno conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas:

Huarango, ………….de mayo de 2023.

Grado de Parentesco por consanguinidad Grado de Parentesco por afinidad

PROCESO CAS N° 002-2023-MDH

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA TRABAJAR EN LA MUNICIPALIDAD

El (la) que suscribe, …………………………………………………….., identificado (a) con D.N.I. N°

( ) Tengo impedimento para ocupar el puesto al que postulo.

( ) Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.

( ) Me comprometo a cumplir con las funciones asignadas.

( ) Me encuentro inhabilitado (a) administrativa o judicialmente para contratar con el Estado.

( ) Estoy registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles RNSSC.

( ) Estoy registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM, al que hace

( ) Gozo de buena salud física.

( ) Gozo de buena salud mental.

( ) Registro antecedentes penales ni policiales.

Huarango, ………….de Mayo de 2023.

PROCESO CAS N° 002-2023-MDH

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PREVISIONAL

Yo, ……………………………………………………, identificado (a) con D.N.I. N° ……………………, con

Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones: SI NO

Código Único de Identificación del Sistema Privado de Pensiones (CUSPP)

Huarango, ………….de marzo de 2023.

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