UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

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Tema:

“CASO CLÍNICO DOMINIO 5 “

Curso:

CUIDADO ENFERMERO II

DOCENTE RESPONSABLE:

INTEGRANTES:

➢ GONZALES JURADO NAYANA NICOL

➢ GUILLÉN CASTILLO ANGIE ESTHER
➢ MAMANI QUISPE MARY LUZ
➢ PACHECO ROBLES MARILUZ

SEMESTRE 2023-I
IV CICLO

ICA - PERU
2023
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CASO CLINICO

Paciente de 75 años , acompañado de su hija , refiere hace 04 meses presentar

olvidos frecuentes que le dificulta recordar donde ha dejado las llaves .
Además , manifiesta en algunas ocasiones al estar conversando tarda en encontrar
la palabra correcta para nombrar los objetos

Antecedentes:

• Reacciones alérgicas medicamentosas: No

• Patologías: No
• Intervenciones quirúrgicas: Resección intestinal con colostomía transversa
• Antecedentes familiares:
Padre sufrió de Alzheimer
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES : FC: 80 LAT X” ; FR : 16 RESP X” ; T°: 36.7°C; SO2 : 97%
PESO : 55 Kg. TALLA: 153 CTMS IMC : 23.5

• CABEZA : NORMOCEFALO
• TORAX Y PULMONES: Simétrico , murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares , no ruidos agregados .
• APARATO CARDIOVADCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
• ABDOMEN : Blando depresible , no dolor ala palpación , ruidos hidroaéreos
presentes y normales .
• NEUROLOGICO: LOTEP , GLASGOW 15/15

CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN

DATOS DE FILIACIÓN.
• Nombres y Apellidos: -
• Sexo: Masculino
• Etapa de vida: Adulto mayor
• Edad cronológica: 75 años
• Lugar de nacimiento: -
• Fecha de nacimiento: -
• Grado de instrucción: -
• Ocupación: -
• Estado civil: -
• Número de hijos: -
• Religión: -
• Domicilio:-
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VALORACION SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 5:

PERCEPCION /COGNICION

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

DATOS SUBJETIVOS: • Dificulta recordad donde ha dejado

las llaves
• Tarda en encontrar la palabra
correcta para nombrar los objetos .

DATOS OBJETIVOS ❖ FC: 80 LAT X” ;

❖ FR : 16 RESP X” ;
❖ T°: 36.7°C;
❖ SO2 : 97%
❖ PESO : 55 Kg.
❖ TALLA: 153 CTMS
❖ IMC : 23.5

CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA
ALTERADO ETIQUETA FACTOR
NANDA) RELACIONADO
Dominio 5: Código 00131- Apoyo social • Dificultad para recordar
Percepción Deterioro de la inadecuado donde ha dejado las llaves
/cognición memoria • Tarda en encontrar la
Clase 4: palabra correcta para
Cognición nombrar los objetos.

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

1. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 5 diagnósticos)

2. Esquema de Plan de Atención Didáctico o Funcional
Implementación del Plan
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA NOC - NIC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA pág. 344
NOC pág. 158
DOMINIO:5 Clase 4: DOMINIO: II SALUD PSICOSOCIAL
Percepcion Cognición CLASE J – Neurocognitiva
/cognición

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

ENFERMERIA
(NANDA) (NOC)

Deterioro de la memoria R/C DOMINIO:II 090007: • Gravemente Mantener Aumentar

SALUD a a
Apoyo social inadecuado E/P Memoria comprometid
FISIOLOGICA (4) (5)
Dificultad para recordar reciente o(1)
donde ha dejado las llaves CLASE J – • Sustancial
,tarda en encontrar la palabra Neurocogni 090009: mente
correcta para nombrar los tiva Procesa la comprome
objetos . Código : información tido (2)
0900 • Moderadament
Cognicion e
comprometido
(3)
• Levemente
comprometido
(4)
• No
comprometido
(5)
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CAPITULO IV: EJECUCION

INTERVENCIONES (NIC) PAG 200 FUNDAMENTO

DOMINIO 3: CONDUCTUAL

CLASE: P. Terapia Código:

4720 -Estimulación cognitiva

ACTIVIDADES

La estimulación cognitiva va a mantener y

• Consultar con la familia para perfeccionar el funcionamiento cognitivo .
establecer el nivel basal cognitivo
del paciente
• Estimular la memoria repitiendo
los últimos pensamientos
expresados por el paciente
• Fomentar el uso de un programa
de multiestimulacion (cantar y
escuchar música música
actividades creativas ) para
estimular y proteger la capacidad
congnitiva

CAPITULO V: EVALUACIÓN

Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)

SOAPIE
S • Dificultad para recordar donde ha dejado las llaves
• Tarda en encontrar la palabra correcta para nombrar los objetos.

0 ❖ FC: 80 LAT X” ;
❖ FR : 16 RESP X” ;
❖ T°: 36.7°C;
❖ SO2 : 97%
❖ PESO : 55 Kg.
❖ TALLA: 153 CTMS
❖ IMC : 23.5

A Deterioro de la memoria R/C Apoyo social inadecuado E/P Dificultad para recordar
donde ha dejado las llaves ,tarda en encontrar la palabra correcta para nombrar los
objetos .

P Paciente recuperara un adecuado grado de capacidad cognitiva

I ➢ Estimulación de la memoria
➢ Estimulación cognitiva
E Paciente recupera un nivel cognitivo adecuado
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CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Este caso clínico trata en referencia al dominio 5 , a la etiqueta diagnostica deterioro de la

memoria , que es una patología muy frecuente en el adulto mayor , principalmente en las
mujeres , donde se tiene que brindar los cuidados de enfermería adecuado y un buen apoyo
familiar , para mantener una capacidad cognitiva adecuada.