FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUD ESCUELAPROFESIONAL DE
ENFERMERÍA

DOCENTE:
LESLY PIERELA BLANCO PERALTA

ALUMNA:

LOPEZ CUBAS DIANA

TRUJILLO-PERU
CASO CLINICO SESION 07
Paciente de 60 años, ingresa a emergencia acompañado de esposa. Refiere
dolor opresivo en pecho de moderada a severa intensidad y sensación de falta
de aire. Al examen se le observa despierto, pálido, diaforético. A los 20 minutos
paciente se desvanece y pierde el conocimiento
Es fumador regular, diabético.
Peso: 100 Kg.
Talla: 1.70 cm.
Funciones vitales: PA: 180/120; FR: 30; FC: 140; SAT02: 90%; T°: 35.5 °C
IMC: 34.6 (OBESIDAD)
Realiza plan de cuidados de enfermería
 ANÁLISIS  NOC
NIC
      DIAGNÓSTICOS DE OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA (PRIORIZADOS) GENERAL Y
ENFERMERÍA
ESPECÍFICOS
-Es realizar una valoración del
DOMINIO 1. FISIOLÓGICO: dolor
El paciente ingresa al BÁSICO para un tratamiento respectivo
servicio de emergencia CLASE E. FOMENTO DE LA posterior, conociendo las causas y
acompañado , refiere DOMINIO V. SALUD COMODIDAD su
dolor opresivo en el PERCIBIDA FÍSICA. ubicación se puede controlar la
pecho, es por ello que CLASE V. 1410 manejo de dolor agudo intensidad y sus complicaciones.
DOMINIO 12. CONFORT se le observa SINTOMATOLOGÍA -Realizar una valoración -Controlar la intensidad del dolor,
diaforético debido al exhaustiva del dolor que utilizando medidas clínicas válidas
CLASE 1. CONFORT FÍSICO dolor que presenta, 2102 nivel del dolor incluya como EVA (escala visual
estos síntomas localidad, aparición, duración, analógica) y
Código de diagnóstico mayormente son  210201 dolor frecuencia e intensidad, así medios físicos como masajes que
00132 ocasionados por un referido como los factores que lo alivian permite dar movimiento a los
ataque cardiaco, ello es  210204 y agudizan. tejidos y
Dolor agudo R/C proceso de la debido a que se forma duración de -Monitorizar el dolor utilizando aliviar el dolor
enfermedad E/P refiere dolor un coagulo el cual los episodios una herramienta de medición -Desde el punto de vista clínico lo
opresivo en el pecho, impide que pase la de dolor valida y fiable apropiada a la primero que se hace es observar
diaforético suficiente cantidad de  210206 edad y a la capacidad de el
oxigeno que se expresiones comunicación. (escala de EVA: estado de ánimo del paciente,
requiere faciales de escala visual analógica). mirando
dolor -Observar al paciente si hay detenidamente su
indicios no verbales de comportamiento no
incomodidad especialmente en verbales o vocales (gestos, miras,
aquellos que no pueden muecas, señales, movimientos de
comunicarse eficazmente manos, brazos) para una correcta
información de su diagnóstico
 El paciente se observa  Estado de los
con facies de dolor, signos vitales. -La oxigenoterapia es una
presenta falta de aire y  Estado herramienta fundamental para el
DOMINIO 4: Actividad/reposo
al tomar signos vitales respiratorio: tratamiento de la insuficiencia
se le encuentra con permeabilidad de -Administración de oxígeno respiratoria, tanto aguda como
CLASE 4: Respuestas
cardiovasculares/pulmonare
una frecuencia las vías -Enseñanza de técnicas de crónica. Los objetivos principales
respiratoria de 30, respiratorias. que llevan a su empleo son tratar
s respiración efectiva
todos estos síntomas  Estado o prevenir la hipoxemia, tratar la
-Vigilancia de los signos hipertensión pulmonar y reducir el
nos indica que hay un respiratorio.
Código de diagnostico vitales y la función trabajo respiratorio y miocárdico.
problema en el patrón  Respiración
00032 respiratoria
respiratorio, no hay una efectiva
ventilación adecuada  Función - Para detectar cualquier cambio
respiratoria: en el estado de salud del paciente
Patrón respiratorio ineficaz R/C
intercambio y para evaluar la eficacia de los
refiere dolor E/P FR:30, falta de
 Confort tratamientos médicos.
aire
respiratorio
DOMINIO 2: NUTRICIÓN DOMINIO II: SALUD DOMINIO I: FISIOLÓGICO:
FISIOLÓGICA BÁSICO
CLASE 1: INGESTIÓN -La ingesta de nutrientes modula
CLASE K: CLASE D: APOYO la salud y capacidad
NUTRICIONAL
Obesidad R/C DIGESTIÓN Y funcional tanto a corto como a
tamaño de las El paciente se encuentra
NUTRICIÓN (1260) Manejo del peso
largo plazo, por lo que
raciones con obesidad debido al - Desarrollar con el individuo un es de interés la valoración de la
superior a lo excesivo consumo (1004) Estado método para llevar un registro ingesta dietética y
recomendado azúcar, harinas refinadas nutricional diario de ingesta, sesiones de puede tener diferentes propósitos
E/P IMC >30kg en sus comidas, presenta  100401 ejercicio y cambios en el peso y realizarse en una
un IMC es 34.6, lo que ingesta corporal. gran variedad
indica que su peso está de nutrientes -Animar al individuo a consumir -Es importante que un paciente
en la categoría de Obeso  100402 las cantidades diarias adecuadas con insuficiencia
para adultos de su ingesta de agua. cardiaca se mantenga hidratado
estatura., siendo el IMC de alimentos - Determinar el estado nutricional para poder
normal de 23-28, según del paciente y su capacidad para
 100405 mantenerse hidratado ya que el
su edad satisfacer las necesidades
relación nutricionales.
agua es un buen
peso/talla -Comentar los riesgos asociados mineral para la salud.
 100411 con el hecho de estar por encima -La evaluación del estado
hidratación del peso saludable. nutricional de un individuo
-Determinar la motivación del permite conocer el grado en que
individuo para cambiar hábitos en la alimentación
la alimentación. cubre las necesidades del
organismo o, lo que es lo
mismo, detectar situaciones de
deficiencia o de
exceso. Dicha evaluación debe
ser un componente
del examen rutinario de las
personas sanas y es
importante en la exploración
clínica del paciente
-Tener un factor de riesgo de una
enfermedad no
significa que usted contraerá la
enfermedad. Pero sí
aumenta la probabilidad de que
esto suceda. Algunos
factores de riesgo, como la edad,
la raza o los
antecedentes familiares de una
persona no se
pueden modificar. Cuantos más
factores de riesgo
tenga usted, mayor será su
probabilidad de presentar
la enfermedad o el problema de
salud.
- Elabore una lista de sus hábitos
de
alimentación. Mantener un “diario
de alimentos”
durante unos días donde anote
todo lo que consume
y la hora en que lo hace le
ayudará a descubrir sus
hábitos.
 REFERENCIAS:

Contreras Freddy, Rivera María, Rodríguez Solangel, Méndez Olly, Papapietro

Ana K et al . Valoración del Paciente Hipertenso. RFM [Internet]. 2000 Ene
[citado 2023 Mayo 18]; 23(1): 11-18. Disponible en:
http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-
04692000000100003&lng=es.

3. Riesgos de la obesidad para la salud [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el

21 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000348.htm

4. Centros para el control y la prevención de enfermedades. Cómo mejorar sus

hábitos de alimentación [Internet]. Centros de Control y Prevención de
Enfermedades. 2021 [citado el 21 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/losingweight/eatinghabits.html

1. Prado PR do, Bettencourt AR de C, Lopes J de L. Fatores preditores do

diagnóstico de enfermagem padrão respiratório ineficaz em pacientes de uma
unidade de terapia intensiva. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet].
2019;27:e3153. Available from: https://doi.org/10.1590/1518-8345.2902.3153